肺脓肿的诊断和治疗ppt课件.ppt

肺肺脓肿（lung abscess）内医三附院呼吸与危重症医学科内医三附院呼吸与危重症医学科米天明米天明 概概 述述1、肺、肺脓肿是肺是肺组织坏死形成的坏死形成的脓腔。腔。2、临床特征：高床特征：高热、咳嗽和咳出大量、咳嗽和咳出大量脓痰痰3、X线：显示一个或多个含气液平的空洞，示一个或多个含气液平的空洞，如多个直径小于如多个直径小于2cm的空洞的空洞则称坏死性肺称坏死性肺炎炎4、本病男多于女。、本病男多于女。病因和病因和发病机制病机制 1、病原菌常病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、包括需氧、厌氧和兼性氧和兼性厌氧菌氧菌.2、常、常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化化脓性性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假假单胞菌。大胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。也可引起坏死性肺炎。根据根据传染途径分染途径分类一、吸入性肺一、吸入性肺脓肿1、途径：病原体、途径：病原体经口、鼻、咽腔吸入口、鼻、咽腔吸入2、诱因因 有意有意识障碍障碍时（麻醉、醉酒、（麻醉、醉酒、药物物过量、量、癫痫、脑血管意外）；血管意外）；受寒、极度疲受寒、极度疲劳,气道免疫力及气道防御清气道免疫力及气道防御清除功能降低除功能降低 鼻鼻窦炎、牙槽炎、牙槽脓肿。3、特点：、特点：单发、部位与支气管解剖和体、部位与支气管解剖和体 位有关位有关4、好、好发部位：部位：右右侧仰卧位仰卧位上叶后段、下叶背段上叶后段、下叶背段坐位坐位下叶后基底段下叶后基底段右右侧位位右上叶前段或后段右上叶前段或后段5、病原体多、病原体多为厌氧菌氧菌二、二、继发性肺性肺脓肿1、细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌性菌性肺炎（金黄色葡萄球菌性脓毒毒血症）、支血症）、支扩、支气管囊、支气管囊肿、支气管肺、支气管肺癌、肺癌、肺结核空洞核空洞.2、支气管异物阻塞（小儿多、支气管异物阻塞（小儿多见）.3、邻近器官化近器官化脓性感染：膈下性感染：膈下脓肿、肾周周脓肿、脊柱、脊柱脓肿、食道穿孔感染、阿、食道穿孔感染、阿米巴肝米巴肝脓肿、胸壁、胸壁脓肿穿破至肺。穿破至肺。三、血源性肺三、血源性肺脓肿1、原因：、原因：l皮肤外皮肤外伤感染、感染、疖痈、骨髓炎所致的感、骨髓炎所致的感染中毒症，菌栓染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿l静脉吸毒者引起右心静脉吸毒者引起右心细菌性内膜炎，菌性内膜炎，赘生物脱落阻塞肺小血管。生物脱落阻塞肺小血管。2、部位：两肺外野的多、部位：两肺外野的多发性性脓肿。3、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌球菌 病病 理理一、急性肺一、急性肺脓肿l感染物阻塞感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺致病菌繁殖引起肺组织化化脓性炎症、坏死，性炎症、坏死，形成肺形成肺脓肿，继而坏死而坏死组织液化破液化破溃至支至支气管，气管，脓液部分排出，形成液部分排出，形成有气液平的有气液平的脓腔，空洞壁表面残留坏死腔，空洞壁表面残留坏死组织。l病病变有向周有向周围扩散的散的倾向，甚至超越叶向，甚至超越叶间裂，波及裂，波及邻近的肺段。近的肺段。l靠近胸膜形成局限性靠近胸膜形成局限性纤维蛋白性胸蛋白性胸膜炎。膜炎。l张力性力性脓肿破破溃致胸膜腔，形成致胸膜腔，形成脓气胸、气胸、脓胸、支气管胸膜瘘。胸、支气管胸膜瘘。l经抗生素抗生素积极治极治疗，如气道通，如气道通畅，脓腔逐腔逐渐消失。可完全吸收或消失。可完全吸收或仅遗留少量瘢痕。留少量瘢痕。二、慢性肺二、慢性肺脓肿1、由于急性肺、由于急性肺脓肿治治疗不不彻底，或支底，或支气管引流不气管引流不畅，导致大量坏死致大量坏死组织残残留留脓腔，炎症迁延腔，炎症迁延3个月以上者。个月以上者。2、脓腔壁成腔壁成纤维细胞增生，肉芽胞增生，肉芽组织形成，使形成，使脓腔壁增厚，并可累及周腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其支气管，致其变形或形或扩张。