心肌顿抑和冬眠的临床与防治—对心肌损伤、缺血的新认识.ppt

心肌顿抑和冬眠的临床与防治对心肌损伤、缺血的新认识福建省心血管病研究所福建省心血管病研究所内科内科白玉茹白玉茹心肌顿抑(stunned myocardium SM)由于心肌短暂缺血由于心肌短暂缺血,引起心肌代谢、结构、引起心肌代谢、结构、功能的损伤功能的损伤,再灌注后需数小时、数天或数周延再灌注后需数小时、数天或数周延迟、完全恢复正常。称为缺血后心功能障碍迟、完全恢复正常。称为缺血后心功能障碍心肌顿抑心肌顿抑。是心肌缺血相对较轻、亚致死性、是心肌缺血相对较轻、亚致死性、可逆性损伤状态。可逆性损伤状态。心肌冬眠(hibernating myocardium HM)由于冠脉慢性、反复缺血，心肌灌注不足由于冠脉慢性、反复缺血，心肌灌注不足引起长时间的、持久性的心室功能障碍。当血引起长时间的、持久性的心室功能障碍。当血流灌注恢复，或氧需求减少，氧供求重新恢复流灌注恢复，或氧需求减少，氧供求重新恢复平衡后，心室功能延迟、部分的完全恢复正常。平衡后，心室功能延迟、部分的完全恢复正常。认为这也是心肌缺血、亚致死性、可逆性损伤认为这也是心肌缺血、亚致死性、可逆性损伤的一种状态的一种状态。重伤心肌(maimed myocardium MM)心肌数小时缺血导致心内膜下心肌梗心肌数小时缺血导致心内膜下心肌梗塞塞,梗死区域残留潜在存活的重伤心肌梗死区域残留潜在存活的重伤心肌,延延 迟再灌注后重伤心肌仍可获救迟再灌注后重伤心肌仍可获救,心功能可延心功能可延迟不完全恢复迟不完全恢复,是心肌缺血不完全致死性是心肌缺血不完全致死性,不完全可逆性损伤的一种状态。不完全可逆性损伤的一种状态。特征特征:冠脉血流恢复冠脉血流恢复,心肌再灌注心肌再灌注,缺缺 血区心功障碍延迟恢复血区心功障碍延迟恢复,但不完全。但不完全。急性心肌梗塞的演变过程心肌缺血预适应(ischemic preconditioning IPC)心肌反复短暂的缺血发作，使心肌在后继持续心肌反复短暂的缺血发作，使心肌在后继持续性缺血中得到保护，从而延迟了致死性心肌损伤发性缺血中得到保护，从而延迟了致死性心肌损伤发生的时间，显著减少随后较长时间缺血所引起的代生的时间，显著减少随后较长时间缺血所引起的代谢障碍（如高能磷酸化合物的耗竭）和心肌梗死的谢障碍（如高能磷酸化合物的耗竭）和心肌梗死的发生与范围发生与范围,称为称为“缺血预适应缺血预适应”。是对缺血心肌的一种保护作用是对缺血心肌的一种保护作用,由于该作用的由于该作用的强大和潜在的临床应用价值倍受关注。强大和潜在的临床应用价值倍受关注。心肌缺血预适应 近年研究近年研究IPCIPC对心肌的保护作用具有双相性对心肌的保护作用具有双相性:早期预适应早期预适应（early preconditioning EPC)early preconditioning EPC)或称或称“经典经典”预适应预适应（“classicclassic”preconditioning)preconditioning)：心肌缺血后即刻（数分钟）出现心肌缺血后即刻（数分钟）出现;其保护作用持续其保护作用持续 1-31-3小时后消失。小时后消失。延迟预适应延迟预适应(delayed preconditioningDPC):(delayed preconditioningDPC):是继发于反复短暂心肌缺血后是继发于反复短暂心肌缺血后20-2420-24小时缓慢再度出小时缓慢再度出现现,持续持续7272小时以上的小时以上的晚期预适应晚期预适应（late phase of late phase of preconditioning)preconditioning)又称心肌预处理的又称心肌预处理的第二窗口第二窗口 (Second widow of protection SWOP)(Second widow of protection SWOP)。