血尿课件.ppt

血尿血尿 霍州市人民医院 朱海平血尿的概念血尿的概念+尿液中含有一定量的红细胞。血尿不是一个疾病的名称血尿不是一个疾病的名称,而是而是泌尿外科泌尿外科疾病中疾病中血血最常见最常见的一种症状或体征。它也可以由泌尿生的一种症状或体征。它也可以由泌尿生殖系统及殖系统及邻近器官疾病邻近器官疾病引起。又可以是某些全身引起。又可以是某些全身性疾病的重要临床表现之一性疾病的重要临床表现之一血尿的分类血尿的分类+血尿分为肉眼血尿和镜下血尿1、肉眼血尿：每升尿中含血量超过1ml2、镜下血尿：尿液离心沉淀后，每高倍视野红细胞3个。肉眼血尿肉眼血尿l每每1000ml1000ml尿液中含尿液中含1ml1ml血即成肉眼血尿。血即成肉眼血尿。尿尿液液混混浊，静静置置后后红色色沉沉淀淀，振振荡后后呈呈现烟烟雾状，状，镜检有有红细胞。胞。真性血尿与假性血尿真性血尿与假性血尿 排除以下能排除以下能产生假性血尿的情况：生假性血尿的情况：摄入入含含大大量量人人造造色色素素(如如苯苯胺胺)食食品品，食食物物（如如蜂蜂蜜蜜、甜甜菜菜根根、黑黑酱果果）或或药物物（如如大大黄黄利利福福平平苯苯妥妥因因钠、氨基比林）等也可引起氨基比林）等也可引起红色尿；色尿；血血红蛋白尿或肌蛋白尿或肌红蛋白尿；蛋白尿；卟啉尿；啉尿；初生新生儿尿内之尿酸初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈可使尿布呈红色。色。假假性性血血尿尿的的特特点点：尿尿液液透透明明不不混混浊，静静置置后后无无红色色沉沉淀淀，振振荡无无烟烟雾状状，镜检无无红细胞。胞。在判断血尿时应注意几种情况在判断血尿时应注意几种情况 1、假阴性：如大量假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液水后，血尿可因尿液中的中的红细胞在低渗状胞在低渗状态下下发生裂解，而于生裂解，而于检查时出出现假阴性。假阴性。+2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈可混入尿内而呈现假血尿。如子假血尿。如子宫、阴道、阴道、肛肛门直直肠疾病出血等。疾病出血等。+3、伪血尿：某种血尿：某种动机人机人为制造血尿。制造血尿。4、血、血红蛋白尿：蛋白尿：呈暗呈暗红色色，含量大，含量大时呈呈酱油色油色。在在发生溶血生溶血时或体内的或体内的红细胞大量破坏胞大量破坏时，使血使血浆中的游离血中的游离血红蛋白增多，当蛋白增多，当浓度超度超过150250mg/L时，游离的血，游离的血红蛋白由蛋白由肾脏排出，形成血排出，形成血红蛋白尿。常蛋白尿。常见于于严重的大重的大面面积烧伤、恶性性疟疾、疾、伤寒、各种溶血性疾寒、各种溶血性疾病、病、错型型输血、血、CO中毒、体外循中毒、体外循环手手术后、后、器官移植后的排异反器官移植后的排异反应、前列腺、前列腺电切低渗液切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。毒等。血血红蛋白尿的特点蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉：均匀透明，静置无沉淀，振淀，振荡后无云后无云雾状，状，显微微镜检无无红细胞或胞或很少很少红细胞，潜血胞，潜血试验阳性。阳性。+5、肌肌红蛋白尿：蛋白尿：挤压综合症、合症、严重大面重大面积烧伤、大、大动脉栓塞致脉栓塞致00以上肌肉以上肌肉严重受重受损等等情况，因大量肌情况，因大量肌红蛋白自蛋白自损伤的肌的肌细胞中胞中释放，放，经肾脏排泄而排泄而发生肌生肌红蛋白尿。肌蛋白尿。