血管性痴呆ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血管性痴呆,福建医科大学附属第一医院,张志坚,2011,年,11,月,病因及发病机制,临床表现,辅助检查,诊断,鉴别诊断,治疗,血管性痴呆（,vascular dementia,VaD,）,:,脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆。患病率：,65,岁以上人群痴呆患病率约,5%,，其中,Alzheimer,病占,50%,VaD,占,20%,，,Alzheimer,合并,VaD,占,10-20%,。,发病原因,脑血管病：大动脉病变、心源性脑栓塞、小血管病变，血流动力学机制有关的脑梗死、脑白质病变、不完全的缺血性损伤、缺血性脑功能改变、脑出血、脑静脉病变等。,危险因素：高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、普遍性动脉硬化及吸烟等。卒中、缺血性白质病变、高龄、受教育程度低,。,发病机制,病灶涉及额叶、颞叶及边缘系统，或损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。,临床表现,有认知功能障碍与相应的神经功能障碍。,可突发、阶梯式发展、波动性或慢性病程，有卒中史。,可分为多种类型：,1,、多梗死性痴呆（,multi-infarct dementia,MID,）,:,常见类型。,脑皮质和皮质,-,皮质下血管区多发梗死。,常有高血压、动脉硬化、多次缺血性脑血管事件的病史。,突然发作（几天到几周），阶梯式加重，波动性的认知功能障碍。,每次发作后遗留或多或少的神经（一侧感觉与运动障碍）症状、失语、失认、失用、视空间或结构障碍，精神症状，最终发展为全面和严重的智能衰退。,早期可出现记忆障碍但较轻，多伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目的性、主动性、计划性、组织能力减退和抽象思维能力差等。,2,、关键部位梗死性痴呆（,strategic infarct dementia,）,:,与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死。,通常为局灶的，皮质或皮质下的病变。皮质部位包括：海马、角回、扣带回。皮质下包括：丘脑、穹窿、基底节等。,临床表现为：记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。,包括腔隙状态和,Binswanger,病。以腔隙性梗死、局灶和弥散的缺血性白质病变和不完全性缺血性损伤为特征。多发生于前额皮质下区域。,皮质下综合征：纯运动性偏瘫、延髓体征和构音障碍、步态障碍、抑郁和情绪不稳，执行功能缺失明显等。或仅表现为持续时间较长的,TIA,或反复发作的,TIA,，不遗留神经症状或或仅有轻微的局灶表现。影像学：多灶腔隙、广泛的白质损害。报道此类患者平衡功能较差且步态异常。,VaD,早期认知综合征特点：,*执行障碍综合征，信息加工减慢。包括制定目标、主动性、计划性、组织性、排序和执行能力、抽象思维等能力下降。,*记忆障碍（可轻度），较,AD,轻。回忆损害明显而再认和提示再认功能保持相对完好。,*行为异常及精神症状。包括抑郁、人格改变、情绪不稳、情感淡漠、迟钝、尿便失禁及精神运动迟缓。,3,、皮质下血管性痴呆（,subcortical vascular dementia,）或小血管性痴呆（,small vessel dementia,）,4,、低灌注型,5,、出血性,6,、遗传性,7,、,AD,合并,VaD,辅助检查,1,、神经影像学,脑部,CT,MRI,2,、神经心理学检查,简易精神状态量表（,MMSE,）、蒙特利尔认知评估量表（,MoCA,）、长谷川痴呆量表（,HDS,）、,Blessed,痴呆量表（,BDS,）、日常生活功能量表（,ADL,）、临床痴呆评定量表（,CDR,）、,Hachinski,缺血量表,阿尔茨海默病评估量表认知部分,(Alzheimer,sdisease assessment scale,cog,。,ADAS,cog),由,12,个条目组成，覆盖记忆力、定向力、语言、实践能力、注意力等，可评定,AD,认知症状的严重程度及治疗变化，常用于轻中度,AD,的疗效评估，是美国药品与食品管理局认可的疗效主要评估工具之一。血管性痴呆评估量表,(Vascular dementia assess,ment scale-cog,，,VaDAS,cog),是在,ADAS,cog,基础上建立的一种量表。,Mattis,痴呆评估量表,(DRS),包括,5,个因子：注意、启动与保持、概念形成、结构、记忆,【,推荐,】,*,总体认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有患者进行相应的认知评估,【A,级推荐,】,。*推荐,MMSE,用于痴呆的筛查,【A,级推荐,】,*推荐,DRS,用于额叶皮质下型痴呆的评定和随访,【B,级推荐,】,。*推荐,ADAS,cog,用于,AD,和,VaD,药物的疗效评价,【B,级推荐,】,。,简易智能量表,(mini-mental state examination,MMSE),时间定向,1.,现在是,:,哪一年？,1 0,哪一季节？,1 0,几月份？,1 0,几号？,1 0,星期几？