运动神经元病的特征表现.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,运动神经元病的特征表现,傅健,运动神经元病的概念,运动神经元病（,MND)/,肌萎缩侧索硬化症,（,ALS),进展性：,3-5,年,隐袭性：通常无明显诱因,选择性：运动系统，累及上下运动神经元,致死性：尚无有效的治疗手段,发病率,1.5/10,万，患病率,4-6/10,万,欧洲,2.16/10,万人年（,2009,）,男女比例,3,：,2,（有些资料中为,2,：,1,）,男性,3/10,万人年 女性,2.4/10,万人年（,2007,）,起病年龄平均,55,岁，病程通常,3-5,年。平均存活,3.5,年，,5,年后,20%,存活,(,老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活）,好发年龄：,58-63,岁 散发性,47-52,岁 家族性（,2009,）,流行病学,临床类型,肌萎缩侧索硬化症（,ALS)-,最常见,进行性（脊）肌萎缩症（,PMA),原发性侧索硬化症,(PLS)-,最少见,进行性延髓麻痹（,PBP),按美国的习惯通常统称为,ALS,，等同于运动神经元病（英国，,MND),临床特点,LMN,无力,肌萎缩,肌束颤动,电生理,UMN,反射的病理性扩散,阵挛,强直,病理征,电生理,迟缓性无力，肌萎缩肌束颤动,下运动神经元损害,前角细胞,痉挛性无力，关节僵硬,反射亢进,病理征,上运动神经元损害,皮质脊髓束,地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹,球麻痹,下运动神经元损害,构音障碍，吞咽困难，舌萎缩,下颌反射亢进,上,&,下运动神经元损害,舌张力增高，舌体小，无肌束颤动,，爆破性言语，构音障碍,反射亢进，强哭强笑,假性球麻痹,上运动神经元损害,延髓,Source:Oliver D(1994)Motor Neurone Disease.London,Royal College,of General Practitioners.Reproduced with permission,迟缓性无力，肌萎缩肌束颤动,下运动神经元损害,前角细胞,痉挛性无力，关节僵硬,反射亢进,病理征,上运动神经元损害,皮质脊髓束,地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹,球麻痹,下运动神经元损害,构音障碍，吞咽困难，舌肌萎缩，下颌反射亢进,上,&,下运动神经元损害,舌张力增高，舌体小，无肌束颤动,，爆破性言语，构音障碍,反射亢进，强哭强笑,假性球麻痹,上运动神经元损害,延髓,诊断,病史特点 病程、年龄、家族史、既往史,临床体征 脊髓和脑干颅神经运动核上下运动,神经元损害的依据,电生理 下运动神经元急慢性损害的依据,影像学及血液检查 排除相关疾病,诊断标准（世界神经病学联盟诊断,ALS,的,EI Escorial,标准）,诊断,ALS,需要有,临床、电生理或神经病理学检查有,LMN,（下运动神经元）变性的征象,临床检查有,UMN,（上运动神经元）变性的征象,1,个或多个病变区域内，症状或体征呈进行性发展（病史或检查）,通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上下运动神经元受累的其他疾病。,ALS,临床诊断中肯定性水平和特征性表现,四个节段：脑干（球部颅神经运动神经元）以及颈段、胸段和腰骶段（前角运动神经元）,临床确诊：,3,个区域的,UMN+LMN,体征,临床拟诊：至少,2,个区域的,UMN+LMN,体征，且,UMN,出现在,LMN,损害的基础上,临床拟诊,实验室支持：只有,1,个区域的,UMN+LMN,体征或,1,个区域的,UMN,体征,+,至少,2,个肢体的,EMG,检查显示,LMN,损害；通过神经影象或临床及实验室方法排除其它疾病,临床可能：只有,1,个区域的,UMN+LMN,体征或,2,个及,2,个以上区域的,UMN,体征；或,LMN,体征位于,UMN,之上，而又无证据支持“临床拟诊,实验室支持”；必须排除其它疾病。