颈椎病详解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,/19,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,/19,颈肩腰腿痛之,颈 椎 病,外二科,定 义,颈椎病概述,颈椎病是一种多发病、常见病，发病率为,7.3,。多见于,40,60,岁的中老年人，男性略多于女性，以活动最多的颈,4,、,5,，颈,5,、,6,多发。本病又称为颈椎综合征。,3,定 义,由于颈椎间盘退化，进而发生椎体骨质增生硬化、边缘骨赘形成、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等病理改变，刺激神经、血管或颈脊髓造成各,种临床症状的疾病。,颈椎病（,Cervical Spondylosis,）,定义,（由,2008,年第三届全国颈椎病专题座谈会修订）,继发病理改变累及,其周围组织结构,颈椎椎间盘组织,退行性改变,出现与影像学改变,相应的临床表现者,神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等,解 剖 复 习,颈椎共有七个，除第,1,、,2,、,7,颈椎因结构有所差异。颈椎椎体较小，呈长方形或椭圆形，横径大于矢径，高度为前部高后部低。,颈椎椎骨,7,寰椎和枢椎,第一颈椎无椎体，承托头颅，又名寰椎。第二颈椎椎体上面有齿突，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎.,8,椎体,颈37，椎体的横径大约为矢径的二倍，椎体的上、下面均呈鞍状，使相邻椎体更加稳定。,9,C,3,C,7,椎体,椎孔,棘突,横突孔,上关节面,钩突,颈椎上面观,椎体,上关节突,钩突,下关节突,颈椎前面观,上关节突,下关节突,棘突,颈椎左侧面观,颈椎的横突,横突略短有横突孔，其中通过椎动脉、椎静脉和交感神经椎动脉丛。横突孔周围结构的改变可影响横突孔大小，尤其钩突增生，更易压迫椎动脉.,13,关节突,颈椎的关节突呈短柱状，位于横突之后，上关节面朝向上后方，枢椎的上关节面近似水平位，而下部颈椎的上关节突与椎体约呈,40-45,度。,14,椎间孔,椎间孔是神经根离开椎管时的骨性管道，位于关节突关节和钩椎关节之间，上下是相邻颈椎椎弓根之切迹.,正常的椎间孔为椭圆,形，如有间盘退变、椎间隙,变窄、椎体滑移、关节突及,钩椎关节增生等，则椎间孔,变狭小，以致压迫神经根。,椎间隙变窄时，椎间孔,上下径亦变小。,15,颈椎的椎管,颈椎椎管呈椭圆形或三角形，正中矢状径，若低于11一13mm，则为椎管狭窄，脊髓易受到压迫.,16,椎 管,根据测量,C,4,，,5,椎管最小，,C,2,最大。,C,4,前后径,1.19cm,，,C,2,位,1.4cm,。,C,5,前后径,1.18cm,。,颈脊柱屈伸时，颈椎管的长度有所改变。,完全屈曲时，椎管的前缘可被拉长,1.5cm,。其内的脊髓也被牵长变细且紧张。后伸时椎管变短，脊髓松弛而变粗,2-3cm,，易于受到压。,颈椎椎骨的连接,椎体间连接,椎弓间连接,寰枕关节和寰枢关节,钩椎关节,18,椎体间的连接,(1),椎间盘：椎体间的主要连接结构。椎间盘的构造分软骨板，纤维环和髓核三个部分。,(2),前纵韧带：前纵韧带位于椎体前面，有限制脊柱过伸的功能。,(3),后纵韧带：后纵韧带位于椎体后部，与椎体间有空隙，有椎静脉通过。,19,颈椎间盘,第一颈椎与第二颈椎之间无间盘，为环枢关节；故共有,6,个椎间盘。椎间盘由软骨板、纤维环和髓核组成，无神经、血管，故损伤后无修复能力。,20,软骨板,椎体的上下软骨板，作为髓核的上下界，与椎体的松质骨相接，并与纤维环融合，将髓核密封其中。只要软骨板保持完整，髓核不容易向上下椎体的,松质骨内突出。,21,纤维环,纤维环为纤维软骨组织，位于椎间盘的周缘部，质地坚韧而富有弹性，将上下两个椎体紧密连结。,22,髓 核,髓核是一种有弹韧性的液态胶质物质，含水量很高。椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系。,随年龄的增长，髓核含水量逐渐下降，其弹性和张力减退。如纤维环退变，则髓核易于向狭窄薄弱的后纵韧带处突出或脱出。,23,前纵韧带,前纵韧带很坚韧，是人体中最长的韧带。上起枕骨的咽结节，向下经寰椎前结节及各椎体的前面，止于第,或第骶椎的前面。,前纵韧带张力和弹性,较大，因此有限制颈,椎过度伸展的作用。,24,后纵韧带,后纵韧带细而坚韧，位于椎管的前壁，起自颈,2,，向上移行至枕骨，向下依次沿椎体后缘达骶管。,25,椎弓间连接,关节突关节：关节突关节属于平面关节，由相邻两椎骨的上、下关节突构成。