有关心律失常.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,一重点内容：,1,房性心律失常：房早；房颤,2,室上速,3,室性心律失常：室早；室速；室颤,4,房室传导阻滞,心律失常总论,快速心律失常,慢速心律失常,二测试方向：,1,临床特点,-,心电图特点,2,治疗方法,-,心律失常药物使用,三学习方法：,关键,-,理解电路系统，心电图，心律失常药物的基本知识,基础知识准备,1,认识心脏电路系统,2,认识心电图,3,心律失常药物基础,电路系统,窦房结,心房,房室结,心室,小结：,心脏电路系统,窦房结：起点,心房：效应器,房室结：关卡,心室：最重要的效应器,分类,快慢之分,：,快（早，速，扑，颤）,慢（传导阻滞）,部位之分,：,窦，房，交界区，室,室上性心律失常,室性心律失常,心电图,心电图波形、波段的命名及测量,P-R,间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*,(,房室传导总时间,),1,时间：正常成人心率在正常范围,0.12,0.20s,2,临床意义：延长,-,房室传导阻滞,缩短,-,预激综合征,小结：,心电图重要波段意义,P,波：心房,QRS,：心室收缩,T,波：心室舒张,P-R,间期：房室传导时间,针对快速心律失常的药物,针对慢速心律失常的药物,抗心律失常药物,使心率,：,阿托品，异丙肾,使心率,：,利多卡因,普罗帕酮（心律平）,美托洛尔,胺碘酮（可达龙）,维拉帕米（异搏定）,地尔硫卓,IA,类 中度减慢动作电位,0,相上升速率,代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺,用于：室上性、室性心律失常,IB,类 轻度减慢,0,相上升速率,代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠,用于：只适用于室性心律失常,窄谱,抗心律失常药物分类,【,例题,】,男性，,55,岁，诊断冠心病,近,2,周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率,78,次分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常,A,胺碘酮,B,利多卡因,C,普萘洛尔,D,普罗帕酮,E,维拉帕米,IC,类,明显减慢,0,相上升速率，显著减慢传导，轻,微延长动作电位时程,代表药：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼,用于：室上性、室性心律失常,广谱,II,类,阻断,肾上腺素能受体，减慢动作电位上,升速率，抑制,4,相除极,代表药：普萘洛尔、美托洛尔,主要用于：室上性心律失常,窄谱,非常适用于冠心病,基础上的心律失常,【,例题,】,急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是,A,美西律（慢心律）,B,普鲁帕酮（心律平）,C,普萘洛尔（心得安）,D,奎尼丁,E,维拉帕米,类 延长动作电位时程,代表药：胺碘酮（可达龙）、溴苄铵,用于：室上性、室性心律失常,广谱,类：阻滞钙通道,代表药：维拉帕米、地尔硫卓,主要用于：室上性心律失常,窄谱,抗心律失常药物分类,只用于室性,-,利多卡因,只用于室上性,-,钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）,阻滞剂,用于室上性，室性,-,胺碘酮,，,普罗帕酮（心律平）,小结心律失常药,窄谱,广谱,提问,心脏电活动的开关是什么？效应器是什么？,P,波代表谁的电活动？,QRS,波代表谁？,P-R,间期代表什么？,广谱抗心律失常药物包括？,窄谱针对室性的是？针对室上性的是？,对冠心病有额外好处的是？,心律失常各论,缓慢型：房室传导阻滞,快速型：室上速，房早,房颤，室速，室颤,向山顶冲锋,加油！,房性期前收缩,病因,心电图表现,治疗,心电图表现,1,P,波的事,2,QRS,波的事,3,代偿间歇的事,心电图表现,-P,波,房性期前收缩的,P,波提前发生，与窦性,P,波形态不同,提前；形态略不同,房早,QRS,波,房性期前收缩下传的,QRS,波群形态,通常正常,亦可出现宽大畸形的,QRS,波群，称为室内差异性传导。,通常正常,房性早搏伴室内差异性传导,代偿间歇,房早出现,不完全代偿间歇,3,4,多休息会儿！,期前收缩前后,PP,间期,等于,窦性者,2,倍称为,完全性代偿间歇,完全与不完全代偿间歇,期前收缩前后,PP,间期少于窦性者,2,倍称为,不完全性代偿间歇,不完全代偿间歇,房早不完全代偿间歇的实质,房早：,干扰了窦房结,-,不完全,室早：,没干扰窦房结,-,完全代偿间歇,小结：,房早,P,波：提前发生，与窦性,P,波形态不同,QRS,波：形态一般正常,代偿间歇：不完全代偿间歇,关于房早错误的是：,A,，,P,波提前发生,B,，,P,波形态与窦性,P,波略有不同,C,，,QRS,波群形态大致正常,D,，完全代偿间歇,E,，不完全代偿间歇,评：干扰窦房结,-,不完全,房早,不干扰,完全,室早,提问,房早,P,波怎么了？