,1.,进行性失神经和慢性神经再生,进行性失神经的表现为纤颤电位和,/,或正锐波,慢性神经再生的表现为：运动单位电位的时限增宽、波幅增高,大力收缩时募集相减少,运动单位电位不稳定,2.,束颤电位的价值：重要意义,需注意：良性束颤，其他失神经疾病,选择肌肉,脑干：测定一块肌肉，如舌肌、面肌或咀嚼肌。,胸段：胸,6,水平以下的脊旁肌或腹部肌群进行测定。,颈段和腰骶段：至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。,肌电图检查在,ALS,诊断中的价值,提示其他疾病的电生理表现,（,1,）运动传导阻滞,（,2,）运动传导速度下降,70%,以上，远端潜伏期延长,30%,以上,（,3,）感觉神经传导异常，需要注意的是，在嵌压性疾病、周围神经病以及老年患者，下肢的感觉神经传导往往会出现异常,（,4,）,F,波或,H,反射潜伏期超过正常值,30%,（,5,）重复神经电刺激时波幅递减超过,20%,（,6,）体感诱发电位的潜伏期超过正常值的,20%,（,7,）在临床无力的肌肉大力收缩时呈干扰相,（,8,）自主神经功能或眼震电图存在异常。,ALS,不应有下列症状和体征,感觉障碍体征,明显括约肌功能障碍,视觉和眼肌运动障碍,自主神经功能障碍,锥体外系疾病的症状和体征,Alzheimer,病的症状和体征,可由其他疾病解释的类,ALS,综合征症状和体征,鉴别诊断,Case 1,男性，,58,岁,双上肢无力伴肌肉萎缩,肉跳,2,年余，伴右上肢尺侧麻木。,PE:,颅神经,（,-,），,双上肢肌力近端,5,，左上肢远端握力,5,-,对指肌力,4,+,，大小鱼际肌及第一背侧骨间肌明显萎缩，右上肢远端,5,-,第一背侧骨间肌明显萎缩。上肢反射,+,，双下肢肌力,5,，反射,+,+,病理征（,-,），感觉无异常。,EMG:,双上肢,C5-C8,节段神经源性损害肌电改变，慢性损害为主,颈椎,MRI:C5-C7,椎间盘突出，局部椎管狭窄，脊髓轻度受压，,CSF:WBC 2 X10,6,/L,RBC 1X10,9,/L,PRO 700 mg/l,Case 2,男性，,60,岁,进行性言语含糊，吞咽困难,1,年余,PE:,神清，言语含糊，双鼻唇沟对称，闭目闭唇好，伸舌偏右，右侧舌肌萎缩明显，右侧抵颊肌力差，双侧掌颌（,-,）。双上肢肌力,5,，反射对称,+,，双下肢肌力,5,。反射对称,+,。右侧指鼻共济较左侧略差。,EMG:,右侧舌肌可见神经源性损害肌电改变,头颅,MRI:,右侧后颅窝巨大表皮样囊肿，右侧延髓及小脑受压,Case 3,男性，,62,岁,进行性双下肢无力,5,年，双上肢无力,1,年余，舅舅有类似表现，,30,余岁起有手抖,PE:,神清，舌肌萎缩纤颤明显，面部可见轻度颤搐，右侧鼻唇沟浅。双上肢近端,5,-,，远端,5,，双下肢近端,4,，远端,5,，四肢,反射对称,+,，感觉正常。四肢近端肌肉萎缩，下肢为重，可见肉跳。双侧轻度乳房发育。,CPK:1033 U/L,EMG:,广泛神经源性损害肌电改变，累及上下肢、腹直肌及舌肌，轻度感觉神经元或轴索损害。,Case 4,男性，,55,岁,左上肢无力伴萎缩,5,年，右上肢及下肢无力伴萎缩,2,年，有肉跳，无麻木疼痛。,PE,：神清，颅神经（,-,），左上肢近端,4,，远端,3+,，右上肢肌力,5-,，右下肢,5-,，双上肢远端肌萎缩明显，左上肢反射,+,，右上肢,+,双下肢反射,+,，双侧病理征（,-,），感觉无殊。,EMG,：四肢神经源性损害肌电改变，运动传导速度减慢，运动神经传导出现节段性阻滞,颈椎,MRI:C5-C7,椎间盘突出，硬膜囊轻度受压，局限性椎管狭窄。,CSF:WBC 2 X106/L,RBC 1X109/L,PRO 670 mg/l,血,GM1,抗体（,+,）,Case 5,男性，,38,岁。,进行性双下肢无力伴酸痛不适,2,年余,3,岁时脊髓灰质炎病史，后遗留右下肢跛行,PE,：神清，颅神经（,-,），双上肢肌力,5,-,，反射,+,，右下肢肌力,4-,左下肢肌力,3+,，反射,+,，右下肢肌肉萎缩明显（既往遗留），可见肉跳，病理征（,-,），感觉检查无异常。,EMG:,慢性神经源性损害肌电改变，累及四肢肌、腹直肌。