老年医学老年人合理用药.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,老年人合理用药,一、,药物不良反应（,Adverse Drug Reactiongs,ADRs),指为了防止、诊断、治疗疾病或变化人体的生理功能，人在正常使用方法或/和用量状况下服用药物所出现的与治疗目的无关的和对机体有害的反应。,A型 B型,与剂量关系 有关 无关,可预见性 可 不可,发生率 高 低,死亡率 低 高,肝或肾障碍 毒性增长 不影响,防止 调整剂量 防止用药,治疗 调整剂量 停止用药,A,、,B,型不良反应特点的比较,临床特点,ADR,（,%,）,年龄（岁）,10-30,1,、发生率高,（,1,）年龄愈大，,ADR,发生率愈高,（,2,）老年人用药愈多，,ADR,发生率愈高,1-5 6-10 11-15 16-20,药物种类,药物不良反应发生率（,%,）,5,2.体现特殊老年综合征,3.,危害性大,4.可防止性,二、,老年人生理变化及药物代谢动力学,（,Pharmacokinetics,）,老年身体组分与功能的变化,观测指标,体脂/总体重,血浆容量,血浆白蛋白,血浆球蛋白,总液体,细胞外液,传导速度,心脏指数,肾小球滤过率,肺活量,心输出量,内脏和肾血流量,从,20,岁到,80,岁的变化（,%,）,+35,8,10,10,17,40,20,40,50,60,30,40,40,定义研究老年机体对药物处理的科学，即研究药物在老年人体内吸取、分布、代谢、排泄的过程及药物浓度随时间变化规律的科学。,药物代谢动力学,（一）药物吸取（Absorption）,指药物从用药部位渗透血管而进入血液循环的过程。,被动转运吸取，多数口服给药通过胃肠粘膜吸取的药物属于此类。,积极转运吸取，如钠、钾、钙、铁离子、氨基酸等均以此类方式转运。,老年人胃肠构造和功能的老化导致口服药物吸取下降，易出现胃肠道不良反应与如下原因有关,胃粘膜萎缩，,胃肠道吸取表面积减少,胃肠血流下降,胃酸减少,胃肠排空减慢,（二）药物分布（Distribution）,药物分布是指药物吸取进入体循环后向各器官组织或体液转运的过程。,体液总量减少,脂肪占体重比例增长,水溶性药物分布容积减小(如吗啡、地高辛等）,脂溶性药物分布容积增大（如安定、利多卡因等）,脂溶性药物在体内滞留时间延长,血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高（华法林）,（三）药物代谢（Metabolism）,首过效应（First pass effect）药物经胃肠道粘膜的毛细血管吸取进入血液后，首先经肝脏微粒体酶灭活后进入外周血循环的过程,老年人首过效应减弱,肝血流量比青年人减少40%50%,肝微粒体酶数量及活性均低于青年人,药物诱导作用减弱、药物克制作用增强,药物代谢或灭活均减低血药浓度升高,老年人用药剂量常为成年人的1/22/3,肝功能正常肝脏代谢药物的能力正常,血药浓度可以反应药物作用的强度，药物的半 衰期可以作为预测药物作用和剂量的指标,老年人肝脏代谢药物的能力有所下降，常导致血药浓度升高，引起药物作用增强和不良反应增多，故需合适调整药物的剂量,（四）药物排泄（Elimination）,老年人肾功能减退，导致重要经肾消除的药物在体内蓄积，药物不良反应发生率增长；也影响药物在肝脏代谢，半衰期延长。,老年人肾药物排泄减少的原因,肾单位减少,肾血流量减少,肾小球滤过率（GFR）下降,肾小管分泌和重吸取功能减少,血肌酐清除率（ml/min）=（140-年龄）体重kg/72血肌酐清除值,女性血肌酐清除率=血肌酐清除率0.85,老化对药物分布的影响,药代动力学参数,吸取,分布,肝内代谢,肾清除,老化的生理性变化,胃pH增高；小肠表面积缩小,全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增长,血清白蛋白减少,1-酸性糖蛋白增长,肝实质组织减少；肝血流量减少,肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义,老化对吸取变化影响很少（无临床意义）,体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增长，而清除半衰期延长,与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增长,与1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少,初次通过肝代谢者常减低；某些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现明显差异,肾清除药物及其代谢物减少；有明显的个体之间的差异,药物代谢动力学,特点,被动转运吸取的药物吸取不变,积极转运吸取的药物吸取减少,药物排泄功能减少,药物清除的半衰期延长,血药浓度有不一样程度地增高,随增龄而减少,三、老年人药物效应动力学,Pharmacodynamics,定义 研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学。