关节突之关节面覆有透明软骨，周围包有关节囊。,韧带：主要由黄韧带，棘突间韧带和棘上韧带构成。,26,关节突关节,颈椎的关节突关节上关节面朝向上方偏向后方，枢椎的关节面近于水平位，而下部颈椎的倾斜度大于水平面呈,40,o,角。,可能是下部颈椎关节突关节较少发生骨关节炎变化的原因之一。,关节突关节构成椎间孔的后壁，其前方与椎动脉毗邻。,关节突关节,关节突关节的神经支配为脊神经后支。后支分为后内侧支和后外侧支，两支均有小分支到关节突关节的关节囊，这些小分支受压或由于骨的移位，神经受到牵扯.均可引起疼痛！,28,横 突 孔,颈椎的横突部有横突孔，其中有颈动脉、静脉和交感神经通过。,椎动脉为两侧锁骨下动脉的分支，一般由颈,6,横突孔进入，在寰枕关节入颅腔，在颅内合成椎基底动脉至小脑及内耳。,椎骨活动时，横突孔壁能使其内部的组织结构受到牵拉或挤压，特别是椎间不稳定时，更易影响椎动脉与其周围的交感神经。,黄韧带,由弹力纤维构成有弹性的坚韧的黄色韧带组织.位于相邻的两个椎板之间。,上缘起自上位椎板下,缘的前面，止于下位椎板上,缘的后面，外缘止于关节突。,颈椎的黄韧带薄而较宽。在,正常情况下黄韧带有限制脊,椎过度前屈的作,用.,30,棘突间韧带和棘上韧带,横突间韧带在颈椎不发达。但棘上韧带发育形成项韧带。项韧带为三角形的弹性纤维膜，基底部向上方，与寰椎后结节及下,6,个颈椎棘突的尖部相连，其后缘,肥厚呈游离状，为斜方,肌的附着部。具有参与,支持头颅的功能。,31,钩椎关节,在枢椎与第一胸椎之间，在椎体上面的侧方，向上隆起形成钩突，与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节即钩椎关节。,钩突最初呈水平位，到,7,岁时才变为直立位，在下部颈椎向侧方的斜度大，使椎间孔较狭小。,钩椎关节具有类似滑膜关节的结构，起限制颈椎侧方滑动的作用。,此关节和相邻的椎体部分构成椎间孔的前壁，而其侧方与动脉毗邻，发生骨刺时，向后方能挤压椎间孔内的组织结构，向侧方能影响椎动脉和其周围的交感神经。,钩椎关节图,33,颈部的肌肉,颈是头与躯干之间的部分，在解剖上，将颈部划分为前后两部分。在斜方肌前线后方的部分为后部，称为项部。在斜方肌前线前方的部分为前部，即普通所谓的颈部！,34,胸锁乳突肌,胸锁乳突肌 位于颈部两侧，大部分为颈阔肌所覆盖，是一对强有力的肌肉。具有维持头部端正的姿势。一侧收缩时使头部向同侧倾斜，面向对侧倾斜。两侧同时收缩头后仰.由副神经支配！,36,斜方肌和肩胛提肌,斜方肌和肩胛提肌能使肩胛骨上提而帮助上肢上举，是抗重力的肌群.颈痛患者在重劳动工作后症状加重，与此肌群的作用有密切关系。,37,菱形肌,菱形肌位于肩胛提肌的内侧，斜方肌的深部.起于颈椎棘突上部的肌束称为小菱形肌.起于胸椎1-4棘突的肌束称为大菱形肌。菱形肌产生痉挛，可使背部产生压迫感和剧烈疼痛。,38,1,2,3,颈部的神经系统,颈脊髓,颈脊神经,颈部的交感神经,脊 髓,颈,3-,胸,2,为颈膨大，,C,6,最粗。,脊髓内出现病变时，首先出现上肢症状，然后出现下肢神经功能障碍；脊髓外病变时，下肢先出现神经功能障碍症状，后上肢才被累及。,半侧脊髓损害时，出现,Brown-Sequards,综合症，表现位同侧上运动神经元麻痹（痉挛性麻痹）、关节位置觉和震动觉消失，对侧痛觉、温度觉消失。,颈脊髓和颈脊神经,图,41,颈脊神经根,前根和后根：在椎管内的排列是前根在前，后根在后；在椎间孔中部却呈上下排列，后根在上方，前根在下方。,钩椎关节变性有骨刺时，对神经根的压迫可因部位不同而症状亦异。,骨刺靠近椎管时压迫前根，或出现驰缓性麻痹而无感觉障碍的神经压迫症状。,在椎间孔中部时则压迫后根，,前根可不受累，只有感觉障,碍而无运动障碍。,颈,1,4,神经的前支组成颈丛,支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛。,颈,5,胸,1,脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。,颈部的交感神经,颈交感神经位于颈椎的前外方，颈血管鞘的后方，椎前筋膜的深侧，左右各一条，颈交感神经干有三个节，分别为颈上，颈中、颈下神经节。,45,交感神经,颈段脊髓无交感神经元，颈部交感神经来自胸段脊髓上部，其末梢神经纤维分布头、颈部及上肢，也分布到胸、腹部内脏。,颈交感神经直接分支分布至心脏，通过交通支分布到咽部。,颈内动脉周围的交感神经伴随动脉支分布到眼部，支配散瞳肌和上睑的平滑肌,椎动脉,发自锁骨下动脉，伴行有交感神经丛和椎静脉丛.由第六颈椎横突孔向上穿行于上位的所有横突孔。当钩椎关节病变时，易压迫或刺激该处椎动脉，影响脑部的血液供应。