针刺治疗缺血性脑卒中后上肢功能障碍临床研究进展.pdf

中 国 科 技核 心 期 刊Western Journal of Traditional Chinese Medicine,2023 Vol.36 No.9研 究 进 展动动 态态 针刺治疗缺血性脑卒中后上肢功能障碍临床研究进展王沛君，马亚敏，赵岚天津中医药大学第一附属医院，天津 300381摘 要 探讨近5年不同针刺疗法治疗缺血性脑卒中后上肢功能障碍的特色优势，指出头体针、腹针、眼针、电针以及综合疗法可通过刺激体表腧穴，起调和阴阳、疏经通络、活血行气作用，最终达到治疗该病的目的。然而临床还应注重运用局部、循经、辨证等选穴原则，辨证与辨病相结合，注重针刺介入时机对脑卒中远期致残率的影响，以及如生物力学测试研究、fMRI、康复机器人等客观评价指标的运用，以避免研究者或患者主观意愿、情志状态、文化程度等对研究结果的影响。关键词 脑卒中；上肢功能障碍；针刺；综述中图分类号 R245 文献标识码 A 文章编号 2096-9600（2023）09-0136-05Clinical Research Progress of Acupuncture Treatment of Upper Limb Dysfunction after Ischemic StrokeWANG Peijun,MA Yamin,ZHAO LanFirst Teaching Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300381,ChinaAbstractAbstract By discussing the characteristic advantages of various acupuncture therapies in the treatment of upper limb dysfunction after ischemic stroke in the recent five years,acupuncture,including cephalic needle,ventral needle,eye acupuncture,acusector and comprehensive therapy,could adjust Yin and Yang,dredge and clear the meridians,promote blood and Qi circulation through stimulating the acupoints on the body surfaces,consequently to achieve the purpose of treating the disease.However,the principles of acupoint selection,for instance,local selection,selecting along the meridians and syndrome differentiation,should be emphasized in clinic,syndrome differentiation should be combined with disease differentiation,meanwhile,importance should be attached to the influence of acupuncture intervention timing on the long-term disability rate in stroke,and the application of objective evaluation indexes such as biomechanical testing study,fMRI,and rehabilitation robot,in order to avoid the influence of researchers or patients subjective wishes,emotional status and education level on the research results.KeywordsKeywords stroke;upper limb dysfunction;acupuncture;review脑卒中亦称脑中风，是指急性脑血管疾病，包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血等一组临床综合征，其中急性缺血性脑卒中为最常见的卒中类型。脑卒中是全世界死亡和致残疾的第二大原因，每年新增病例超过1300万1。在中国，脑卒中已成为严重危害人类健康的一类疾病，据统计，2018年中国居民脑卒中的死亡率为149.49/10万（死 亡 人 数 约 为 157 万），仅 次 于 恶 性 肿 瘤（160.17/10万）和心脏疾病（156.73/10万），占所有死亡人数的22.33%2。