小儿血液系统-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿 科 学,1,儿科学,PEDIATRICS,小 儿 贫 血,2,造血和血象特点,营养性贫血,贫血概述,3,中胚叶造血期,胚胎造血期,肝脾造血期,骨髓造血期,造血和血象特点,生后造血,目录,4,中胚叶造血,:,第,3,周开始，第,6,周减退,;,开始在卵黄囊，之后在中胚叶,;,主要是原始有核红细胞。,胚胎造血期,目录,5,造血部位：,肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结,肝脏造血：,是胚胎中期主要造血部位；,主要产生有核红细胞，少量粒细胞 和巨核,细胞；,第,58,周开始，,45,月达高峰，,6,个月 后渐,退。,肝,(,脾,),造血期,目录,6,第,8,周开始，红系为主，随后粒系也活跃,第,12,周后出现淋巴细胞和单核细胞,5,个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官,脾脏造血,淋巴结造血,第,11,周开始造淋巴细胞,终生造淋巴细胞和浆细胞,短暂的红系造血功能,目录,7,67,周开始生成淋巴细胞,来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干,/,祖细胞 胸腺前,T,或成熟,T,淋 巴细胞外周淋巴组织不同,T,淋巴细胞亚群,短暂的红系和粒系造血功能,胸腺造血,目录,8,胚胎第,6,周出现骨髓；胎儿,4,个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官；,生后,25,周成为儿童唯一的造血场所。,骨髓造血期,目录,9,生后造血,造血和血象特点,目录,10,骨髓造血：,出生后的主要造血器官,婴儿期为红骨髓，已执行造血功能；,57,岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替；,年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、,骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余 均为黄,髓；,黄髓有潜在造血功能。,出生后造血,目录,11,疾病情况下才发生,:,婴儿期造血需要增加时,(,如感染、溶血等,),，可髓外,(,肝、脾、淋巴结,),造血；,外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。,骨髓外造血,目录,12,目录,13,红细胞,(RBC),和血红蛋白,(Hb),RBC(,10,12,/L)Hb(g/L),备注,出生时,5.0,7.0 150,220,6,12,小时 血液浓缩,2,3,月,3.0 100,生理性贫血,3,月 ,12,岁后 成人水平 成人水平,血象特点,目录,14,生理性贫血的原因,红细胞生成减少：,生后自主呼吸血氧上升，,RBC,需要减少 红细胞生成素减少骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少。,生理性溶血：,胎儿红细胞寿命较短。,生长发育迅速：,血循环量增加。,目录,15,网织红细胞数,3,天内：,0.040.06,7,天后：,0.02,以下,(,约,0.003),随生理性贫血恢复而短暂上升,婴儿期以后与成人相同,目录,16,白细胞数与分类,白细胞数,出生,(1520)10,9,/L,612,小时,(2128)10,9,/L,1,周,12 10,9,/L,婴儿期,1010,9,/L,8,岁以后 接近成人水平,分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化,目录,17,4,6,天,1,4,岁,4,6,岁,7,岁后,80%,0,60%,40%,20%,时间,淋 巴,中性粒,中性粒细胞和淋巴细胞比例变化,目录,18,血小板数 与成人相似,(150250)10,9,/L,血容量 占体重比相对较成人多,新生儿,10%,儿童,8%10%,成人,6%8%,目录,19,血红蛋白种类,6,种肽链不同组合,6,种血红蛋白胚胎早期血红蛋白（胚胎,12,周时消失）,Gower 1,（,2,2,）,Gower 2,（,2,2,）,Portland,（,2,2,）,胎儿期和出生后血红蛋白,HbF,（,2,2,）,HbA,（,2,2,）,HbA,2,（,2,2,）,目录,20,血红蛋白比例,HbF HbA HbA,2,6,月胎儿,0.90 0.05,0.10,出生时,0.70 0.30,0.01,1,岁,0.05,2,岁,0.02,成 人,0.02 0.95,0.02,0.03,目录,21,造血和血象特点,营养性贫血,贫血概述,目录,22,世界卫生组织,6,月,6,岁,110g/L,6,14,岁,120g/L,*,血红蛋白正常值,中华儿科学分会血液学组,新生儿,145g/L,1,4,月,90g/L,4,6,月,100g/L,*,海拔每升高,1000m,，,Hb,上升,4%,目录,23,贫 