心律失常-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,心 律 失 常,Cardiac arrhythmia,第一节：概述,心脏传导系统的解剖,心脏传导系统由负责正常冲动,形成与传导的特殊心肌组成。它,分为窦房结，结间束，房室结，,希氏束，左、右束支以及浦氏纤,维网等几个部分。,心脏传导系统示意图,自律性,兴奋性,传导性,心脏传导系统接受副交感与交感神,经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦,房结的自律性和传导性，延长窦房结与,周围组织的不应期，减慢房室结的传导,并延长其不应期。交感神经则发挥与副,交感神经相反作用。,心脏传导系统的生理,心律失常,定义,心脏的频率、节律、起源部位、,传导速度与激动次序的异常。,1,、心电图各波段的组成,(,一）正常窦性心律,心电图特征：,P,波规律出现，钝圆型，在,、,、,5,导联直立，,aVR,导联倒置；,P-R,间期,0.12,0.20,秒；频率,60,100,次,/,分。,（二）室性心动过速,心电图特点,心室率一般为,140,220,次,/,分，心律可稍不规则,三个或三个以上,连续而迅速出现的室早,QRS,波宽大畸形，时限,0.12S,，,有继发,ST-T,改变，,T,与,R,方向相反,多数情况下,P,波与,QRS,波无关，形成,房室分离,常可见到,心室夺获,或,室性融合波，是确诊室速最重要依据,心电图特点,心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生,表现为在,P,波之后，,提前发生一次正常的,QRS,波群,心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生,表现为在,P,波之后，,提前发生一次正常的,QRS,波群,室性融合波：室性异位冲动,+,心室冲动,波的形态介于窦性与异位心室搏动之间,意义：部分夺获心室,心律失常的分类,1.,冲动形成异常,（,1,）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏,（,2,）异位心律：,1,）主动：期前收缩；阵发性心动过速；,扑动；颤动,2,）被动：逸搏；逸搏心律,2.,冲动传导异常,（,1,）生理性：干扰与房室分离,（,2,）病理性：各部位传导阻滞（包括 窦房、房内、,房室、室内）,（,3,）房室间传导途径异常：预激综合征,心律失常的临床表现：,轻症：心悸不适 重症：显著血液动力学紊乱，伴昏,厥、虚脱、休克或发展为猝,死（主要室颤）。,血液动力学障碍程度取决于心,脏是否有器质性病变及其功能,状态及心律失常的性质。,第二节：窦性心律失常,(,一）窦性心动过速,1.,ECG,特性：,1,、窦性,P,波,2,、,P,波,速率,100,次,/,分,（,P-P,间隔,0.6S,）,3,、通常,逐渐开始与终止,2.,临床意义：,生理性,:,饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动,病理性,:,继发性多见（如发热、甲亢、贫,血、心衰等）。,治疗原发病，去除诱因，可用,-,受体阻制剂。,（二）窦性心动过缓,1.,心电图诊断：,ECG,特性,：,1,、窦性,P,波,2,、,P,波速率,1.0S,）,2.,临床意义：可见于健康人，运动员等,病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结,病变等,治疗：无症状者,-,不需治疗。,治疗原发病，去除诱因，有症状者可,用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，,必要时起搏治疗。,（三）窦缓,sinus bradycardia,ECG,特性：,1,、窦性,P,波,2,、,P,波速率,1.0S,）,临床意义：,多见于迷走神经张力增高所致：,生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等,病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧 洋地黄及抗心律失常药物等 病窦、急性下壁心梗等,临床表现,：心排血量不足、重要脏器 供血不足,听诊慢而规则,治疗：,无症状的（生理性）无需治疗,有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等,症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗,（四）窦房结功能紊乱,-,窦性停搏,定义,：,窦房结,在一个不同长短时间内,不能产生冲动,，,导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象,临床意义：,1,、病理性：多见，各种病因所致的,窦房结功能低下,器质性心脏病，如,AMI,、,SSS,、脑血管意外等,药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、,阻滞剂、胺碘酮,血钾过高等,2,、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症,临床表现：,头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿,-,斯综合征，甚至死亡,治疗：,参照病态窦房结综合征,2.8,秒停搏,（五）病态窦房结综合征,定义,：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致,窦房结起搏和,/,或传导功能障碍,，引发以,心动过缓为主要特征,的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。