,QRS?,房早代偿间歇完全吗？,心房颤动,病因及分类,临床表现及心电图表现,治疗,一、病因,1,，器质性心脏病患者。,最常见的是风心病二尖瓣狭窄,，其次是冠心病和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心病等,2,，甲状腺功能亢进。,3,，洋地黄中毒。,4,，特发性房颤：发生原因不明。,房颤最常见病因：,风心病,二尖瓣狭窄,房颤分类：急性，慢性,慢性中再分：阵发,持续,永久,48h,！,永久,慢性：,48h,急性：,24,48H,内,阵发,持续,难自动转复,不能转,可自转,【,例题,】,持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤，发作持续,A,48,小时以上,B,72,小时以上,C,1,个月以上,D,3,个月以上,E,6,个月以上,二、临床特点之症状,心室率超过,150,次,/min,，心悸，气短，心绞痛与充血性心力衰竭。,心室率慢时，甚至不觉察其存在。,体循环栓塞的危险。,二尖瓣狭窄,左房、左心耳血栓,房颤的临床特点之体征,心律绝对不规则,第,心音强弱变化不定,脉搏短绌,太乱了,1.P,波消失,，代之以“,f”,波（“,f”,波频率在,350,600bpm,。）,2.RR,绝对不等,，,若合并完全性房室阻滞时可出现,RR,间期相等,心电图特征,心房颤动,【,例题,】,男，,36,岁，心悸,3,年，既往体健，查体：,BP130,80mmHg,，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率,140,次分，,P,波消失，代之大小不等的,f,波,该患者最可能出现的体正是,A.,发绀,B.,二尖瓣面容,C.,脉短拙,D.A2,亢进,E.,双下肢水肿,三、治疗目标,1,，将房颤转复并维持窦性节律,2,，不能恢复并维持窦性心律时控制心室率,预防血栓栓塞,打得赢就打，打不赢就跑。,转得了就转，转不了控制室率！,+,方案一转复：,药物,心律平（普罗帕酮），胺碘酮,电转复,-,血流动力学不稳定（昏厥，血压下降明显，休克）,射频消融,所有房颤都适合直接转复吗？,NO!,48h!,复律时抗凝,：,AF48h,不能马上转复，需要先抗凝,复律前华法令,3,周，持续至复律后,4,周。,前三后四,【,例题,】,女性，,38,岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发,心悸,3,天,，伴呼吸困难，不能平卧。查体：,BP 95/75mmHg,，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率,150,次分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。,首选何种治疗措施,A,利多卡因静注、静点,B,多巴胺静点,C,电复律,D,静注毛花苷丙,E,静注普罗帕酮,转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过,A.24,小时,B.48,小时,C.72,小时,D.2,周,E.4,周,此患者转复前需抗凝治疗的时间,A.24,小时,B.48,小时,C.72,小时,D.2,周,E.3,周,控制目标,：,静止,80,次分,轻微活动,100,次分,平均心室率,90,次分,控制心室率：,洋地黄（地高辛，西地兰）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）,方案二：控制心室率,+,抗凝,抗凝治疗,有栓塞的高危因素,：,(,有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等,),长期抗凝，口服,华法林,INR:2.0,3.0,无栓塞的高危因素,：阿斯匹林,0.3/,日,【,例题,】,心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（,INR,）应控制在,A.1.0,1.9,B.2.0,3.0,C.3.1,3.5,D.3.6,4.0,E.,4.0,提问,房颤最常见病因？分类？,房颤心电图表现？,房颤会有什么脉？心律齐吗？心音强弱等吗？,房颤抗凝用什么？监测什么？,房颤转复用什么？什么时间内可以直接转复？,阵发性室上性心动过速,临床表现,心电图表现,治疗,一、病因,患者通常无器质性心脏病表现,少数患者可由心脏疾病或药物等诱发,其主要发病机制为折返。,二、临床表现,室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟,150,250,次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。,突发突止,心率,140,250,次,/,分，节律整齐；,QRS,形态可正常或畸形,P,波为逆行性（,、,、,aVF,倒置），常见不到,P,波或逆行,P,波位于,QRS,波终末部,起始突然，通常由一个房早诱发,心电图 阵发性室上性心动过速,【,例题,】,男性，,30,岁，阵发性心悸,2,年,每次,突然发生,，持续,30,分钟,1,小时不等。