肌红蛋白尿呈蛋白尿呈红色色,均匀透明均匀透明,静置后无沉淀静置后无沉淀,镜检无无红细胞胞,潜潜血血试验阳性。阳性。+6、紫、紫质尿：血朴啉病、尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代中毒，由于朴啉代谢障碍所致的障碍所致的朴啉尿朴啉尿，尿液放置后或日晒后可，尿液放置后或日晒后可呈呈红色、棕色、棕红色色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，静置后无沉淀，镜检无无红细胞，潜血胞，潜血试验阴性，阴性，尿紫胆原尿紫胆原试验阳性。阳性。血尿的诊断血尿的诊断具有如下特点即可确定具有如下特点即可确定为血尿。血尿。+肉眼肉眼观察：取新察：取新鲜尿液呈不透明的尿液呈不透明的红色混色混浊液体，静置后容器底部有一液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，色沉淀，震震荡呈云呈云雾状。状。+尿离心尿离心显微微镜检查，红细胞数每高倍胞数每高倍视野野3个。个。+Addis计数数：红细胞数胞数 51012，男男 红细胞数胞数3101，女，女 红细胞数胞数4101。+尿液潜血尿液潜血试验：阳性。：阳性。血尿的鉴别血尿的鉴别+真假鉴别+部位鉴别+病因鉴别泌尿道基本构成泌尿道基本构成 肾肾 上尿路上尿路 输尿管输尿管 膀胱膀胱 下尿路下尿路 尿道（后尿道、前尿道）尿道（后尿道、前尿道）尿三杯试验尿三杯试验 第一杯红细胞增多则为前尿道出血；第一杯红细胞增多则为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱颈部和三角区第三杯红细胞增多则为膀胱颈部和三角区前列前列腺腺后尿道。后尿道。三杯均有出血，肾脏、输尿管、或者膀胱内弥漫三杯均有出血，肾脏、输尿管、或者膀胱内弥漫性出血。性出血。血尿的鉴别血尿的鉴别+病因鉴别引起血尿的主要疾病引起血尿的主要疾病+泌尿外科疾病泌尿外科疾病+肾内科疾病内科疾病+尿路尿路邻近器官的疾病近器官的疾病+全身性疾病全身性疾病泌尿外科疾病泌尿外科疾病+泌尿系泌尿系肿瘤瘤+泌尿系泌尿系结核核+泌尿系感染泌尿系感染+尿石症尿石症+泌尿系泌尿系损伤+丝虫病虫病+运运动员血尿血尿+肾下垂下垂+肾血管异常血管异常+子子宫内膜异位症内膜异位症泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤临床征象及床征象及诊断要点：血尿多断要点：血尿多为无痛性无痛性间歇性全血歇性全血尿；尿；应进行尿脱落行尿脱落细胞胞检查。1、肾肿瘤：可能触及瘤：可能触及肾区区肿块；静脉；静脉肾盂造影、盂造影、B超、超、CT等可以确定等可以确定诊断。断。2、输尿管尿管肿瘤：瘤：输尿管插管可以尿管插管可以测出出血的部位；出出血的部位；逆行逆行输尿管造影有尿管造影有时较静脉尿路造影效果更佳。静脉尿路造影效果更佳。肾盂盂输尿管尿管镜可以直接可以直接观察和活察和活检。3、膀胱膀胱肿瘤：原位癌、浸瘤：原位癌、浸润性癌早期可性癌早期可为镜下血尿，晚下血尿，晚期可出期可出现尿尿频、尿痛；双手合、尿痛；双手合诊可能触及可能触及肿块。膀胱。膀胱经可以可以观察膀胱察膀胱肿瘤的部位和范瘤的部位和范围。同。同时可以活可以活检。B超、超、CT肿瘤的浸瘤的浸润深度和膀胱周深度和膀胱周围情况。情况。4、前列腺增生和前列腺癌可以出、前列腺增生和前列腺癌可以出现终末血尿甚至全血尿；末血尿甚至全血尿；直直肠指指诊、B超、血超、血PSA检查有助于有助于诊断。断。