,椎动脉进入颅腔后，构,成脑的椎基底动脉，小脑下后,动脉和脊髓前、后动脉。,47,椎动脉走行示意图,48,易 患 因 素,年龄,该病中年以上人群的常见病，以,40-60,岁人群更多见，但是目前有年轻化趋势。,就连一些青少年都患有颈椎病了，,职业,Jackson,（,1958,）通过,8000,例颈椎病调查指出该病好发于长期低头伏案工作之人。,Irvine,的调查认为重体力劳动者较非重体力劳动者的人群患病率高。,综合国内外资料，会计、电脑工作人员、教师、缝纫工、仪表、装配人员患病率明显较高。,外伤,头颈部外伤是引起颈椎病的病因之一。一些病人因颈椎骨质增生、颈椎间盘膨出、椎管内软组织病变等使颈椎管处于狭窄临界状态中，颈部外伤常诱发颈椎病的症状的产生。,ackson,报告,8000,例颈椎病患者中,90%,与外伤相关。,曹英山报道运动员颈椎病发病率明显高于一般人群。,日本学者调查交感型颈椎病,70%,有外伤史。,解剖变异,颈椎结构的发育不良也是造成颈椎病的原因之一。先天性小椎管、颈椎退变等是一些颈椎病发病基础。颈椎中央椎管、神经根管狭小者颈椎病的发病率比正常人高 1 倍。,常见的颈椎解剖变异有，,C2-3,椎体融合、椎弓根椎板骨隆起、颈肋、,C7,横突肥大、颈椎隐裂、颅底凹陷。,William,报道,49,例颈椎病人中,6,人有颈椎解剖变异，占,12.24%,。,潘之清曾分析,50,例颈肋、颈,7,横突肥大者其中,84%,合并颈椎病，,8,例颈椎隐裂，,3,例椎体融合，,3,例颅底凹陷者全部合并颈椎病。,赵定麟对,140,例非颈椎病患者进行,X,线检查，结果解剖变异者,7,例占,5%,。,生活习惯,如躺在床上看电视、看书、高枕、坐位睡觉等;卧车上睡觉，睡着时肌肉保护作用差，刹车时易出现颈部损伤，导致颈椎病的发作。,习惯用头顶物如印度、非洲大陆、巴尔干半岛人以及我国朝鲜族妇女颈椎病患病率明显高于常人。,习惯每天喝酒，每天喝酒,100,克以上。,风寒湿,风寒湿因素也是颈椎病的原因之一。外界环境的风寒湿因素可以降低机体对疼痛的耐受力，可使肌肉痉挛、小血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍，继之产生无菌性炎症。因此，风寒湿因素不仅是诱因，也可作为病因引起病变产生症状。,病 因 学,一、颈椎的退行性变,颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。,椎间盘退变,7,岁,30,岁,70,岁,椎间盘变性,由髓核、纤维环和椎体上、下软骨板三者,构成的椎间盘为一个完整的解剖形态，使上、,下两节椎体紧密相连结，在维持颈椎正常解剖,状态的前提下，保证颈椎生理功能的正常进行。,当椎间盘开始出现变性后，由于形态的改变而,失去正常的功能，进而影响或破坏了颈椎运动,节段生物力学平衡产生各相关结构的一系列变,化。因此，我们将颈椎间盘的退行性变视为颈,椎病发生与发展的主要因素。,其退变多始于,20,岁以后，早期为纤维组织的透明变性、纤维增粗和排列紊乱，渐而出现裂纹甚至完全断裂形成肉眼可见的裂隙。其病变程度与职业特点有关，有些工作常需要埋头于屈颈位，尤其是持续时间较长者，以致髓核被挤向后方而增加该处的压应力。对纤维环的早期变性如能及早去除致病因素，则有可能使其中止发展或恢复。反之，在压力持续作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而难以恢复，从而为髓核的后突或脱出提供病理解剖基础。,纤维环,此种富有水分与弹性的粘蛋白组织多在前者变性的基础上而继发变性。一般多在,24,岁以后出现，亦有早发者。由于粘蛋白减少和椎间盘内水份含量之间具有线性关系，以致引起水分脱失和吸水功能减退，并使其体积相应减少，渐而其正常组织为纤维组织所取代，此时髓核变得僵硬，并进一步导致其生物力学性能的改变。,髓核,在局部负荷大、外伤多和劳损的情况下，由于椎间隙内压力的增高而使其变性速度加快。如此，一方面促使纤维环的裂隙加深；另一方面，变性的与硬化的髓核也可穿过后纵韧带裂隙而进入椎管内。在早期，此种突出之髓核为可逆性，经有效的治疗而还纳；如一旦突入,椎管并与椎骨内组织形成粘连，则难以还纳。,髓核有可能沿着纤维环所形成的裂隙而突向边缘。此时，如果纤维环完全断裂，则髓核可抵达后纵韧带或前纵韧带下方，并可形成韧带下骨膜分离、出血等一系列过程。,退变出现较晚。在变性早期先引起功能改变，以致作为体液营养物交换的半透明膜作用减少。当软骨板变薄已形成明显变性时，其滋养作用则进一步减退，甚至完全消失。如此，加剧了纤维环和髓核的变性与老化。以上三者为一相互关连、相互制约的病理过程，当病变进入到一定阶段，则互为因果，并形成恶性循环而加速颈椎病的发展。