张嗣兰辨治脱疽经验 (1).pdf

第42 卷第9 期2023年9 月张嗣兰辨治脱疽经验山东中医杂志SHANDONG JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.42,No.9Sep.2023罗恩艳,杨九一,文奕舒,罗浩轩,廖为翔,陈德清（重庆市中医院，重庆40 0 0 2 1)摘要脱疽病因病机复杂，病程较长，致残率高。张嗣兰教授提出了“解毒破瘀并重，调气扶正并行”的重要理论，认为气机阻滞、血脉瘀阻、肢节失养是其基本病机，将其分为寒湿凝滞证、湿热毒盛证、气血亏虚证、血脉瘀阻证4种中医证型。临证时根据不同分型及临床表现采用不同治疗方法，以化瘀通络贯穿始终，辅以温阳、益气、补血、清热解毒之法，同时重视局部外治法。形成了内外同治、整体辨证与局部外治相结合的临床思辨特点。关键词脱疽；化瘀通络;解毒破瘀；调气扶正；张嗣兰中图分类号 R261D01:10.16295/ki.0257-358x.2023.09.016ZHANG Silans Experience in Syndrome Differentiation and Treatment of GangreneLUO Enyan,YANG Jiuyi,WEN Yishu,LUO Haoxuan,LIAO Weixiang,CHEN Deqing(Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Chongqing 400021,China)Abstract The etiology and pathogenesis of gangrene are complicated,the course of disease is long,and it hasa high disability rate.Professor ZHANG Silan puts forward an important theory of“focusing on both relievingtoxin and removing blood stasis,and regulating qi and strengthening the body.She believes that the basicpathogenesis of the disease is qi-block,blood-stasis,and limb-dystrophy,which is divided into four types of coldand dampness stagnation syndrome,dampness-heat toxicity excess syndrome,qi and blood deficiency syndrome,blood stasis syndrome.According to different syndrome types and clinical manifestations,different treatmentprinciples are adopted to remove blood stasis and dredge collaterals,which is supplemented by methods ofwarming yang,supplementing qi,replenishing blood,clearing heat and detoxifying,in addition to paying attentionto local external treatment.It has formed the clinical thinking characteristic of the combination of internaland external treatment,and