查体：心率,200,次分，,律齐,，,ECG,：,QRS,波形正常，,P,波不能明确查见,，诊断为,A.,心房颤动,B.,窦性心动过速,C.,心房扑动,D.,阵发性窦性心动过速,E.,阵发性室上性心动过速,治疗：,一、终止急性期发作,可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，,Valsalva,动作，诱导恶心、将面部浸于冰水内,腺苷与钙通道阻滞剂,洋地黄与,阻滞剂,心律平，胺碘酮,直流电复律：有血流动力学障碍,根治：射频消融,广谱,室上性,【,例题,】,男，,35,岁。阵发性心悸,3,年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率,190,次分，逆行,P,波，,QRS,波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是,A,心房颤动,B,窦性心动过速,C,房性期前收缩,D,阵发性室性心动过速,E,阵发性室上性心动过速,【,例题,】,男性，,1 8,岁，既往健康，突发心悸,1,小时，心率,180,次分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施,A,毛花苷丙静注,B,普萘洛尔静注,C,维拉帕米静注,D,甲氧胺静注,E,刺激迷走神经方法,评：,给一次不用药的机会。,能不用药就不用药，能吃药就不手术,【,例题,】,为根治折返性室上性心动过速，应首选,A,外科手术,B,射频消融治疗,C,抗心动过速起搏器,D,长期服用有效药物,E,自动心脏复律除颤器,提问,室上速最核心特点？,室上速最特色的治疗？,室上速根治的方法？,室性期前收缩,一、常见病因,室性期前收缩可见于正常人,也可由冠心病、心脏瓣膜病、高血压病、心肌病、甲状腺功能亢进等心内、心外疾患、药物不良反应或中毒,(,如洋地黄、抗肿瘤药、抗精神病药,),和电解质紊乱,(,低钾血症、低镁血症等,),引起。,二、心电图,1.,提前出现的,QRS,波群宽大畸形,时限通常超过,.12,秒。,T,波方向与,QRS,主波方向相反,2.,其前、后无相关,P,波,。,3.,代偿间期完全。,4.,存在室性融合波。,异常,QRS,前无相关,P,波,代偿间期完全,（相隔太远，鞭长莫及）,室性融合波：形态介于室早和正常之间。中间地带,室早最特征表现,【,例题,】,男性，,19,岁，腹泻,2,周后出现心悸，,ECG:,频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变,A,提前出现宽大畸形的,QRS,波,B,T,波方向与,QRS,主波方向相反,C,QRS,波群前出现倒置,P,波,D,代偿间歇完全,E,室性融合波,治疗,（,1,）无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗。,（,2,）器质性心脏病患者 主要选用,I b,类和,类抗心律失常药物。常用的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮,室速,常见病因,以冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高,，也可见于心肌病、二尖瓣脱垂和心脏瓣膜病伴心力衰竭、电解质紊乱、药物中毒等。,先天性长,QT,综合征、,Brugada,综合征、儿茶酚胺介导性室速、短,QT,综合征等遗传性疾病也常出现室性心动过速。,临床表现,症状,主要取决于心室率快慢、持续时间长短和有无器质性心脏疾患等,。,非持续性室性心动过速,（发作时间短于,30,秒）通常无明显症状。,持续性室性心动过速,（发作时间超过,30,秒，或虽然发作短于,30,秒，但出现明显的血流动力学异常）易促发明显血流动力学障碍和心肌缺血，出现低血压、气促、心绞痛和晕厥症状。,心电图,：,3,个或以上的室早连续出现；,QRS,宽大畸形，时间,0.12S,，有继发性,ST-T,改变；,心室率通常为,100,250,次,/,分，整齐；,房室分离,；,心室夺获和室性融合波,；,鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是,A.QRS,波群宽大畸形的程度,B.,是否存在房室分离,C.,心室率的快慢,D.,静脉应用普罗帕酮是否可终止,E.,对迷走神经刺激的反应,治疗,治疗原则,：,非器质性心脏病患者,：非持续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时无须治疗；持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗；,器质性心脏病患者,：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发。