顿抑、冬眠、重伤心肌的比较 顿抑心肌顿抑心肌 冬眠心肌冬眠心肌 重伤心肌重伤心肌缺血时间缺血时间 数分钟数分钟 数周数周/数月数月 数小时数小时收缩力收缩力 减弱减弱 减弱减弱 减弱减弱坏死心肌坏死心肌 无无 无无 无无再灌注再灌注 完全完全 不同程度不同程度 迟、不完全迟、不完全可逆性可逆性 完全完全 完全完全 不完全不完全恢复过程恢复过程 数天数天/数周数周 数月数月/数年数年 数周数周/数月数月实验模型实验模型 肯定肯定 不十分肯定不十分肯定 不十分肯定不十分肯定 心肌顿抑与冬眠机制 Braunwald 认为是氧离子自由基损害为心认为是氧离子自由基损害为心肌顿抑及冬眠发生的主要基础。肌顿抑及冬眠发生的主要基础。研究发现缺血及再灌注期心肌钙流异常表研究发现缺血及再灌注期心肌钙流异常表现为细胞内钙负荷过重。离体缺血大鼠心肌灌现为细胞内钙负荷过重。离体缺血大鼠心肌灌注中提高钙浓度，注中提高钙浓度，SM恢复延迟；恢复延迟；心肌能量代谢障碍，心肌能量代谢障碍，SM区域肌原纤维上肌区域肌原纤维上肌酸激酶活性降低，酸激酶活性降低，ATP浓度不足；浓度不足；神经调节异常。顿抑心肌对交感神经刺激神经调节异常。顿抑心肌对交感神经刺激丧失反应。包括对基因调控的失常。丧失反应。包括对基因调控的失常。心肌顿抑与冬眠机制 慢性缺血后心肌可能神经调节失调占主慢性缺血后心肌可能神经调节失调占主导地位，心脏功能降低，致使缺血心肌对代导地位，心脏功能降低，致使缺血心肌对代谢底物的需求量也降低。如此残余血流所提谢底物的需求量也降低。如此残余血流所提供的营养物质甚至可超过心肌对代谢底物的供的营养物质甚至可超过心肌对代谢底物的需求量。所以在缺血的较晚期产生的能量物需求量。所以在缺血的较晚期产生的能量物质可能超过消耗量，使代谢如磷酸肌酸等逐质可能超过消耗量，使代谢如磷酸肌酸等逐渐恢复。渐恢复。这种主动调节机制可能是代谢产物的积这种主动调节机制可能是代谢产物的积聚起一定作用。聚起一定作用。心肌顿抑与冬眠的病理 急性缺血心肌氧和能急性缺血心肌氧和能量利用障碍，钙稳态异常，量利用障碍，钙稳态异常，氧自由基增多，收缩蛋白氧自由基增多，收缩蛋白结构改变，肌浆网功能障结构改变，肌浆网功能障碍，间质胶原蛋白降解，碍，间质胶原蛋白降解，冠脉冠脉EC功能失调，炎功能失调，炎性介质释放，性介质释放，C-fos、C-myc等基因表等基因表达异常等构成达异常等构成SM病理生病理生理过程。理过程。长期慢性冠脉缺血长期慢性冠脉缺血，其侧支及残余血维持心肌存其侧支及残余血维持心肌存活，心肌处于有氧氧化水平，活，心肌处于有氧氧化水平，心肌代谢糖利用显著增高，心肌代谢糖利用显著增高，能量储备降低，肌原纤维与能量储备降低，肌原纤维与肌浆网减少，线粒体增生，肌浆网减少，线粒体增生，嵴脱失，纤维母细胞数目增嵴脱失，纤维母细胞数目增多。多。光镜下心肌的病理改变 组别组别 心肌细胞心肌细胞 空泡空泡 细胞间细胞间隙隙ADRADR组组 多灶性肌浆溶解多灶性肌浆溶解 大量大量 明显增宽明显增宽治疗组治疗组 局灶性心肌纤维破坏局灶性心肌纤维破坏 少量少量 较较ADRADR组减轻组减轻对照组对照组 无心肌纤维破坏无心肌纤维破坏 无无 正常正常雄性雄性WistarWistar大鼠大鼠3030只，体重只，体重250-200250-200克克 随机分成三组：随机分成三组：ARDARD组腹腔注射组腹腔注射2.5mg/kg/2.5mg/kg/次，次，3 3次次/周周X2X2周；治疗组：同时加用周；治疗组：同时加用FDP600mg/kg,3FDP600mg/kg,3次次/周周X6X6周，周，对照组：等量生理盐水给药方法同对照组：等量生理盐水给药方法同ARDARD组。组。赖平等赖平等 中华儿科杂志中华儿科杂志 19971997；心肌组织病理学分析结果的比较 心肌组织的病理分级（秩和检验，例数）心肌组织的病理分级（秩和检验，例数）组别组别 0级级 1级级 2级级 3级级 4级级 ADRADR组组 0 0 1 7 2 0 0 1 7 2 治疗组治疗组 0 7 3 0 7 3 0 00 0 对照组对照组 7 3 0 0 0ADRADR组与对照组比较组与对照组比较 P0.05,P0.05,治疗组与治疗组与ADRADR组比较组比较P0.05P0.05注：注：0 0级：无心肌纤维脱失和肌浆空泡形成；级：无心肌纤维脱失和肌浆空泡形成；1 