,CPK:346U/L,CSF:WBC 1 X106/L,RBC 1X109/L,PRO 470 mg/l,Case 6,男性，,29,岁,进行性双下肢无力,6,年，双上肢无力,2,年,其兄有类似表现,PE:,颅神经（,-,），双上肢近端肌力,5,-,，远端,5,双下肢肌力近端,3,+,，远端,5,四肢近端肌肉萎缩明显，反射对称,+,，病理征（,-,），感觉无殊。,EMG:,慢性神经源性损害肌电改变，累及上下肢,脊髓前角细胞损害可考虑。,CPK:438U/L,Case 7,男性，,20,岁,渐起左手无力伴萎缩,2,年，右手无力,6,月,PE:,神清，颅神经（,-,），左上肢近端,5,，远端握力,5,-,，对指肌力,4 4+,，小指分并指肌力差。左手远端,5,-,，左手小肌肉萎缩明显，右手大小鱼际轻度萎缩。左上肢二头肌反射,+,，三头肌反射,+,，右上肢,+,，双下肢肌力,5,，反射,+,，病理征（,-,），感觉无异常。,EMG,：双上肢慢性神经源性损害肌电改变，右侧为主，,C7-T1,节段受累为主。,颈椎过屈位,MRI,：颈椎曲度变直，过屈位可见脊髓受压，,C7-T1,节段明显,Case 8,男性，,19,岁,构音障碍，行走不稳伴四肢无力,1,年余,PE,：轻度构音障碍，舌肌无萎缩纤颤，双侧指鼻共济欠稳准，双上肢肌力,5,-,，反射,+,，双下肢肌力,5,-,，反射,+,，双侧跟膝胫,欠稳准，行走步基宽。感觉检查无异常。,EMG:,慢性神经源性损害肌电改变，累及双上肢部分肌，合并感觉轴索损害。,CPK:248 U/L,SCA3,（,+),Case 9,女性，,37,岁，教师,进行性左上肢无力,7,月伴双下肢无力,1,月,起病为某天吹空调后出现左肩部烧灼样疼痛。十余天后疼痛发展至左肘部，有多汗。对症止痛治疗后疼痛消失，但出现左上肢无力，肌肉萎缩。双肩部，左上臂及全身都有肉跳。激素和,B,族维生素治疗后症状仍进一步加重。,6,月后出现双下肢乏力。,体格检查：抬头肌力,4,，左上肢,2,1,2,2,，右上肢,4,4,4,4,，左下肢,3,4,4,4,右下肢,4,4,4,4,左上肢反射（,），右上肢,+,，双膝反射,+,，踝反射,+,，病理征（,）。下颌反射,+,。左三角肌，冈上肌，冈下肌，双侧大、小鱼际肌均有萎缩。,辅助检查：,EMG1,（,2006.5,）左上肢广泛神经源性损害肌电改变,EMG2,（,2006.8,）左上肢广泛神经源性损害肌电改变,EMG3(2006.12),上下肢被检肌和胸椎旁肌见纤颤，正尖波，,NCV,正常范围，轻收缩,MUP,普遍宽大或见巨大电位。神经源性损害肌电改变，累及上下肢被检肌和胸椎旁肌。,治疗,医生，我该吃什么药呢？,想吃啥就吃啥吧！,治疗,无法改变最终的结局 被抛弃,每个人都有选择活下去的权利，,让患者有尊严地活着，有质量地活着,2009,年,AAN,对,ALS,治疗的临床实践指南,特异性治疗,-Riluzole,营养支持,-PEG,呼吸问题处理,-NIV,、,TIV,多学科照料,对症处理,-,流涎,假性延髓麻痹等,姑息治疗及临终关怀,特异性治疗药物,Riluzole,延缓疾病进程,临床实践指南中被,AAN,推荐（,1997,）,对确诊或拟诊,ALS,，病程,60%,且没有气管切开的患者，,50mg Bid,可以延缓病程,(Level A),基于专家意见，推荐力如太用于可疑的,ALS,患者或者可能的,ALS,，症状持续时间超过,5,年，,FVC,预测值,50%,风险降低（,1 class,）,风险,咽部痉挛，局部感染，胃出血，操作失败，呼吸骤停,呼吸问题的处理,已往关于呼吸照料的指南,:,基于临床经验，专家意见和观察性的结果,哪项呼吸功能的检查是最合适的,?,FVC,（用力肺活量）在,ALS,的呼吸功能评价中是最常用的指标。是存活很有意义的预测指标。,(Class III).,但可能不太敏感。,夜间氧饱和度持续,1,分钟,90%,是比,FVC,或,MIP,更敏感的提示夜间通气不足指标,(Class III).,仰卧位的,FVC,：膈肌无力更好的预测值。,FVC,与经膈肌的压力密切相关,(Pdi),仰卧位,FVC 75%,可以可靠地预 测异常降低的,Pdi(Class III).,直立位和仰卧位的,FVC,的差值与端坐呼吸有关,(Class III).,鼻腔吸气压,(SNP),较,FVC,和,MIP,有更好地预测价值。