,常见病因：,1,、心脏病变,损害窦房结,。,2,、,SA,周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血,3,、迷走神经张力增高，抗心律失常药物,抑制,SA,功能,ECG,主要表现：,1,、持续而显著的,窦缓,，非药物引起，阿托品不易纠正,2,、,窦性停搏,（,2,秒）,3,、窦房,传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）,4,、,慢,-,快综合征,第三节：房性心律失常,一、房性期前收缩,治疗要点、,1,、,病因治疗,：积极治疗原发病，解除诱因。,2,、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）镇静剂、,受体阻滞剂等,3,、,室性首选利多卡因,，,口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等,临床表现,1,、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感,2,、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛,房性早搏,、,P,ECG,特点：,1,、,提前出现的,P,波,，形态与窦性,P,波稍有差别,2,、,P-R,间期,0.12S,3,、,P,波后的,QRS,波多正常,4,、,P,后代偿间歇多不完全,二、房性心动过速,分类：自律性房性心动过速,折返性房性心动过速,伴有房室传导阻滞。,紊乱性房性心动过速,（一）自律性房性心动过速,1.,病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺,部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。,2.,临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。,心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，,则心律不恒定，,s,1,强度变化。,3.,心电图：,（,1,）,P,波形态与窦性不同；,（,2,）心房率,150200,次,/,分；,（,3,）常有,II I,型或,II II,型,AVB,（,4,）,P,波之间等电位线仍存在；,（,5,）刺激迷走神经不能终止心动过速；,（,6,）发作开始时心率逐渐加速。,4.,治疗：心率,140,次,/,分，由洋地黄中毒所致,者，或合并心衰、休克者应积极治疗。,1,）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，,不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、,普萘洛尔。,2,）非洋地黄中毒引起：,洋地黄、,-,受体阻制剂、,钙拮抗剂 心率下降,c,类或,类药物可以转律。,3,）射频消融术。,（二）折返性房性心动过速,较少见，折返发生于手术瘢痕、解,剖缺陷的邻近部位。,心电图：,p,波形态与窦性不同，,PR,间期,延长。,治疗：与室上速相同。,三）,紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）,1,、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。,2,、心电图：,1,）,3,种或以上形态的,p,波，,P-R,间期不同。,2,）心房率,100130,次,/,分。,3,）少部分,p,波不能下传心室 心律不规则。,4,）易发展为房颤。,3,、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。,维拉帕米（异博定,),与胺碘酮有效，补充,钾与镁。,三、心房扑动（,AF),（一）病因：阵发性,AF,：正常人也可以有。,持续性,AF,：各种器质性心脏病、,心房扩大、心包炎、肺栓塞、,甲亢等。,（二）临床表现,如心率不快,无症状。,心率过颤。快,心绞痛与心衰可被诱发。,当房室传导比率发生变化时，,s,1,强度变化。,AF,可恢复窦性心律或变为房,房扑,ECG,特点：,心房活动呈现规律的锯齿状扑动,F,，扑动博之间的等电位消失，在二，三导联,aVF,或,V1,导联最明显,心房率通常为,350,600,次,/,分；,心房率规则或不规则不规则,，取决于房室传导是否恒定。,QRS,波群形态正常,（四）治疗：,1,、治疗原发病。,2,、电复律，最有效（,50j),。应用大,量洋地黄不适宜电复律,3,、药物：,维拉帕米（异博定）、地而硫卓或,-,阻滞剂,减,慢心室率。,洋地黄,使,AF,变为房颤，再转为窦性心律。,a,、,c,类或,类药物可以转律。,如合并冠心病或心力衰竭时，应用,a,、,c,类药可以导致严重的室性心律失常，应选,类药物（胺碘酮）,4,、射频消融术，顽固性,AF,。