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患者血液管理患者血液管理西安市西安市临床床输血血质控中心控中心姚姚锁良良201803221.定定 义 患者血液管理（患者血液管理（PBM）：）：基于循基于循证医学以提高患者医学以提高患者疗效效为目的，目的，为使使输血患血患者得到最者得到最优的管理并且保的管理并且保证血液血液输注效果所注效果所采取的系列措施采取的系列措施统称。称。2.血液管理的必要性血液管理的必要性1.输血血风险（传染性和非染性和非传染性，法律染性，法律风险）2.血液管理是医血液管理是医疗质量管理的重要量管理的重要组成部分成部分-改善病人改善病人转归3.减少出血和减少出血和输血，减少并血，减少并发症和医症和医疗费有有体体现以病人以病人为中心的医中心的医疗服服务宗旨宗旨4.血液血液紧张和供需矛盾加和供需矛盾加剧5.血液供血液供应和医和医疗需求矛盾，社会老需求矛盾，社会老龄化，化，临床上存在不必要的失血和床上存在不必要的失血和输血血-节流。流。3.实现患者血液管理三大要素患者血液管理三大要素1.促促进患者自身血液再造患者自身血液再造2.严格控制出血与失血格控制出血与失血3.促促进机体机体对贫血的生理代血的生理代谢（贫血耐受性）血耐受性）4.患者血液管理（患者血液管理（PBM）PBM（Patient Blood Management）是医院是医院层面的，多学科（面的，多学科（输血科、外科、麻血科、外科、麻醉、体外、醉、体外、ICU）参与的）参与的综合管理措施。合管理措施。包括包括：贫血治血治疗、减少出血措施、减少出血措施、围手手术期期自体自体输血及血及药物物应用等。用等。PBM是是血液血液保保护的升的升级版版PBM是是实现无无输血手血手术的主要途径的主要途径5.措措 施施1.严格掌握格掌握输血指征血指征-实施施输血血2.改善改善术前前贫血、血、PLT低下与凝血功能等状况低下与凝血功能等状况3.加加强患者患者输血相关指血相关指标检测4.开展开展围术期自体期自体输血血5.加加强医医护人人员培培训-提高意提高意识6.减少患者血液减少患者血液费用支出用支出6.一、一、严格把握格把握输血指征血指征一、一、红细胞（胞（14岁的成人的成人标准）准）内科：内科：Hb60g/L或或Hct0.20，慢性，慢性贫血患者血患者 Hb70g/L或或Hct70岁高高龄）代代谢率率增高（高增高（高热、严重感染重感染）严重重缺氧（缺氧（晕迷、各种休克迷、各种休克）消化道消化道活活动性性出血出血7.外科：外科：Hb70g/L或或Hct65岁高高龄）严重重缺氧（持缺氧（持续晕迷、迷、难以以纠正的休克）正的休克）代代谢率率增高（高增高（高热、严重感染重感染）8.特特别说明！明！Hb 假性偏高假性偏高应首先采取合适的首先采取合适的扩容容剂扩容，然后容，然后再再检测血常血常规。输血前血常血前血常规：最接近：最接近输血决定血决定时间的血常的血常规报告；告；输血后血常血后血常规：首：首选第第48小小时；次；次选第第24或或72小小时；逆推指征：逆推指征：输血前未做血常血前未做血常规，根据，根据输血后血常血后血常规的指的指标扣除，每扣除，每输2U 红细胞胞=Hb-10g/L或或Hct-0.03；活活动性出血的多次性出血的多次输血：至少出血：至少出现过一次符合一次符合输血的指征，既可以判定血的指征，既可以判定输血合理：血合理：关于关于检测误差，判定差，判定标准可放准可放宽+10%9.二二、冰冰冻血血浆先天性或先天性或获得性凝血功能障碍性出血（无生得性凝血功能障碍性出血（无生物制品物制品时）；）；DIC 急性期；急性期；紧急急对抗抗华法林抗凝血作用；法林抗凝血作用；急性大出血后的大量急性大出血后的大量输血（血（自身血容量），自身血容量），PT 或或APTT 延延长1.5倍，倍，创面弥漫性渗血；面弥漫性渗血；严重肝病患者手重肝病患者手术（INR 2或或获得性凝血得性凝血功能障碍）、血功能障碍）、血浆置置换或人工肝；或人工肝；肝素抗凝肝素抗凝时补充抗凝血充抗凝血酶原原（心外循（心外循环）。10.特特别说明！明！24小小时内内习惯性按照性按照“2U 红细胞胞+200ml血血浆”或或类似似处方，方，或当天或当天输2U 红细胞，第二天胞，第二天输200ml 血血浆，两者反复，两者反复轮替替输注注。（搭配）。（搭配）非血非血浆输注适注适应征：征：烧伤外科外科早期早期24h 复复苏扩容；容；血液稀血液稀释，但出血量，但出血量70%血容量；血容量；心外心外术后抗凝治后抗凝治疗期期PT 或或APTT 显著延著延长或或INR 5，但无出血症状但无出血症状；低体重早低体重早产儿儿PT 或或APTT 显著延著延长，但无出血症状但无出血症状。