,终止室性心动过速发作的治疗：,血流动力学不稳定的患者,：立即拳击心前区，直流电转复律和（或）心室起搏治疗；,血流动力学稳定的患者,：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮,【,例题,】,下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别,A,心室率,160,次分,B,心电图,QRS,波宽大畸形,C,过去发现室早,D,心脏增大,E,心电图有心室夺获及室性融合波,评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点,心室扑动与颤动,心室扑动与颤动,病因,：,常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。,ECG,：,室扑：呈正弦波图形，频率,150,300 bpm,室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波,临床表现,：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。,治疗,：,立即抢救。除颤,电除颤,1,血流动力学不稳时立即用,2,只有室颤用非同步,3,室颤,360J,非同步,无法跟踪,QRS,非同步,洋地黄中毒不适于除颤,【,例题,】,心室颤动电除颤应首选直流电,A,150J,非同步除颤,B,200,300J,同步除颤,C,200,300J,非同步除颤,D,360J,同步除颤,E,360J,非同步除颤,以下哪种情况不适合于应用电击复律治疗,A.,室性心动过速伴有严重血流动力学障碍,B.,急性心肌梗死，合并室性心动过速,C.,扩张型心肌病合升室性心动过速,D.,洋地黄中毒出现室性心动过速,E.,心脏手术过程中出现室性心动过速,提问,室早,QRS,情况怎么样？,室早,QRS,前有,P,吗？,室早代偿间歇是完全的吗？,室早最特色的表现是什么？何时用电除颤,室颤电除颤是同步还是非同步？多大电量？,房室传导阻滞,一度,二度一型,二度二型,三度,度房室传导阻滞,正常,P-R,间期：,0.12,0.20s,。,窦性,P,波规律出现,P-R,间期延长,0.20S,每个窦性,P,波后均有,QRS,波,还能维持,1,度,AVB,：,p-R,延长，但总能传下去,-,无,QRS,脱落,慢，但总会到达的,【,例题,】,女性，,38,岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸,气短，乏力，心率,68,次,/,分，心电图示，,P-R,间期为,0.22s,，应诊断为,A,窦性心动过速,B,窦性心率不齐,C,度,型房室传导阻滞,D,度,型房室传导阻滞,E,度房室传导阻滞,二度,型房室传导阻滞,窦性,P,波规律出现,P-R,渐长，直至一个,P,波后,QRS,波脱漏,R-R,渐短,渐行渐远,前长后短,5.2,4.2,孤帆远影碧空尽,P-R,渐长,【,例题,】,二度,型房室传导阻滞的心电图特征是,A.P-R,间期进行性缩短，直至一个,P,波受阻不能下传到心室,B.,相邻,R,R,间距进行性延长,直至一个,P,波受阻不能下传到心室,C.P-R,间期进行性延长，直至一个,P,波受阻不能下传到心室,D.P-R,间期,0.20,秒，,P,波无受阻,E.P-R,间期固定，,P,波间断受阻不能下传到心室,二度,型房室传导阻滞,1,窦性,P,波规律出现,2,间歇性,P,波后,QRS,波脱漏,3,P-R,间期保持固定,(,正常或延长,),。,突然脱落,心音固定，突然 心搏脱落,P-R,与心音有种默契,度型房室传导阻滞,宣布分手,P,波与,QRS,波各自有自身的节律，互不相关,P,R,完全乱了心音强弱不固定，偶尔大炮音；,P,波频率快于,QRS,波频率；,心室起搏点在阻滞部位下方，,QRS,可正常或畸形。,心音变弱：一度,AVB,；,心音逐渐弱，后脱落：二度,型；,心音固定，突然脱落：二度,型；,心音强弱有变化：三度,心音小结,P-R,长,-,心音弱,P-R,越来越长,-,心音越来越弱,P-R,固定，突然脱落,-,心音固定突然脱落,P-R,无联系,-,心音强弱不等,【,例题,】,女性，,19,岁。近二周来发热,38,左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎糜。心率,40,次分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。心电图表现最可能是,A,窦性心动过缓,B,第一度房室传导阻滞,C,第二度房室传导阻滞,D,第三度房室传导阻滞,E,室内传导阻滞,【,例题,】,男性，,78,岁，反复晕厥伴抽搐,2,天,既往无胸痛、发绀、水肿及气短，血压,180/80mmHg,，心率,45,次分，律齐，心尖部第一心音强弱有变化，心底部有二级喷射性杂音，其反复晕厥伴抽搐的原因最可能的是,A,高血压脑病,B,窦性心动过缓伴室性早搏,C,完全性房室传导阻滞,D,第,度,I,型房室传导阻滞,E,阵发性房颤伴部分房室传导阻滞,提问,慢，总能到的是？,渐行渐远的是？,突然爆胎的是？,分手的是？,适应征,慢心律失常伴症状,/,二度二型,以上,度,型及,度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有,Adams Stokes,综合征发作，治疗首选,A,阿托品,B,麻黄素,C,异丙肾上腺素,D,乳酸钠,E,安置永久性人工心脏起搏器,