血 定 义,外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常,目录,24,贫血分度,极重度 重度 中度 轻度,血红蛋白,(g/L)30 60 90 120,*(60)(90)(120)(145),RBC,数,1.0 2.0 3.0 94 32 32,38,正细胞,80,94 28,32 32,38,单纯小细胞,80 28 32,38,小细胞低色素,80 28 32,MCHC,红细胞平均血红蛋白浓度,*MCV,红细胞平均容积,MCH,红细胞平均血红蛋白,形态分类,目录,31,贫血临床表现,一般表现,皮肤,(,面、耳轮、手掌等,),，黏膜,(,口 唇、脸结膜,),苍白为突出表现,易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓,髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大,目录,32,非造血系统表现,循环、呼吸系统：呼吸、心率加快，脉速、毛,细血管愽动,;,重度时心脏扩大，杂音，心衰,;,消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶,有舌炎,舌乳头萎缩；,神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易,激动；,免疫系统：免疫功能下降，易感染。,目录,33,小儿贫血的诊断,病史,发病年龄：,出生时 产前、产时出血,生后,48,小时内伴黄疸 新生儿溶血病,婴儿期 营养性、遗传性,儿童期 失血、再障、其他,目录,34,病程经过和伴随症状,起病快、病程短：急性溶血或急性出血；,起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢,性失血；,伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感,染，神经症状，骨痛，肿,块，肝脾肿大等。,目录,35,喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等,过去史：感染史,(,结核、钩虫,),、慢性疾病史,(,肾病、,风湿等,),、服药史（氯霉素、磺胺等）,家族史：遗传性贫血,目录,36,体格检查,生长发育：发育障碍和特殊面容,营养状况,皮肤、黏膜,指甲、毛发,肝、脾淋巴结,目录,37,实验室检查,血常规,:,血细胞形态,(,大小、异型、靶形、,染色情况,),帮助判别贫血原因,RBC,和,Hb,判断有无贫血及程度,WBC,和,PLT,帮助判别贫血原因,网织红细胞判断溶血或造血功能,目录,38,营养性缺铁性贫血外周血涂片,目录,39,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,目录,40,遗传性球形红细胞增多症外周血涂片,目录,41,地中海贫血外周血涂片,目录,42,骨髓检查：对有些病有诊断价值,血红蛋白分析检查：,HbF,，,Hb,电泳、包涵体等,红细胞脆性：增高（,HS,）,降低（地贫）,特殊检查,红细胞酶活力测定,抗人球蛋白试验,(Coombs),血清铁代谢的检查：,SI,，,SF,，,FEP(ZPP),基因分析,目录,43,小儿贫血的治疗原则,去除病因,一般治疗,药物治疗,铁剂,IDA,维生素,B,12,、叶酸,巨细胞贫血,皮质激,素,自溶、纯红再障,联合免疫抑制,再障,目录,44,输红细胞,注意适应症、速度和量,一般每次,510ml/kg,极重度或合并肺炎：,57ml/kg,造血干细胞移植,并发症的治疗,目录,45,造血和血象特点,营养性贫血,贫血概述,目录,46,营养性缺铁性贫血,营养性巨细胞性贫血,营养性贫血,目录,47,营养性缺铁性贫血,目录,48,营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红蛋白,(Hb),合成减少的一种贫血；,临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；,婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。,目录,49,贫血为公共卫生问题的分类（,WHO,）,发生率 分类,40%,高,目录,50,Prevalence of anemia in children,0,5 years old WHO region,1998,目录,51,铁的代谢,人体内铁含量及其分布,铁含量与年龄、性别、体重、,Hb,有关,新生儿,75mg/kg,成人男性,50mg/kg,女性,35mg/kg,目录,52,分布,血红蛋白约,64%,，铁蛋白及含铁血黄素,(,肝、脾、骨髓等,),约,32%;,肌红蛋白约,3.2%;,微量,(1%),存在于含铁酶和运转铁。