临床表床表现 症状症状一、吸入性肺一、吸入性肺脓肿1、病史：多有、病史：多有齿、口、咽喉的感染灶，或、口、咽喉的感染灶，或 劳累、受凉、手累、受凉、手术和和脑血管病等病史。血管病等病史。2、急性起病，畏寒、高、急性起病，畏寒、高热，体温，体温39-40C 高高热呈弛呈弛张型，咳嗽、咳粘液痰或粘液型，咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，腥臭味，痰中可性痰，腥臭味，痰中可带血，胸痛，气促血，胸痛，气促3、全身中毒症状：精神不振、全身乏力、全身中毒症状：精神不振、全身乏力、食欲减退等。食欲减退等。4、若感染不能及、若感染不能及时控制，控制，发病的第病的第10 14天，突然咳出大量天，突然咳出大量脓臭痰及坏死臭痰及坏死组织，每日，每日300-500ml。咯血（。咯血（1/3），），偶有中、大咯血而突然窒息。偶有中、大咯血而突然窒息。5、咳出大量、咳出大量脓痰后，体温明痰后，体温明显下降，全下降，全身毒血症状减身毒血症状减轻，数周内一般情况逐，数周内一般情况逐渐恢复正常。恢复正常。6、脓肿溃破致胸腔出破致胸腔出现脓气胸：胸痛、气胸：胸痛、气急。气急。二、慢性肺二、慢性肺脓肿咳嗽、咳咳嗽、咳脓痰、反复痰、反复发热和咯血，和咯血，持持续数月到数周。可有数月到数周。可有贫血、消瘦等血、消瘦等慢性消耗症状，也可有杵状指。慢性消耗症状，也可有杵状指。三、血源肺三、血源肺脓肿l先有原先有原发病灶引起的畏寒、高病灶引起的畏寒、高热等全等全身感染中毒症的表身感染中毒症的表现。l数日或数周后出数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。不多，极少咯血。体征体征1、初始肺部无阳性体征，或于患、初始肺部无阳性体征，或于患侧出出现湿湿罗音；音；2、继续发展，可出展，可出现实变体征，可体征，可闻及支气管呼吸音；及支气管呼吸音；3、脓肿腔腔扩大，可出大，可出现空瓮音；空瓮音；4、累及胸膜可、累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈及胸膜摩擦音或呈现胸腔胸腔积液体征；液体征；5、慢性肺、慢性肺脓肿常有杵状指（趾）；常有杵状指（趾）；6、血源性肺、血源性肺脓肿多无阳性体征。多无阳性体征。实验室室检查1、血常、血常规l急性急性：WBC 20-30 x109/L，S 90%，核明核明显左移左移,常有中毒常有中毒颗粒。粒。l慢性：血慢性：血WBC可稍增高或正常，可稍增高或正常，RBC和和Hb减少减少.2、痰、痰脓性、黄性、黄绿色、可色、可夹血、留置分血、留置分层。上上层为泡沫性，中泡沫性，中层为粘粘脓性，下性，下层为 浆液性液性。细菌学菌学检查1、咳出痰、咳出痰应立即培养立即培养易被口腔易被口腔细菌菌污染；染；接触空气接触空气厌氧菌易死亡氧菌易死亡。2、纤支支镜防防污染毛刷取材，涂片、需染毛刷取材，涂片、需厌氧氧菌培养。菌培养。3、脓肿靠近胸膜，透靠近胸膜，透视下下经皮穿刺吸出物皮穿刺吸出物培养。培养。4、脓胸：需胸：需厌氧菌培养氧菌培养5、血源肺、血源肺脓肿：血培养：血培养 急性急性l部位：多位于下叶背段、上叶后段部位：多位于下叶背段、上叶后段l早期：大片状早期：大片状浓密模糊浸密模糊浸润致密致密阴影阴影，边缘模糊，密度模糊，密度较均匀，均匀，或或团片状片状浓密阴影，密阴影，分布一个或多个肺段分布一个或多个肺段或一个叶的大部，或一个叶的大部，l肺肺组织坏死、坏死、脓腔形成后腔形成后,出出现圆形透亮区形透亮区及气液平面，四周被及气液平面，四周被浓密炎症浸密炎症浸润环绕，脓肿内壁光整或略有不内壁光整或略有不规则l脓肿周周围炎症先吸收，逐炎症先吸收，逐渐缩小至小至脓腔消腔消失，最后失，最后仅残留残留纤维条索阴影。条索阴影。X线检查急性肺急性肺脓肿急急性性肺肺脓脓肿肿点点片片 慢性慢性l腔壁增厚，内壁不腔壁增厚，内壁不规则，有，有时呈多房性，呈多房性，圆形、形、椭圆形或不形或不规则厚壁空洞，内外厚壁空洞，内外壁壁边缘清楚，有或无液平。清楚，有或无液平。l周周围纤维组织增生及增生及邻近胸膜增厚，肺近胸膜增厚，肺叶收叶收缩，纵隔向患隔向患侧移位移位,周周围密度不均、密度不均、紊乱条索或斑片影紊乱条索或斑片影l病病变相相邻区域多有支气管区域多有支气管扩张。