卒中合并房颤患者抗凝合理用药更新ppt课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/7/26,#,缺血性,卒中合并房颤患者,利伐沙班的合理使用,L.CN.MKT.GM.12.2015.4349,指南推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗,注,.ESC,：,European,Society Of,Cardiology,欧洲心脏病学会；,AHA,：,American,Heart,Association,美国心脏协会；,ACC,：,American College Of Cardiology,美国心脏病学会；,HRS,：,The Heart Rhythm Society,美国心律协会,抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石,2014 ASA,卒中,/,TIA,二级预防,指南,2014,中国,缺血,性卒中,/,TIA,二级预防指南,2012 ESC,房,颤管理,指南,2014 AHA/ACC/HRS,房,颤管理指南,那么神经科内卒中合并房颤患者应当如何,合理用药呢,？,缺血性卒中合并房颤患者卒中再发风险及出血风险高,既往卒中,/TIA,是,OAC,治疗出血并发症的独立危险因素,1,既往卒中,/TIA,合并房颤患者,卒中复发风险高,2,Prog,Cardiovasc Dis.2015,Sep-Oct;58(2)177-94.2.Neurology,.2007Aug 7;69(6):546-54,.,2.5,倍,缺血性卒中,/TIA,合并房颤,患者,vs,.,无,卒中史房颤,患者,RR=2.5,，,95%CI,（,1.8-3.5,）,卒中风险增加,2.5,倍,神经科卒中合并房颤患者应注意的三项问题,治疗,前,治疗中,特殊人群,启动时机,剂量选择,患者管理,随访内容,药物转换,患者依从性,剂量,错误,处理,出血,并发症的,处理,急性期管理,急性期后管理,手术相关处理,其他心血管合并症处理,治疗,前,治疗中,特殊人群,启动时机,剂量选择,患者管理,随访内容,药物转换,患者依从性,剂量,错误,处理,出血,并发症的,处理,急性期管理,急性期后管理,手术相关处理,2015,欧洲心律学会（,EHRA,）,指南,：,1-3-6-12,原则,房颤合并卒中,/TIA,启用,/,重启抗凝推荐方案,TIA,或脑卒中,缺血性卒中,优先抗凝,颅内出血,不,优先抗凝,排除颅内出血,(CT,或,MRI),TIA,1,天后,轻度,脑卒中,(,NIHSS,8,),中度,脑卒中,(,NIHSS 8-16,),重度,脑卒中,(,NIHSS,16,),3,天后,第,6,天排除颅内出血,(CT,或,MRI),第,12,天排除颅内出血,(CT,或,MRI),6,天后,开始,12,天后,开始,出血及相关风险因素可被治疗,出血及相关风险因素不可被治疗,4-,8,周后,开始,考虑,左心耳,闭塞,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,利伐沙班预防房颤患者卒中再发的,常规剂量是,20mg QD,#,对于,低体重和高龄（,75,岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用,15mg,每日一,次,一般情况下,推荐患者服用,20mg QD,利伐沙班,利伐沙班,说明书,以下情况，可考虑服用,15mg QD,#,对于,低体重和高龄（,75,岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用,15mg,每日一,次,中度肾功能不全,（,CrCl 30-49ml/min,）,低体重,（,50Kg,）,高龄,（,75,岁）,利伐沙班,说明书,明确利伐沙班与药物相互作用影响,影响药物代谢机制,联合药物,推荐级别,中度,P,糖蛋白竞争和（或）,（中度）,CYP3A4,抑制,胺碘酮,，,拉霉素，红霉素,；,氟康唑,，,氟康唑,可用,P,糖蛋白竞争或,CYP3A4,抑制,决奈达隆,；,奎尼丁,；,环孢霉素，他克莫司,，,环孢霉素，他克莫司,NA,P,糖蛋白竞争（弱）和,CYP3A4,抑制,维拉帕米,；,地尔硫卓,；,萘普生,有影响，肾功能受限时慎用,P,糖蛋白竞争和,CYP3A4,抑制,地高辛,，,阿托伐他汀,无影响,胃肠吸收,H2B,；质子泵抑制剂；铝镁氢氧化物,（强效）,P,糖蛋白,/BCRP,和,CYP3A4/CYP2J2,竞争或诱导剂和（或）,CYP3A4,抑制,利福平,；,伊曲康唑；酮康唑；,泊沙康唑；伏立康唑,；,卡马西平*，苯巴比妥*，苯妥英*，圣约翰麦汁*,；,艾滋病毒（,HIV,）蛋白酶抑制剂,不推荐,红色,-,禁用,；,黄色,-,可,维持原剂量，但若有,2,种以上黄色合用需专家评价,；,阴影,无相关数据,；,NA,：无相关数据,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,需提醒患者服用利伐沙班的注意事项,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,24,：,00,1,粒,每天,365,一日一次,不可间断,定期随诊,与餐同服,治疗,前,治疗中,特殊人群,启动时机,剂量选择,患者管理,随访内容,药物转换,患者依从性,剂量,错误,处理,出血,并发症的,处理,急性期管理,急性期后管理,手术相关处理,卒中合并房颤患者应注意的三项问题,进行抗凝治疗的房颤患者随访内容清单,每次访视,1.,告知患者带来剩余的药物：记录和计算平均依从性；,2.,对严格遵从服药方案重要性的再教育；,3.,告知提高依从性的方法（特制的盒子、智能手,APP,等）,1.,体循环（,TIA,、脑卒中、外周血管）,2.,肺循环,1.,“令人讨厌”的出血：可能的办法？