1级：局灶性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成级：局灶性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成;2 2级：轻度弥漫性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成；级：轻度弥漫性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成；3 3级：中度弥漫性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成；级：中度弥漫性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成；4 4级：重度弥漫性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成。级：重度弥漫性心肌纤维脱失和肌浆空泡形成。心肌细胞超微结构的改变 组别组别 肌丝肌丝 线粒体线粒体 ADRADR组组 萎缩、变细、凝聚萎缩、变细、凝聚 线粒体和肌浆网扩张，线粒体和肌浆网扩张，或断裂，排列紊乱或断裂，排列紊乱 空泡形成空泡形成治疗组治疗组 排列尚整齐排列尚整齐 线粒体嵴的线粒体嵴的破坏较破坏较ADADR R 组组 轻，可见少量空泡形轻，可见少量空泡形成成对照组对照组 有丰富的肌原纤维，有丰富的肌原纤维，有丰富的线粒体，有丰富的线粒体，肌原纤维排列整齐肌原纤维排列整齐 线粒体嵴密集线粒体嵴密集心肌顿抑临床表现 AMI AMI患者缺血心肌患者缺血心肌成功再灌注后心室功能障碍延迟到数成功再灌注后心室功能障碍延迟到数数日数日/数周完全恢复正常数周完全恢复正常;多支冠脉病变者多支冠脉病变者运动时运动时,60%,60%的室壁运动异常的室壁运动异常,持续持续3030分钟以上分钟以上;运动诱发心绞痛和运动诱发心绞痛和暂时性心肌缺血暂时性心肌缺血,心功障碍心功障碍6 67 7天天 后完全恢复正常后完全恢复正常;心肌顿抑临床表现 心肌缺血后心肌缺血后 血流完全恢复血流完全恢复,心外膜下心外膜下心肌组织仍灌注不良，可能是心肌组织仍灌注不良，可能是 微血管痉挛、微血管功微血管痉挛、微血管功 能失调能失调血管顿抑血管顿抑。经皮冠脉经皮冠脉介入治疗介入治疗(PCI)(PCI)过程中或术后出现过程中或术后出现一过性异常一过性异常Q Q波是波是心肌损伤（顿抑）的心肌损伤（顿抑）的一种表现一种表现,并非并非手术失败手术失败;clinical evidence 1 一例一例38岁女性患者，拟诊变异性心岁女性患者，拟诊变异性心绞痛，冠脉造影阴性。临床观察发现：绞痛，冠脉造影阴性。临床观察发现：胸痛持续胸痛持续10 15分钟时：心肌节段运动减弱；分钟时：心肌节段运动减弱；胸痛持续胸痛持续20分钟时：分钟时：LVEDP 由由16 上升到上升到 33mmHg;LVEF 50%，前壁、心尖室壁运，前壁、心尖室壁运 动消失；动消失；10天后：天后：LVEF 65%，心室壁运动，心室壁运动 恢复正常（恢复正常（TI）。）。CamiciCamici等用等用PET,PET,以以8282Rb Rb 摄取率及外源性摄取率及外源性1818F-DGF-DG摄取率研究摄取率研究1010例正常人，例正常人，1212例例CHD SACHD SA者缺血后的心功者缺血后的心功障碍：安静时：两组相同。障碍：安静时：两组相同。运动试验高峰时：冠心组运动试验高峰时：冠心组8/128/12例（例（66%66%）发生）发生心绞痛、心绞痛、ECGECG缺血，缺血，5-115-11分钟恢复；分钟恢复；1818F-DGF-DG摄取率缺血摄取率缺血区明显高于非缺血区。区明显高于非缺血区。DeantenioDeantenio等报告一组年轻患者室颤后心搏骤停，等报告一组年轻患者室颤后心搏骤停，复苏后左室功能明显减退，复苏后左室功能明显减退，LVEF 30%LVEF 30%，无，无MIMI；两周；两周后左室功能恢复正常（超声心动图）。后左室功能恢复正常（超声心动图）。