combining overall syndrome differentiation and local external treatment.Keywords gangrene;remove blood stasis and dredge collaterals;relieving toxin and removing blood stasis;regulating qi and strengthening the body;ZHANG Silan指导：张嗣兰文献标志码A文章编号0 2 57-358 X(2023)09-0991-04Mentor:ZHANG Silan中医学对脱疽的论治源远流长，灵枢痈疽即有对本病的记载，“发于足趾，名日脱痈”，并初步提收稿日期2 0 2 2-11-0 9【基金项目】重庆市科研院所绩效激励引导专项项目（编号：cstc2018jxjl130082)【作者简介】罗恩艳（19 8 2 一），女，重庆江北人，主治医师，主要从事周围血管疾病及慢性创面修复研究。邮箱：2 39 2 8 340 。【通信作者】杨九一（19 8 4一），男，湖北恩施人，医学硕士，副主任医师，主要从事周围血管疾病及慢性创面修复研究。邮箱：。出其外科治疗原则为“其状赤黑，死不治治之不衰,急斩之,不则死矣。”晋代皇甫谧在黄帝内经的基础上进一步发挥，于针灸甲乙经中首次提出脱疽病名。此后脱疽病名一直沿用至今。脱疽患者临床上初起多表现为畏寒、怕冷，患肢末端皮肤苍白、9912023年9 月发?、麻木，可伴有间歇性跛行，继而疼痛剧烈，日久患肢趾（指)坏死变黑，甚至趾（指)节脱落；或伴红肿、发白、发紫,疼痛剧烈,严重者可危及生命 2 。糖尿病足坏疽、免疫性血管炎坏疽、血栓闭塞性血管炎坏疽、动脉硬化闭塞症坏疽、肢体急性动脉栓塞性坏疽等均属脱疽范畴。目前西医主要采用保守疗法(抗血小板聚集、抗凝、扩血管）、血管腔内疗法、外科手术及杂交手术治疗该病，近期效果显著，但在维持血管长期通畅、改善缺血状态方面效果不甚理想，一旦患者出现坏疽,截肢率、病死率都较高 3。现代中医外科学受治疗手段局限及各学术流派影响，脱疽治疗方式尚不统一，导致疗效亦不确定。张嗣兰教授为重庆第二批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主任医师，硕士研究生导师，从事中医外科、周围血管疾病临床及教学工作近40年，学验颇丰,尤其对脱疽的诊治积累了丰富的临证经验。现将其经验归纳总结，以飨同道。1学术渊源张教授出身于中医世家，其父张乐天是中医骨科大家，幼承家学，旁采诸医，于中医外科研究尤有建树，“金刚十二秘方”为其秘不外传绝技，以接骨、愈疮、炼丹著名，在川渝一带享有盛誉。张教授自幼随父修习中医，几十年来潜心临床，继承其中医外科的诊疗理念和“金刚十二秘方”的精髓，后师承重庆市中医外科名家彭厚荣老先生，结合自己多年的中医临床经验，予以创新发展，以传统中医外科“消、脱、补”三大疗法为基础，发挥中医辨证施治精髓，结合周围血管疾病多与“毒、瘀、虚”有关的病因和病机，提出“解毒破瘀并重，调气扶正并行”的治疗原则。强调保存人体自然机能以促进患者气血循环通畅、阴阳得以平衡的中医诊疗思想,将其贯穿疾病诊疗始终。发挥专科专病专药的优势，以中西医结合的内服、外治多途径方法治疗周围血管疾病。2理论依据张教授认为脱疽发病的内因多为情志不畅、饮食不调、心肝脾肾脏腑功能失调,外因多为寒、湿、热邪侵袭,基本病机为气机阻滞、血脉痧阻、肢节失养。病之初起，多因心肾阳虚，阳气无力推动血行，在内无以正常温煦全身脏腑、经脉、骨骼、肌肤，向外则无力抗邪外出，加之外受寒湿之邪，客于经脉，寒性收引凝滞经脉,致气血凝结、脉络痹阻,呈现一派寒湿992山东中医杂志之象,临床症见四肢末端发?、怕冷、疼痛、麻木,甚则青紫、发黑坏死，常可伴见间歇性跛行、心悸、胸闷等不适，正如灵枢痈疽中云：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通故痈肿。”