（,PPI,、痔疮的切除等）。鼓励患者尽可能坚持抗凝；,2.,出血对生活质量的影响或存在风险：预防可能出血？需要调整抗凝适应症或剂量？,仔细评估与,NOAC,的相关性：决定继续用药（鼓励这样做），临时停用（采用桥接），或者改变抗凝药物,1.,处方药物；非处方药物,2.,仔细考虑用药时间间隔：即使临时使用也可能存在风险！,1.,肾功能：,CrCl15-30ml/min,患者,2.,肾功能：,CrCl15-30ml/min,患者,3.,血红蛋白，肾和肝功能,依从性,血栓,栓塞,出血,其他,副作用,伴随用药,采血,每,3,个月,每,6,个月,按医嘱,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,AF,合并,CKD,患者服用利伐沙班,需考虑多重因素,CKD,是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素,AF,合并,CKD,患者使用,NOACs,需考虑多重因素,评估,CKD,患者卒中和出血风险,至少一年监测一次肾功能,几个月内肾功能恶化，应该考虑以下的监测方案：,-,期,CKD(,CrCl,60ml/min),：,1,年,期,CKD(30ml/min,CrCl,60ml/min),：,6,个月,期,CKD(,CrCl,30ml/min),：,3,个月,考虑,NOACs,对肾功能的影响，仔细权衡风险和效益,拜瑞妥,是,AF,合并轻、中度,CKD,患者的合理选择,NOACs,不适用于透析治疗的,AF,患者,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,肾功能随访监测周期,1,月后,2,月后,3,月后,4,月后,5,月后,6,月后,7,月后,8,月后,9,月后,10,月后,11,月后,12,月后,开始随访,CrCl 15-30ml/min,患者,监测周期,CrCl 30-60ml/min,患者,监测周期,CrCl,60,ml/min,患者,监测周期,首次随访,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,利伐沙班一般无需监测凝血指标,NOACs,一般,无需,常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整,在以下情况下需要凝血指标,化验,服药后至少,24,小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能,在某些特定情况下，例如药物过量及急诊手术，利伐沙班的水平可使用,抗,Xa,因子标准试剂盒,分析测得，了解利伐沙班暴露量有助于临床决策,NOACs,的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间；峰值多在服药后,3,小时,左右,根据,不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断,肝肾功能不全,潜在药物相互作用,怀疑药物过量,特殊临床,情况,出血事件,血栓事件,需要急诊手术,急诊,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,VKAs,与利伐沙班合用直至,INR,达到合适范围（,INR2.0,），注意：,合用期间需要在下一次利伐沙班给药之前监测,INR,停用利伐沙班,24,小时后监测,INR,值来确保抗凝效果,停药后一个月内密切监测,INR(,至少,3,次,2-3,之间,),下次服用利伐沙班起始注射用抗凝药物,下次服用利伐沙班时起始其他,NOACs,，注意药物浓度可能增高的情况,(,如肾功能不全,),利伐沙班,VKAs,利伐沙班,注射用,抗凝药物,利伐沙班,NOACs,如何,从利伐沙班转换,为其他抗凝药物或其他,NOACs,治疗期间抗凝方案转换：利伐沙班转换为其他,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,INR,2.0,，立即起始利伐沙班,2.0INR2.5,，立即起始,NOACs(,最好第二天起始,),INR,2.5,，预估,INR2.5,所需时间，监测,INR,值,普通肝素：停药后,(,半衰期,2h),，立即起始利伐沙班,低分子肝素：下次注射低分子肝素时起始利伐沙班,阿司匹林或者氯