随着现代医疗水平的提高，脑卒中危重症患者死亡率逐渐降低，而后期功能障碍严重影响患者日常生活质量。据统计，中风后约30%的运动障碍患者存在上肢运动功能障碍，上肢运动功能障碍的康复是目前治疗的难点和热点3。近年，针灸治疗脑卒中后上肢功能障碍的临床研究日益增多。现综述针刺治疗缺血性脑卒中后上肢功能障碍的临床研究进展。1 头、体针治疗缺血性脑卒中后上肢功能障碍头针治疗能增加脑缺血局部血流量，促进神经细胞的自我修复，增强细胞兴奋性，可通过抑制大脑血管内皮素合成与分泌，促进侧支循环的建立以及肢体运动功能恢复4。体针可调节阴阳，解痉止痛，有效调节肌张力，降低肢体痉挛程度，加快肢体功能恢复。单一针刺手法对脑卒中后下DOI：10.12174/j.issn.2096-9600.2023.09.30136中 国 科 技核 心 期 刊研 究 进 展动动 态态 2023年第36卷第9期肢运动功能恢复较好，对上肢功能恢复不理想5。近年，多种针刺疗法联合使用更加广泛，如头针、体针联合治疗脑卒中后上肢功能障碍，头、体针与腹针交替使用治疗脑卒中后上肢功能障碍等6-7。吕莉君等8将55例中风后上肢功能障碍患者随机分为针刺治疗组（观察组）和西药治疗组（对照组），对照组予对症、支持等治疗，观察组在对照组基础上加用针刺治疗，结果两组患者Fugl-Meyer上肢评分（简称“FMA-U”）均提高，观察组高于对照组，说明其在改善上肢运动功能方面优于对照组。刘洋9将97例肩手综合征患者随机分为对照组和观察组，两组均采用体针治疗，观察组加用头针透刺治疗。观察组Carrol上肢功能评分、视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评分及总有效率优于对照组。2 腹针治疗缺血性脑卒中后上肢功能障碍腹针是由薄智云教授发明的一种针灸疗法，是以传统中医理论为基础，先天经络学说为指导，针刺专用腹部穴位（神龟图）治疗主要适应证为全身慢性病、疑难病的一种新的针灸疗法10-11。腹针所处部位是脏腑聚集之地，腹针调节脏腑功能的途径最短，治疗中风具有独特优势12。凌珊珊13将66例缺血性卒中偏瘫患者随机分为腹针组、腹针假针刺组和对照组，腹针组同时进行腹针治疗和上肢康复训练；腹针假针刺组同时进行腹针假针刺和上肢康复训练，对照组进行上肢康复训练，结果显示3组患者FMA-U和Wolf运动功能测试量表（简称“WMFT”）评分均较治疗前提高，腹针组FMA-U、WMFT评分和上肢的Brunnstromm运动分期与手Brunnstromm运动分期高于腹针假针刺组和对照组，提示腹针可促进缺血性卒中患者上肢运动功能好转。何圣三等14研究发现，腹针结合康复训练对卒中后肩手综合征期患者日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）、FMA-U及VAS评分改善优于单纯康复训练。冯卫权等15将140例卒中后肩手综合征期患者随机分为对照组和腹针组，腹针组采用腹针、一般针刺、康复及药物治疗，对照组除腹针外，其他治疗相同，结果显示腹针疗法能有效提高中风后肩手综合征疗效，有临床指导意义。3 眼针治疗缺血性脑卒中后上肢功能障碍眼针疗法是彭静山教授根据 黄帝内经 中眼与经络关系理论，发掘现已失传的汉代医家华佗“观眼识病”方法，结合多年临床经验创立，对中风偏瘫、各种痛证及高血压病等效果明显，操作简单，留针时间短，疗效迅速16-18。何川19将60例缺血性中风患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用眼针加作业疗法治疗，对照组进行作业疗法治疗，结果显示，两组FMA-U和改良Barthel指数（the modified barthel index，MBI）均改善，治疗组改善更明显，提示眼针可促进患侧肢体运动功能恢复，在提高上肢运动功能方面有优势。荆思琪20将70例中风恢复期患者随机分为试验组和对照组，对照组进行单纯运动疗法，试验组在对照组基础上加眼针治疗，治疗后两组FMA-U和MBI较治疗前提高，试验组疗效更明显。王振川21将60例卒中后肩手综合征期患者随机分为眼针康复组和康复组，康复组患者予康复治疗，眼针康复组在康复组基础上予眼针疗法，结果表明两组VAS评分、FMA-U评分治疗后均改善，眼针康复组改善优于康复组。4 电针治疗缺血性脑卒中后上肢功能障碍电针治疗是在毫针刺法的基础上，将现代电刺激与之相结合而形成的一种新针刺方法，具体选穴与毫针的处方配穴相同。一方面，电针疏密波或断续波的刺激，不但可以克服手法运针不持久、易疲劳等不足，同时又能克服电针单一波形易适应的缺点；另一方面，利用金属针在人体特定穴位进行持续低频电刺激，可增强传入脉冲，提高局部和全身调节相关的针灸疗效22-23。傅勤慧等24将116例中风后遗症期肢体运动功能障碍患者随机分为电针组和对照组，对照组予康复治疗，电针组在对照组基础上加电针治疗，治疗后两组FMA-U评分和MBI评分均升高，电针组优于对照组。