神经科常见问题处理.pptx

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overviewJ.Stroke,2001,32(10):2426-2432.,高血糖,糖尿病,应激加重,应激性高血糖,二者在卒中急性期难以区分，然而无论何种形式的高血糖均对卒中患者不利,2001,年发表的一项纳入,32,项随机对照研究的,meta,分析表明存在应激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡率明显增加（,RR=3.28,），其卒中后神经功能恢复也更加缓慢（,RR=1.41,）,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南,2014,建议,血糖超过,10mmol/L,时可给予胰岛素治疗,，,血糖值可控制在,7.710mmol/L,。,2015,年,5,月,8,日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的,中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范,建议：,溶,栓禁忌症：血糖,22.0mmmol/L,糖尿病与溶栓,对于脑,出血患者，应尽快测量并监测血糖，对于血糖低于,3.3mmol/L,的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高，当血糖大于,10.0mmol/L,时应选择降糖治疗，并注意避免低血糖发生,自发性脑出血的血糖管理,2015,年,5,月,8,日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的,中国脑卒中血糖管理指导规范,对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续大于,10.0mmol/L,时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为,7.8,10.0mmol,/L,目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大,对于部分患者，只要不发生严重低血糖，,6.1,7.8mmol,/L,的血糖可能是合理的,重症脑卒中患者的血糖管理,2015,年,5,月,8,日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的,中国脑卒中血糖管理指导规范,急性期降糖药物首选胰岛素,多次,皮下注射胰岛素,：,基础,+,餐时胰岛素每日,13,次注射,预混胰岛素每日,2,次,，,预混胰岛素类似物每日,23,次,血糖监测方案需每周至少,3,天,，,每天,34,点血糖监测,根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整,，,每,35,天调整,1,次,，,根据血糖水平每次调整的剂量为,14 U,，直到血糖达标,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,年版,),中华内分泌代谢杂志,2014-10,9,.,HbA1c8%,，胰岛素起始剂量,0.20.3U/kg/d,HbA1c8%,，胰岛素起始剂量,0.10.2U/kg/d,或口服降糖药,+,基础胰岛素,急性期降糖药物首选胰岛素,2015,版,AHA/ADA,成人,2,型糖尿病,CVD,预防科学声明,10,.,低血糖对脑的主要影响,血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，,中枢神经每小时仍需要葡萄糖,6g,。,低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。,脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。,脑的供能：,神经损害,敏感性,11,.,低血糖的病理和临床表现（,1,）,表现为：,肾上腺能受体兴奋症状：,心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等,激素释放的血糖阈值：,70,65mg/dl:,肾上腺素、胰升糖素、,GH,55,60mg/dl,：皮质醇,50mg/dl,：去甲肾上腺素,低血糖,交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高,12,.,低血糖的病理和临床表现（,2,）,表现为：,大脑皮质受抑制：,意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等,皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）,：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作,(,鬼脸,),、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性,中脑受累：,痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等,延髓受累：,昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等,低血糖,脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化,13,.,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0,静,脉血糖水平,(mmol/L),抑制内源性胰岛素分泌,4.6mmo/L,拮抗激素分泌,胰高血糖素,肾上腺素,3.8mmo/L,开始出现症状,自主神经症状,神经低血糖,3.2,2.,8mmol/L,神经生理功能异常,唤起反应,3.0,2.4mmol/L,认知功能异常,:,不能完成复杂任务,2.8mmol/L,脑电图开始发生变化,2,.,0mmol/L,发生意识障碍、惊厥及昏迷,1.5mmol/L,14,.,2015,年,5,月,8,日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的,中国脑卒中血糖管理指导规范,建议：,对于急性缺血性卒中,/TIA,患者，应尽快测量血糖，当血糖低于,3.3mmol/L,时应该给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。,可通过缓慢静脉注射,20,40ml 50%,的葡萄糖纠正低血糖。,二、脑卒中急性期血压管理,准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张220mmHg,，积极静脉降压药物,SB180mmHg,，静脉药物，调整血压,160/90mmHg,，参考目标,(III,C),血压管理,监测血压，,515min(I,C),脑出血的,血压调控,18,.,1.,在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在,180mmHg,以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。