,四、心房颤动（,Af),仅次于早搏的常见心律失常,定义：由于心房内,多处异位起搏点,发出,极快而不规则,的冲动引起心房不协调的乱颤,病因：,持续性房颤：,绝大多数为器质性，,风心二狭最常见,阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起,房颤,100160,次,/,分,快速率房颤,150,次,/,分心室率重者可心衰、心绞痛、晕,危害性,诱发心衰 重要器官血供不足,导致附壁血栓形成，脱落引起,体循环（动脉）栓塞,听诊：,心律绝对不规则,S1,强弱不等,心率,脉率，脉搏短绌,房颤,治疗要点：,积级治疗原发病,阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗,持续性：主要,控制,过快的,心室率,首选西地兰,，可单独或与,CCB,合用,最有效的复律手段为同步直流电复律术,房颤持续超过,2,天，复律前后要抗凝治疗,慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗,常用抗凝药：阿斯匹林（,300mg/d,）,房颤,二、房室交界区逸搏与心律,1.,逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲,动频率,或,传导,障碍，使,潜在起搏点,除极产生逸搏,2.ECG,诊断：房室交界区心律指房室交界,区逸搏连续发生形成的节律，频率为,3560,次,/,分。心室率超过心房率。,3.,病因：迷走神经张力增高、窦缓 或,AVB,有关。,4.,治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频,率、改善房室传导。必要时起搏治疗。,三、非阵发性,房室交界,性心动过速,1.,发生机制：房室交界区组织自律性 增高或触发活动有关。,2.,病因：,1,）洋地黄中毒，最常见。,2,）下壁心梗、心肌炎。,3,）急性风湿热或心瓣膜术后,4,）偶见正常人。,3.,临床特点：,1,）心动过速发作呈非阵发性 开始与,终止心率逐渐变化,2,）心室率,70150,次,/,分，心律规则，,QRS,正常。,3,）可出现房室分离。,4.,治疗：针对基本病因。如：洋地黄中毒,停用，给予钾、利多,卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。,其他原因引起者可用,a,、,c,或,类药物。也可密切观察和治疗原发,病，可自行消失。,四、阵发性室上性心动过速（,PSVT,）,1.,机制：折返为最常见的发生机制，可发生在窦房结、房室结与 心房。而且房室结内折返性 心动过速最常见，其次为隐 匿性房室旁路的房室折返性 心动过速。,2.,病因：通常无器质性心脏病表现,3.,临床表现：突发突止，心悸、晕眩、心绞痛 等，与心室率快慢及持续时间有关。,4.ECG,诊断：,心电图特点 心率,150,250,次,/,分，,心律规则,P,波为逆行性,（,、,、,aVF,导联倒置）,QRS,波形态及时限正常,起止突然,，通常由一个期前收缩触发 暂时性,ST,段压低和,T,波倒置,治疗要点：,1,、,刺激迷走神经,2,、药物：,腺苷为首选药,3,、无效可采用,同步直流电复律,，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗,4,、具备抗心动过速功能的起搏器治疗,5,、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,2,）药物：,a.,一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至,几分，疗效高。异搏定：,5-7.5mg/,次，,iv,较安,全。无效时隔,10,再,iv 5mg,（,15,分钟内,0.12s,，其前无,P,波；,ST-T,方向,与,QRS,波群主波相反。（,2,）室性期前收缩与其前窦性搏动的,配对间期恒定（单源性）（,3,）室性期前收缩后有完全性代偿间期,（,4,）分类：,1,）偶发室性期前收缩,2,）二联律,3,）三联律,4,）成对室性期前收缩,5,）单形室性期前收缩,6,）多源室性期前收缩，同一导 联室性期前收缩形态不同,7,）短阵室速,二、室性心动过速,（,VT,）,1.,病因：常发生于器质性心脏病患者，最常见为冠心病，尤其是心 肌梗死的患者。其他为代谢 障碍、药物中毒、,Q-T,间期延 长综合症等。偶发无器质性 心脏病者。,2.,临床表现：非持续性室速（短阵,VT,）：时间短于,30,秒，,能自行终止，可无症状。持续性室速：时间长于,30,秒，需药物或电复,律。常伴有明显的血液动力学,障碍。症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。,体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。,2.,临床表现：非持续性室速（短阵,VT,）：时间短于,30,秒，,能自行终止，可无症状。持续性室速：时间长于,30,秒，需药物或电复,律。常伴有明显的血液动力学,障碍。症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。,体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。,3.,心电图：（,1,）,3,个或以上室性期前收缩连续出现；（,2,）心室率,100-250,次,/min,，心律规则或略不规则；（,3,）,A.V,分离，室率大于房率；（,4,）心室夺获（,5,）室性融合波,4.,分类 室性心动过速（室速、,VT,）,1.,早搏型（单型性）室速，常见，主要由折 返机制引起可反复发作,1,）非持久性室速：连续,37,次的室速，,VT30,秒（或,30,秒内因血液动 力学紊乱而需要予以终止）,多形性室速,5.,治疗 非持久性室速：无器质性器质性心脏病者，且无症状 者可不处理。持久性室速：均应处理。（,1,）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律 （,100ws-360WS,）无明显血液动力 学障碍者首选药物，,iv,利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。