重温易水学派思想,提高中医抗疫疗效.pdf

易水学派是重要的医学流派,产生于金元时期,一直以来人们习惯认为易水学派以治疗内伤杂病擅长,而外感病治疗多宗伤寒、温病。通过近期新冠病毒感染性疾病(以下简称新冠)治疗总结,发现易水学派治疗理念对外感温病也有非常重要的指导意义。本文通过结合易水学派的脏腑辨证、脏气法时、脾胃思想、精准用药等理论特色,对新冠流行以来中医参与治疗的情况进行了分析,目的是为以后中医在抗疫过程中发挥更大作用提供参考依据。关键词:易水学派;中医;COVID-19;抗疫DOI:10.3969/j.issn.1674 490X.2023.04.006中图分类号:R2 文献标志码:A 文章编号:1674 490X(2023)04 0037 04Reviewing the Yishui school thought and improving the curative effect of TCM anti-epidemicLI Fuhai1,JU Hailong1,CAO Haifang1,SONG Baosen1,CHENG Yanhong1,SHI Xiaoxue1,WANG Xue-hong1,LIU Zhanjie2,ZHANG Shuo3(1.Yishui School Inheritance Studio of Yixian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Baoding 071000,Chi-na;2.Department of Cardiology of Yixian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Baoding 071000,China;3.College of Traditional Chinese Medicine,Hebei University,Baoding 071000,China)Abstract:Yishui school is an important school of TCM in China,which emerged during Jin and Yuan dynasties.People have always believed that the Yishui school is good at treating internal injuries and miscellaneous disea-ses,and treating exogenous diseases with treatise on febrile diseases and epidemic febrile disease.Through the recent observation of the treatment of COVID-19,it is found that the treatment concept of the Yishui school also has a very important guiding significance for the treatment of exogenous febrile diseases.This paper analyzes the curative effect of TCM in the treatment of COVID-19 since the epidemic combining the theoretical characteristics of the Yishui school,such as Zangfu Bianzheng,Zangqi Fashi,Piwei thought,and precision medicine,with the purpose of providing reference for TCM to play a greater role in anti-epidemic in the future.Key words:Yishui school;TCM;COVID-19;anti-epidemic易水学派是中医发展史上重要的流派,为金代张元素所创立,后经其门人李东垣、王好古、罗天益等不断完善发展,最终形成独具特色的医学流派。其核心思想有脏腑辨证体系、用药归经、脏气法收稿日期:2023 04 30第一作者:李福海(1966),男,河北易县人,主任中医师,全国第二批优秀中医临床人才,第七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,硕士生导师,主要从事中医内科临床、易水学派思想研究。E-mail:lifuhaiys 73时、重视脾胃、扶持正气等。重温易水学派思想,总结抗疫经验,对今后在抗疫中充分发挥中医药优势、提高疗效有着积极意义。本文基于作者本次抗疫的临床经验和体会,结合易水学派思想,通过分析本次疫情中医药参与的一些问题,旨在为以后中医参与抗疫提供参考依据。