,老年人药效学的变化归因于两种机制：,年龄增长所致的机体生理和内环境稳态功能受损,药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的变化,对心血管系统药物反应性,心脏传导减慢或阻滞对-阻滞剂等对,心脏有传导克制作用药物应减量,动脉血管硬化脉压增大易出现体位性,低血压及高血压时易出血,低钾低蛋白血症及心肌损害易出现,地高辛中毒,对糖皮质激素降血糖药物的反应,糖皮质激素时不良反应增长如出血骨质疏松高血压白内障等,胰岛素尤其是长期有效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖多与进食少药物过量或未准时进食有关,四、老年人用药的原则,及管理,多重用药（,polypharmacy),是指患者接受药物治疗时使用了一种潜在的不合适药物或同步服用了5种及以上的药物。,原则：,没有明确的用药指征而用药,所用药物之间存在互相作用,所用药物剂量使用方法的不合适,有非药物疗法却采用等效的药物治疗,用一种药物治疗另一种药物不良反应,一、用不用药？,受益原则,1.为何要采用受益原则,老年人ADR发生率高,危害大,ADR对老年人的危害远比人们所认识的严重得多,老年人用药必需权衡利弊,遵守受益原则,保证用药对老年人有益,二,.,用几种药？,5,种药物原则,（1）理解药物的局限性,许多老年病没有对应的药物治疗,ADR的危害不小于疾病的自身,（2）一种疾病给一种药物一天一次的原则,高血压,糖尿病,冠心病,胆石症（无症状）不需要药物治疗,BPH（无症状）不需要药物治疗,为重要疾病的联合治疗提供空间，保证重要疾病的治疗，又控制了用药数目,小剂量开始,中国药典规定,60,岁以上的人只用成人量的,3/4,，有些药仅用成人量,1/2,小剂量维持,剂量个体化原则,三,.,用多大量？,小剂量原则,五,.,出现不适？,暂停原则,用药期间一旦出现,ADR,应立即减量停药 暂停原则,1.,为何推荐暂停原则,（,1,）老年人,ADR,发生率高,危害大,在用药期间要随时警惕,ADR,的发生,（,2,）一旦发生,ADR,停药数天（至,3,周）内消失,暂停原则,现代老年病学中最有用的干预措施,问题 原则 目的,用不用药 受益原则 用药对老年人有益,用几种药 五种药物原则 防止过多药物合用,用多大量 小剂量原则 老年人用药要减量,何时用药 择时原则 选择最合适的时间用药,出现不适 暂停原则 有无ADR,何时停药 及时停药原则 防止不必要的长期用药,老年人用药注意事项,治疗方案尽量简朴，防止过多用药和滥用药物。,选用适合于老年人服用以便的药物剂型。,有条件时应进行药物浓度检测。,疗程合适，停药适时。,重视老年人对药物的依从性。,药物名称，标识应简要醒目，包装启动以便。,家眷和亲友协助监督,合理用药评估工具,(一)初略原则(implicit criteria),定义：制定一套合用于评估所有药物的规范，逐一评估每一种用药与否符合条件。,长处 依患者病情能对用药合适性做出较精确评估,缺陷 评估者临床知识影响成果,不适合于大样本,1.药物合理指数(medication appropriateness index,MAI),Hanlon(1992)10条目评价用药合理性,适应证,药物作用,剂量,用药指导,药物-药物互相作用,药物-病互相作用,可行性,反复用药,恰当疗程,费用,合理用药,对每种药物打分 总分 不很合理用药,不合理用药,(二)明确原则(explicit criteria),定义：专家组共同制定老年人PIM,长处：原则明确详细,不受评估者的影响 可操作性,可用于大样本,缺陷：忽视个体化,1.Beers原则(Beers criteria),AGS 1991年公布,1997,和3次修订,三大类57条目,长处:美国应用广,合用于不一样医疗机构,缺陷:过时药物较多,排列混乱,未包括药物互相作用,距老年人潜在不合合用药Beers原则修订版公布后仅3年，美国老年医学会(AGS)于10月再次公布对Beers原则更新。,修订版增长了考虑到药物互相作用所致的潜在药物不良反应、老年人应当防止的联合用药表，根据肾功能调整药物剂量的内容。推荐强度根据循证级别的高中低分为强、弱和证据不充足等级别。,PIM:potentially inappropriate medication,小 结,1.ADR已成为老年人发病和死亡的重要原因之一,药物是老年人最危险的朋友,2.不合理用药：Beers原则,3.用药六大原则,药物双重性：目前尚无没有不良反应的药物,疾病多样性、患者差异性,:,目前尚无一种药物能治百病,临床上：,既需要生产更多疗效好、毒性小的药物：百花齐放,优势互补,更需要医师在,患者,和,药物,之间发挥因人而异,各取所需的作用,真正做到取药物之利,防药物之弊,安全有效用于老年患者,没有副作用的药物不是药物,FDA,没有真正安全的药物,只有具有良好安全意识的医师,H.A.Kaminetzky,病 案,75岁老年女性,在家独居,糖尿病史，小便失禁，1年前非ST段抬高心肌梗,死病史，高脂血症，长期颈部肌肉痉挛疼痛,因出现新发房颤，再一次发生心肌梗死入院，入院后安顿支架,院前口服药物如下：,格列本脲,氯沙坦,环苯扎林,奥昔布宁,辛伐他汀,美托洛尔,阿斯匹林,住院期间，加用,胺碘酮,氯吡格雷,出院时，为正常窦性心律且未诉其他不适,出院后,2,周,患者跌倒,2,次,出现两次低血糖反应,出现嗜睡,血压较平时偏低,出现便秘和口干症状,肌肉疼痛,谢谢,