,2.,如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（,IV,级推荐，,C,级证据）。,3.,如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在,90mmHg,。,蛛网膜下腔出血的,血压调控,降压药物,急诊处理,静脉用,乌拉地尔,硝普钠,口服,平时处理,ARB,ACEI,CCB,硝普钠：,0.5ug/kg/min,三、脑卒中急性期发热处理,发热,中枢性发热,丘脑,脑干,吸收热,吸收,感染热,呼吸系统,泌尿系,其他,原,因,22,.,处理,降温,物理措施,冷敷,冰毯、冰帽,温水擦浴、酒精擦浴,药物,布洛芬、对乙酰氨基酚,安痛定,、,吲哚美辛,氯丙嗪,冷液体输注,23,.,安痛定的副作用,1,肌内注射前应向病人询问是否有吡唑酮类或巴比妥类药物过敏史，有过敏史者应避免使用本品，过敏性体质者亦应慎用。,2,不得与其他药物混合注射。,3,长期使用可引起粒细胞减少，再生障碍性贫血及肝肾损坏等严重中毒反应。,4,呼吸系统有严重疾病及呼吸困难者慎用本品。,5,体弱者慎用。,6,本品仅对症治疗，在解除高热症状后应对因治疗，在应用本品无明显效果时应改用其它方法治疗，避免盲目大量应用本品。,24,.,吲哚美辛,的副作用,【,禁忌症,】,活动性溃疡病、溃疡,性结肠炎及病史,癫痫,，帕金森病及精神病,患者,肝肾功能不全者，对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经,性水肿或支气管哮喘者,25,.,吲哚美辛,的副作用,【,不良反应,】,胃肠道：出现消化不良、胃痛、胃烧灼感、恶心反酸等症状，出现溃疡、胃出血及胃穿孔,神经系统：出现头痛、头晕、焦虑及失眠等，严重者可有精神行为障碍或抽搐等,肾：出现血尿、水肿、肾功能不全，在老年人多见,各型皮疹，最严重的为大疱性多形红斑（,Stevens-Johnson,综合征）,造血系统受抑制而出现再生障碍性贫血，白细胞减少或血小板减少等,过敏反应，哮喘，血管性水肿及休克等,26,.,抗生素的应用,27,.,抗生素的应用,28,.,抗生素的应用,29,.,抗生素的应用,30,.,抗生素的应用,31,.,抗生素的应用,32,.,抗生素的应用,33,.,抗生素的应用,34,.,抗生素的应用,35,.,抗生素的应用,36,.,抗生素的应用,37,.,抗生素的应用,38,.,四,、,癫痫持续状态的,处理,癫痫持续状态,(status epilepticus，SE),定义,1981,年国际抗癫痫联盟,(ILAE),：一次抽搐发作持续足够长时间,，,或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复。,2001,年,ILAE,：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间,，,或反复发作,，,在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。,30 min,Lowenstein,等：每次惊厥发作持续,5 min,以上,，,或,2,次以上发作,，,发作间期意识未能完全恢复。,心肺功能评估,开放气道,建立静脉通道,血糖,电解质,肾功能,血气分析,pH,、,Pa02,、,PaC02,心电图,心电监护,签署知情同意,劳拉西泮,0.1 mg/kg(12 mg/min)iv,地西泮,10 mg(25 mg/min)iv,，,后续地西泮,4 mg/h,静脉泵注,丙戊酸,1545 mg/kg(99%,多普勒超声检查,螺旋,CT,静脉成像,MRI,静脉成像,静脉造影,诊,断,-,辅助检查,83,.,临,床可能性评估和诊断流程,DVT 的临床可能性评估参考Wells临床评分（表2），DVT 诊断流程见图,1,。,诊 断,84,.,治,疗,-,抗 凝,普通肝素：肾功不全慎用,低分子肝素,维生素,K,拮抗剂,直接,a,因子抑制剂,Xa,因子抑制剂,85,.,治疗,溶栓,系统溶栓,导管接触溶栓,取栓,下腔静脉滤器置入,治,疗,溶,栓,86,.,对于继发于一过性危险因素的初发,DVT,患者，使用维生素,K,拮抗剂,3,个月,危险因素不明的初发,DVT,患者，使用维生素,K,拮抗剂,612,个月或更长,伴有癌症并首次发生的,DVT,，应用低分子肝素,36,个月后，长期使用维生素,K,拮抗剂,对于反复发病的,DVT,患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估,治 疗,87,.,对于慢性期患者,静脉血管活性药物,长期使用弹力袜,有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗,治 疗,88,.,九,、急性心力衰竭的处理,暖,/,干,充血征（,）,暖,/,湿,充血征（,+,）,肺淤血,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,外周水肿（双）,颈静脉怒张,肝淤血,肠道淤血的症状和体征、腹水,肝颈回流征阳性,冷,/,湿,低灌注不等于低血压，但低灌注常伴有低血压,冷,/,干,低灌注（,-,）,低灌注（,+,）,四肢冰冷,少尿,精神错乱,头晕,脉压减小,急性心衰的分级,BNP,其他生化指标：血常规、肾功、电解质、血糖、,D-,二聚体,血气分析,肌钙蛋白,降钙素原,肺部感染,肝功,甲功,怀疑,AHF,心源性休克？,呼吸衰竭？,病因学分析,C,ACS,H,高血压急症,A,心律失常,M,机械性因素,P,肺栓塞,明确,AHF,诊断、评估、优化管理,循环支持,药物,非药物,通气,支持,吸氧,无创通气,有创通气,是,是,根据指南治疗,否,否,病情稳定转,EICU,CCU,否,是,血流动力学情况,干,?,湿,?,暖,?,冷,?,暖、湿,血压正常或升高,高血压为主,血管扩张剂,利尿剂,充血为主,利尿剂或考虑超滤,血管扩张剂,湿、冷,SBP90mmHg,正性肌力药物,考虑血管加压药物,利尿剂（灌注充分）,机械循环支持,扩血管药物,利尿剂,正性肌力药物,干、暖,灌注充分，可代偿,调整口服药物,干、冷,低灌注、低血容量,补液,正性肌力药物,抗栓药物,地高辛,血管加压素拮抗剂,托伐普坦,阿片类,无证据降低死亡率,抗焦虑和镇静药物,苯二氮卓类药物,非药物治疗：肾脏替代、主动脉内球囊反搏、心室辅助装置,心源性休克,去甲肾上腺素,多巴胺,左西孟旦,改善血流动力学,不增加低血压风险,十,、急性肺栓塞的处理,临床表现,呼吸困难,50%,胸膜性胸痛,39%,咳嗽,23%,胸骨后疼痛,15%,发热,10%,咯血,8%,晕厥,6%,单侧肢体肿胀,24%,单侧肢体疼痛,6%,辅助检查,动脉血气分析,D-,二聚体,心电图,超声心动图,直接征象,血栓,间接征象,右心负荷过重,胸部,X,片,胸部,CT,动脉造影,磁共振动脉造影,下肢静脉检查,易栓症,血流动力学和呼吸支持,抗凝：普通肝素、低分子肝素、华法林、达比加群酯（,3m,）,溶栓治疗：尿激酶、阿替普酶（,48h,内，,614d,也有作用）,外科血栓清除,经皮导管介入治疗,thank you,100,.,