clinical evidence clinical evidence 2 2 clinical evidence 3 Wijus Wijus等给等给7 7例前降支近端狭窄病例行例前降支近端狭窄病例行PTCAPTCA术中球囊反复充气阻塞术中球囊反复充气阻塞2020秒、秒、5050秒，发秒，发现心室整体及局部僵硬度增加，舒张功能异现心室整体及局部僵硬度增加，舒张功能异常，术后常，术后1212分钟仍存，在一周恢复。分钟仍存，在一周恢复。LaboritzLaboritz等对等对3232例冠心病人行例冠心病人行PTCAPTCA，术中用术中用2D-UCG2D-UCG观察到心肌收缩、舒张功能都观察到心肌收缩、舒张功能都有障碍。有障碍。clinical evidence 4 AMI中SM表现78岁女性高血压、糖尿病患者，因高烧尿路感染住院，次日中午突然心衰伴血压下降而系列观察的心电图变化。clinical evidence 5 心脏手术用心脏停搏液造成局部低温产心脏手术用心脏停搏液造成局部低温产生的严重心肌缺血，尽管已使用左室辅助装生的严重心肌缺血，尽管已使用左室辅助装置也要数天才恢复。置也要数天才恢复。StackStack等则于溶栓成功后等则于溶栓成功后2 2周在损伤区平周在损伤区平均心肌半径缩短率明显改善均心肌半径缩短率明显改善，56%56%恢复正常。恢复正常。clinical evidence 6 Roduto Roduto等报告等报告2020例例AMIAMI冠脉内链激冠脉内链激 酶溶栓治疗后，酶溶栓治疗后，1717例（例（85%85%）成功。）成功。当出现再灌注后立即行核素血池扫描当出现再灌注后立即行核素血池扫描及血流动力学监测心脏功能受损情况，及血流动力学监测心脏功能受损情况，1010天后经天后经 201201TITI检查检查LVEFLVEF从从46%46%15%15%上升到上升到55%55%10%10%。clinical evidence 7 BatemanBateman等报道等报道CHDCHD患者急性胸痛时出现患者急性胸痛时出现异常异常Q Q波，溶栓治疗缺血消失，波，溶栓治疗缺血消失，12-1612-16小时小时 Q Q波消失。波消失。MarikMarik等研究等研究7474例例AMIAMI静脉溶栓发现暂静脉溶栓发现暂 时性异常时性异常Q Q波可见于溶栓成功的病例。波可见于溶栓成功的病例。2424小小时内消失。时内消失。clinical evidence 8 O ONeilNeil等对等对5656例例AMIAMI患者做患者做PTCAPTCA和和冠脉内溶冠脉内溶栓效果栓效果比较发现：比较发现：早期冠脉再通率两组相似，早期冠脉再通率两组相似，LVEFLVEF及区域性室及区域性室壁运动改善皆壁运动改善皆7-107-10天后发生。天后发生。因此不论溶栓或因此不论溶栓或PTCAPTCA，心功恢复都不在成，心功恢复都不在成功即刻。评价疗效最好再灌注发生功即刻。评价疗效最好再灌注发生2 2周左右。周左右。心肌冬眠的临床表现长期左心功能障碍的长期左心功能障碍的CHD病人，在血流灌注恢复之后病人，在血流灌注恢复之后心功障碍好转或消失。心功障碍好转或消失。如慢性冠脉如慢性冠脉供血不足或反复心绞痛发作供血不足或反复心绞痛发作的心衰患者；的心衰患者；以呼吸困难、以呼吸困难、左室充盈压增高等心衰或室壁左室充盈压增高等心衰或室壁 运动异常为突出临床表现，却从无运动异常为突出临床表现，却从无心绞痛或缺血性心绞痛或缺血性 ECG改变改变的的CHD患者。患者。clinical evidence 1 Rahimtoola Rahimtoola观察：稳定心绞痛和不稳定心观察：稳定心绞痛和不稳定心绞痛绞痛,二者冬眠心肌的发生率分别为二者冬眠心肌的发生率分别为75%75%和和28%;28%;AMI AMI时冬眠心肌可存在于远离梗塞区的左时冬眠心肌可存在于远离梗塞区的左室壁室壁(Rahimtoola)(Rahimtoola)或梗塞区或梗塞区(Maddahi);(Maddahi);缺血性心肌病及不明原因的左室功能异常缺血性心肌病及不明原因的左室功能异常也可伴有冬眠心肌也可伴有冬眠心肌clinical evidence 2 心肌冬眠偶亦见于某些临床诊断为室心肌冬眠偶亦见于某些临床诊断为室壁瘤的患者，文献报道壁瘤的患者，文献报道1例左室室壁瘤患者例左室室壁瘤患者核素检查有可逆性灌注缺损，经核素检查有可逆性灌注缺损，经CABG术术 后，室壁瘤逐渐消失。