,软骨板,韧带,-,椎间盘间隙的出现与血肿形成,这一过程对颈椎病的发生与发病至关重要，也是其从颈椎间盘症进入到骨源性颈椎病的病理解剖学基础。事实上，在颈椎病的早期阶段，由于椎间盘的变性，不仅使失水与硬化的髓核逐渐向椎节的后方或前方位移，最后突向韧带下方，以致在使局部压力增高的同时引起韧带连同骨膜与椎体周边皮质骨间的分离，而且椎间盘变性的本身尚可造成椎体间关节的松动和异常活动，从而更加使韧带与骨膜的撕裂加剧以至加速了韧带,-,椎间盘间隙的形成。,椎间隙后方韧带下分离后所形成的间隙，因多同时伴有局部微血管的撕裂与出血而形成韧带,-,椎间盘间隙血肿。此血肿既可直接刺激分布于后纵韧带上的窦,-,椎神经末梢而引起各种症状，又升高了韧带下压力，因而可出现颈部不适、酸痛、头颈部沉重感等一系列症状。此时，如果颈椎再继续处于异常活动和不良体位，则局部的压应力更大，并构成恶性循环，使病情日益加剧，并向下一阶段发展。,椎体边缘骨刺形成,随着韧带下间隙的血肿形成，纤维母细胞即开始活跃，并逐渐长入血肿内，渐而以肉芽组织取代血肿。如在此间隙处不断有新的撕裂及新的血肿形成，则在同一椎节可显示新、老各种病变并存的镜下观。,随着血肿的机化、骨化和钙盐沉积，最后形成突向椎管或突向椎体前缘的骨赘。此骨赘可因局部反复外伤，周围韧带持续牵拉和其他因素，并不断通过出血、机化、骨化或钙化而逐渐增大，质地也愈变愈硬。因此，晚期病例骨赘十分坚硬，尤以多次外伤者，可如象牙般状。,骨赘的形成可见于任何椎节，但以颈,5,6,、颈,6,7,和颈,3,4,最为多见。从同一椎节来看，以钩突处先发居多，次为椎体后缘及椎体前缘。,韧带,椎间盘间隙示意图,二、颈椎其他部位的退变,颈椎的退变并不局限于椎间盘以及相邻近的椎体边缘和钩椎关节，尚应包括：,小关节,多在椎间盘变性后造成椎体间关节失稳和异常活动后出现变性。早期为软骨浅层，渐而波及深层及软骨下，最终形成损伤性关节炎。最后由于局部的变性及其他继发的关节间隙狭窄和骨刺形成而致使椎间孔的前后径及上下径变窄，以致容易刺激或压迫脊神经根，并影响根部血管的血流及脊脑膜返回神经支，从而在临床上出现一系列症状。,前纵韧带与后纵韧带 其退行性变主要表现为韧带本身的纤维增生与硬化，后期则形成钙化或骨化，并与病变椎节相一致。此种现象不妨将其视为人体的自然保护作用。由于韧带硬化与钙化后可直接起到局部制动作用，从而增加了颈椎的稳定性，减缓了颈椎病的更进一步的发展与恶化。,椎管矢状径及容积减小,由于前述之诸多原因，首先引起椎管内容积缩小，其中以髓核后突、后纵韧带及黄韧带内陷、钩椎关节和小关节松动及增生为主，这些后天继发性因素在引起椎管内容积缩小的同时，也使椎管矢状径减少，从而构成脊髓及脊神经根受刺激或受压的直接原因之一。此时如再有其他局限性致病因素。例如，髓核脱出、椎节的外伤性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神经受累症状。,三、慢性劳损,所谓慢性劳损是指超过正常生理活动范围,最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动。,因其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，,因此易被忽视，但其对颈椎病的发生、发展、,治疗及预后等都有着直接关系，此种劳损的产,生与起因主要来自以下三种情况：,1,不良的睡眠体位 人的一生大约有,1/3,到,1/4,的时间是在床上渡过的。因此不良的睡眠体位因其持续时间长及在大脑处于休息状态下不能及时调整，则必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。张力大的一侧易因疲劳而造成程度不同的劳损，并由椎管外的平衡失调而波及椎管内组织，从而加速了颈椎的退变进程。所以在临床上常可发现有,不少病例的初发症状是,在起床后出现的。,2,不当的工作姿势 大量统计材料表明某些工作量不大，强度不高，但处于坐位，尤其是低头工作者的颈椎病发病率特高，包括家务劳动者、刺绣女工、办公室人员、打字抄写者、仪表流水线上的装配工等等。除因长期低头造成颈后部肌肉韧带组织的劳损外，在屈颈状态下，椎间盘的内压也大大高于正常体位，甚至可超过一倍以上。此外，由于同样的原因，某些头颈常向一个方向转动,的职业，如手术室护士、,交通警及教师等亦易引起,颈部劳损。,3,不适当的体育锻炼 正常的体育锻炼有助于健康，但超过颈部耐量的活动或运动，如以头颈部为负重支撑点的人体倒立或翻筋斗等，均可加重颈椎的负荷，尤其在缺乏正确指导的情况下。此外某些民间的头颈部练功法，例如当前流行的练功十八法等，对颈椎已有退变者不应提倡；否则，不仅可加重颈椎的退行性变，甚至可发生意外，尤以脊髓已有受压症状者，应避免增加头颈部活动量及频率的锻炼活动，以延缓颈椎的退行性变化。