5、尿道、尿道肿瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道触瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道触诊、尿道尿道镜检有助于有助于诊断。断。泌尿系结核泌尿系结核+临床征象及床征象及诊断要点：断要点：+80%以上以上肾结核核为膀胱受侵犯的症状膀胱受侵犯的症状尿尿频、尿急、尿痛和尿急、尿痛和终末血尿，病程末血尿，病程顽固。固。1、除血尿外并有、除血尿外并有脓尿。尿沉渣涂片可能尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸到抗酸杆菌。杆菌。2、约5%肾结核病人以血尿核病人以血尿为首首发症状。而无膀症状。而无膀胱刺激症状，但可能胱刺激症状，但可能查到到结核菌。核菌。3、后期、后期肾结核可因核可因输尿管梗阻，膀胱症状自行尿管梗阻，膀胱症状自行缓解，尿解，尿检亦亦转阴性。只有追阴性。只有追问病史和造影才确病史和造影才确诊。4、双、双肾结核或核或对侧肾积水的晚期病人可因尿毒症水的晚期病人可因尿毒症就就诊。泌尿系感染泌尿系感染+急性急性肾盂盂肾炎或炎或肾实质感染常伴感染常伴发热及患及患侧腰腰痛。膀胱刺激症状不定。痛。膀胱刺激症状不定。+糖尿病患者或常服止痛糖尿病患者或常服止痛药者可出者可出现肾乳乳头坏死，坏死，肾乳乳头脱落出血明脱落出血明显，可以，可以发生梗阻加重感染生梗阻加重感染症状症状，造影，造影类似瘤。似瘤。+女性三角区尿道炎可以出女性三角区尿道炎可以出现剧烈的膀胱刺激症烈的膀胱刺激症状和状和终末血尿而无末血尿而无脓尿。尿。+男性出男性出现膀胱刺激症状及膀胱刺激症状及发热常常为急性前列腺急性前列腺炎，直炎，直肠指指诊前列腺前列腺压痛，尿中可有痛，尿中可有红、白、白细胞。胞。+尿道口尿道口红肿：有血性：有血性脓液流出考液流出考虑淋病。淋病。+慢性感染可表慢性感染可表现反复反复发作，不犯病作，不犯病时可完全可完全缓解，也可无明解，也可无明显症状，尿中有症状，尿中有红、白、白细胞，或胞，或逐逐渐出出现肾功能障碍，功能障碍，应注意有无注意有无诱因；如因；如结石、畸形、石、畸形、膀胱膀胱输尿管返流尿管返流等。等。尿石症尿石症+临床征象及床征象及诊断要点：断要点：+肾盏结石常无症状于体石常无症状于体检时查出，尿中有出，尿中有时可可见红、白、白细胞，小管微胞，小管微结石可出石可出现肉眼血尿。肉眼血尿。+肾盂盂结石常有腰部石常有腰部隐痛或痛或绞痛痛发作，可出作，可出现运运动和和颠簸后血尿。簸后血尿。+输尿管尿管结石常石常发生生绞痛伴痛伴镜下血尿或肉眼血尿。下血尿或肉眼血尿。结石所在部位有石所在部位有压痛。下端痛。下端结石可有尿石可有尿频。+膀胱膀胱结石常石常见于男性小儿或老人，常有排尿困于男性小儿或老人，常有排尿困难或排尿中断。或排尿中断。泌尿系损伤泌尿系损伤+临床征象和床征象和诊断要点断要点+一般有明一般有明显的外的外伤史史+病理病理创伤：如：如肾错构瘤、构瘤、肾积水、水、肾囊性疾病、囊性疾病、膀胱膀胱结核可因极核可因极轻微的微的损伤而破裂出血。而破裂出血。+肾盏穹窿部破裂：由于穹窿部破裂：由于肾内内压力突然增高可至力突然增高可至肾盏穹窿部破裂，与附近的静脉形成穹窿部破裂，与附近的静脉形成暂时性或永久性或永久性通道，出性通道，出现明明显的肉眼血尿，可以反复的肉眼血尿，可以反复发作。作。造影可造影可见该肾盏显影模糊。影模糊。顽固反复出血有固反复出血有时需需肾切除。切除。丝虫病丝虫病+丝虫病易虫病易发生乳糜尿，同生乳糜尿，同时伴出血伴出血时为乳乳糜血尿，乳糜糜血尿，乳糜试验阳性。阳性。+乳糜量很少乳糜量很少时诊断困断困难，有在流行区居住，有在流行区居住史、乳糜尿史、乳糜尿历史或有阴囊部部病史或有阴囊部部病变时怀疑疑本病。