类风湿性关节炎87416.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,预科 疾病概要,类风湿关节炎,类风湿关节炎（,RA,）,是一种以关节病变为主的全身性、自体免疫性疾病。,关节滑膜炎是其主要病理改变，严重时可导致关节畸形、功能障碍、甚至致残。,好发于青壮年女性。,【,病因和发病机制,】,（一）病因,目前尚未完全清楚。,1.,遗传说：流行病学调查显示,RA,可能与遗传因素有关。,有家族史，患者家族中的发病率是健康人群家族的,2,10,倍。同卵双生子的发病率比双卵双生子的发病率高,9,。,2.,感染说：,RA,是某些直接感染因子的结果。支原体、白喉杆菌、结核杆菌、巨细胞病毒等都是可以引起,RA,的病原体，但目前尚未有流行病学的调查依据。,3.,免疫：,多数患者的体内可检出类风湿因子（,RF,）。,4.,其他：,潮湿、寒冷、内分泌失调、疲劳、创伤、精神刺激等诱因。,（二）发病机制,尽管,RA,的最初启动原因不明，但在病人的血清中可以查到,IgG,的自身抗体,类风湿因子（,RF,），因此目前认为它是由免疫球蛋白介导的炎症反应。,当机体受到抗原刺激后，可以激活,T,淋巴细胞使之分泌各种细胞因子，在细胞因子的作用下，使,B,淋巴细胞活化并分泌大量免疫球蛋白，其中变性的,IgG,可以作为一种自身抗原刺激机体产生,RF,，,RF,与,IgG,结合形成免疫复合物沉积于关节的滑膜处，激活补体后引起免疫病理损伤导致滑膜炎，并进一步破坏骨组织引起关节畸形。,【,病理,】,滑膜炎、类风湿血管炎,和,类风湿结节,是,RA,的三种基本病理改变。,滑膜炎,早期镜下见滑膜充血、水肿、炎细胞浸润。病变发展至慢性期滑膜呈绒毛状增生，使滑膜变厚，滑膜表面纤维蛋白沉积，滑膜内形成炎性肉芽组织并向关节软骨扩展形成血管翳，覆盖关节软骨使之糜烂坏死。继之，关节腔纤维蛋白性渗出物逐渐机化，导致关节畸形。,类风湿血管炎,可发生于关节外的任何组织，动静脉均可受累，表现为血管内皮增生，管壁纤维沉着、淋巴细胞浸润、管腔狭窄、阻塞。,类风湿结节,是,RA,较特异的改变，其病理结构分三层：,中央为含有纤维素和免疫复合物的片状坏死组织；,周围环绕着上皮细胞呈栅栏状或放射状排列；,最外层为纤维肉芽组织。,【,临床表现,】,RA,大多起病缓慢，关节表现最为突出，主要累及小关节，具有慢性、对称性的特点。此外有乏力、发热、全身不适、食欲减退等表现。,（一）关节表现,主要为关节僵硬、,肿痛、,畸形、,功能障碍。,1.,关节僵硬：,见于绝大多数,RA,病人。病变关节僵硬尤以清晨和关节休息后明显，往往持续,1,小时以上，活动后可减轻，其持续时间与病变的严重成正比，可作为判断病情是否活动的指标。,2.,关节肿胀与压痛：,关节痛是出现的症状，呈对称性，可累及多个关节。常见于手的近端指间关节、掌指关节及腕关节，亦发生于膝、踝、趾、肘、肩等关节。虽有关节肿胀，疼痛和局部压痛，但一般不出现皮肤发红。受累关节可均可出现肿胀，多因关节腔积液或周围软组织炎、滑膜肥厚所致。,3.,关节畸形和功能障碍：,多见于晚期病人。常见的畸形为近端指间关节呈梭形肿胀；手腕向挠侧旋转，手指向尺侧移位，导致掌指关节尺侧偏移畸形；近端指关节半脱位，手指过伸呈“天鹅颈”样畸形。关节肿胀、畸形导致功能障碍，甚至残疾，丧失劳动力。,天鹅颈和钮孔花畸形,天鹅颈,钮孔花,美国风湿病学会，本病影响生活的程度标准：,级：可照常进行日常生活和各项工作；,级：可进行一般日常生活和某种职业工作，但参与其它项目活动受限；,级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限；,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,（二）关节外表现,1.,类风湿结节：,约,1/4,的人出现，标志着疾病处于活动期。质地坚韧、无压痛。好发于关节隆突和关节伸侧受压部位的皮下组织，腕、尺骨鹰嘴、踝、跟腱等处。,类,风,湿,结,节,2.,类风湿血管炎：可发生于病人的任何系统，多出现于病情重、,RF,滴度高的病人。,3.,心脏：最常累及心包形成心包炎，多无临床症状。,4.,肺：常出现肺间质病变、胸膜炎及结节样病变。,5.,神经系统：病变累及颈椎关节时，出现上肢感觉异常、肌肉无力，甚至瘫痪。病变累及周围神经时，则出现周围神经受压的表现。类风湿脑病可表现为脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等。,6.,血液系统：有贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。,7.,干燥综合征：本病可继发干燥综合征。,此病是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺、具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。