,四、颈椎的先天性畸形,在临床上较为多见 畸形主要有以下五种。以颈,2,3,和颈,3,4,最为多见，其次为颈,4,5,，多为双节融为一体，三节融合者罕见，间隔一节或二节形成双节双融合者亦少见。,由于椎体融合，两个椎体之间的椎间关节原有的活动量势必转移至相邻的上下椎节。按照颈椎的生物力学特点，当颈,3,4,以上椎节先天融合时，其下一椎节由于负荷增加而使该节的退变明显加剧，甚至出现损伤性关节炎，如同时伴有椎管发育性狭窄，则其发病时间更早。而椎管宽大者，或是靠近上颈椎者，其发病则较迟。,病理生理,颈椎病源于椎间盘的退变：椎间盘蛋白多糖的减少，椎间盘脱水退变，椎间隙狭窄,钩椎关节或关节突关节超负荷,韧带松弛,骨赘增生 小关节退变,压迫颈神经根,关节突关节剪力增加，继发前后向位移,刺激神经根,韧带附丽处炎症、增生、肥厚、骨化,椎体间异常活动增加，颈椎失稳,纤维环破裂，颈椎间盘突出,压迫脊髓,压迫脊髓,颈肩痛,压迫神经根,压迫椎动脉,压迫神经根,压迫交感神经,病 理 分 期,一、颈椎病前期,X,线片提示颈椎有各种程度不同的退变，包括明显的骨赘形成等，但颈椎椎管不狭窄，亦无明显临床症状与体征。无需特殊处理。可称之为颈椎退行性变。此期应嘱其注意避免外伤及慢性劳损，一旦出现症状，随时就诊。,二、颈椎间盘症期,单纯性颈椎间盘症：椎间盘开始变性，椎间隙变窄，颈椎失稳，无明显神经及脊髓受压体征。,颈椎间盘突出症：突出的髓核刺激或压迫神经根或脊髓，症状和体征的波动性较大，正规的非手术治疗有效。,颈椎间盘脱出症：髓核穿过破裂的后纵韧带进入椎管内，突然出现较重的神经根及脊髓症状。早期行非手术治疗可缓解，无效则行前路椎间盘摘除加固定融合术。,三、骨源性颈椎病期,增生的骨赘、骨化的后纵韧带等刺激或压迫脊髓及神经根、交感神经、椎动脉所致。椎管矢状径的大小对疾病的发生发展有重要意义。,中央型,脊髓前方受压，以运动障碍为主,侧后型,压迫脊髓侧方及神经根,钩椎关节型,可刺激或压迫神经根或椎动脉,食管压迫型,椎体前方骨赘压迫食管，导致梗阻或吞咽困难,四、脊髓变性期,脊髓长期受压发生变性。,MRI,可提示脊髓信号改变或出现空洞。此期手术效果不理想，术前应向患者及家属言明预后，以免引发不必要的医疗纠纷。,临 床 分 型,一、颈椎病的分型,颈型,神经根型,脊髓型,椎动脉型,交感神经型,其他型（食管受压型、颈椎失稳型、脊髓前中央动脉受压型）,混合型,临床最常见类型,局部型颈椎病,神经根型颈椎病,脊髓型颈椎病,颈型颈椎病,多见于青壮年，偶见于中老年。可出现颈部酸、胀、痛，不适.自觉有头部不知放在何种位置好的感觉。颈部活动受限或强迫体位，肩背部僵硬。部分患者可反射性地出现短暂上肢感觉异常.咳嗽、喷嚏时疼痛加重，麻木不加重！,87,神经根型颈椎病：,在颈椎病中发病率最高（,50%-60%,）。是由颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。,颈肩及上背部疼痛，多为持续性隐痛或酸痛，后疼痛可沿神经根分布区由上肢放射至手部，可有烧灼样、针刺样或触电样疼痛。头颈后伸、侧弯或咳嗽时疼痛加重，重者影响工作和睡眠，颈部僵硬，活动受限。患肢有沉重、无力感！手的握力减弱，皮肤感觉迟钝.,88,患侧颈部肌肉痉挛，头偏向患侧，且肩部上耸。上肢肌萎缩。在横突、斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。,神经根,疼痛部位,感觉改变部位,肌力减弱,腱反射减弱或消失,颈,5,肩部及上臂外侧,上臂外侧,三角肌、肱二头肌、冈上下肌,肱二头肌腱反射,颈,6,前臂桡侧,拇指,肱二头肌、肱桡肌、腕伸肌,肱桡肌腱反射,颈,7,前臂背侧,示、中指,肱三头肌、腕屈肌、指伸肌,肱三头肌腱反射,颈,8,前臂尺侧,环、小指,指屈肌,颈神经根损害的症状和体征,支配肩胛部肌肉的神经根,神经根,肩胛部肌肉,颈,3-4,提肩胛肌,颈,5,菱形肌,颈,5-6,冈上下肌,颈,6-7,背阔肌,上肢牵拉试验,压头试验,脊髓型颈椎病,占10%-15%。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带。,下颈段椎管相对较小，脊髓受压也易发生在下颈段,发病年龄多在40岁以上，起病缓慢，病程长。颈部肌肉发紧，发僵且后伸时症状加重。行走困难，步态不稳，有“踏棉感”、胸腰部“束带感”，一侧或两侧上肢麻木、疼痛，手无力，持物不稳，精细动作困难。,脊髓型颈椎病,临床表现复杂，多为中央型颈椎管狭窄表现。,典型病人主诉多，如：步态不稳，如踩棉花，步行特别是上坡时易打软腿，出现病理反射。,上肢症状为握力减退，慢性麻木，手精细动作颤动，,Hoffmans sign(+),。