本病。+血尿脱落血尿脱落细胞胞检查可可见较多淋巴多淋巴细胞，表胞，表明混有淋巴液。明混有淋巴液。运动员血尿运动员血尿+军事事训练和和剧烈运烈运动可使可使约50%的人的人员尿尿检出出现镜下血尿。下血尿。+拳拳击运运动员最易最易发生生镜下甚至肉眼血尿。下甚至肉眼血尿。运运动姿姿势使右使右肾压向前下方而深静脉淤血，向前下方而深静脉淤血，甚至甚至肾盏穹窿破裂。穹窿破裂。+田径运田径运动员还可以引起膀胱出血。可以引起膀胱出血。肾下垂肾下垂+肾下垂下垂时肾蒂受蒂受牵拉拉导致静脉淤血致静脉淤血长期站期站立工作者可以立工作者可以发生。生。+绝对卧床一段卧床一段时间或用或用肾托可托可缓解。解。+站立位站立位肾动态扫描有描有时可以可以发现血流和尿血流和尿流通障碍。流通障碍。肾血管异常肾血管异常+病因和病因和诊断要点断要点+肾血管畸形、血管畸形、动脉瘤、脉瘤、动静脉瘘、海静脉瘘、海绵状状血管瘤、血管瘤、肾静脉栓塞、静脉栓塞、肾梗塞等梗塞等，肾动脉脉造影有助于造影有助于诊断。断。+肾盂粘膜的微小血管瘤、盂粘膜的微小血管瘤、肾乳乳头、肾盂、盂、输尿管、膀胱以及尿道的静脉曲尿管、膀胱以及尿道的静脉曲张都可以都可以发生肉眼血尿。需内腔生肉眼血尿。需内腔镜检查发现并同并同时处理。理。子宫内膜异位症子宫内膜异位症+临床征象和床征象和诊断要点断要点+与月与月经同步的肉眼血尿。同步的肉眼血尿。+膀胱膀胱镜下紫下紫蓝色斑色斑块出血。出血。泌尿外科疾病泌尿外科疾病+泌尿系泌尿系肿瘤瘤+泌尿系泌尿系结核核+泌尿系感染泌尿系感染+尿石症尿石症+泌尿系泌尿系损伤+丝虫病虫病+运运动员血尿血尿+肾下垂下垂+肾血管异常血管异常+子子宫内膜异位症内膜异位症二、肾内科疾病二、肾内科疾病+急性急性肾炎炎综合症合症：有：有镜下血尿以至肉眼血尿。尿中有大下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、量蛋白、红细胞管型、相差胞管型、相差显微微镜下有畸形下有畸形红细胞。胞。+肾病病综合症合症：以蛋白尿及低蛋白血症：以蛋白尿及低蛋白血症为特征，偶可特征，偶可见血血尿。尿。+特特发性性肾脏血尿血尿综合症合症：IgA肾病、特病、特发性灶性性灶性肾小球小球肾炎；多炎；多见于男性，于男性，临床表床表现轻微蛋白尿不明微蛋白尿不明显且少出且少出现红细胞管型。胞管型。+遗传性性肾炎炎。小儿。小儿发生血尿，常伴有耳生血尿，常伴有耳聋。+急性非感染性急性非感染性肾小管小管间质性性肾炎炎；可；可发生生镜下血尿以至下血尿以至肉眼血尿，无畸形肉眼血尿，无畸形红细胞，有胞，有时可可见嗜酸性嗜酸性红细胞。胞。+药物物：过敏或毒性敏或毒性反反应：如磺胺：如磺胺类、抗、抗生素（生素（anamycin.Gentamycin 多粘多粘菌素、杆菌菌素、杆菌肽等）等）镇痛痛剂类（非那西汀、（非那西汀、水水杨酸酸类、保太松等）抗癌、保太松等）抗癌药（环磷磷酰胺胺等等举例：患者，治例：患者，治疗费何杰金氏淋何杰金氏淋巴瘤，巴瘤，发生出血性膀胱炎。生出血性膀胱炎。敌鼠鼠钠盐中中毒：自毒：自杀未遂，周后未遂，周后发生大量肉眼血生大量肉眼血尿。）尿。）+理化因素理化因素：如放射性膀胱炎，放射性：如放射性膀胱炎，放射性肾炎，汞、砷、炎，汞、砷、铅等重金属中毒。等重金属中毒。三、三、尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病：+如急性如急性兰尾炎、尾炎、结肠炎、炎、输卵管炎、卵管炎、盆腔炎、盆腔盆腔炎、盆腔肿瘤等也可以偶瘤等也可以偶尔发生生血尿。血尿。