,三、心室扑动和心室颤动,ECG,特点,P-QRS-T,波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）,频率为,150,500,次,/,分,室颤,定义：,心室,各部分肌纤维发生极,快而不协调的乱颤,结果：,心脏无排血（,=,心脏停搏）,心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止,阿,-,斯发作或猝死（,是最危急的心律失常,病因：常为,器质性心脏病,及其他疾病,临终前,发生,缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等,药物毒性作用,:,洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等,电击、雷击、溺水等,低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症,创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,4.,治疗：,1,）立即电复律，非同步电击，,300,360J,，可反复除颤，应用利多卡因,静点，维持,2-4mg/min,。,2,）进行心肺复苏。,3,）纠正原发病、补钾、镁。,快速心律失常的治疗方法：,1.,一般治疗：治疗基本病、纠正诱,因和低钾、缺氧等,2.,终止发作：,1,）药物治疗,2,）电转律,第六节：心脏传导阻滞,定义：冲动在心脏的传导发生阻滞，按照传导阻 滞的严重程度分为一度，二度，三度。分类 窦房阻滞 房室传导阻滞 房内阻滞 室内阻滞分度,度：,度：莫氏,型，莫氏,型,度：,房室传导阻滞,（,AVB,）,I,房室传导阻滞,II,房室传导阻滞,Mobitz I,型和,II,型,III,房室传导阻滞,I,房室传导阻滞,房室传导延迟，而且,PR,间期延长,（,200,毫秒 或,0.2,秒）,频率,=79 bpm,PR,间期,=340,毫秒（,0.34,秒）,340,毫秒,度房室传导阻滞,心电图特征：,PR,间期延长超过,0.20,秒,所有心房激动均可下传心室，当,PR,间期显著延长时，,P,波可隐伏于前一心动周期的,T,波内。,度房室传导阻滞部位多在房室结，,QRS,波多为正常。,临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。,II,房室传导阻滞,-,Mobitz I(,文氏现象,),PR,间期逐渐延长直到心室跳动脱落,心室频率,=,不规律,心房频率,=90 bpm,PR,间期,=,逐渐延长直到,P,波不能传导,200360400,毫秒毫秒毫秒,无,QRS,II,房室传导阻滞,-,Mobitz II,有规律的心室跳动的脱落,2:1,阻滞（,2,个,P,波至,1,个,QRS,复合波）,心室频率,=60 bpm,心房频率,=110 bpm,P PQRS,度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）,心电图特征：,P-P,和,R-R,间距基本规则；,P,波与,QRS,波群之间无固定关系；,P,波的频率较,QRS,波群频率快，即心房率快于心室率。,1,）药物：阿托品（,0.52.0mg iv,），,适用于阻滞位 于房室结患者。,异丙肾上腺素（,14,g/min,静,滴），适用于任何部位的,AVB,。,AMI,时慎用。,2,）,安置起搏器：室率慢症状明显者，,及早起搏器治疗。,（心率加快，心脏搏出量最大化，,基于心房的起搏，正常的心室活,化顺序）,心律失常的药物治疗,抗心律失常药物的分类,(Vaughan Williams,分类,),及其主要代表药物,（抗快速性,类药：阻断快速钠通道,a,延长动作电位,代表药有奎尼丁、,普鲁卡因酰胺等,b,缩短动作电位,代表药有利多卡因、,美西律（慢心律）等,c,轻微延长动作电位,代表药有普罗,帕酮,(,心律平,),、氟卡尼等,心律失常）,类药：阻断,-,肾上腺能受体。,代表药有普萘洛尔、美托洛尔等,类药：,阻断钾,通道与延长复极,.,代表药,有胺碘酮、索他洛尔,类药：,钙通道阻滞剂。,代表药有维拉帕米（异博定）、硫氮卓酮,上述常用抗心律失常药物的适应证与不良反应，详见,P213,表,3-3-1,。,心脏电复律及护理,适应证,方法：同步、非同步,护理要点,一、非同步电复律：不用同步触发装置则可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。不用同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第,23,肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达,300J,左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。二、同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中,R,波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定,0,3,一,0,5mg,kg,或氯胺酮,o,51mg,kg,麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到,150,一,200J(,心房扑动者则,100J,左右,),，按同步放电按钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。,谢谢大家！,