,可存在泌尿生殖系统功能障碍，注意与该系统原发疾病鉴别。,脊髓型,脊髓受压者，可出现上肢或下肢，一侧或两侧的麻木、酸软无力、颈颤臂抖，甚至可表现为不同程度的不完全痉挛性瘫痪，如活动不便、步态笨拙、走路不稳，以至卧床不起，甚至呼吸困难，四肢肌张力高，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，出现病理反射等感觉或运动障碍。,颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生可直接刺激或压迫椎动脉,椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉,颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等,椎动脉型颈椎病,眩晕 本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性。头部活动时可诱发或加重。,头痛 椎,-,基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛、也可放射到颞部。多为发作性胀痛。,视觉障碍 为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内,3,、,4,、,6,脑神经核缺血所致。,临床表现,猝倒 是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。,其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状,上述诸症常因头部转动或侧弯到某一位置而诱发或加重。,临床表现,颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第,1,、,2,胸交感神经节的白交通支相连。,颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑,-,脊髓反射而发生一系列交感神经症状：,交感神经型,交感神经兴奋症状：头痛、头晕，有时伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍,交感神经抑制症状，主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降、胃肠胀气,X,线、,CT,、,MRI,等检查结果与神经型颈椎病相似,其他型颈椎病,其他型（食管受压型、颈椎失稳型、脊髓前中央动脉受压型）,食管型颈椎,-病主要表现为咽喉干涩、咽喉部疼痛、明显异物感、吞咽困难、声音嘶哑等咽喉、食管症状。X线侧位片出现颈椎生理曲度变直、反张、前曲度加大、椎体移位、椎体前缘增生。颈椎椎体前有鸟喙样增生压迫食管。常有食管后壁粘膜炎性渗出、不同程度的溃疡、憩室形成等。,混合型颈椎病,在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病,102,影 像 学 检 查,（,DSA,、,CTA,、,MRA,、,CDFI,、,TCD,）,影像学检查方法及其评价,X,线,CT,MR,血管成像,（,DSA,、,CTA,、,MRA,、,CDFI,、,TCD,）,颈椎,X,线正位、侧位、斜位片及动力位片,正常颈椎,CT,正常颈椎,CT,颈部,CTA,正常颈椎,MRI,（,2,）颈椎,CT,平扫 多层螺旋,CT,薄层扫描、,MPR,、,3D,重建 脊髓造影后,CT,扫描（,CTM,）椎管多层螺旋,CT,仿真内窥镜成像,(CTVE),显示骨质结构优于,MR,CTM,有助于了解脊髓及神经根的受压情况,颈椎,CT,平扫、,MPR,重建,（,3,）,MRI,平扫及增强,MR,脊髓水成像（,MRM,）颈椎屈伸位动态,MR,扫描,显示椎间盘比,CT,敏感,增强主要用于鉴别诊断,可更客观真实了解,脊髓受压情况,有助于选择手术方式,MRM,可获得较高质量的类似脊髓造影的图像,MRI,矢状位、横断位,MRM,腰段,突出的变化,C5/6,椎间盘突出,前屈位和后伸位均较自然位加重,中立位,过屈位,过伸位,椎动脉数字减影血管造影（,DSA,）椎动脉血管造影三维成像（,CTA,）,MR,血管成像（,2D,或,3D-TOF MRA,）三维对比剂增强,MR,血管成像（,3D CE-MRA,）椎动脉彩色多普勒超声血流显像（,CDFI,）经颅多普勒超声检查（,TCD,）,DSA,是诊断椎动脉病变的金标准,MRA,无创性敏感性俱佳，具有很好的应用前景,MRA,、,CDFI,、,TCD,能观测椎动脉血流速度的变化,DSA,、,CTA,、,MRA,、,CDFI,从不同角度直接或间接反映了椎动脉是否存在痉挛、狭窄和折曲等受累情况,椎动脉,CTA