颅内血肿穿刺术(修改稿).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,颅内血肿微创清除术,湘雅医院神经内科,杨 杰,1,.,一、微创术适应症与禁忌症,（一）适应症,1,、高血压性脑出血,（,1,）脑叶出血,30ml,；,（,2,）基底节区出血,30ml,；,（,3,）丘脑出血,10ml,；,（,4,）小脑出血,10ml,；,（,5,）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；,（,6,）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。,颅内血肿微创清除技术,2,.,2.,外伤性颅内血肿,(1),急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿,30ml,，幕下血肿,10ml,，病性较稳定预计短期内不至于发生脑疝者。,（,2,）亚急性、慢性硬脑膜下血肿；,（,3,）脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；,（,4,）颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。,3.,其他类型的颅内血肿：,如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血（严重凝血 障碍除外）、,moyamoya,病、不明原因的脑内血肿。,3,.,4,、其他,：,对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命,的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅,内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。,1,、脑干功能衰竭；,2,、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；,3,、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。,（二）禁忌症,4,.,二、手术时机的选择：,高血压脑出血的手术时机分为,:,超早期,:,发病,6,小时内,早期,:,发病,48,小时内,延期手术,:,发病,48,小时以后,1.,手术时机选择原则,5,.,自发性脑出血,如果病情趋于稳定，建议手术在发病,6,小时后进行。条件允许或病情进展的，可进行超早期手术。,如果病情快速进展，复查,CT,血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。,部分病人经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查,CT,显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。,6,.,外伤性颅内血肿,急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。,亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期行手术；,脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机。,外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿，应以选择开颅手术为宜,。,7,.,2.,超早期手术的理论依据,30,分钟后,(,血肿形成,),其周围脑实质出现海绵状变性,(,海绵层,),3,小时后,海绵层变得广泛,6,小时后,靠近血肿的脑实质出现坏死,(,坏死层,),坏死层外侧的小血管,(,静脉,),周围出现环状或片状出血灶的,(,出血层,),再外为,(,海绵层,),12,小时后,坏死层与出血层融合成片,8,.,血肿的机械压迫,血液成分的浸润,局部压力的增加,周围脑组织内发生小血管受压,血液循环障碍,血管通透性增加和红细胞外漏,使周围脑组织坏死层逐渐出现,不可逆的组织坏死与功能丧失,9,.,三、专用器械准备,1,、手枪式充电电钻。,2,、根据血肿深度选择相应规格的,YL1,型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针。,3,、一次性,5ml,注射器,2,支，,10ml,注射器,1,支。,4,、无菌引流袋,1,个。