表明系慢性缺血使后，室壁瘤逐渐消失。表明系慢性缺血使 部分心肌冬眠失去收缩力而被动性伸展局部分心肌冬眠失去收缩力而被动性伸展局 限性膨出所致。限性膨出所致。clinical evidence 3 Braunwald等指出：确诊冠心病患者等指出：确诊冠心病患者左心功能衰竭程度难以原有左心功能衰竭程度难以原有MI来解释时，来解释时，不论有无心绞痛或其严重性如何，应怀疑不论有无心绞痛或其严重性如何，应怀疑 有冬眠心肌存在。有冬眠心肌存在。心导管检查患者血液动力学、左室功心导管检查患者血液动力学、左室功能及冠脉解剖分布时，若见到不是阻塞血能及冠脉解剖分布时，若见到不是阻塞血 管而是侧支或狭窄血管在灌注收缩障碍的管而是侧支或狭窄血管在灌注收缩障碍的 心肌，即应怀疑为冬眠心肌。心肌，即应怀疑为冬眠心肌。clinical evidence 4 Akins Akins等报道：一例多次无痛等报道：一例多次无痛MI MI 伴严重心衰的伴严重心衰的CHDCHD患者，患者，LVEDP 36 mmHg LVEDP 36 mmHg，LVEF15%LVEF15%，CI 1.6-1.7/min/mCI 1.6-1.7/min/m2 2,TI,TI201 201 运动运动核素扫描观察到：大块无活动心肌，核素扫描观察到：大块无活动心肌，经经CABGCABG术后心衰明显好转，术后心衰明显好转，LVEF LVEF 增至增至 27%27%33%33%；数月后数月后TITI201201运动扫描原无活动缺运动扫描原无活动缺 血心肌恢复正常。血心肌恢复正常。clinical evidence 5 BallantyneBallantyne等报道：等报道：3 3支冠脉病变支冠脉病变反复胸痛及肺水肿，再次反复胸痛及肺水肿，再次CABGCABG后后12h 12h 出现：出现：LVLV扩张，心普遍活动低下，扩张，心普遍活动低下，LVEF6%LVEF6%，QRSQRS电电压低，经主动脉内囊反搏，压低，经主动脉内囊反搏，LVLV辅助装置及辅助装置及静点儿茶酚胺等治疗，术后静点儿茶酚胺等治疗，术后7 7天天 肺水肿消失肺水肿消失LVEF34%LVEF34%，QRSQRS正常，好转出院。正常，好转出院。可见明显慢性可见明显慢性LVLV功能障碍并非功能障碍并非CABGCABG禁忌症，重要是确定冬眠心肌存在成分应首禁忌症，重要是确定冬眠心肌存在成分应首选外科手术治疗。选外科手术治疗。心肌顿抑和冬眠的鉴别相同点相同点:同是心肌缺血后具有可逆性的心肌收同是心肌缺血后具有可逆性的心肌收缩功能障碍缩功能障碍,同属于心肌的一种保护现象同属于心肌的一种保护现象,当低灌当低灌 注注,心肌需氧减少时心肌需氧减少时,可起到限制缺血和坏可起到限制缺血和坏死作用。死作用。Horn,Cohn,Nesto Horn,Cohn,Nesto等分别证明等分别证明NENE使心功能使心功能不全的冠心病人不全的冠心病人,LVEF,LVEF增加增加10%10%以上以上,1-5,1-5年生存预后较好。也是年生存预后较好。也是预测术后的指标。预测术后的指标。心肌冬眠与坏死的鉴别正性肌力药物正性肌力药物使再灌注心肌节段缩短使再灌注心肌节段缩短,室壁增厚的百分率室壁增厚的百分率 明显增加明显增加;正性肌力药物静滴正性肌力药物静滴(如多巴胺、多巴酚酊胺、肾上腺素、异丙肾等如多巴胺、多巴酚酊胺、肾上腺素、异丙肾等),),超声心动图超声心动图,心室造影心室造影,TITI核素心肌扫描核素心肌扫描,心室血池显像等观心室血池显像等观察，室壁节段运动、察，室壁节段运动、LVEFLVEF的改善情况：的改善情况：心肌冬眠与坏死的鉴别 存活心肌于早搏后其收缩力存活心肌于早搏后其收缩力加强，用导管刺激产生早搏后的加强，用导管刺激产生早搏后的LVLV功能和室功能和室 壁运动障碍都明显改善。壁运动障碍都明显改善。