,目录,53,Plasma,0.5mg,(0.1%),Muscles,&enzymes,15 mg,(4%),Bone,Marrow,20 mg,(5%),Red blood,Cell(Hb),280 mg,(75%),Liver+,RE cells,60 mg,(15.9%),Intestine,Diet,8mg/d,Urine,sweat,Skin etc,Faeces,7.4 mg/d,Bile,Hb,0.05 mg/d,Sloughed mucosal,cell+GI bleeding,0.25mg/d,0.9mg/d,functional iron,贮存,自由铁池,目录,54,铁的来源,食物,(,外源性铁,),占摄入量的,1/3,血红素,(,动物性食物,):,铁吸收率高,含铁高且吸收率达,10%25%,母乳,含铁,0.05mg/dl,吸收率,49%,牛乳,含铁,0.05 mg/dl,吸收率,4%,非血红素铁,(,植物性食物,):,吸收率低,1.7%7.9%,目录,55,食物铁含量、吸收率比较,食物 铁含量（,mg/100g,）吸收率,%,菠菜,2.9 1.3,蛋黄,6.5 3,牛乳,0.5 4,黄豆,8.2 7,肉类,3.4 25,（,10,70,）,母乳,0.5 49,70,目录,56,铁吸收的百分比,%,米,菠菜,谷物,麦,大豆,鱼,小牛肝,小牛肉,目录,57,红细胞释放的铁,(,内源性铁,),：,占摄入量的,2/3,衰老红细胞释放的铁全部再利用,目录,58,概念,血清铁,(serum iron,SI),：与血浆中约,1/3,转铁蛋,白,(transferrin,Tf),结合的铁,未饱和铁结合力：其余约,2/3,血浆,Tf,仍具有与铁结,合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，,加入的铁量为未饱和铁结合力,血清总铁结合力,(,total iron binding capacity,TIBC,),：,SI+,未饱和铁结合力,转铁蛋白饱和度,(transferin satura-tion,TS),：,SI/,TIBC,目录,59,铁的吸收和运转,吸收部位：十二指肠和空肠上段,吸收途径：,食物铁以,Fe,2+,形式吸收进入细胞的,Fe,2+,氧化成,Fe,3+,；,一部分,与去铁蛋白,(apoferritin),结合形成铁蛋,白,(ferritin),保存在肠黏膜细胞中；,另一部分,与,肠黏膜,胞浆中的载体蛋白胞外,血液与血浆中转铁蛋白,(trans-ferrin,Tf),结合,随循环铁运到需铁及贮铁组织；,目录,60,红细胞破坏后释放铁在血浆中与转铁蛋白结合随血循环运送 到骨髓利用或贮存铁组织。,目录,61,促进铁吸收,:,还原物质,如,Vit C,、稀盐酸、果糖、氨 基酸等,使,Fe,3+,Fe,2+,;,铁吸收下降,:,与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐,;,抑制铁吸收,:,植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等。,影响铁吸收因素,目录,62,肠黏膜细胞对铁吸收调节,:,通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（,TfR,）调控,;,肠黏膜细胞生存期,46,天，对肠黏膜铁暂时保存。,目录,63,体内铁充足或造血功能减退,TfR,合成，,SF,合成肠黏膜细胞铁以,SF,存在胞内，随肠黏膜细胞脱落排出吸收减少,体内缺铁或造血增加,TfR,合成,SF,合成肠黏膜细胞铁进入血流吸收增加,目录,64,铁的利用,合成血红蛋白：铁骨髓 幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合形成血红素与珠蛋白结合,合成肌红蛋白,与酶（单胺氧化酶等）结合,目录,65,未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存,贮存铁可再利用：,Fe,2+,Fe,3+,+Tf,需铁组织,铁的储存,目录,66,铁的排泄,极少排出，小儿约每日,15g/kg,主要由肠道排出,少数经肾、汗腺、表皮细胞排出,铁的需要量,早产儿：约,2mg/,（,kgd,）,4,月,3,岁：约,1mg/,（,kgd,）,各年龄儿总摄入量,:15mgd,目录,67,胎儿期铁代谢特点,从母体获得,(,通过胎盘,),孕后期获得的铁最多，约,4mg/d,足月儿从母体获得的铁可满足生后,45,月之用,早产 儿从母体获铁少，易缺铁,孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应,目录,68,婴幼儿期铁代谢特点,足月儿,4,个月龄内不缺铁,从母体获铁多，体内总铁,75mg/kg,“,生理性溶血”铁释放,“生理性贫血”造血减低,目录,69,早产儿,:,易发生缺铁,6,月,2,岁,:,缺铁性贫血高峰,4,月后从母获得的铁已耗尽,生长发育快、造血活跃，需铁量增加,食物铁不足,目录,70,儿童期和青春期铁代谢特点,较少发生缺铁,摄入不足：偏食、食物搭配不合理,慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等,青春期：,发育快，需铁增加,女性月经过多至铁丢失,目录,71,病 