,5,、血肿手术包：包括治疗巾（,45,块）、敷料、弯盘、量杯、剪刀、限位器、血管钳等。,10,.,YL-1,颅内血肿粉碎穿刺针,用途及特点：,本产品设计为针、钻一体化，最大的特点在于采用硬通道技术，不切割神经，是用颅骨自锁技术，不需缝合头皮即可将穿刺针长期（一般不超过,1,周）固定在血肿靶点，应用正压连续冲刷液化原理，结合生化酶血肿液化技术，对血肿进行连续冲洗、融碎、液化、引流，直至血肿清除，而非机械式的破碎，在治疗过程中可使病人颅压保持平稳，病人带针后头部活动不受限制，使用时方便、简单、安全，并可最大限度地避免再出血。,11,.,外形结构及组成：,1.,针钻一体化钻头；,2.,钻盖；,3.,三通针体；,4.,针形血肿粉碎器；,5.,无孔盖帽；,6.,钝头针芯；,7.,密封环；,8.,引流管；,9.,连接管；,10.,连接封条。,12,.,.,使用方法：,1.,选定好所用的长度规格，取出出厂时已配好的一体化钻头，与充电式手钻（转速,700,转分）直接连接固定（与钻头根部留有适当距离），钻头垂直向上，扣动电钻扳机，观察钻头转动，发现钻头摆动，应将钻头取下，转动方向重新安装，重复上述操作，直至钻头转动平稳为止。,13,.,2.,根据血肿位置，选择适当的穿刺点沿穿刺方向进行穿刺（穿刺时电钻一定要正转及顺时针旋转），钻透硬脑膜。,3.,将钻头与电钻分离，用无菌剪刀剪开钻盖与三通针体连接封条最窄部分，拔出钻盖，三通针体不动。,14,.,4.,将钝头针芯插入三通针体内，并与三通针体一起平缓地推入至血肿边缘。,15,.,5.,将引流管一头与三通针体侧引流口连接，一头与注射器连接，拔出钝头针芯，将密封环放置在三通针体上端平面内，将无孔盖帽与三通针体拧紧。,16,.,6.,用注射器抽吸液态血肿（转动三通针体，沿,360,度方向抽吸，寻找液态血肿），便抽吸边将三通针体缓慢推入至血肿中心，切忌抽吸过猛、过快，首次抽吸量一般不超过总血肿量的,1,3,。,7.,注射器抽取,5,毫升生理盐水，通过引流管进行等量置换。采用振荡手法造出针形血肿粉碎器起步工作空间,。,17,.,8.,拧下无孔盖帽，插入针形血肿粉碎器并拧紧，利用血肿冲洗液或血肿液化剂，经针形血肿粉碎器用力推入血肿（只能推注，不能抽吸，否则会损坏粉碎器），对半固态及固态血肿进行连续冲刷和融碎。切记推注药液不得超过,5,毫升，等量置换。,18,.,9,.,引流管与引流袋连接并夹闭，通过针形血肿粉碎器注入适量血肿液化剂（一般不得超过,3,毫升），拧下针形血肿粉碎器，换上无孔盖帽并拧紧，夹闭,4,小时后开放引流。重复抽吸、冲洗、液化、引流，直至血肿清除，拔出三通针体。,19,.,四、专用治疗室的准备,专用治疗室每天须用有效消毒剂擦拭及紫外线照射,2,次，定期作空气消毒和细菌培养。,室内配有良好照明，备有手术床，急救药品车，血压、心电监护仪，吸氧装置、吸引器及通气导管、气管插管及呼吸气囊等设备,。,20,.,五、微创术方案的选择及全程治疗原则,（一）微创术方案的选择,应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。,1,、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量,50,毫升，可做单针穿刺。,2,、丘脑出血,10ml,或基底节出血,2cm,。,3,、脑叶、硬膜下或硬膜外血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。,4,、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。,5,、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦，穿刺点根据,CT,确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁,2cm,向血肿中心穿刺,。,25,.,(,三）,定位方法,颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍临床上较常用的,CT,片上简易三维立体定位法。,26,.,（一）,CT,引导、标志物定位法,该方法是在,CT,扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过,CT,扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置；,27,.,通过,CT,机直接测量头表穿刺点,G,到穿刺靶点,H,的直线距离（厘米），,GH,距离就是我们所要选择穿刺针的长度，也就是确立穿刺针在左右方位上深度；通过上述方法所确立的头表穿刺点,G,、穿刺靶点,H,以及这二点的连线,GH,就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位，穿刺靶点,H,也就是上述三个面的交汇点，还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。