舌下含硝酸甘油心室造影舌下含硝酸甘油心室造影,可证明活性心肌存在及评估残余心肌收缩力可证明活性心肌存在及评估残余心肌收缩力,权衡权衡CABGCABG风险与效益风险与效益;TITI心肌核素灌注显像心肌核素灌注显像,99m99mTc Tc 心肌血池扫描心肌血池扫描,PET,PET等评价缺血心肌区域性灌等评价缺血心肌区域性灌注都可证明存活心肌的存在。注都可证明存活心肌的存在。心肌顿抑与冬眠的鉴别不同点不同点:心肌顿抑是缺血后冠脉血流已恢复正常心肌顿抑是缺血后冠脉血流已恢复正常而心功能、心肌生化、超微结构异常仍持续而心功能、心肌生化、超微结构异常仍持续数小时、数天或数周。数小时、数天或数周。心肌冬眠则是长期的、反复的、有症状心肌冬眠则是长期的、反复的、有症状的或无症状的冠脉血流降低引起心功障碍、的或无症状的冠脉血流降低引起心功障碍、生化、超微结构异常能持续数月或数年生化、超微结构异常能持续数月或数年,若若 降低氧需降低氧需,增加血流灌注增加血流灌注,心功能可慢慢地完心功能可慢慢地完全恢复正常。全恢复正常。测心肌储备力鉴别冬眠和坏死 许多学者用动物实验证明：正性肌许多学者用动物实验证明：正性肌力药物点滴使再灌注心肌的节段缩短室力药物点滴使再灌注心肌的节段缩短室 壁增厚的百分率明显增加，可预测无活壁增厚的百分率明显增加，可预测无活 动心肌的收缩储备力。动心肌的收缩储备力。测心肌储备力鉴别冬眠和坏死 临床上证据临床上证据 Horn 和和Cohn等分别用肾上腺素点滴观察等分别用肾上腺素点滴观察CHD患者患者LVEF低下者的心肌储备力发现：低下者的心肌储备力发现：LVEF增加增加10%以上，一年预后较好；以上，一年预后较好；DykeDyke、CohnCohn和和NestoNesto等分别观察早博后收等分别观察早博后收 缩加强与肾上腺素一样，缩加强与肾上腺素一样，LVEFLVEF增加增加10%10%以上，以上，提示心肌储备力增加，并预测提示心肌储备力增加，并预测CABGCABG远、近期远、近期预后。预后。测心肌储备力鉴别冬眠和坏死临床证据临床证据 HelfentHelfent等报道等报道3535例例CHDCHD含硝酸甘油后左含硝酸甘油后左心室造影心室造影4141个活动低下区：个活动低下区：3030个（个（73%73%）明显）明显进步；进步；2828个活动消失区：个活动消失区：1616个（个（57%57%）明显进）明显进步，其中步，其中6 6个节段恢复正常，个节段恢复正常，7 7个反向活动区个反向活动区 无改变。无改变。有有1212例例CABGCABG术后复查者，硝酸甘油术后复查者，硝酸甘油后收缩改善，后收缩改善，CABGCABG通畅效果良好。通畅效果良好。测心肌储备力鉴别冬眠和坏死临床证据临床证据 Braunwald在室壁运动障碍区域作在室壁运动障碍区域作TI201 心心肌核素灌注显像，运动后出现可逆性灌注缺肌核素灌注显像，运动后出现可逆性灌注缺 损，提示心功障碍区域为缺血后冬眠心肌。损，提示心功障碍区域为缺血后冬眠心肌。他还用正电子发射断层扫描（他还用正电子发射断层扫描（PET）鉴别）鉴别冬眠坏死，缺血后存活心肌灌注减少，冬眠坏死，缺血后存活心肌灌注减少，Rb82 发射减少，而发射减少，而FDG（18F-2-氟氟-去氧葡萄糖）去氧葡萄糖）摄取增加，反映存活心肌对葡萄糖的利用。摄取增加，反映存活心肌对葡萄糖的利用。FJH:心肌顿抑、冬眠的临床意义 缺血区面积较大的不稳定心绞痛或缺血区面积较大的不稳定心绞痛或AMIAMI(左前降支近端闭塞者左前降支近端闭塞者)发生缺血后心肌顿发生缺血后心肌顿 抑或冬眠可导致血流动力学的不稳定（心抑或冬眠可导致血流动力学的不稳定（心 衰）衰）;心肌缺血后相关的机械功能障碍是可心肌缺血后相关的机械功能障碍是可 逆的逆的,可预防的（积极治疗）可预防的（积极治疗）;SM SM、HMHM可能是可能是CABGCABG术后心肌功能障碍术后心肌功能障碍 和低输出量综合症的最常见原因。和低输出量综合症的最常见原因。SMSM、HMHM是左心功能不全发生率和死亡率增加的原因之一。是左心功能不全发生率和死亡率增加的原因之一。