慢性肺脓肿慢性肺脓肿 血源性血源性 两肺多两肺多发、散在、大小不等的、散在、大小不等的圆形、形、椭圆形或片状致密影，外形或片状致密影，外围较多多 中心可有空洞和液平中心可有空洞和液平 病灶分布在一或二病灶分布在一或二侧，呈散在局限性，呈散在局限性炎症，或炎症，或边缘整整齐的球形灶，中央有小的球形灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，可腔和气液平。炎症吸收后，可遗留有留有局灶性局灶性纤维化或小气囊阴影。化或小气囊阴影。血源性肺脓肿血源性肺脓肿 直接蔓延直接蔓延 膈下、肝膈下、肝脓肿发展来的肺展来的肺脓肿在在肺下野大片状致密影，其中可肺下野大片状致密影，其中可见含含液空洞，膈肌升高，运液空洞，膈肌升高，运动受限受限 多伴有胸膜肥厚多伴有胸膜肥厚脓胸胸 大片大片浓密阴影；伴气胸密阴影；伴气胸见液平液平。纤维支气管支气管镜检查有助于明确病因、病原学有助于明确病因、病原学诊断及治断及治疗1、取出异物、取出异物2、肿瘤：病理活瘤：病理活检3、可取痰液、可取痰液标本行本行细菌培养菌培养4、吸、吸脓、冲洗支气管及病、冲洗支气管及病变部位注部位注入抗生素入抗生素 诊断和断和鉴别诊断断一、一、诊断断1、急性肺、急性肺脓肿 口腔手口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入后；、昏迷呕吐、异物吸入后；突突发畏寒、高畏寒、高热、咳嗽、咳大量、咳嗽、咳大量脓臭痰；臭痰；WBC及及S%明明显增高；增高；X线示示浓密的炎症阴影中有空腔、气面液平。密的炎症阴影中有空腔、气面液平。2、血源性肺、血源性肺脓肿l有皮肤有皮肤创伤感染、感染、疖、痈等化等化脓性病性病灶，或吸毒者患心内膜炎；灶，或吸毒者患心内膜炎；l高高热不退、咳嗽、咳痰等症状；不退、咳嗽、咳痰等症状；lX线胸片胸片显示两肺多示两肺多发小小脓肿。3、痰、血的需、痰、血的需厌氧菌培养及氧菌培养及药敏敏试验,对确定病因确定病因诊断、抗菌断、抗菌药物的物的选用用有重要价有重要价值。二、二、鉴别诊断断1、细菌性肺炎菌性肺炎2、空洞型肺、空洞型肺结核核继发感染感染3、支气管肺癌、支气管肺癌l支气管肺癌致阻塞性肺炎支气管肺癌致阻塞性肺炎l支气管支气管鳞癌病癌病变坏死、液化坏死、液化4、肺囊、肺囊肿继发感染感染 治治 疗治治疗原原则：抗生素治：抗生素治疗和和脓液引流。液引流。一、抗生素治一、抗生素治疗1、吸入性肺、吸入性肺脓肿多多为厌氧菌感染氧菌感染l青霉素青霉素仅脆弱脆弱拟杆菌杆菌对青霉素不敏感青霉素不敏感轻症症青霉素青霉素120-240万万u/d，重症重症青霉素青霉素1000万万u/d，l体温一般在治体温一般在治疗3-10天内降至正常，然天内降至正常，然后改后改为肌注。肌注。l青霉素青霉素疗效不佳可效不佳可选克林霉素、甲硝克林霉素、甲硝唑等等2、血源性肺、血源性肺脓肿多多为金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌球菌 感染感染.选用耐用耐-内内酰胺胺酶的青霉素或的青霉素或头孢菌菌素素MRSA：万古霉素：万古霉素 0.5 ivgtt q6h或或q8h3、阿米巴原虫感染：、阿米巴原虫感染：甲硝甲硝唑 1-1.5g/d ivgtt q12h或或q8h4、G-杆菌杆菌：第二、三代：第二、三代头孢菌素、菌素、喹诺酮类，必要，必要时联用氨基糖苷用氨基糖苷类抗生素。抗生素。5、抗生素、抗生素疗程程8-12周，胸片空洞和炎症消周，胸片空洞和炎症消失，失，或或仅有少量残留有少量残留纤维化。化。二、痰液引流二、痰液引流1、体位引流、体位引流脓肿处于高位于高位 每日每日2-3次，每次次，每次10-15分分钟2、痰粘稠者用祛痰、痰粘稠者用祛痰药、雾化吸入生理化吸入生理盐水、支气管舒水、支气管舒张药3、经纤支支镜冲洗及吸引冲洗及吸引三、手三、手术治治疗1、病程超、病程超过3个月，内科治个月，内科治疗脓腔不腔不缩 小，或小，或脓腔腔过大估大估计不宜愈合；不宜愈合；2、大咯血、大咯血经内科治内科治疗无效或危及生命无效或危及生命3、伴有支气管胸膜瘘或、伴有支气管胸膜瘘或脓胸胸经抽吸抽吸脓液液疗效不佳者。效不佳者。4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。癌。预 防l重重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶；口腔、上呼吸道慢性感染病灶；l口腔和胸腹手口腔和胸腹手术前、中前、中应注意保持口腔注意保持口腔清清洁及呼吸道通及呼吸道通畅；l昏迷患者注意口腔清昏迷患者注意口腔清洁，合并肺部感染，合并肺部感染应及及时使用抗生素。使用抗生素。