具体操作步骤如下：,28,.,（,1,）头表摆放标志物,29,.,30,.,（,2,）确定血肿穿刺层面,31,.,32,.,（,3,）确定血肿头表穿刺点（,G,）,33,.,（,4,）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点,A),确定血肿穿刺的深度,B),按定位原理穿刺血肿,分以下四步进行：,a.,穿刺部位常规消毒、铺巾、局麻。,b,将选取好的穿刺针在头表穿刺点,G,钻透头皮直达颅骨外板。,c,调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上。,d,在上述基础上再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点,H,，此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板和硬脑膜，穿刺血肿。,34,.,（二）,CT,片定位法,（1）.确定CT扫描基线,（2）.确定血肿穿刺平面,（3）确定头表穿刺层面线,（4）在CT中血肿穿刺平面切层,图上确定头表穿刺点（G）,35,.,首先根据,CT,片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底层面线标记出来,常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种,：,a,、眶耳线（,OM,线）,:,外眦至外耳孔的连线。,b,、瑞氏基底线（,RB,线）,:,眶下缘与外耳孔上缘的连线。,c,、眉听线（,EM,线）,:,眉毛上缘中点与外耳孔的连线。,36,.,在血肿最大层面的,CT,片上，利用,CT,片上的标尺测量出三段距离：,第一段距离（,a,）：由颅中线,(,正中矢状线,),测量到最外侧矢状线的距离，做为固定直角尺的依据。,第二段距离（,b,）：垂直于前冠状线，测量到靶点的距离，即为穿刺点。,第三段距离（,c,）：垂直于颅中线，测量靶点到头皮的距离，作为选择穿刺长度的依据，同时测出头皮到血肿外缘的距离，作为在血肿内操作的依据，但要考虑到穿刺针侧孔的位置（侧孔距针尖,0.5cm,），,37,.,在患者头部标出三条线：,第一条线：为正中矢状线，做为参照线和参照平面。,第二条线：为实际,CT,片的基线。,第三条线：是血肿最大层面线，标出平行于基线的一条线。,根据,CT,片上测定的距离，在血肿最大层面线上标出穿刺点。,穿刺方向垂直于矢状面达到靶点。,注意,CT,片的主要骨性结构是否对称，如果由于扫描时头位不正，造成,CT,层面左右不对称，穿刺时的方向，不应过分强调垂直矢状面，而应根据倾斜的情况来具体决定。,38,.,a,b,c,39,.,40,.,（,5,）在患者头表确定头表穿刺点,按以下三步进行：,a.,在头表划出正中矢状线，在前额部正 中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点,P,（此点与,CT,片中,P,点同位）；,b.,用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于,CT,片上,O,点；,41,.,42,.,43,.,44,.,c.,调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位直尺,6cm,处正好落在正中矢状线上（相当于,CT,片上,P,点），在摆放在最外侧矢状线方位上直尺,7cm,处（相当于,CT,片上,R,点），用一棉签从此点,R,出发，平行于前冠状位直尺，并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫在头表点表记，此点即为头表穿刺点,G,的确切位置。,45,.,（6）定血肿穿刺深度,（7）穿刺血肿,说明：1.凡采用CT片定位者，扫描基线一定要用标准的OM线、或EM线、或RB线，否则血肿定位不准。,2.CT片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。,3.CT片定位法必备工具有铅笔、三角板，两脚规和直角尺。