吡格雷停药后，立即起始利伐沙班,药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度,减少出血的风险,VKAs,利伐沙班,注射用,抗凝,药物,利伐沙班,阿司匹林,/,氯吡格雷,利伐沙班,如何从其他抗栓药物转换,为利伐沙班,治疗期间抗凝方案,间转换,：其他转换为利,伐沙,班,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,NOACs,在用药后,12-24,小时抗凝作用有所减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要,该指导提出,8,条保证顺从性的建议,重视患者教育,重视患者家属教育,监测医生依从性,采取辅助措施,*,制定严密随访计划,考虑患者意见决定是否监测,INR,NOACs,转换,VKAs,*,短信提醒等,一日一次比一日两次依从性更好,指南强调关注患者依从性,提出多方面改善依从性的,8,条建议,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,真实世界：利伐沙班依从性显著优于华法林,2,个美国医保数据库回顾性分析,HR 0.63(95%CI 0.590.68),p,0.001,利伐沙班,华法林,至患者中断用药时间,(,天,),100,9,0,80,70,60,50,40,0,60,120,180,240,300,360,利,伐沙班,N=7,259,，,华法林,N=7,259,2,HR 0.66(95%CI 0.600.72),p,0.0001,利伐沙班,华法林,至患者中断用药时间,(,天,),患者依从性,(%),100,9,0,80,7,0,60,0,30,6,0,9,0,120,150,180,利伐沙班,N=3,654,，华法林,N=14,616,1,患者依从性,(%),1.Lalibert,F et al.Curr Med Res Opin.,2014;30(7):,1317-1325,.,2.Nelson,WW et al.Curr Med Res Opin.,2014;30(12):,2461-2469,.,真实,世界：利,伐,沙班依从性显著优于其他,NOACs,利伐沙班,vs.,达比加群：,p,0.001,阿哌沙班：,p,=0.076,利伐沙班,vs.,达比加群,：,p,12h,，直接跳过本次剂量，按照医嘱照常一日一次服用,一日两次,漏服,6h,，补服,漏服,6h,，直接跳过本次剂量，按照医嘱照常一日两次服用,双倍剂量,一日一次,次日正常服用,一日两次,停用当日剂量，次日按原计划服用,忘了是否吃过,一日一次,当出血风险低,(HAS-BLED 2),或血栓风险高,(CHA2DS2-VASc,3),，建议采取另一种药，然后继续计划剂量方案,出血风险高,(HAS-BLED3),或血栓风险低,(CHA2DS2-VASc 2),，建议要等到下一个预定的剂量。,一日两次,停用当日剂量，次日按原计划服用,药物过量,住院监测或者采取紧急措施,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,评估可能的出血风险和严重程度,密切监测出血征象,(wait-and-see),凝血指标化验,如有必要，短期内使用活性炭减少,NOACs,的吸收,出血,*,怀疑药物过量,评估是否出血,未出血,药物过量,处理,(,未出血,),H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,使用,NOACs,时出血处理,中、重度出血,致命性出血,轻度出血,延迟或停止一次剂量,考虑合并用药的影响,支持措施：,机械按压,手术止血,补液,输血,新鲜冰冻血浆,血小板替代,对于达比加群,利尿,考虑,血液透析,以下措施作为参考：,PCC,：,50U/kg,aPCC,：,50U/kg,最大,剂量,200Ukg/,天,rFVIIa,：,90,g/kg,NOACs,的短半衰期使得,停药时间,成为最重要的“拮抗剂”,维生素,k,和新鲜血浆一般无用，除非有其他指征,出血并发症处理,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,治疗,前,治疗中,特殊人群,启动时机,剂量选择,患者管理,随访内容,药物转换,患者依从性,剂量,错误,处理,出血,并发症的,处理,急性期管理,急性期后管理,手术相关处理,神经科卒中合并房颤患者应注意的三项问题,择期手术根据出血风险分类,无需,停止抗凝药物的手术,牙科操作,拔出,13,颗牙齿,牙周手术,脓肿切开引流,植入定位,眼科手术,青光眼或白内障手术,内窥镜检查,浅表手术（如：脓肿切开引流；小的皮科手术）,出血风险,低,的手术,内窥镜活检,前列腺或膀胱活检,室上性心动过速的电生理检查或射频导管消融（包括经间隔穿刺的左侧消融）,非冠脉造影检查,起搏器或,ICD,植入术（不存在复杂的解剖学异常，如先天性心脏病）,出血风险,高,的手术,简易左室上性心动过速的导管消融（,WPW,）,脊髓或硬膜外麻醉：诊断性腰椎穿刺,胸部手术；腹部手术；大型矫形外科手术,肺活检,经尿道前列腺切除术,肾活检,体外冲击波碎石（,ESWL,）,出血风险,高,且,增加栓塞风险,的手术,复杂的左侧消融（肺静脉隔离：,VT,消融）,对于每位患者，应评估其本身的出血和血栓栓塞的风险，并与内科医生讨论后决定治疗,方案,ICD,，植入式心脏除颤器；*,手术前上一次服药时间为,24h,至,1h,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,计划手术前利伐沙班的停用时间,服用,利伐沙班且肌酐清除率在,15 