季丽平等25将99例脑卒中后并发上肢功能障碍患者随机分为联合组、悬吊组、康复组。康复组予康复训练治疗，悬吊组在康复组基础上增加悬吊训练，联合组在悬吊组基础上增加头电针疗法。结果表明在FMA-U评分、WMFT评分、BI评分方面，与康复组相比，悬吊组有一定程度提高，联合组患者提高程度更明显，提示头电针联合悬吊训练治疗脑卒中后并发上肢功能障碍疗效显著。郭晋斌等26将58例脑梗死患者随机分为治疗组和对照组。两组药物治疗和康复治疗相同，治疗组同时予针刺治疗，两组患者治疗后FMA-U评分改善，治疗组改善更明显。5 综合疗法治疗缺血性脑卒中后上肢功能障碍5.1针刺结合推拿推拿作为中医传统治疗方法之一，直接作用于患病部位或特定穴位，通过按法、摩法、拿法、揉法、捏法、擦法、拔伸法等推拿手137Western Journal of Traditional Chinese Medicine,2023 Vol.36 No.9中 国 科 技核 心 期 刊研 究 进 展动动 态态 法起活血化瘀，舒筋通络，行气止痛等作用。毕海涛27将60例缺血性脑卒中后上肢运动功能障碍患者随机分为观察组和对照组，观察组应用常规系统药物、针灸、物理因子治疗、运动疗法、作业疗法、摇扳法等；对照组应用推拿手法治疗。治疗后两组改良Ashworth分级法评分均增高，观察组高于对照组，提示观察组疗法可提高缺血性脑卒中患者上肢肌张力，有利于患者上肢运动功能恢复。黄菲28将320例脑卒中后肩手综合征患者按照随机数字表法分为对照组和研究组各160例，对照组采用常规治疗，治疗组采用针灸结合推拿综合治疗，结果治疗组临床总有效率、FMA-U评分均高于对照组。可见针刺可缓解患肢疼痛、活动受限症状，提高上肢运动功能；推拿能行气活血，从而改善局部血液循环，改善症状。5.2针刺配合刺络拔罐法刺络拔罐法是在应拔部位皮肤消毒后，用三棱针点刺出血或用皮肤针叩打后，再将火罐吸拔于点刺部位，使之出血，以加强刺血治疗的作用29，具有调理气血、疏经通络、活血止痛、消肿散结的功效。蒋丽30将75例中风后上肢功能障碍患者随机分为两组，试验组采用常规针刺配合刺络放血法，对照组采用常规针刺治疗。结果两组患者FMA评分、美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分、BI 评分、VAS 评分均较治疗前提升，试验组优于对照组。史佳等31将64例脑卒中后肩手综合征患者随机分为观察组和对照组。观察组采用温针灸结合刺络拔罐治疗，对照组用常规针刺治疗。结果两组VAS评分、FMA评分、治愈率与显效率均改善，观察组改善优于对照组。5.3针刺联合艾灸艾灸是用艾叶或其他药物作用于特定腧穴，借助灸火的热力给人体以温热刺激，通过经络腧穴作用达到防治疾病目的的一种方法，是最古老的非药物疗法之一32-33。贾瑞芝等34将88例缺血性脑卒中患者随机分为对照组和观察组，对照组皮下注射低分子肝素，观察组采用艾灸疗法加针刺治疗，治疗后观察组患者上肢肌力、上肢傅格-梅尔氏运动量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMMS）评分高于对照组，艾灸联合针刺疗法对缺血性脑卒中（气虚血瘀证）上肢功能障碍疗效明显。焦黎丽等35将73例脑卒中后肩手综合征患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用头针加艾灸治疗，对照组采用传统针刺。结果两组治疗后FMA-U评分均升高，治疗组优于对照组。表明头针配合艾灸对脑卒中后上肢功能障碍确有独特疗效。5.4针刺结合运动再学习技术运动再学习技术是由澳大利亚物理治疗师提出的一种运动疗法，是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练过程，其理论基础以生物力学、运动科学、神经科学、行为科学等为主，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，运用科学运动学习方法对患者进行教育以恢复其运动功能，此方法重点强调要对患者进行早期康复治疗，并鼓励患者主动参与反复训练，近年来受到我国康复医疗人员的重视36-38。张伟等39将124例缺血性脑卒中患者随机分为试验组和对照组。试验组予针刺结合运动再学习技术，对照组予运动再学习训练，治疗结束时两组患者FMA-U评分、香港版偏瘫上肢功能测试评定分级（functional test for the hemiplegic upper extremity-HK，FTHUE-HK）、MBI评分较治疗前改善，试验组改善优于对照组；治疗后 3 月两组患者 FMA-U 评分、FTHUE-HK评级、MBI评分均较同组治疗结束时改善，FMA-U评分试验组改善优于对照组。针刺结合运动再学习技术按照科学运动学习方法对患者进行再教育，可以促进脑卒中患者脑组织再生，从而有效改善患者上肢功能障碍，对于提高患者日常生活活动能力和生活质量具有重要意义。