,46,.,（三）两点定位法,两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点（头表穿刺点,G,和穿刺描准点,L,）引一条直线，要求,GL,线直接通过穿刺靶点,H,，即三（,G,、,H,、,L,）点一线的原理，具体操作如下：,47,.,（,1,）确定血肿穿刺平面,N,、头 表穿刺点,G,、穿刺靶点,H,方法同上（略）,（,2,）确定穿刺描准点,L,（,3,）在头表确定穿刺描准点,L,的位置,48,.,49,.,（,4,）划线 按照,CT,下直接定位法和,CT,片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点,G,和穿刺描准点,P,的准确方位。,（,5,）穿刺血肿 穿刺原理、方法同,CT,下直接定位法的要术基本相同，不同之处在血肿穿刺时，需要一位助手在健侧穿刺描点上立一标杆，术者等穿刺针钻透穿头皮直顶颅骨时，要适当调整穿刺针的方位，让另一助手在一旁观看，当达到穿刺针的轴线和标杆的轴线是在同一直线上时，术者按此已调整好的方位再钻透颅骨及硬脑膜，以确保穿刺针尖准确到达穿刺靶点。,50,.,51,.,典型病例 例,1,：男，,24,岁,。头痛,、,右侧肢体麻木无力,4,小时入院。右侧偏身运动障碍，上下肢肌力,2,级。,CT,左侧外囊血肿,60,毫升。穿刺成功后抽出血肿约,20,毫升，应用血肿粉碎器冲洗,15,分钟，,1,小时后对侧肢体瘫痪基本恢复。两次血肿腔内注入尿激酶,2,万单位，第二天,CT,血肿剩余十余毫升，继每日两次血肿腔内注入尿激酶,2,万单位，第,4,天拔除穿刺针。住院,14,天痊愈出院。,52,.,例,2,：男，,57,岁。突发头痛、呕吐、言语不清、右侧肢体无力两小时入院。既往高血压,10,年。查体：血压,190/100mmHG,，神智清，精神差，大汉淋漓，混合性失语，右侧肢体肌力,0,级，右侧巴氏征阳性。,CT,示左侧基底节区出血约,80,毫升，壳核基本破坏，血肿以外囊为主，波及内囊（图,1,）。发病后,9,小时行血肿穿刺清除术，穿刺后抽吸粉碎引流血肿约,50,毫升；后每日一次血肿腔内注入尿激酶,1,万单位，,5,天后血肿基本清除拔针。,6,月后右侧肢体肌力恢复到,3,级，能听懂部分语言,。,53,.,例,3,：女，,42,岁。因突发头痛、头晕、左侧肢体无力,5,小时收入院。既往有高血压病史,3,年。入院查体：神智清，精神差，左侧肢体肌力,0,级，左巴氏征阳性。,CT,（图,1,）示右侧壳核出血，形成血肿以外囊为主，波及内囊，约,40,毫升。发病后,15,小时行微创穿刺血肿清除术，清除血肿约,25,毫升，后尿激酶每日一次液化引流,3,天后,CT,（图,2,）复查血肿基本清除，拔除穿刺针。术后,3,月，左侧肢体肌力,3,级。,54,.,例,4,：男，,23,岁。车祸致头部外伤,15,小时收入院。伤后昏迷,5,分钟。入院查体：神智清，精神差，语言可，左侧肢体肌力,4,级，左巴氏征（）。,CT,示右颞硬膜外血肿,40ml,，右侧脑室受压，中线左偏。入院后即行硬膜外血肿微创穿刺治疗，穿刺抽吸、粉碎引流血肿约,20ml,后，对侧肢体肌力减退明显好转，,2,天后血肿基本清除。,55,.,脑 室 出 血,单侧脑室铸型时,.,行铸型侧脑室引流,双侧脑室铸型时,.,同时行双侧脑室引流,.,常规穿刺法,:,额入法,:,冠状线前,1.5,中线旁开,2-2.5(,发际后,2,中线旁开,2-2.5),穿刺方向对准两耳假设连线并平行于矢状面进针,深度以流出脑脊液为准,(5-6cm).,三角区法,:,耳廓上缘上,后各,1,厘米,.,枕角,:,中线旁开,3CM,枕外粗隆上,6CM,56,.,七、微创术操作规范,（一）血肿冲洗液、液化剂配比方法,1,、冲洗液配方及应用：,（,1,）生理盐水,500ml,肝素,12500U,的冲洗液是最常见的冲洗液配方。,（,2,）单一生理盐水常用于急性硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿，有出血倾向的血肿和脑室内血肿的冲洗。,（,3,）冰生理盐水,500ml,肾上腺素,1mg,的冲洗液用于有出血倾向的患者,。,57,.,2,、液化剂配方及应用,：,（,1,）复合液化剂：,生理盐水,1-3ml,尿激酶,1-5,万,U,肝素,12500U,透明质酸酶,1500U,（配成,3-5ml,）用于脑内血肿的液化。,（,2,）单一液化剂：,尿激酶,1-5,万,U,生理盐水,3-5ml,用于脑室血肿、与脑室相通的脑内血肿、急性硬膜下和硬膜外血肿。,58,.,（二）具体操作步骤,1,、根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。