壬寅冬季,新冠病毒感染性疾病(以下简称新冠)国内大范围流行,各地中医广泛参与了抗疫治疗,效果显著,积累了丰富经验。在此次抗疫过程中,易县成立了中医专家救治组,全组人员完整地参与了抗疫过程,从疾病初期到康复期,均广泛采用中医治疗,除个体化辨证施治外,还制定了系列协定处方,并对部分病人进行随访。据不完全统计,配合中医药参与治疗的患者,临床症状缓解快,重症出现少,病死率低,遗留症状少,充分体现了中医药抗疫优势。国内本次新冠流行的病毒株是奥密克戎,其致病毒力较前有所降低,虽部分年轻人反应强烈,但总体预后尚可。但是该病毒对高龄或有基础病的人群而言仍有较大冲击力,其中合并肺炎者不少见。加之适值冬季,气候寒冷,尤其北方地区,重症病人多有出现。近期通过观察总结本地区病例,把该病急性期大概分三个阶段:初起阶段,恶寒、头痛、身痛、发热、咽痛、咳嗽,平均1 到3 天;第二阶段,体温持续升高,咳喘、无痰或少痰,咽干、咽痛如割,偶有呕吐、腹泻,平均 3 到 5 天;第三阶段,烧退,留有咳嗽,咽痛,乏力,嗅觉、味觉丧失,纳差,平均 7 到 14 天,甚或更长时间。其中一部分患者第一阶段退烧后无不适症状(轻症),一部分发热伴咳喘持续(合并肺炎),极少数患者出现心悸气短,胸闷,甚或猝死(心肌损伤)。还有一部分患者 2 周后仍遗留不同程度咳嗽、乏力、纳差、味觉嗅觉消失,1 个月后症状不缓解,则进入康复阶段。纵观治疗,除西医抗病毒、激素、营养支持、辅助呼吸等措施之外,中医大范围参与救治,并取得了可喜效果,再一次验证了祖国医学的伟大。目前中医治疗方法和理念,大致分为几种思路:一是以伤寒六经方为主,二是以温病方为主,三是以宋金时方为主。临床验之均有疗效,如伤寒之葛根汤、大青龙汤、小柴胡汤、麻杏石甘汤、理中汤、四逆汤等;温病之银翘散、三仁汤、达原饮、甘露消毒丹;宋金时方之荆防败毒散、九味羌活汤等。笔者认为其各有千秋,均符合中医思维。临证主要是看证候表现。不同地域、不同体质、不同发病阶段,表现均有不同,当整体分析,辨证选方用药。不论伤寒还是温病亦或是宋金时方,均应重视易水学派的脏腑辨证、顾护脾胃、扶持正气等理念,因人因时因地制宜,精准用药,才能掌握治疗主动权,取得较好效果。瘟疫,作为特殊的外感疾病,一直威胁人类健康与生存。历史上,中医药学的发展,无不伴随抗疫斗争的实践。张仲景 伤寒论 即是记载东汉以前大瘟疫流行的治疗成果。如张仲景在 伤寒论序中言“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方”。其所记载的六经病症,在本次疫情流行过程中几乎均能遇见,足可验证 伤寒论 之临床价值。明清时期,温病学的兴起,亦是江南地区抗瘟疫实战的经验总结。这一点从吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等医家著作中可充分体现,其中的方药至今在热性传染病中仍被广泛应用。更为重要的是,温病学在理论上吸取了河间学派寒凉用药特点,突破了 伤寒论 六经辨证体系,创建了卫气营血和三焦辨证体系。基于此,许多人认为外感病中宗伤寒、温病者多,而起源于金元时期的易水学派则是治疗杂病突出的流派。其实,研究过中医历史的人不难发现,易水学派也是伴随抗疫过程而形成和发展的,其内在理念无论对于内伤还是外感,均有指导意义。张元素作为易水学派开山,为金元时期名医,不但系统学习了 内经、伤寒论 等经典著作,并在其基础上进行了升华和发展,提出“运气不齐,古今异轨,古方新病不相能也”的著名论点,大胆创新,创建脏腑辨证体系,发明药物归经,重视脾胃,提倡养正积自除等观念,形成了独特学术思想,为后世中医长足发展奠定了基础。83第 4 期医 学 研 究 与 教 育第 40 卷第 4 期李福海等:重温易水学派思想,提高中医抗疫疗效2023 年历史上,张元素曾为河间名医刘完素诊病,便是应用扶正健脾的方法取效。据 金史张元素传记载:“河间刘完素病伤寒八日,头痛脉紧,呕逆不食,不知所为。元素往候,完素面壁不顾,元素曰:何见待之卑如此哉?既为诊脉,谓之脉病云云,曰:然。初服某药,用某味乎?曰:然。元素曰:子误矣。某味性寒,下降走太阴,阳亡汗不能出。今脉如此,当服某药则效矣。完素大服,如其言,遂愈,元素自此显名。”金史 载:“平素治病不用古方,其说曰 运气不齐,古今异轨,古方新病不相能也,自为家法云。”刘完素为河间派开山,比张元素成名早 20 年,患伤寒自治无效,后被张元素治愈。该记载证实张元素治病重视脏腑辨证,强调扶正祛邪的理念。虽然历史没有记载具体药物,但推测应是健脾益气温阳之品。通过扶持正气,祛邪外出,使病情痊愈。此外,张元素对于外感病的治疗,突破了伤寒六经辨证用药法度,如有汗桂枝,无汗麻黄,改用风类药物发散表邪同时内清里热,从其创立的九味羌活汤组方即能看出其思想。易水学派重视正气在发病中的作用。回看本次疫情中医治疗过程,也带给一些思考。但见发热、咽痛,不分体质,而应用大量寒凉药物,导致正气损伤者不在少数,提醒在治疗过程中一定注意寒凉药物不可过用,中病则止,并需要重视扶持正气。