,1 0,地点定向,2.,我们在,:,哪个国家？,1 0,哪个城市？,1 0,什么地址？,1 0,哪个医院？,1 0,第几层楼？,1 0,表达,3.,复述以下,3,个物体名称,（由检查者先连续说出）,手表,1 0,钢笔,1 0,眼镜,1 0,注意力和计算能力,4.,计算,:,93,7,？,1 0,86,7,？,1 0,79,7,？,1 0,72,7,？,1 0,记忆力,5.,回忆刚才复述过的,3,个物体名称,手表,1 0,钢笔,1 0,眼镜,1 0,语言,6,.,说出所示物体的名称,帽子,1 0,毛巾,1 0,7.,复述“如果、并且、但是”,1 0,8.,诵读卡片上的句子,“闭上眼镜”,1 0,9.,按卡片所写的做,:,用右手拿一张纸,1 0,两手将它对折,1 0,然后放在左腿上,1 0,10.,写一个完整的句子,1 0,要有主语、谓语，且有一定意义,11.,模仿画出下图,1 0,两个五边形交叉形成一四边形,3.,基因检查,伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病,(cerebral autosomal dominant artefiopathy with subcortieal infarcts and leukoeneephalopathy CADASIL),与,Notch 3,基因多态性相关。,淀粉样脑血管病性痴呆与淀粉样前体蛋白（,amyloidprecursorprotein,，,APP,）基因、,apoE,基因及早老素,-1(presenilin-1,，,PS-1),基因等多态变异有关。,诊断,目前的标准较多，常用四种：,美国精神疾病统计和诊断手册第,4,版（,DSM-IV,）、,WHO,疾病分类第,10,修订版（,ICD-10,）、美国加州,AD,诊断和治疗中心（,ADDTC,）标准、,NINDS-AIREN,标准。,以上诊断标准的共同特点都包括三个步骤：,确定有无痴呆,确定脑血管病尤其是卒中是否存在,确定痴呆是否与脑血管病相关,缺点：重于记忆的评估，认知功能分量较轻。,VaD,往往记忆损害相对轻而认知损害明显。,2002,年中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准草案,1,、临床很可能血管性痴呆,（,1,）痴呆符合,DSM-IV-R,的诊断标准,与自身对比，认知功能明显下降。两个以上认知障碍（定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制），已经干扰日常生活。并经神经心理学测试证实。,记忆力下降。,（,2,）脑血管疾病的诊断,局灶性神经系统症状和体征：偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍。,影像学证实病灶与体征符合：多发腔隙性梗死灶或重要功能部位的梗死，或广泛的脑室周围白质损害。,可有或无卒中史。,（,3,）痴呆与脑血管疾病密切相关：,痴呆发生于卒中后,3,个月内，并持续,6,个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。,（,4,）支持血管性痴呆诊断：,A.,认知功能损害不均匀性（斑块样损害）；,B,人格相对完整；,C,病程波动，多次脑卒中史；,D,可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；,E,存在脑血管病的危险因素。,2.,可能为血管性痴呆,（,1,）符合上述痴呆的诊断；,（,2,）有脑血管病和局灶性神经系统体征；,（,3,）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。,3.,确诊血管性痴呆,临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或或组织检查证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结,(NFTs),和老年斑,(SP),数，以及其他变性疾患组织学特征。,4.,排除性诊断,（排除其他原因所致的痴呆）,A.,意识障碍；,B,其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；,C,全身性疾病引起的痴呆；,D,精神疾病（抑郁症等）。,注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。,鉴别诊断,1,、阿尔茨海默病（,Alzheimer,AD,）：,两者都是老年期常见的痴呆，临床表现有不少类似之处。,VaD,的认知功能障碍与,AD,有所不同：,AD,以记忆障碍为主，并呈明显的阶段性发展。,VaD,以执行功能障碍为主。脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助诊断。,2,、正常颅压脑积水：,当,VaD,出现脑萎缩或脑室扩大，常需与本病鉴别。,正常颅压脑积水表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁三大主征。发病隐匿、无卒中史（除蛛网膜下出血史）、影像学缺乏脑梗死证据。,治疗原则,防治脑卒中、改善认知功能、控制行为和精神症状,1,、防治卒中,针对危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等的治疗。