常见发生血尿的全身疾病常见发生血尿的全身疾病+血液病：白血病、血友病、再生障碍性血液病：白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜。血、血小板减少性紫癜。+心血管疾病：高血心血管疾病：高血压、动脉硬化、充血性脉硬化、充血性心力衰竭、心内膜炎等。心力衰竭、心内膜炎等。+传染病：染病：败血症、猩血症、猩红热、天花、天花、疟疾、疾、黄黄热病、流行性出血病、流行性出血热、钩端螺旋体病等。端螺旋体病等。+胶原血管疾病：系胶原血管疾病：系统性性红斑狼斑狼疮、结节性性多多动脉炎、皮肌炎等。脉炎、皮肌炎等。引起血尿的主要疾病引起血尿的主要疾病+泌尿外科疾病泌尿外科疾病+肾内科疾病内科疾病+尿路尿路邻近器官的疾病近器官的疾病+全身性疾病全身性疾病血尿伴随症状的相关疾病血尿伴随症状的相关疾病+伴寒伴寒战、发热。见于于肾、前列腺及附睾、睾丸、前列腺及附睾、睾丸等等实质性器官的急性感染。性器官的急性感染。+伴高血伴高血压：见于急慢性于急慢性肾小球炎、急小球炎、急进性性肾小小球球肾炎，先天性多囊炎，先天性多囊肾，肾动脉栓塞，脉栓塞，结节性性动脉炎。脉炎。+伴膀胱刺激征伴膀胱刺激征：提示病：提示病变位于膀胱或者后尿道、位于膀胱或者后尿道、可能可能为普通感染或者普通感染或者结核感染。核感染。+伴腰部伴腰部肿块：单侧：肾肿瘤、瘤、肾结核、核、肾下下肾垂、垂、肾积水。双水。双侧，见于多囊于多囊肾。伴身体其他部位出血或者皮肤粘膜出血伴身体其他部位出血或者皮肤粘膜出血：见于血液病及其他有出血于血液病及其他有出血倾向的全身性向的全身性疾病：疾病：败血症、流行性出血血症、流行性出血热、钩端螺端螺旋体病。旋体病。血尿伴血尿伴肾绞痛痛：可起源于：可起源于结石、干酪性物石、干酪性物质、和血凝、和血凝块等所致的尿路梗阻。等所致的尿路梗阻。无痛性无痛性间歇性肉眼血尿歇性肉眼血尿：见于于肾肿瘤、膀瘤、膀胱胱肿瘤多囊瘤多囊肾等。等。血尿的诊断应注意的两个问题之一血尿的诊断应注意的两个问题之一1、发现血尿要一查到底！千里追凶一查到底！的血尿是泌尿生殖系统疾病所致。特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发的重要症状。不管血尿的程度如何，持续时间是长是短，只要发现血尿都追查到底，争取尽早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延误治疗。利用现有条件完善辅助检查 天网行动！其他辅助检查其他辅助检查腹平片：结石、异常钙化超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石IVP：除显示结构外，并粗略估肾功能其它影像学检查(CT、核磁)膀胱镜核素肾图肾活检指征：镜下血尿6月，伴发蛋白尿(500mg/M2.d)，肉眼血尿2-4周，高血压，肾功能减退，有家族史血尿的诊断应注意的两个问题之二血尿的诊断应注意的两个问题之二 查不到病因严密随访！取保候审！仍有5%左右的血尿无法找到明确病因，这就要求临床医生在检查前应与病员做好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的血尿一定要严密随访,随访是预防医疗纠纷的一大法宝，随访也是一种治疗，或者是治疗的一部分。关爱肾脏从预防血尿开始关爱肾脏从预防血尿开始不要感染不要过敏不要受伤不要活动过度不要乱吃药不要乱吃食品三基考题三基考题1、血尿的概念。2、血尿患者尿三杯试验的临床意义。3、血尿常见的病因。4、血尿伴有肾绞痛、膀胱刺激征、高血压、腰部包块、皮肤粘膜出血者可分别见于哪些疾病。