因,先天储铁不足,:,早产、多胎、胎儿 失血、孕母严重缺铁,铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂,生长发育过快,目录,72,Body iron content of infants,At birth(3.5kg),At 6 months(8kg),At 12 months(10kg),Haemoglobin,Musckes,enzymes,bone marrow,plasma,Stores,250mg,280mg,380mg,目录,73,铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病,铁的丢失过多：,长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等,目录,74,发,病机制,缺铁对血液系统的影响,缺铁血红素,Hb,合成胞内,Hb,胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫,血,目录,75,铁减少期,(iron depletion,ID):,储存铁减少，合成,Hb,的铁仍正常,红细胞生成缺铁期,(iron deficient erythropoiesis,IDE),：,储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中,Hb,量未减少,缺铁性贫血期,(iron deficiency anemia,IDA),：,小细胞低色素性贫血，非造血系统症状,缺铁的病理生理过程分三期：,目录,76,缺铁对其他系统的影响,影响肌红蛋白合成,多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退；,组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等；,免疫功能降低易感染。,目录,77,任何年龄可发病，,6,月,2,岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病情轻重而异,一般表现,皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。,临床表现,目录,78,髓外造血表现,肝、脾、淋巴结轻度肿大,非造血系统症状,消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征,神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿,目录,79,心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰,免疫功能降低：易感染,上皮组织异常：如反甲,目录,80,实验室检查,血常规：呈小细胞低色素贫血,红细胞：大小不等，小细胞 为多，中央浅染区扩大,目录,81,，,缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大,目录,82,MCV80fl,，,MCH28pg,，,MCHC 0.31,网织红细胞减低或正常,白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少,目录,83,骨髓象,增生活跃：以中、晚幼红细胞为主；,各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核；,粒、巨核系无异常。,目录,84,铁代谢检查,血清铁蛋白,(serum ferritin,SF),：,较敏感反映体内贮存铁情况,0.9,mol/L(500,g/dl),提示胞内缺铁,缺铁胞内,FEP,不完全与铁结合成血红素,反馈使,FEP,合成,FEP FEP,、,SF,：为,IDE,特征,铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症,目录,87,血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度,（反映血浆中铁含量）,SI62.7mol/L(350g/dl,，生理变异较小,病毒肝炎时可增高,TS15%,有意义,骨髓可染铁：外铁减少,(0+),，红细胞内铁粒细胞,数,15%,目录,89,诊,断,根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断,铁代谢检查：确诊意义,骨髓检查：必要时做,诊断性治疗：铁剂有效可证实,目录,90,地中海贫血、血红蛋白病,家族史：,特殊面容：,肝、脾肿大：,红细胞：异型更明显、靶形，,溶血证据，,HbF,和,Hb,电泳，,基因分析。