本次新冠初期阶段,针对患者恶寒发热出汗,头痛身痛,咽痛咳嗽,乏力纳差等症状,拟定了新冠一号方,组成:柴胡、黄芩、太子参、芥穗、羌活、苍术、炒白术、僵蚕、薄荷、防风、黄芪、前胡、桔梗、麦冬、杏仁、甘草,高热者加石膏。该方参照九味羌活汤、人参败毒散、小柴胡汤,并进行加减化裁,且多辅以葱姜枣等,顾护胃气,祛邪不伤正,服药一般三天内退热,对缓解初起身痛、恶寒、咽痛、咳嗽起到了很好的治疗作用,甚至阻断疾病进程,药后随访多无并发症。该方立足少阳,外以大量风类药散表邪,内清阳明,中护脾胃,防止邪传三阴。对于多数外感发热疾病,属于体质虚弱、外感风寒、内有郁热者均有较好效果。易水学派重视中焦脾胃。本次北方起病,发生在冬季,多属风寒之邪,或夹燥、夹湿。加之解毒清热药物的广泛使用,脾阳受损者多见。这便联想起张元素弟子易水学派中坚人物李东垣的抗疫经历。内外伤辨惑论 中记载,李东垣因躲避战乱,在开封行医,值蒙古大军围城,数月后京师解围,城中瘟疫流行,当时医者按旧法治疗(寒凉清热攻下解毒?)多不见效,死亡者众多,于是李东垣独辟蹊径,抢救了大量病人。历史虽未记载当时具体用药,根据推测,应是健脾益气升阳之方法,如其创立的补中益气汤之类。虽然现在我们多用补中益气汤治疗中气下陷、脾胃不足的内伤病,但笔者认为此方本意应是为治疗瘟疫兼脾胃损伤的方剂,所谓“甘温除大热”,对于正气不足,脾胃受损的温热病,确有疗效。回顾本次疫情,许多患者合并腹泻、乏力、出汗、恶心、头晕等中气不足表现,采用补中益气、温阳健脾和胃之法均有疗效。再如许多患者热退两周后仍觉乏力、出汗气短,多以人参生脉散,外加黄芪等药加减化裁,益气养阴,扶持正气,多迅速取效。对于危重症患者,生命体征不稳,明显阳气不足者,可参考王好古阴证治疗的思路,重用温阳、回阳之品姜、桂、附,或重加参、芪,或可挽救危难。如在病房对于重症以上患者,多静脉输入参附注射液,鼻饲参附汤、参芪汤、生脉饮等,降低了病死率,提高了治疗效果。易水学派主张脏腑辨证,归经用药,为中医精准化治疗开启了先河。无论外感内伤,均有现实意义。2023 年春节过后,新感患者迅速减少,大部分患者进入康复期,多见咳嗽、喘息、白痰,且痰少不易咳出,咽喉不适,乏力出汗,活动气短,心悸,头晕,甚或晕厥,手足发凉,心烦失眠,纳差,胃肠不适,味觉、嗅觉丧失等,其病症表现多样,涉及人群广泛。对于康复期患者,中医参与仍是主流,无论是经方,还是后世各流派之时方,均可择时辨证选用。可以选用伤寒论六经之方,如小柴胡汤、小青龙汤、竹叶石膏汤、炙甘草汤、黄连阿胶汤、四逆散、乌梅丸等。也可选后世之时方,如补中益气汤、益气聪明汤、生脉饮、九味羌活汤、当归拈痛汤、神术散、参苓白术汤等。但笔者认为最佳方案应以易水学派之脏腑辨证为纲,分别以肺、脾、肝、心、肾之标本寒热虚实不同辨治,结合时93令特点(脏气法时),选以经方或时方相结合,灵活化裁。根据五脏功能受损情况,明辨气血阴阳,精准用药,加以调理。如咳嗽少量白痰,日久不愈,伴乏力、纳差、咽干、口苦胸闷者,考虑肺脾肝同病,多用小青龙汤合小柴胡汤加减,加入黄芪、麦冬、石斛等;心烦失眠、手足逆冷、甚或晕厥,多考虑心肝血虚,肾水不足,多以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、四逆散等,酌加风类药;如味觉、嗅觉丧失,口干、纳差、乏力,考虑肺脾同病,以健脾、补肺、润肺为主,以沙参麦门冬汤、补中益气汤等加减为主;如怕冷、腰痛、行走无力、大便溏薄等,考虑脾肾阳气受损,以金匮肾气丸、干姜苓术汤、乌梅丸加杜仲、牛膝为主;如胸闷、气短、心悸、头晕、出汗、怕冷等,考虑心肾阳气受损,痰饮内停,重点温补心阳、温化寒饮,以益气聪明汤、苓桂术甘汤、金匮肾气丸、炙甘草汤、桂甘龙牡汤等加减化裁;如有低热反复、乏力纳差、傍晚或夜间发热明显、舌苔白厚腻、大便不成形者,多考虑肝脾湿热留恋,应以小柴胡汤、三仁汤、达原饮或参苓白术散等加减化裁。易水学派重视脏气法时,在临证辨治过程中,还要考虑季节、气候、地域、个人体质等因素。如冬季北方多风寒,南方多寒湿,夏季南方多湿热,秋季北方多燥,春季北方多风,南方多风热,应予不同祛邪方法;小儿多纯阳,易化热,应以清为主,但不可过于苦寒;老人多虚多瘀,应注重温补扶正,兼活血化瘀;青壮年血气方盛,以祛邪为主,但中病则止,不可过之;女性以肝为先天,多血虚,多考虑养血调肝之品。还有酒客多湿热,应注意清热利湿等。此外,对于不同基础疾病、不同体质,应顾及邪正消长,精准辨证,量体裁衣,个体化治疗,才能充分发挥中医之优势。综上,近半年新冠感染虽然轻症居多,但仍具有复杂性。不同阶段、不同季节、不同人群各有不同特点。中医参与治疗上有很大优越性,尤其需拓展思路、集各家之所长。易水学派思想在外感病治疗中有其独特优势,应引起充分重视。本次疫情高峰虽然已过,但各地散发的病例仍然不断出现,未来新的疫情依然可能发生。人类就是在不断与各种疾病斗争中生存与发展。只有深入研究,不断积累经验,最大限度发挥中医优势,才能有备无患,减少瘟疫对人类的伤害,为最终战胜疫情做出更大贡献。(责任编辑:裘永强)04第 4 期医 学 研 究 与 教 育第 40 卷