心肌顿抑、冬眠的临床意义 判断心肌存活，心肌收缩力不是唯一标准判断心肌存活，心肌收缩力不是唯一标准例如例如AMIAMI早期溶栓成功早期溶栓成功,左室仍有大片无运动区左室仍有大片无运动区时。要注意心肌酶学、系列心电图、超声心动时。要注意心肌酶学、系列心电图、超声心动图、放射核素、磁共振等多方面、快速判断图、放射核素、磁共振等多方面、快速判断;AMI AMI溶栓、心脏手术后处于心源休克的病人溶栓、心脏手术后处于心源休克的病人必需尽快判断泵衰竭的原因；必需尽快判断泵衰竭的原因；SMSM为主为主,考虑药考虑药 物或机械循环支持物或机械循环支持;心肌坏死为主则治疗无效。心肌坏死为主则治疗无效。心肌顿抑、冬眠的临床意义 认识认识SMSM、HMHM心功障碍的可逆性特点对心功障碍的可逆性特点对 PTCAPTCA、CABGCABG适应症的选择有重要意义。已往适应症的选择有重要意义。已往认为慢性心功障碍是心肌坏死及瘢痕所致。认为慢性心功障碍是心肌坏死及瘢痕所致。近年来认识到顿抑、冬眠心肌在近年来认识到顿抑、冬眠心肌在CABGCABG、PCIPCI治治疗后心功障碍明显好转。疗后心功障碍明显好转。PassamaniPassamani、AldemanAldeman报告左室功能中度甚报告左室功能中度甚至严重受损，手术危险性较高，但至严重受损，手术危险性较高，但CABGCABG后长期后长期存活率及心功改善程度都比药物治疗为佳。存活率及心功改善程度都比药物治疗为佳。心肌顿抑、冬眠的临床意义 Rankin、Topol 报告报告183183例缺血性心脏病例缺血性心脏病CABGCABG术后，在成功的术后，在成功的CABGCABG后有区域性室壁运后有区域性室壁运动改善（不稳定心绞痛动改善（不稳定心绞痛40%40%，稳定性，稳定性34%34%）。）。术前功能障碍最严重的节段改善最大。术前功能障碍最严重的节段改善最大。PassamaniPassamani报道报道160160例例CHDCHD心功能中度受损心功能中度受损的患者（的患者（LVEF34%LVEF34%50%50%）随访）随访7 7年，病人的年，病人的 存活率，手术组存活率，手术组84%84%，非手术组，非手术组70%70%，三支病，三支病变者，手术组变者，手术组88%88%，非手术组，非手术组65%65%。说明。说明CABGCABG对改善对改善LVLV功能和提高存活率的优势。功能和提高存活率的优势。心肌顿抑、冬眠的诊断心肌顿抑、冬眠的诊断心肌顿抑、冬眠的诊断不管病人不管病人有无症状有无症状,心电图上心电图上出现可逆出现可逆性性ST-T缺缺血变化和血变化和实验室检实验室检查的可逆查的可逆性性 心功能心功能障碍障碍;冠脉狭冠脉狭窄引起窄引起不稳定不稳定心绞痛心绞痛伴相应伴相应导联持导联持久性久性T波波倒置和倒置和室壁运室壁运动异常动异常;急性冠急性冠脉阻塞、脉阻塞、血运重血运重建术后建术后,放射核放射核素证明素证明LVEF由降低由降低到恢复到恢复正常。正常。心肌损伤的实验室检测方法生化检查：生化检查：CTnICTnI、CTnTCTnT、CK-MBCK-MB等；等；心电图：心电图：ST-TST-T、QRSQRS的时程变化；的时程变化；负荷超声心动图：负荷超声心动图：运动：运动：药物：多巴酚酊胺、腺苷、潘生丁等药物：多巴酚酊胺、腺苷、潘生丁等 核磁共振：核磁共振：成像：自旋回放成像：自旋回放MRMR、超速、超速MRMR、电影、电影MR MR 静息静息 负荷：多巴酚酊胺、潘生丁等负荷：多巴酚酊胺、潘生丁等 心肌损伤的实验室检测方法放射性核素：放射性核素：心肌灌注显像：心肌灌注显像：SPECTSPECT、TITI、99m99mTC-MIBITC-MIBI、I-IPPA I-IPPA 静息静息 负荷：运动负荷：运动 药物：多巴酚酊胺、硝甘药物：多巴酚酊胺、硝甘 PET PET 1818F-DG F-DG 频谱：频谱：PMRPMR心肌顿抑、冬眠的治疗 SMSM、HMHM的处理宗旨有二：的处理宗旨有二：顿抑、冬眠顿抑、冬眠发生后立即纠正；发生后立即纠正；缺血发作前预防性用药，缺血发作前预防性用药，防止顿抑、冬眠的发生。防止顿抑、冬眠的发生。