MPR,曲面重建,椎动脉,CTA 3D,重建,椎动脉,3D-TOF MRA,椎动脉变细,颈椎病的影像学表现,1,颈椎生理曲度异常,2,颈椎不稳定,3,颈椎韧带退变,4,椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变,5,颈椎间盘退变,6,椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄,7,横突孔及椎动脉异常,1,颈椎生理曲度异常,颈曲变小、变直、反弓,多采用,Borden,氏测量法,正常,C,值,7.612.2mm,防止军人位、低颏位,青少年颈椎病的主要影像学特征（,100%,）,颈曲变小,变直,反弓,2,颈椎不稳定,主要指下颈椎不稳,颈椎椎前缘、椎后缘及棘突后缘连线连续性中断，台阶征。,下颈椎不稳可测量颈椎水平和角度位移,李家顺认为国人下颈椎不稳的,X,线诊断标准：水平位移,3 mm,或角度位移,10,屈伸运动,MR,，,C3,椎体移位不稳,3,颈椎韧带退变,前纵韧带、后纵韧带及项韧带 钙化或骨化影,黄韧带 肥厚或钙化,MRI,横断面呈结节型或,V,字型，,T1WI,等信号,T2WI,低信号,正常颈椎黄韧带厚度小于,1.5mm,。（,35mm,？）,韧带退变,动态,MR,黄韧带的变化,4,颈椎椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变,椎体骨赘,X,线 椎体的前后缘、上下缘呈唇样、刺状或骨桥形成,CT,、,MRI,椎体后缘的骨赘 椎管狭窄及颈髓受压,椎体前缘的骨赘 食管,食管受压,钩椎关节退变钩,突肥大、变尖增生以及骨赞形成，其钩椎关节间隙变窄，关节面显示硬化。,CT,扫描可观察到钩突增生肥大引起的椎间孔狭窄情况。,左侧钩突肥大,椎小关节退变表现为关节突之关节间隙模糊，关节面欠光滑及骨质增生硬化、关节腔内积气、滑膜囊肿,椎小关节面增生硬化、关节腔内积气,5,颈椎间盘退变（变性、突出）,椎间盘变性,（,1,）髓核改变：可见椎间盘高度变扁,早期,T2WI,信号减低，晚期,T2WI,呈高信号,（,2,）纤维环改变：纤维环撕裂,T2WI,呈高信号。,（,3,）终板改变：终板退变分为三型,X,线仅可显示间接征象，表现为颈椎椎间隙变窄。,CT,表现为椎间隙变窄、椎间盘内气体影。,MRI,型 终板内裂隙形成、邻近骨髓内富含血管的纤维,组织形成。,T1WI,为低信号，,T2WI,为高信号。,型 骨髓内脂肪替代，,T1WI,和,T2WI,信号均增高,型 广泛骨质硬化，,T1WI,和,T2WI,信号均降低,髓核,T2WI,信号减低,椎间盘突出,CT,、,MRI,表现为退变椎间盘呈局限性软组织块影突出或呈盘状超出椎体边周缘，并可见脊神经根或脊髓受压。,中央型,旁中央型（外侧型）,侧方型（远外侧型）,膨出型,脱出型,前突型,许莫氏结节,按照突出的部位分为：,膨出、脱出及许莫氏结节可认为是椎间盘突出的一种特殊类型。,髓核与母体分离，形成游离体小结节，多位于硬膜外间隙，偶尔位于硬膜下。,前突型并不少见，由于纤维环前侧较厚和前纵韧带较宽关系，这种突出程度并不严重,椎体椎体上、下缘出现半圆形缺损影，,X,线及,CT,可见其边缘骨质硬化，,T1,、,T2 MRI,信号与椎间盘相似。,椎间盘突出、硬膜囊前后受压,MRI,、,CT,椎间盘突出,颈椎间盘突出脊髓受压时，,MRI,可见受累颈髓弯曲、变形，向后移位，其内出现斑点状异常信号，提示脊髓水肿、囊性变等。,颈椎间盘突出等原因向后压迫脊髓前中央动脉时，可出现脊髓梗塞，,MRI,可表现脊髓前,2/3,范围,T2WI,呈高信号。有人称为脊髓前中央动脉受压型颈椎病，其确切含义及其影像学表现有待进一步研究。,脊髓异常信号,脊髓受压，,T2WI,高信号,脊髓伪影,椎间盘层面高信号脑脊液的腹侧，出现弧形充盈缺损压迹，脊髓或马尾神经根受压移位，蛛网膜下腔部分阻塞，神经根袖出现移位、变形、截断、消失等征象。,椎间盘突出伴黄韧带肥厚，使造影柱呈串珠样改变。,MRM,表现,(,颈椎间盘突出时,),椎间盘突出有二个测量指数,矢径和横径指数,(STI),、矢径指数,(SI),，其测量方法参阅,Thelander,等描述的方法。,STI,与,SI,指标作为衡量颈椎间盘突出程度的量化指标客观可靠，,SI,更简化更实用。