30 ml/min,的患者，无论,出血风险,属于低危或高危，均推荐至少停药,24 h,以上，出血风险低危及高危停药时间分别为,36 h,或,48h,出血,低危,48 h,24h,CrCl 30ml/min,36h,CrCl 15-30 ml/min,出血,高危,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,术后重新启动利伐沙班治疗的时机,术后,68h,4872h,备注,：,但是,对很多外科手术，术后,48 72 h,内开始服用足量抗凝药物使出血风险增加超过了心源性栓塞的风险。我们也需要考虑，在发生出血并发症和,/,或需二次手术的情况下，,NOAC,类药物无特异的拮抗,剂,心房颤动,患者外科手术后使用低剂量的,NOAC,的安全性和有效性（如髋,/,膝关节置换术后预防,VTE,的剂量）尚无相关,资料,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,对于术后需要制动的操作，应采取适当的预防血栓栓塞的措施，如术后止血完全，可于手术结束,68 h,后给予中等剂量低分子肝素，但,NOACs,抗凝治疗应在侵入性操作后,4872 h,开始,口服,NOACs,后,2h,即可达到最大抗凝效应,手术后即刻能够完全止血,适用于微创的脊柱,/,硬膜外麻醉或清洁的腰椎穿刺手术（非放血性液体引流）,需急诊介入手术患者的处理,注意事项,如需急诊手术应,停用,NOACs,如果手术不能推迟,，可以,考虑抗凝逆转,如果手术可以,推迟,，至少在末次给药,12h(,最好为,24h),后进行手术,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,服用抗凝药物中，出现再发卒中的急性期治疗,患者,处理措施,急性出血性卒中,立即停药,VKAs,治疗的患者建议,PCC,或新鲜冷冻血浆替代,VKAs,无明显持续出血指征时，按大出血评价和处理,急性缺血性卒中,缺血性卒中后,NOACs,的重启时间取决于梗塞面积的大小,若无法估计前次服药时间，,aPTT,或,PT,延长提示不应溶栓,若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药,(NOAC),末次给药,24(-48h),内，且无法评估抗凝效果时，可对闭塞血管进行机械再通治疗,若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药,(NOAC),末次给药,24(-48h),内，且无法评估抗凝效果时，可对闭塞血管进行机械再通治疗,根据现有的指导原则和批准的说明书，重组组织,纤溶酶,原活性物（,rt-PA,）溶栓治疗的窗口期为卒中症状发生后,的,4.5,h,内，因此不建议给使用抗凝治疗的患者行溶栓,治疗,不鼓励在不清楚抗凝状态的情况下采取溶栓治疗，除非对每一种,NOAC,的抗凝状态有了可靠和敏感的快速（床边）诊断方法,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,溶栓,治疗,血管内机械再通治疗,特殊人群抗凝治疗的启动时机,患者,NOACs,启动或重启治疗时机及策略,出血性卒中,高栓塞风险,+,低出血风险,4-8,周后重启治疗,低栓塞风险,+,高出血风险,使用,NOACs,的指征需进一步评估,注意：颅内自发出血史是抗凝剂使用的禁忌症，除非颅内出血的原因已被逆转。淀粉样血管病颅内出血更是如此。,硬膜外血肿,4,周后启动或重启,创伤性硬膜下血肿,4,周后启动或重启,自发性硬膜下血肿,INR3,，,4,周后重启,INR,正常或患者未抗凝，,NOACs,是禁忌,缺血性卒中,1-3-6-12,天原则,心源性,TIA,立即启动，无需,LMWH,桥接，阿司匹林不作为备选,房颤合并颈动脉狭窄,房颤合并无症状性轻,-,中度颈动脉狭窄,只可用抗凝治疗，无需额外抗血小板治疗,房颤合并症状性重度颈动脉狭窄,推荐手术治疗，不建议使用支架，以避免三联抗栓治疗而导致出血风险增加,H.Heidbuchel et,al.,Europace,.2015 Oct;17(10)1467-507.,总结,卒中房颤患者卒中复发风险高，出血风险高,神经科,-,卒中合并房颤患者的抗凝治疗需注意三项问题,治疗,前：关注患者伴随用药等因素，合理选择利伐沙班剂量以及启动时机，嘱咐患者填写随访卡,治疗中：按指南推荐的清单及监测周期进行随访，药物转换、出现剂量错误以及出血并发症时按指南推荐正确处理,对于特殊人群的处理,拟行手术的患者根据手术出血风险停止或重启利伐沙班治疗,谢谢！,