,2,、常规消毒。,3,、穿刺点局麻：常用,2%,利多卡因,5ml,作皮内、皮下、肌肉和骨膜下浸润麻醉。,4,、操作方法：,（,1,）在所需长度穿刺针上，距针尖,2.02.5cm,处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引发脑组织损伤。,59,.,（,2,）穿刺点应避开如下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距,1.5cm,以上；穿刺点应尽量避开翼点（颧弓上,4.0cm,太阳穴附近）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧部）。,（,3,）将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法画出最大层面线、穿刺点指向靶点的方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。,（,4,）钻颅时请注意旋进方向为顺时针旋转。按设定的穿刺方向直线进针，避免在钻透颅骨外板后再调整角度，引起穿刺针断裂。,60,.,（,5,）钻透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔出针芯，插入圆钝头塑料针芯，使针体缓慢进入血肿边缘。,（,6,）血肿的处理：,出血后血液凝固形成三种物理状态即,液态、半固态和固态,。前两种者约占总量的,3050%,。,血肿液态部分,的处理：,用,5ml,注射器抽吸时若遇阻力可原位旋转穿刺针方向，调整针尖部侧孔的方位；逐步深入针芯尽量将液态和半固态血肿部分吸出。穿刺过程切勿随意反复进出，以免造成不必要的损伤。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，这样易引起再出血或者导致颅内积气。,61,.,血肿半固态部分,的处理：,用,5ml,注射器抽吸,3-5ml,生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回抽，重复,2-3,次，这种正负压力交替在血肿腔内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。插入针形粉碎器，用含,5-50u/ml,肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经针形血肿粉碎器用加压推注的方式喷射到血肿中，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排除。,注意：,液态和半固态血肿的抽吸量，以不超过计算血肿量的,30%,为宜（或较大血肿不超过,15ml,）,，血肿余下部分可通过以“等量交换”冲洗及引流方法排出，这样可提高手术安全度。,62,.,血肿紧密固态部分,的处理,穿刺针重新放入塑料针芯后，将穿刺针深入血肿中心，再次经侧管使用振荡手法，为其后装置针形血肿粉碎器，提供工作的空间。取掉针尾盖帽置入针形粉碎器，用,3-5ml,血肿液化剂（含尿激酶,1-5,万,U,肝素,12500U,透明质酸酶,1500U,），经针形血肿粉碎器加压注射到血肿的各个部位，液化剂注入后再加注,1.5ml,生理盐水，将存留在管内液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。,（,7,）引流管接无菌引流袋，闭管,4,小时后开放引流（若病情危重，可根据情况提前开放引流），穿刺针尾以无菌敷料包扎。,63,.,（三）术中注意事项,1,、严格无菌操作：为防止颅内感染，针具使用必须严格坚持一次性,使用的原则。,2,、血肿腔冲洗液的使用要点：,（,1,）有出血倾向者（血压持续增高、血肿形态不规则、酗酒等），,选用冰生理盐水；深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。,（,2,）无出血倾向者，采用常温生理盐水,500ml,肝素,12500U,，或单,用生理盐水。,64,.,3,、血肿液化剂的使用要点：,（,1,）无出血倾向者：,尿激酶,1-5,万,U,肝素,12500U,透明质酸酶,1500U,；,（,2,）有出血倾向者：,尿激酶,1-5,万,U,透明质酸酶,1500U,；,（,3,）脑室内血肿、或经冲洗液化之后的脑内血肿、与脑室相通的,脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶。,65,.,4,、针形血肿粉碎器的使用：,（,1,）开包后，用生理盐水冲洗，并充满连接管，关闭连接管，以防使用时气体进入。,（,2,）使用前，先用生理盐水,2-3ml,从侧管快速震荡，在坚固血肿内形成一个融洞，使针形粉碎器有一个作业空间。,（,3,）使用时，只许往里面推注，不能往外面抽吸，并要随时注意关闭连接管，以防止血凝决堵塞微孔。,（,4,）使用后，要立即用生理盐水冲洗，反复冲洗内腔保持通畅，并用,2%,戊二醛充满内腔，然后浸泡在,2%,的戊二醛内，以备下次使用（仅限于一位病人使用）,。,66,.,5,、有关抽吸量的掌握：,（,1,）原则上应根据颅内压的变化因人而宜，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。,（,2,）抽吸量的掌握：,术中抽吸量以降低颅内压为目的，只要颅内压下降到正常水平（侧管液面高度低于穿刺点,15cm,），应停止抽吸，改用等量冲洗，原则上保持颅内压的平稳,。,67,.,6,、防止术中大量空气进入颅内，关键的问题在于首次抽吸血肿时不能过快、过多，使其形成颅内负压；在抽吸和冲洗过程中，随时应使管腔内充满液体，接换空针时要注意关闭阀门，以免空气进入颅内。,7,、穿刺成功（确认穿刺针已达血肿），抽不出液态血肿，按下述方法处理：,（,1,）旋紧帽盖，用,5ml,注射器以,0.5-1ml,的负压，从侧管端缓慢抽吸，同时可将穿刺针头作,360,度方向旋转抽吸，清除血肿。,（,2,）穿刺针位于血肿固态部分，可采用震荡手法操作,23,次后，再从侧管缓慢抽出血肿,。,68,.,（,3,）急性硬膜外血肿，术中抽不出液态血肿，可从穿刺针侧管内注,入血块液化剂，闭管,4,小时，待血块逐步液化后清除，通常经,35,次,液化，抽吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除目的。,（,4,）少部分患者，采用震荡手法，也只能清除,35ml,少量血肿，无,法达到减压目的，其原因可能与血肿纤溶状态或血肿中有分膈有关。,此时如血肿较大，可以此针的前后位，或上下位加用一微创针，在,二针间作对口冲洗，抽吸，可清除二针间的血肿，从而达到缓解颅,内压的目的。,8,、冲洗中严格记录出入液量，随时心中有数，保持“等量交换冲洗”,出多于入的原则，作好各项记录、严格执行操作规范。,69,.,九、术后处理,（一）复查,CT,通常在术后,12,小时内复查,CT,，了解穿刺针位置和残余血肿情况，确定下一步治疗方案。,如术后患者情况不稳定，应立即复查,CT,，调整穿刺针的位置或再次手术。,70,.,（二）术后血肿冲洗液、液化剂方法,1,、冲洗液及液化剂配方与术中的配方相同,2,、冲洗、液化周期,第一个,24,小时内，作,3-4,个周期处理；,第二个,24,小时酌情使用,2-3,个周期，三天内血肿被清除掉；,3-5,天内根据病情拔针，原则上留针时间不超过,6,天。,抽吸血肿,冲洗清除血肿,注入液化剂,闭管、开放引流,71,.,三）引流方法,1,、术中有再出血的病例采取开放引流（不夹闭引流管），待出血停止后，根据复查,CT,情况，决定是否冲洗和液化血肿。,2,、血肿引流采取低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，应注意抬高引流袋高度（引流袋顶端高于穿刺点,15cm,）以调控颅内压、避免产生低颅压。,3,、一般血肿引流时间,37,天。脑室引流可延长到,15,天左右，停止引流前先挂高引流袋或夹闭引流管,1,天，若无颅内压增高表现方可最后终止引流。,72,.,（四）拔针的指征方法,1,、拔针指征,（,1,）血肿基本清除。,（,2,）流出的脑脊液已清。,（,3,）复查,CT,，无明显中线结构移位及脑受压表现。,（,4,）引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管,24,小时，无颅内压升高者。,（,5,）临床上残留血肿,10ml,，幕下残留血肿,5ml,者，无颅压增高症状。,73,.,2,、拔针方法,（,1,）严格消毒，无菌下操作。,（,2,）敞开冒盖；分段拔针。即每拔出,0.5cm,时，停,1,分钟，无出,血时，再拔,0.5cm,直至拔出。,（,3,）当发现有新鲜出血时，应立即插入针型粉碎器，按再出血,处理。,（,4,）若引流液为大量脑脊液，穿刺针口应缝合。,（,5,）伤口包扎。,74,.,十、与微创术有关的并发症及处理,（一）术中并发症,1,、再出血：术中再出血是影响手术治疗效果是主要的原因，有时甚至会造成患者的死亡。