寒湿之邪凝滞经脉,脉络不通,治疗当以温阳扶正、活血破瘀为原则。寒湿之邪稽留经脉，脉络运行不畅，久则血瘀，瘀血蕴久化热，或外受湿热邪毒侵袭，邪毒雍滞脉络，脉络受损,瘀血留滞，不通则痛，热邪灼腐蚀血肉肌肤筋骨，故见患趾（指)如煮熟红枣，痛如火烧，疼痛剧烈，甚至溃烂流脓，气味恶臭。这与元代朱丹溪丹溪心法中所描述的“初生如栗黄泡一点，皮色紫暗，犹如煮熟之红枣,黑气蔓延,腐烂延开,五指相传,甚则攻于脚面,痛如汤泼火燃”4 相一致。以清热?血、解毒破瘀为主要治则。本病用药多以攻伐为主，最易伤正，故需佐以健脾和胃、行气扶正之品。本病病情复杂，迁延难愈，病久伤津耗气致脾肾亏虚，加之久病情志不舒,肝气郁结,克脾犯胃，脾失健运，胃失和降，收纳、转输水谷精微无力，气血化生乏源，四肢肌肤无以荣养，症见肢倦瘘废、肌肤发、发黑坏疽，伴见溃疡，溃疡疮面腐肉难脱、渗出稀薄、肉芽灰淡、溃口久不愈合。此时需以益气健脾、活血化瘀为主要治则。3分型论治临床中脱疽的辨证分型较多，尚未形成统一标准,有学者根据病因病机的不同将本病分为阳虚阴寒证、湿热证、气虚血瘀证、气血两虚证、血脉瘀阻证5个证型 5;也有学者将其辨为寒湿阻络型、血脉瘀阻型、热毒炽盛型、气血两虚型 6 。国医大师尚德俊 7 则将本病分为阴寒型、血瘀型、湿热型、热毒型4个证型。奚九一教授另辟蹊径根据本病不同时期进行辨证，将其分为急性进展期、好转缓解期、恢复稳定期，根据各时期不同临床表现进行用药 8 。门军章等 9 则根据本病的病机变化及发展规律,将本病临床分为3期进行治疗：初期多以阳虚寒凝、气血瘀滞为主要病机，中期多以阴虚化热或湿热蕴毒为主要病机,后期以气血两虚、正虚邪陷为主要病机。张教授根据脱疽发病病因、病机,结合各个分期不同临床特点，将其分为以下4种中医证型。3.1寒湿凝滞证寒湿之阴邪客于经脉，表现为一派寒湿之象，症见患肢皮肤发?、冰冷、潮湿，趾（指)端苍白，其症状得温则减，遇寒加重，麻木步履不利，间歇性跛行。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。血遇寒则凝，得热则行，治以第42 卷第9 期2023年9 月温阳扶正、活血破瘀，方用阳和汤合当归四逆汤加减。方药组成：熟地黄30 g，炙黄芪30 g，鸡血藤30 g，通草15g，党参15g，当归15g，干姜15g，川牛膝15g，肉桂10 g，芥子10 g，熟附子10 g,炙甘草10 g，鹿角霜（冲)10 g,地龙12 g，麻黄6 g，细辛6 g。若寒重，干姜加至2 0 g,熟附子加至15g，加巴戟天15g，血脉得阳气则通；若湿重,加陈皮15g、茯苓2 0 g、香附10g，脾健湿化，气行络通。3.2湿热毒盛证湿热毒盛证由湿热之邪瘀久化热，湿热毒邪博结导致,故见患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀,皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦数或弦涩。当治以清热?血、解毒破瘀，方选四妙勇安汤加减。方药组成：玄参30 g，金银花30 g，当归15g，赤芍15g，牛膝15g，黄柏15g，稻芽15g，茯苓15g,黄芩10 g，子10g，苍术10 g，地龙10 g，僵蚕10 g，全蝎6 g，2条，山药12 g，白术12 g，甘草10 g。湿热盛加五味消毒饮，瘀血重加鸡血藤30 g、丹参30 g,疼痛剧烈加乳香10 g没药10 g，热毒伤阴则加麦冬10 g、石斛10 g、玉竹10 g。3.3气血亏虚证患病后期，正邪交争，气血亏损，症见患肢皮肤干燥、脱屑、皱裂,趾(指)甲增厚、变形、生长缓慢,汗毛脱落，肌肉萎缩。患者出现身体消瘦而虚弱,面色苍白，头晕心悸，气短乏力。