,SNP,在,ALS,晚期患者中较,FVC,或,MIP,更可靠,.,与呼吸症状相关的碳酸氢盐升高和血氯降低可预测,5,个月内的死亡,(Class III).,Bach,等发现白天的,SpO295%,预示气管切开或死亡很可能在,2,个月内发生，但与无创通气的启动无关,(Class III),。,咳嗽峰流速,(PCEF),仍是最广泛用于衡量有效的咳嗽的指标。平均,PCEF,在,337 L/min,以上的患者在存活,18,月内的机会更大,(Class III).,结论,1.,夜间血氧监测和,MIP,在检测早期的呼吸功能不全中较直立位,FVC,更有效,2.,仰卧位,FVC,可能较直立位,FVC,在检测膈肌无力和与夜间换气不足相关,3.SNP,在反映高碳酸血症和夜间低氧血症更可能有价值,推荐,1.,夜间血氧检测可能更易于发现低通气,(,不考虑,FVC)(Level C).,2.,除,FVC,以外，仰卧位,FVC and MIP,有重要价值,(Level C).,3.SNP,可以用于检测缺氧和夜间缺氧,(Level C).,NIV,改善呼吸功能还是延长生存期,?,1 Class I,，使用,NIV,后中位生存期为,205,天,NIV,启动：,MIP15,次,/,小时,),较对照组延长,11,个月的生存期,在延髓受累的患者中也有一些益处,(Class III).,使用,NIV 4,小时,/,天者生存时间较每日使用,4,小时的延长,7,个月,(Class III).,结论,NIV,很可能延长生存期,减缓,FVC,的下降,推荐,NIV,应该被用于治疗,ALS,的呼吸衰竭，可以延长生存期和减缓,FVC,的下降,(Level B).,针对性的呼吸干预或清除分泌物的效果如何,?,机械吸,/,呼技术,(MIE,，人工咳痰机,),经气管插管的,MIE,在清除气道分泌物时较常规吸引更有效,(Class III).,MIE,对咳嗽峰流量下降的患者清除上呼吸道分泌物可能有益,推荐,1.MIE,可被推荐用于咳嗽峰流速下降的,ALS,特别是在急性肺部感染时,(Level C),临床实践,.,愈创甘油醚，,N-,乙酰半胱氨酸，,-,受体阻断剂,(,如美托洛尔,),异丙托溴铵等广泛使用,多学科照料,意大利：,Class II ALS,中心：,Riluzole,的服用率、,PEG,和,NIV,的比例明显增加。平均生存期延长（,1,080,天,/775,天,p=,0.008).,就诊于,ALS,中心是生存期延长一个独立的预测值,爱尔兰：,ALS,中心的患者生存期延长,(7.5,月,p=,0.0001)(Class II).,专病诊所的患者更年轻，更愿意接受,Riluzole,治疗,(99%/61%).,多学科诊疗是存活的独立预测值，在,5,年的研究中降低死亡风险,47%(Class II).,荷兰：,ALS,中心：更多的帮助,(93.1%/81.3%,p,=0.008)QOL,更高,结论,2,个,Class II,和,1,个,Class III,研究显示,ALS,多学科诊疗中心可能从多个方面产生疗效：增加了利鲁唑、,PEG.NIV,的使用，提高了生活质量，延长了生存期。然而，,1,个,Class II,的研究显示无益。,推荐,专门的多学科诊疗中心应该用于,ALS,的治疗，可提高患者的健康照料程度,(Level B),，延长生存期,(Level B),可能会提高生活质量,.,对症治疗,流涎,三环类药物和,BTXA,有效,抗胆碱类药物首选,3/5,口服药物者有副作用,(Class III).,BTXB(Class I),唾液腺放疗可以减少唾液分泌,副作用包括红斑、口干、恶心。,(ClassIII),假性延髓麻痹,Neudetra,，一种固定剂量的右美沙芬（,DM),和奎尼丁,(Q),的复合制剂,(30 mg DM/30 mg Q,）,(1 Class I),已上市。,干细胞和基因治疗,是希望和方向，但很不成熟，尚不能用于现实,干细胞移植在动物实验中，可延长患病动物的生存时间，延缓疾病的发展。,利用腺病毒媒介物将破译的神经 生长因子基因直接传送到受损的运动神经元。在自然出现运动神经元,病的老鼠中显示寿命增加。,美国学者有小样本的研究经颈髓立体,定向注射自身干细胞有一定益处，目,前处于临床前研究中。,谢谢,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,