,（,1,）原因：,术前准备不好，血压过高或波动范围过大，病人躁动不安；,大而不规则的血肿；,定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管；,75,.,抽吸时负压过大；,血肿扩大迅速，短期内进行性发展，常提示较大动脉出血；,有酗酒史、肝功能严重障碍；,严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者；,因脑血管畸形或颅内动脉瘤并发的颅内血肿者。,76,.,（,2,）临床表现：,术中抽吸、引流的血肿量超过经,CT,计算出的血肿量（指新鲜血量），引流管持续有新鲜的，不凝固的血液流出、流出速度不随时间推移而减缓；,病人手术中发生躁动、血压突然升高；,诉头痛或出现神经症状加重；,手术中术侧瞳孔散大。,77,.,（,3,）防治：,针对病因作好相应的预防性处理，术前严格把关。,术前做好处理再出血的充分准备工作。,小量新鲜出血时，不一定都会酿成大量的再出血，应谨慎地采用加有冰生理盐水、肾上腺素容液的冲洗液冲洗，边冲选边观察。若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不要做更多的操作处理，开放引流。局部及全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查,CT,后再行进一步处理,。,78,.,中等量出血采用浓度逐渐升高的肾上腺素容液（肾上腺素,0.54.0 ml,生理盐水,5ml,），经针形粉碎器注入血肿腔、开放引流，无效则采用局部注入立止血,12,支，闭管,12,分钟观察效果，若仍无效则改用开颅手术。,大量出血或经上述方法难以止血者，应当机立断作好开颅决定。在进行开颅术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。,新生儿自发性脑出血应及时补充维生素,K,，必要时加用新鲜血浆、进行凝血因子成分输血,。,79,.,2,、癫痫发作,（,1,）原因：,冰生理盐水的刺激；,操作过程中针具的刺激，特别是在亚急性或慢性硬膜下血肿进行微创时，穿刺针过深，损伤到皮质易引发。,（,2,）临床表现：术中患者出现局限或全身癫痫发作，有的出现癫痫持续状态。,（,3,）处理：暂停手术，用速效抗惊厥药及早控制发作，如安定，必要时用硫喷妥钠。,80,.,（二）术后并发症,1,、颅内积气,（,1,）原因：,抽吸过多；,冲洗过程中进入气体；,长时间低位引流。,（,2,）临床表现：较大量积气可有轻度或中度颅内压增高表现，,CT,显示可见气体聚积。,（,3,）处理：严重积气引起中线结构移位或高颅压表现，可根据,CT,复查结果，调整头位由穿刺针排出,。,81,.,2,、低颅压,（,1,）原因：,抽吸过多。,引流过度。,过量应用脱水剂。,（,2,）临床表现：头痛、躁动不安，神经症状不好转，有时与高颅压难以鉴别。过低颅压可并发脑梗塞，过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）。,（,3,）处理：及时复查,CT,，对症治疗，症状即可好转。,82,.,3,、穿刺孔脑脊液漏,（,1,）原因：穿刺针位于脑室内或脑室相通的血肿腔内，每日引流出较多量的脑脊液，当脑脊液循环尚未恢复通畅时或颅内压仍较高时拔针，易引起脑脊液漏，导致伤口不愈合。,（,2,）临床表现：拔针后第,23,天，仍见敷料浸湿，伤口水肿不愈合，有脑脊液渗出。,（,3,）处理：,对术前有明显的脑室积血、脑积水，而未缓解时应延期拔针；,引流液主要是脑脊液的，常规缝合。,83,.,4,、穿刺部位感染,（,1,）原因：钻颅时由于操作错误引起的高温可引起高温头皮烧伤和坏死，随时间延长局部皮肤液化，可在穿刺口腔形成感染灶；穿刺针托压迫头皮过紧、时间过长，可至头皮坏死和头皮感染。,（,2,）临床表现：穿刺口有分泌物，局部肿胀发红。,（,3,）处理：及时拔针，若需继续引流可另行穿刺、楔形切除坏死感染皮肤重新缝合。,84,.,5,、颅内感染,（,1,）原因：由于术中未能严格按照无菌操作规范引起。,（,2,）临床表现：为体温下降以后再度发热；头痛，呕吐，脑膜刺激征；腰穿,CSF,压力增高、常规及生化异常，,CSF,培养有或者无细菌生长。,（,3,）处理：拔引流管，根据病情选择是否再穿刺；腰穿测压、,CSF,送检、细菌培养），放脑脊液，脑室或鞘内注药（丁胺卡那,1/3-1/2,支、复达欣,0.1,）；,CSF,培养、药敏试验，选择大剂量、高效、易透过血脑屏障的抗菌素，用药持续时间为体温降至正常、血象及脑脊液细胞计数正常一周以上；对症支持治疗。,（,4,）预防：每天上下午各一次在穿刺周围涂擦,75%,酒精。,85,.,