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治以益气健脾、活血化瘀，方选八珍汤加减。方药组成：人参15g，白术15g，茯苓30 g，甘草6 g，当归15g，白芍15g，熟地黄30 g，川芎12 g，香附15g，木香15g,地龙15g，全蝎6 g。治以健脾益气、养血活血、疏肝健脾、祛瘀搜经通络,促进气血化生。3.4血脉瘀阻证气机阻滞,血脉瘀阻为本证之基本病机,寒邪侵人脉络，气血凝滞,脉道不通,肢端无气血之温煦、荣养，故见肢体发?怕冷、疼痛、步履沉重乏力、活动艰难,严重者出现持续疼痛，夜间尤甚，彻夜不寐。肢端、小腿出现瘀斑,或足紫红色、青紫色。舌有瘀斑或舌质，脉弦涩。治以活血破瘀，方选桃红四物汤加减。方药组成：桃仁15g，当归15g，赤芍15g，川牛膝15g，红花10 g，生地黄2 0 g，地龙15g，蜈2条，全蝎6 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，三棱10 g,术10g,桔梗10 g,木香10 g。治以活血化瘀、搜经通罗恩艳等：张嗣兰辨治脱疽经验络、行气。疼痛剧烈加乳香、没药、川楝子各10 g以行气活血止痛。4重视外治理渝文言：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药,所异者法尔”10 。脱疽创面局部多瘀、多热、多毒，若不及时处理，可致创面进一步恶化，甚至发展至截肢的结局，因此局部创面处理的时机及方式尤显重要。本病最早的手术疗法见于黄帝内经，如灵枢痛疽云：“不衰，急斩之，不则死矣。”指出本病内科治疗无效后，应及时手术切除坏死组织。千金翼方黄父相痈疽论中进一步提出“在骨则切，在肉则割”11 的清创方法。基于此,张教授主张脱疽外治之法应首重清创，认为合理及时地清创有助于清除坏死组织,利于创面的修复。临床首先需判断病情的凶险，坏疽邪毒内陷走黄，伤及脏腑,危及生命,以保命为首要原则，必要时需果断采取截趾（指）、截肢手术，截断感染源，挽救生命。正如张景岳在景岳全书脱疽中提到：“重者须当以脚刀转解周骨，轻拽去之,则筋随骨出，而毒则泄,亦不痛。否则毒筋内断,虽去而仍溃”。其次把握清创时机，清创的目的是控制感染，促进肉芽组织生长，感染重者外敷黄马酊纱布清热解毒、促湿转干，局限感染面，同时采用外科手段扩创引流，泻毒外出以控制感染，尤需重视扩创而不伤正气；轻者应用中医鲸吞、蚕食清创法，将坏死组织逐次清除，从而达到扩创引流目的，同时外用白油膏、红升丹、银粉丹等祛腐生新，促进创面愈合5病案举例舒某某，男，47 岁，船员，2 0 2 0 年10 月8 日院，因“右足溃烂、疼痛3月余”人院，外院予以外科清创治疗,创面进一步加重,疼痛剧烈,夜间不能人睡。外院建议截肢治疗，患者不能接受，故来我院。既往8年前诊断为血栓闭塞性脉管炎,吸烟史30 余年。现症见：右下肢剧烈疼痛，夜不能，右足背红,皮温升高，不能触碰,第三、四、五趾脱落,残端跖骨部位溃烂，见较多坏死筋膜组织及脓性渗液，足背动脉、胫后动脉消失，右桡动脉搏动减弱。舌紫暗，苔黄腻，舌根饱满，脉滑数，不畅。中医诊断：脱疽（湿热毒蕴，脉络瘀滞);西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。治以清热?血、解毒破瘀。方选四妙勇安汤合黄连解毒汤加味。处方：玄参30 g，金银花30 g，水牛角30 g，当归15g,赤芍15g，稻芽15g，牛膝15g,茯苓15g，993第42 卷第9 期2023年9 月白术15g,皂角刺15g，黄柏10 g，黄芩10 g，子10g，苍术10 g，地龙10 g，僵蚕10 g，全蝎6 g,甘草9g。水煎服，日1剂，分早晚两次温服。第三、四、五趾残端切除部分坏死筋膜组织通畅引流，暂不予以扩大清创，外用黄马酊纱布清热解毒、促湿转干，促进伤面分界。同时进行全身一般治疗，包括营养支持、控制抗感染及扩张外周血管、抗血小板聚集等改善循环相关治疗。