5.5针刺结合本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）PNF 技 术 由 美 国 神 经 生 理 学 家 Herman Kabat创立，它依赖于神经肌肉的生理特征，在活动期间反复刺激肢体，兴奋尽可能多的本体感受器，从而增强肌肉活动，扩大关节活动范围，促进实现功能性运动。它强调多关节、多肌群参与的整体运动，能增强关节运动性、稳定性，同时利用运动觉、姿势感觉等刺激增强有关神经肌肉反应和促进相应肌肉收缩的一种锻炼方法40-42。PNF技术适用于神经系统、肌肉骨骼系统的多种疾病，尤其在脑病患者的康复过程中得到广泛应用43-44。谢凤英45将62例脑卒中患者随机分为PNF+针刺组和针刺组，PNF+针刺组在头针+体针治疗后，只取出体针，保留头针，同时加用PNF技术进行康复训练；针刺组在头针+体针治疗后取出体针，保留头针同时不进行现代康复干预。结果两组患者FMA-U评分较治疗前升高，说明两种康复方式均能有效改善脑卒中患者上肢功能障碍，且PNF+针刺组的FMA-U评分高于针刺组，说明PNF技术与针138中 国 科 技核 心 期 刊研 究 进 展动动 态态 2023年第36卷第9期刺疗法相结合在改善脑卒中患者上肢功能障碍疗效方面优于单纯针刺疗法。5.6体针联合本体感觉强化训练本体感觉是传导来自肌、腱、关节等处的本体感受器对压力和肌肉、关节形状变化，感觉身体位置和运动状态，这种感觉称为本体感觉也称深部感觉。本体感觉训练是借助视听觉、前庭感觉、平衡反应等，利用牵张挤压、运动等本体感觉刺激增强有关神经肌肉反应，通过相应的肌肉收缩促进功能恢复46。李莉娟47将60例脑卒中后上肢功能障碍患者随机分为两组。对照组予体针针刺，治疗组予体针联合本体感觉强化训练。治疗后两组患者FMA-U及MBI评分均升高，体针联合本体感觉强化训练组疗效优于体针组。6 小结有关中风的记载，始见于 黄帝内经，但 黄帝内经 中没有中风病名，但依据其半身不遂症状有“偏枯”“偏风”“身偏不用”“风痱”等病名；猝中昏迷又称为“仆击”“大厥”“薄厥”等。病因方面认识到感受外邪、虚劳暴怒可诱发本病。如 灵枢 刺节真邪 篇载：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”此外，还认识到本病的发生与体质、饮食有密切关系。如 素问 通评虚实论篇 载：“仆击偏枯、肥贵人则膏粱之疾也。”48 287针刺在治疗中风偏瘫方面具有独特优势，黄帝内经 提出“治痿独取阳明”的论点，强调治疗中风偏瘫导致的肢体痿软无力，取穴应以阳明经为主。证治汇补 痿躄 载：“治痿独取阳明，因阳明经为水谷之海，主化津液，变气血，以渗灌溪谷，而润筋脉者也。况阳明之经，合于宗筋，会于气街，属于带脉，而络于督脉，故阳明虚则五脏无所禀，不能行气血，濡筋骨，利关节，则宗筋弛纵，带脉不引而为痿。”48 441针刺疗法通过刺激体表腧穴，起调和阴阳、疏经通络、活血行气的作用，最终达到治疗疾病的目的。针刺在治疗脑卒中后上肢功能障碍方面具有独特优势，疗效肯定，操作简便，价格低廉，无副作用，具有简便性和实用性特点。随着现代医学的发展，康复治疗方法也呈现多元化。针刺与康复手段相结合治疗脑卒中后上肢功能障碍已成为当下治疗的主要趋势。但目前研究仍存在下述问题：1）临床研究中，针刺多用于脑卒中恢复期，对于针刺介入时机，最佳介入时间点缺乏研究；2）针刺治疗的量化标准仍在研究中，取穴方法、针刺手法、留针时间等标准均存在差异，还需要进一步完善才能准确评价针刺疗效；3）针刺手法和康复方法的多样化为治疗脑卒中后上肢功能障碍提供了更多治疗方法，但如何针对不同患者选择最优的治疗方案尤为重要；4）目前脑卒中后上肢功能的评价多以量表为主，主观性强，缺乏客观评价。今后应注重辨证与辨病相结合，综合运用局部、循经、辨证等选穴原则，以更好发挥针刺作用；研究方向应侧重机理研究、应注重针刺介入时机以及针刺早期介入对脑卒中远期致残率的影响；针刺疗效评定方面可运用一些客观评定方法，如生物力学测试研究、fMRI、康复机器人等客观评价指标49，避免研究者或患者主观意愿、患者情志状态、文化程度等影响因素。参考文献1LINDSAY M P，NORRVING B，SACCO R L，et al.World stroke organization（WSO）：global stroke fact sheet 2019 J.Int J Stroke，2019，14（8）：806-817.2WANG Y J，LI Z X，GU H Q，et al.China Stroke Statis-tics 2019：a report from the National Center for Healthcare Quality Management in Neurological Diseases，China 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