血血浆输血目的血目的为扩容、容、补充充营养（白蛋白）、增养（白蛋白）、增强机体免疫力及全血再机体免疫力及全血再构成（构成（红悬液液+血血浆）均）均为不合理不合理输血；血；11.三、三、血小板血小板内科：内科：血小板血小板计数数50109/L，不，不输血小板血小板 血小板血小板计数数1050109/L，伴有出血或，伴有出血或预防防出血，可出血，可输血小板血小板 血小板血小板计数数5109/L，应立即立即输血小板血小板外科外科：血小板血小板计数数100109/L，可以不，可以不输 血小板血小板计数数50109/L，应考考虑输 血小板血小板计数是数是50100109/L，根据是否有自，根据是否有自发性出血或性出血或伤口渗血决定口渗血决定 如如术中出中出现不可控制渗血，不受不可控制渗血，不受限制限制12.四、四、冷冷沉淀沉淀 纤维蛋白原缺乏蛋白原缺乏0.8g/L 甲型血友病甲型血友病 血管性血友病血管性血友病 因子因子缺乏症（无生物制缺乏症（无生物制剂时）13.儿科儿科调查参考参考标准（准（红细胞胞）一一、儿科（儿科（4个月）个月）出生出生24小小时 ：Hb120g/L；Hct 0.36 一周内：一周内：累累计失血达血容量失血达血容量10%急性失血：急性失血：血容量的血容量的10%ICU：Hb120g/L 慢性低氧血症：慢性低氧血症：Hb110g/L 迟发性性贫血：血：Hb70g/L14.儿科儿科调查参考参考标准（准（红细胞）胞）二、二、儿科（儿科（4个月）个月）急性失血低血容量，急性失血低血容量，对其他治其他治疗无反无反应 围手手术期期贫血急症手血急症手术；手；手术期期间失血量失血量总失血量失血量15%围手手术期期贫血，血，药物治物治疗难以以纠正正 Hct 24%：放化放化疗期期间慢性原慢性原发性或性或获得性系得性系统性性贫血血 Hct 40%：重症肺炎、体外循重症肺炎、体外循环膜肺膜肺 Hb 100g/L：遗传性血性血红蛋白病的高量蛋白病的高量输血血15.二、改善二、改善术前前贫血、血小板低下与血、血小板低下与凝血功能等状况凝血功能等状况 整体整体评估患者状况估患者状况-优先先输注异体注异体血液血液风险和替代治和替代治疗方案。方案。评估是否估是否应用影响凝血用影响凝血药物物抗凝抗凝药和抑制血小板功能和抑制血小板功能药。术前前纠正正贫血，尽可能提高血，尽可能提高术前血前血红蛋白水平蛋白水平 择期手期手术（自体（自体储血）血）减少不必要的医源性失血减少不必要的医源性失血16.术前前贫血血 最常最常见：缺：缺铁性性贫血和血和肿瘤相关性瘤相关性贫血（血（时间长、输血量大、死亡率高）血量大、死亡率高）贫血血药物治物治疗 造血原料（造血原料（Fe、FH、VB12）EPO应用用17.2017年国家血液核年国家血液核查内容内容18.术中中-尽量减少失血尽量减少失血1.微微创手手术、精、精细的外科手的外科手术严密止血密止血2.止血止血药物（氨甲物（氨甲环酸）的合理酸）的合理应用用3.维持凝血功能持凝血功能处于于稳定状定状态4.保持正常体温保持正常体温5.控制性低血控制性低血压6.自自体体输血（稀血（稀释式、回收式）式、回收式）（良好的外科手（良好的外科手术是关是关键-节约血液）血液）19.术后后保保护患者血液患者血液1.允允许患者患者贫血存在血存在2.术后出血的后出血的监测、预防、出血防、出血3.促促进自身造血自身造血4.尽量减少不必要的医源性失血尽量减少不必要的医源性失血5.保持正常体温保持正常体温6.实施限制性施限制性输血策略血策略7.术后血液回收后血液回收20.2017年国家血液核年国家血液核查内容内容21.重重视每一次每一次输血血1.1.要要认识到每一次到每一次输血都需要血都需要认真真评估估2.2.用血用血后及后及时评价价临床床疗效效3.3.（输血越多血越多风险越大）越大）22.2015年年11月英国月英国NICE输血指南建血指南建议 对于非活于非活动性出血的成人，可用性出血的成人，可用1U输血策略（儿童或低体重成人血策略（儿童或低体重成人输注与其体重相注与其体重相应的的红细胞）胞）每次每次输注注1U红细胞后胞后（儿童或低体重成（儿童或低体重成人人输注与其体重相注与其体重相应的的红细胞胞），），应进行行临床床评估和复估和复查血血红蛋白水平，必要蛋白水平，必要时可再次可再次输血血23.24.自体自体输血技血技术分分为三种三种储存式存式稀稀释式式回收式回收式25.医医护人人员培培训26.27.28.总 结 患者血液管理（患者血液管理（PBM）是）是21世世纪国国际上推广的上推广的输血医学新概念血医学新概念 采多学科的技采多学科的技术和方法，减少或避和方法，减少或避免免输注异体血液，使患者注异体血液，使患者获得最佳得最佳预后，后，这是我是我们实施患者血液管理的最施患者血液管理的最终目的，目的，还需需要我要我们大家大家继续哪里！哪里！29.