1周后，患者患肢疼痛明显改善，夜间间断入睡12 h，足背红肿明显减轻，创面坏死组织部分脱落，渗液减少，遂决定分次清创，清除创面坏死组织，予以紫草油清洗创面，外覆盖白油膏油纱布祛腐生肌,继续外用黄马纱布清热解毒，口服中药继服。治疗3周后，患者夜间偶疼痛不适,右足无明显红肿，溃面内无明显坏死组织。舌质转为淡红，黄腻苔转为薄黄微腻，脉弦数。患者热毒减轻，故当治以扶正益气、活血化瘀，兼以清热化湿。处方：丹参30 g,鸡血藤30 g，太子参2 0 g，玄参2 0 g，金银花2 0 g，当归15g，赤芍15g，牛膝15g，黄柏15g,茯苓15g，地龙10 g，僵蚕10 g，全蝎6 g，蜈2条，山药12 g，白术12 g，甘草9 g。水煎服，用法同前。右足继续予紫草油清洗创面，外覆盖白油膏油纱布,外用黄马酊纱布包扎。治疗1个月，患者右足无红肿，创面清洁干燥，鲜红肉芽组织生长，周边见上皮爬行，伤面较前缩小，舌淡红，苔薄白，舌根饱满，脉弦。患者此时邪去正气来复，治疗上当以扶正活血为主。处方：黄芪30 g丹参30 g,鸡血藤30 g,白术15g，茯苓15g，党参15g，地龙15g，干姜15g，木香15g，香附15g，当归12 g,赤芍12 g，熟地黄12g，川芎10 g，肉桂3g，水蛭粉（冲服)9 g,甘草6 g。水煎服，日1剂，分早晚温服。外用紫草油、白油膏、黄马酐,用法同前。治疗第50 天，患者右足无疼痛，右足伤面瘢痕愈合，弹性好，遂出院。按：本患者多因先天赋不足，脾肾虚弱，抗邪无力，加之后天多年吸烟史，且长期居于潮湿环境之中,湿热邪毒内生,经脉瘀阻,血行不畅,脉络不通，不通则痛，湿热邪毒灼腐蚀血肉肌肤筋骨，故见肌肤炊红、皮肤溃烂、舌紫暗、苔黄腻、舌根饱满、脉滑数。辨病属中医学脱疽范畴。四诊合参，辨证属湿热毒蕴、脉络瘀滞。治疗上应用四妙勇安汤合黄连解毒汤加味共奏清热?血、解毒破瘀之功。服药后湿热邪毒渐轻，创面清洁,治以扶正益气、活血止痛，兼以清热化湿，加强益气扶正之力，祛邪外出，同时注意994.山东中医杂志予行气之品，疏调气机，补而不滞。治疗过程中重视局部外治法祛腐生肌、蚕食清创，体现了张教授整体辨证与局部辨证结合、内外同治的临床思辨特点。6小结脱疽多由患者先天烹赋不足，后天机体失养，加之外感六淫、内伤七情所致，病因病机错综复杂，根治困难,张教授师古而不泥古，古法今用，不断创新，总结临床经验，形成了“解毒破瘀并重，调气扶正并行”的学术思想。认为本病的基本病机为气机阻滞、血脉瘀阻、肢节失养，治疗上需根据不同分期及临床表现采用不同治疗原则，化瘀通络贯穿其始终，辅以温阳、益气、补血、清热、解毒等治法。在治疗过程中亦重视局部外治法，体现了内外同治、整体局部相结合的思辨特点。张教授的学术思想及临床经验对脱疽的中医治疗具有重要的指导意义，能够提高疗效、减轻患者痛苦、改善生活质量、减轻家庭及社会负担，同时也丰富完备了中医外科学治疗脱疽的理论体系。我们应当对张教授学术思想进一步深入研究，薪火相传，并在临床实践中创新发展。参考文献1】皇普谧针灸甲乙经 M黄龙祥，整理北京：人民卫生出版社,2 0 0 6：10 5.2】曹烨民.“脱疽”的历史演变及现代意义 J血管与腔内血管外科杂志，2 0 19,5(6)：540-544.3刘俊华，朱吉海，武建英下肢动脉硬化闭塞症的治疗现状 J中西医结合心血管病电子杂志,2 0 18,6(2 9)：18-19,21.4田思胜朱丹溪医学全书M北京：中国中医药出版社,2 0 0 6:150.5侯玉芬脱疽的辨证论治 C/中华中医药学会中华中医药学会周围血管病分会第六届学术大会论文集.天津：中华中医药学会，2 0 14：7 8-8 2.6王莹，王志远,王坤，等.崔公让基于“调血、调络”理论辨治脱疽经验 J.环球中医药,2 0 2 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