戒烟。,早期诊断与治疗卒中。,预防卒中：抗血小板聚集、抗凝、颈动脉内膜剥离术等。,胆碱酯酶抑制剂,多奈哌齐：,证据最充足，经过大规模，前瞻性的临床试验报道仅见于多奈哌齐的临床试验（,级证据）,2,、改善认知功能症状,多奈哌齐的抗,A,毒性,保护神经,1.A,蛋白,上调,GSK-3,（糖原合成激酶）的活,性,增加,Tau,蛋白磷酸化,，导致,神经元死亡,2.,多奈哌齐可以通过抑制,A,蛋白,阻断,GSK-3,活性,上调,减少,Tau,蛋白磷酸化,保护,神经元,多奈哌齐具有抑制谷氨酸神经毒性损伤的作用,谷氨酸兴奋性神经毒性损伤,也是,AD,的重要发病原因之一,AD,患者脑内谷氨酸转运体下调,导致突触间隙谷氨酸水平增高,多奈哌齐显著延缓认知功能衰退,与基线对比，多奈哌齐治疗,3,年后,ADAS-cog,增加,8.2,分，,对照组增高,15.6,分，明显缓于为治疗患者的衰退,卡巴拉汀（艾斯能）：也有较多证据有效,利斯的明：氨基甲酸类脑选择性胆碱酯酶抑制剂。,加兰他敏：有一定效果，但胃肠道副作用较多，中途停药较多。,兴奋性氨基酸受体拮抗剂,美金刚：于轻度到中度之间的,VaD,患者。新近 队列荟萃分析中，,2,个研究显示美金刚对改善患者认知功能和精神行为效果较好，但对临床全面能力提高效果不明显。,其他治疗：,尼莫地平：,II,级证据。对预防皮质下型血管性痴呆有益。,脑代谢赋活剂：胞磷胆碱、茴拉西坦、奥拉西坦。可能有效，但证据不足。,丙戊茶碱：为黄嘌呤诱导的神经胶质细胞调节剂，用于大脑梗塞、中至重度血管性痴呆。,自由基清除剂：银杏叶制剂、维生素,E,尚无足够循证医学证据。,3,、控制行为和精神症状,(behavioral and psychological symptoms ofdementia,。,BPsD),根据症状使用相应的抗精神病药物。,(,一,),痴呆精神药物的使用原则及注意事项,1,痴呆患者精神药物的使用原则,(1),评估用药的必要性；,(2),坚持个体化用药原则，首选口服药物；,(3),低起始剂量，缓慢增量，直至症状改善；,(4),精神症状首选非典型抗精神病药，例如利培酮、奥氮平、思瑞康,(,喹硫平,),等；改善抑郁症状首选,SSRI,类抗抑郁药，例如西酞普兰、舍曲林等；存在焦虑症状者若应用,SSRIs,类效果不佳，可选择苯二氮革类药物。,2,痴呆患者的用药注意事项：,(1),肾脏排泄能力减退、肝脏代谢缓慢，防止药物蓄积；,(2),注意躯体疾病和药物的相互影响；,(3),锥体外系副作用可加重运动障碍、跌倒；,(4),抗胆碱能副作用，加重认知损害，导致谵妄，加重心血管和前列腺疾病；,(5),直立性低血压可导致跌倒；,(6),镇静作用可导致呼吸抑制；,(7),尽量避免多种药物联用。,(,二,),痴呆精神行为症状治疗药物,如果,BPSD,症状使患者痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为，使患者或他人处于危险之则是精神药物治疗的适应证。,1,抗精神病药：,对幻觉、妄想等症状有肯定疗效。但能增加心脑血管事件、肺部感染等严重不良事件发生率，使患者死亡率增高。利培酮、奥氮平和喹硫平，是近,10,年来才用于临床的新药，副作用相对较少，安全性好,(I,级证据,),。,2,抗抑郁药：,*帕罗西汀、氟伏沙明具有一定的镇静作用，可在一定程度上改善睡眠；*氟西汀引起失眠、激越的可能性较大，适合用于伴有淡漠、思睡的患者。*舍曲林和西酞普兰对肝脏,P450,酶的影响较小，安全性好。*万拉法新，对抗胆碱及心血管系统的不良反应小，耐受性也比较好，起效比较快。*米氮平抗抑郁作用强，为新一代的抗抑郁药，不过用于老年人的临床研究还比较少。,SSRIs,的有效治疗剂量分别为：氟西汀,20 mg,d,，帕罗西汀,10,20 mg,d,，舍曲林,2550 mg,d,，氟伏沙明,25,50 mg,d,，西酞普兰,10,20 mg,d,。少数疗效欠佳者，剂量可适当增加。,SSRIs,类药较为安全，副反应较小，主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。各种,SSRIs,引起的上述副作用的严重程度和频率可有不同。,3,抗焦虑及镇静催眠药：,主要是苯二氮革类药，用于治疗焦虑、激惹和睡眠障碍。根据半衰期的长短和镇静作用的强弱，一般可分为：*长效制剂,(,半衰期,20 h,左右,),如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；*中效制剂,(,半衰期,10 h,左右,),如阿普唑仑、氧西泮、劳拉西泮等；*短效制剂,(,半衰期,3 h,左右,),如三唑仑、速眠安等。,*半衰期较短的药物多用于入睡困难，半衰期较长的药物适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。*苯二氮革类药的常见副作用有思睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤药综合征等。能增强酒精和抗精神病药的镇静作用，突然停药可致抽搐，使用时应加以注意。*半衰期短的药物记忆障碍、撤药综合征较多，半衰期长的药物，思睡、运动损害较重。,日期,：2011-011-12,谢谢！,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,