,判断颈椎间盘突出的程度,可测量突出部分矢径的最大值,小于,2mm,为轻度,位于,25mm,为中度,大于,5mm,为重度,硬膜囊及脊髓受压程度可分为三度,轻度：硬膜囊受压变形但未达到脊髓,中度：硬膜囊受压变形已达脊髓,重度：脊髓受压变形,6,椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄,颈椎间盘突出,后纵韧带、黄韧带肥厚钙化,椎体后缘、椎板骨质增生,椎管比值颈椎椎管矢径,(,毫米,),颈椎椎体矢径,(,毫米,),国人颈椎正常椎管比值为大于,0.75,，小于,0.75,为椎管狭窄,椎管矢径 小于,10,毫米绝对狭窄,10.112,毫米为相对狭窄,12.114,毫米为临界椎管,大于,14,毫米为正常,椎管狭窄,椎管狭窄,侧隐窝狭窄,CT,及,MR,显示正常人侧隐窝矢状径一般在,5mm,以上，如果小于,23mm,，临床有症状者，即可诊断侧隐窝狭窄。,可因前、外、后三侧骨性结构如椎体边缘、椎板、钩椎关节与上、下关节突的增生，椎间盘偏侧突出等造成侧隐窝空间缩小。,椎间孔狭窄,X,线斜位片及,CT,三维重建均可显示,正常人第,47,颈椎椎间孔的前后径平均为,6.5,毫米土,1.0,毫米,椎小关节、钩椎关节退变及骨刺形成，可使椎间孔变形、变小。,个体差异及体位摆放不甚精确、组织结构重叠及放大效应，椎间孔,X,线测量的准确性较低。,通过目测，与上、下相邻的椎间孔或对侧椎间孔对比。,双斜位椎间孔,CT 3D,显示,C6-7,椎间孔狭窄,7,横突孔及椎动脉异常,椎动脉型颈椎病，可表现,横突孔异常主要为变形、变小，陈兆秋等提出以,5mm,作为国人横突孔直径的正常下限。,椎动脉,DSA,、,CTA,、,MRA,、,CDFI,主要表现为椎动脉的受压、移位、迂曲、狭窄、闭塞等改变,依据尸体椎动脉外径测量的结果，平均为,4.00.7 mm,CDFI,及,TCD,均能测得椎动脉血流速度减慢,椎动脉,MRA,显示受压、迂曲,横突孔,变形,变小,四、影像学在颈椎病术后评价的应用,1 X,线、,CT,、,MRI,常用于颈椎病术后观察支架、人工椎间盘等手术植入物及内固定器的状况，是颈椎病术后评价其疗效和预后的重要手段。,2,鉴别瘢痕组织和突出复发,颈椎病术后仍会有许多患者症状未得到彻底改善，最常见的原因是瘢痕组织形成和椎间盘突出复发。,瘢痕组织与椎间盘不易区分，,CT,、,MRI,增强扫描可鉴别,瘢痕组织明显强化,其内包绕的神经根呈边界清楚的低信号结构,突出的椎间盘或残留的椎间盘多数不强化,在延迟扫描时出现弥漫的强化或环形强化,3,观察邻近节段退变,(ASD),脊柱部分节段融合术后，可增加邻近未融合节段的应力，加速其退变过程，出现,ASD,。颈椎,ASD,已成为颈椎病融合内固定术后一个潜在的长期并发症，部分患者甚至不得不再次手术。,颈椎病术后,X,线、,CT,、,MRI,等能观察融合椎,ASD,的表现形式及,其严重程度。,五、颈椎病的影像学诊断,影像科医生仅凭颈椎的影像学改变，不能作出颈椎病的诊断，而只可根据影像学表现作出颈椎退变，椎间盘变性、突出及颈部周围组织受累（如椎管狭窄、脊髓受压、黄韧带肥厚等）等诊断意见。,颈椎病的诊断应该由临床医生作出。,诊 断,诊 断,患者年龄一般偏大,存在颈椎间盘退变，但不一定出现颈项疼痛,临床症状及体征,X,线摄颈椎正侧位、左右,45,斜位、颈椎过伸过屈侧位片,CT,MRI,EMG,临床特点,发病年龄一般偏大，但有年轻化趋势,症状表现复杂多变,经常是两种以上类型的症状同时存在，患者主诉较多,反复发作，进行性加重,与某些内科疾病症状相似，需仔细鉴别,颈椎病的诊断标准,一般原则,1,、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。,2,、具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病。,3,、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。,可对,X,线平片上的阳性表现进行描述。,颈型颈椎病诊断要点,1.颈部、肩部、枕部疼痛，头颈活动受限。,2.颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。,3.X,线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片显示椎间关节不稳与松动，,X,片呈双边双突征象。,4.,应除外颈部其它疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛,神经根型,（,1,）具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。,（,3,）影像学所见与临床表现相符合。,（,4,）,脊神经根牵拉试验多为阳性，,痛点封闭无显效。,（,5,）除外颈椎外病变所致以上肢疼痛为主的疾患。,X,线表现,（,1,）椎间隙狭窄；,（,2,）椎体