最常见的症状是口、眼干燥，且常伴有内脏损害而出现多种临床表现。例如，有皮疹、肌肉无力及关节疼痛、肾功能损害、肺泡炎和咳嗽及呼吸衰竭、萎缩性胃炎及慢性腹泻和肝损害等、周围性神经炎、白血病和血小板减少、淋巴瘤发病率高于正常人,44,倍等。,8.,肾脏：比较少见。,临床本病出现尿异常，多为抗风湿药对肾脏的损害所致。,【,辅助检查,】,1.,血常规：,病程长、病情重者有轻度贫血；白细胞大多正常；血小板亦减少。,2.,血沉：,疾病活动期血沉增快。,3.,类风湿因子：,约,75,病人呈阳性，但特异性不高，很多疾病都可出现。目前除了可以定性检查,RF,外，还可以定量测定,RF,，对诊断,RA,更有意义。,4.,血清补体及,C,反应蛋白：,在疾病活动期升高，伴有严重类风湿血管炎者血清补体反而降低。,5.,关节,X,线检查：,对本病的诊断及严重性的判断均有重要价值。早期关节周围软组织肿胀，有轻度骨质增生；晚期呈现关节脱位与关节强直。,【,诊断与鉴别诊断,】,（一）诊断,根据周围小关节，尤其是手关节的慢性对称性炎症、伴类风湿结节、血,RF,阳性及典型关节,X,线表现即可作出诊断。,美国风湿病协会,1987,年诊断标准,晨僵每天至少,1,小时，至少持续,6,周；,近端指关节、掌指关节、腕关节肿胀至少,6,周；,3,个或,3,个以上关节肿胀，至少,6,周；,关节对称性肿胀至少,6,周；,出现皮下结节；,类风湿因子阳性；,手部,X,线检查至少有骨质疏松和关节隙变窄。,符合上述诊断标准中的,4,项，类风湿关节炎即成立。,（二）鉴别诊断,1.,骨性关节炎：,50,岁以上多见。主要累及膝、髋、脊柱等负重关节，关节疼痛于活动后加重，一般无红肿及全身症状，关节畸形少见。,RF,阴性。,X,线见关节边缘唇样增生，并有钙化。,2.,强直性脊柱炎：,20,30,岁男性多见，常有家族史。以脊柱及下肢大关节受累为主，为对称性腰背疼痛，活动受限。,RF,阴性，,HLA-B27,阳性。典型者脊柱,X,线呈“竹节样”改变可鉴别。,3.,风湿性关节炎：,多见于青少年，主要累及四肢大关节，呈游走性，极少出现关节畸形。,RF,阴性，抗链球菌溶血素“,O”,阳性。,4.,系统性红斑狼疮：,关节受累为非对称性，关节,X,线基本正常。,血清抗核抗体、抗双链,DNA,抗体、抗,Sm,抗体阳性有助于诊断。,【,治疗,】,治疗目的,：消除或减轻关节症状，延缓病情发展，防止关节畸形，维持关节功能。,早诊断，早治疗,是实现上述目的的唯一途径。,（一）一般治疗,急性期应注意休息，限制关节活动，严重者应卧床休息。,急性期过后应加强关节功能锻炼，以尽快恢复关节功能。,（二）药物治疗：,类风湿关节炎（,RA,）的治疗原则应是强调早期治疗、联合用药及个体化方案，既要给予非甾体抗炎药等药物缓解关节肿痛及全身症状，又要及时加用慢作用抗风湿药，以便从根本上使患者的关节病变减缓或停止。,1.,非甾体抗炎治疗药（,NSAID,）,通过抑制还氧化酶的活性，使前列环素、前列腺素、血栓素合成减少，而达到减轻或消除关节肿胀、疼痛等症状。其只能对症止痛治疗，不能减轻免疫反应和影响疾病进程。该类药物不宜联合使用，如服用一种药物,2,周以上仍无明显效果，则应换用另一种药物。,布洛芬,0.3,0.6g,，口服，每日,3,4,次；,阿司匹林,0.6,1.0g,，口服，每日,3,4,次；,奈普生,0.2,0.4g,，口服，每日,2,3,次；,双氯酚酸,25,50mg,，口服，每日,3,次；,2.,慢作用抗风湿药：,起效缓慢，一般需要,3,个月见效，用药时间长。其通过影响免疫过程而控制病情的进展，尽早应用可阻止关节破坏，减轻功能障碍。有雷公藤、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等。,3.,糖皮质激素：,本类药物抗炎作用强、见效快，但长期使用不良反应多，停药困难，应慎重使用。,一般用于关节炎症状严重、对非甾体抗炎药无效或慢作用抗风湿药未起作用时。,泼尼松：每日剂量,30,40mg,，口服，分,3,4,次服用，并逐渐用,NSAID,替代；,醋酸去炎松,A,，每次,2.5,10mg,；,乙酸倍他米松，每次,1.5,6mg,；,用于全身症状已经控制，有,1,2,个关节症状明显，可予以激素关节腔内注射，一年内不能超过,3,5,次；禁忌症为注射局部及附近有软组织炎症者。,（三）外科治疗,对药物治疗效果不理想或伴关节畸形者，可行手术治疗。,轻者行滑膜切除术；,关节畸形及功能障碍者应进行关节置换术。,（五）中医中药,现代药理研究，滋阴清热、健脾和胃、益气养血的中药都具有免疫调节作用，如黄芪、党参等益气药能增强网状内皮系统吞噬功能，中医的四种补方（四君子汤、四物汤、六味地黄丸、参附汤）均能明显地促进淋巴细胞转化及形成活性花环，清热解毒药山栀、丹皮等有免疫调节（主要是免疫抑制）作用。,中药是一种非常有前景的治疗类风湿性关节炎的方法。,【,预后,】,本病病情进展及预后个体差异很大。,10%,的患者可自行缓解，不留后遗症，大多数病人呈发作与缓解交替的过程，病情可基本缓解。,