,鉴别诊断,目录,91,维生素,B6,缺乏、铁粒幼红细胞性贫血,顽固贫血，铁剂治疗无效,部分,VitB6,治疗有效,SI,、,SF,、,FEP,升高,骨髓可见环状铁粒幼红细胞,感染,/,炎症性贫血：,感染和炎症表现,治疗反应,目录,92,治 疗,原则：去除病因、补充铁剂,一般治疗,护理、睡眠、预防感染；,贫血重者保护心功能；,饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。,去除病因,纠正不良饮食习惯和食物组成,治疗慢性失血性疾病,目录,93,铁剂治疗特效药,口服：餐间口服为宜,二价铁盐：易吸收,元素铁剂量：每日,46mg/kg,，次日，,每次,1.52mg/kg,或小剂量、间歇性补铁,（,每日或每周,1,次，,mg/kg,；）,注意影响吸收因素,目录,94,药品名称 剂型规格 含元素铁量 每日剂量,硫酸亚铁,0.3/,片,20%2030 mg/kg,2.5%,合剂,5mg/ml 0.81.2ml /kg,富马酸铁 每片,0.05,或,0.2 33%1520 mg/kg,干糖浆,3.3%90180 mg/kg,葡萄糖酸亚铁,0.3/,片,12%4050 mg/kg,糖浆,0.3g/10ml 1ml/kg,琥珀酸亚铁,0.1/,片,35%918 mg/kg,多糖铁化合物,150mg/,胶囊,46%812 mg/kg,(,力蜚能,),常用铁剂剂量表,目录,95,注射铁剂副作用多，慎用,适应证,口服铁剂治疗无效；,口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；,胃肠手术后无法口服者。,常用剂型,山梨醇构椽酸铁复合物；肌注,右旋糖酐铁复合物；肌注、静注,葡萄糖氧化铁：静注,目录,96,铁剂治疗反应,1214,小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，,食欲增加；,网织红细胞：,23,日，,57,日高峰，,23,周后下降至正常；,Hb,：,12,周渐升，,34,周正常；,如,3,周后,Hb,上升,60g/L,者，可不必输；,Hb3060g/L,者，每次输浓缩红细胞,410ml/kg,；,Hb94fl,，,MCH 32pg,血涂片：,RBC,大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩,RBC,，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象；,网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。,目录,115,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,目录,116,骨髓象,增生明显活跃，以红系增生为主粒、红系：,均出现巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，副染色质明显；,中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多；,巨核细胞核：分叶过多。,目录,117,巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体,大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大,嗜多色性,目录,118,血清维生素,B,12,和叶酸测定,VitB,12,100ng/L(200800ng/L),叶酸,3g/L(56 g/L),其他,血,LDH,血胆红素中等升高,(,维生素,B,12,缺乏,),尿甲基丙二酸含量,(,维生素,B,12,缺乏,),目录,119,诊,断,临床表现,血象,骨髓象,血维生素,B,12,和叶酸浓度测定,目录,120,治 疗,一般治疗：,营养；,护理，防止感染；,鼻饲：不能进食者。,去除病因,121,维生素,B,12,和叶酸治疗,精神神经症状明显者，以,B,12,治疗为主,单用叶酸可加重症状,目录,122,维生素,B,12,肌注,5001000g,一次,每次,100 g,，每周,23,次，连用几周；,神经系统受累时,每日,1mg,，,2,周以上；,维生素,B,12,吸收缺陷：每月,1mg,，长期应用。,目录,123,维生素,B,12,治疗反应,6,7,小时：骨髓内巨幼红转为正常,2,4,天：一般精神症状为转,网织红细胞：,2,4,天开始增加，,6,7,天达高峰，,2,周后降至正常,精神神经症状：恢复较慢,目录,124,叶酸治疗,5mg tid,至症状好转、血象恢复；,Vit C,：有助叶酸吸收；,抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙,(Calc.Leucovorin),治疗,先天吸收障碍者：剂量增至每日,1550 mg,。,目录,125,叶酸治疗反应：,12,天食欲好转；,网织红细胞,24,天开始增加，,67,天高峰；,26,周,RBC,和,Hb,恢复正常。,目录,126,预 防,改善哺乳母亲营养；,婴儿及时引入其他食物，注意饮食均衡；,及时治疗肠道疾病；,合理应用抗叶酸代谢药物。,目录,127,