血尿蛋白尿鉴别.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血尿、蛋白尿的诊断思路,1,内 容,血尿的诊断与鉴别,蛋白尿的诊断与鉴别,2,血尿的诊断思路,确定是否是,真性,血尿,判断出血,部位,确定病变,性质,3,颜 色,正常时：,无色澄清,-,淡黄色,病理情况,：,近于无色,：尿液稀释、尿崩症,深黄色,：,胆红素尿（浓茶样尿）药物、食物,酱油色,：,血红蛋白尿,(,酸性,)ARF,乳白色,：乳糜尿、脓细胞尿,红 色,：,血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿,药物,4,血尿的定义,尿沉渣,Addis,计数，,12h,红细胞超过,50,万 每高倍视野（,HP,）超过,3,个红细胞,5,尿检阳性是血尿吗？,6,确定是否是真性血尿,标本的可靠性,-,污染,月经、子宫、阴道出血鉴别 容器、化验,尿标本收集的注意,晨尿 清洁中段尿 避免生殖道的污染,1,小时内送检,-,冰箱,7,血尿的诊断步骤,确定是否是真性血尿,判断出血部位,确定病变性质,8,判断出血的部位（,1,）,按照血尿和排尿先后的关系进行分析,（,通常根据尿三杯试验来判断,）：,初血尿：,尿道病变,终末血尿,：,膀胱颈部和三角区或后尿道病变,全程血尿：,上尿道或膀胱,9,判断出血的部位（,2,）,相差显微镜检查红细胞形态：,均一性,不均一性,10,肾小球源性血尿,穿过病变,肾小球基底膜,时受损,通过,肾小管,时受到管腔内,:,渗透压、,PH,值、代谢物质,(,脂肪酸,/,溶血卵磷脂及胆酸）,),大小、形状改变,+,同时合并红细胞管型,=,肾单位来源,例外,:,肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、剧烈运动也可有红细胞管型,11,血尿的诊断步骤,确定是否是真性血尿,判断出血部位,确定病变性质,12,确定病变性质（,1,）,血尿的病因,泌尿生殖系统疾病,全身性疾病,尿路邻近器官疾病,其他原因,2%,98%,13,1.,肾单位来源,(,内科性,):,原发、继发、家族性,2.,非肾单位来源,(,外科性,):,肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等,泌尿生殖系统疾病,14,内科性血尿查什麽,?,15,内科性血尿,蛋白定量,管型,肾功能,肾活检,细菌学检查,16,外科性血尿查什麽,?,17,外科性血尿,1.,尿脱落细胞,2.,影像学,:,腹部平片,超声波检查,CT/MRI,3.,介入检查,:,膀胱镜检查,静脉肾盂造影,(,排泄性尿路造影,),逆行尿路造影,肾动脉及肾静脉造影,18,内 容,血尿的诊断与鉴别,蛋白尿的诊断与鉴别,19,蛋白尿,正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅,20-80mg,，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超,150mg/24h,，称为蛋白尿。,蛋白定性,+,+,+,蛋白量,(g/L),0.5,1.0,3.0,等价于,+,5.0,20,发生机制,肾小球滤过膜损伤或通透性增加,肾小管重吸收减少,蛋白溢出增多,肾小管和尿路细胞的排泄增多,肾组织破坏,体位和运动的影响,21,蛋白尿,分辨真性与假性蛋白尿,判断蛋白尿是生理性或病理性,确定尿蛋白的选择性,确定产生蛋白尿的疾病,肾性蛋白尿的鉴别诊断,确定蛋白尿的组成,确定蛋白尿的程度,蛋白尿定量及病因的确定,诊断流程,22,分辨真性与假性蛋白尿,假性蛋白尿常见于,：,混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。,23,尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。,有些,药物,如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。,淋巴尿,：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。,24,判断蛋白尿是生理性或病理性,真性,蛋白尿,生理性,蛋白尿,病理性,蛋白尿,功能性,蛋白尿,体位性,蛋白尿,运动后,蛋白尿,肾小球,性,蛋白尿,肾小管,性,蛋白尿,溢出性,蛋白尿,分泌性,蛋白尿,组织性,蛋白尿,25,生理性蛋白尿,功,能性蛋白尿,一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于,1g/24h,，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。,26,体位性蛋白尿,一般小于,1g/24h,，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动,h,后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，又称为,胡桃夹现象,，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。,27,运动后蛋白尿,正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后,0.5h,内出现尿蛋白量的最高峰。,28,病理性蛋白尿,指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，,特点,是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。,29,1.,肾小球性蛋白尿（,glomerular proteinuria,）,是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。,是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。,是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围,1,30g/d,；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。,30,2.,肾小管性蛋白尿（,tubular proteinuria,）,是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。,见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。,此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般,1g/d,；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、,2-,微球蛋白、轻链蛋白、维生素,A,结合蛋白等为主。,31,3.,溢出性蛋白尿（,overflow proteinuria,）,是由于血循环中某些较低分子量（,6,7,万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。,见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本,-,周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。,此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；是早期肾小球功能正常。,32,4.,分泌性蛋白尿（,secretary proteinuria,）,指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。,如肾小管受炎症或药物刺激后分泌,IgA,或大分子的,Tamn-Horsfall,蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。,黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。,33,5.,组织性蛋白尿,(histuria proteinuria),正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。,如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。,34,确定尿蛋白质的组成成分,血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者,肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中,尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。,35,确定蛋白尿的程度,轻度蛋白尿：,24h,尿蛋白定量小于,1g,中度蛋白尿：,24h,尿蛋白定量在,1.0-3.5g,重度蛋白尿：,24h,尿蛋白定量超过,3.5g,36,确定蛋白尿的选择性,蛋白质,小分子,中分子,大分子,选择性蛋白尿,非选择性蛋白尿,小分子,中分子,大分子,少,小分子,中分子,大分子,肾小球滤过膜,损伤轻,肾小球,滤过膜,损伤较重,分,子量大小,37,蛋白尿定量及病因的确定,肾小管性尿蛋白,的定量通常小于,2.0,g/d,，尿蛋白定量高于,2.0,g/d,以上时通常有,肾小球病变引起的蛋白尿,当尿蛋白定量大于,3.5,g/d,并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为,肾小球病变,38,确定产生蛋白尿的疾病,如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、,a,1,和,r,球蛋白降低、,a,2,球蛋白增高，,B,球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、磷脂和脂蛋白增高,-,见于,肾病综合征,如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等,-,多为,急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等,如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌,-,见于,肾盂肾炎,39,病理诊断,肾活检的适应症和禁忌症,常见的病理类型,常见的病理改变,40,谢谢！,41,