治疗治疗:下列药物可完全逆转缺血后心功能障碍：下列药物可完全逆转缺血后心功能障碍：多巴胺、肾上腺素、异丙肾、钙剂、期外收缩多巴胺、肾上腺素、异丙肾、钙剂、期外收缩或其它变力性刺激等或其它变力性刺激等，几乎所有正性肌力药物，几乎所有正性肌力药物治疗在动物模型中都获得了明显疗效。治疗在动物模型中都获得了明显疗效。心肌顿抑、冬眠的治疗 SMSM、HMHM已导致已导致LVLV功能不全时，应当药物治疗功能不全时，应当药物治疗。SmartSmart等研究表明，等研究表明，多巴胺、多巴酚汀胺多巴胺、多巴酚汀胺可纠正溶栓后的顿抑心肌的收缩功能。可纠正溶栓后的顿抑心肌的收缩功能。临床实践证明：临床实践证明：降低后负荷降低后负荷疗法也是处疗法也是处 理理LVLV功能障碍的标准方案。功能障碍的标准方案。心脏手术或移植、心脏手术或移植、AMIAMI溶栓溶栓虽有可能掩盖虽有可能掩盖SMSM的严重程度，但对存的严重程度，但对存 活心肌的正确评估和冠脉解剖合适的定位，往活心肌的正确评估和冠脉解剖合适的定位，往往使左室功能障碍的恢复会优于药物。往使左室功能障碍的恢复会优于药物。心肌顿抑、冬眠的治疗ACEIACEI：在体和离体短暂缺血模型中表明：在体和离体短暂缺血模型中表明：含巯基的含巯基的ACEIACEI可减轻缺血后心功障碍；可减轻缺血后心功障碍；依那普利依那普利（enalaprilatenalaprilat）和左芬普利）和左芬普利（zofenoprilzofenopril）在犬模型中促进缺血心肌收缩功能恢）在犬模型中促进缺血心肌收缩功能恢复。特异性节段缩短可恢复到冠脉阻塞前的复。特异性节段缩短可恢复到冠脉阻塞前的60%-80%60%-80%，对照组只，对照组只15%15%。心肌顿抑、冬眠的治疗ACEI ACEI 保护心肌再灌注损伤：保护心肌再灌注损伤：抑制再灌注心律失常（抑制再灌注心律失常（RARA）；）；改善再灌注心肌功能；改善再灌注心肌功能；缩小缩小MIMI范围范围 改善缺血心肌代谢改善缺血心肌代谢心肌顿抑、冬眠的治疗 超氧化物环氧化酶活性在心肌损伤的超氧化物环氧化酶活性在心肌损伤的作用升高作用升高PGI2；Fatber 连续两年多的研究连续两年多的研究观察发现观察发现:输入前列腺输入前列腺E1或前列腺环素拮抗或前列腺环素拮抗剂剂iloprost 以及通过抑制血栓素合成酶而增以及通过抑制血栓素合成酶而增加内源性前列腺素生成加内源性前列腺素生成等都可明显促进单次等都可明显促进单次短暂缺血发作后的收缩功能恢复。短暂缺血发作后的收缩功能恢复。前列腺素前列腺素（PGI2）心肌顿抑、冬眠的治疗 缓激肽缓激肽:作用于作用于 2受体促进受体促进NO释放，对释放，对缺血预适应第一保护窗口有保护作用。缺血预适应第一保护窗口有保护作用。Massoudy等发现在犬左冠状动脉前降支等发现在犬左冠状动脉前降支注入注入缓激肽缓激肽，能显著降低缺血再灌注心律失常，能显著降低缺血再灌注心律失常的发生。动实证明，外源性的发生。动实证明，外源性NO起同样作用。起同样作用。R-R-苯异丙基腺苷苯异丙基腺苷静注，血静注，血NONO浓度水平浓度水平迅速增长，迅速增长，HRHR、BPBP下降，保护了心肌缺血。下降，保护了心肌缺血。心肌顿抑、冬眠的治疗硝酸酯类药物硝酸酯类药物：腺苷腺苷A A1 1激动剂在心肌缺血时会激活腺激动剂在心肌缺血时会激活腺 苷苷A A1 1，增加葡萄糖利用，加强预适应效应。，增加葡萄糖利用，加强预适应效应。临床上，冠心病心绞痛病人证明：临床上，冠心病心绞痛病人证明：服用硝酸酯类药物可减轻心肌缺血损伤，缓服用硝酸酯类药物可减轻心肌缺血损伤，缓解心绞痛，减少心律失常，改善心功能。解心绞痛，减少心律失常，改善心功能。心肌顿抑、冬眠的治疗溶栓与溶栓与PCIPCI的选择：利用的选择：利用DPCDPC的保护作用。的保护作用。DPCDPC的作用特点：的作用特点：作用强大：能显著缩小作用强大：能显著缩小MIMI范围达范围达75%75%；对象普遍：各种动物于在体、离体、心肌对象普遍：各种动物于在体、离体、心肌 细胞培养均能诱导出细胞培养均能诱导出DPCDPC的心脏的心脏 保护作用，人身上也得到证实；保护作用，人身上也得到证实；刺激量强：比刺激量强：比EPCEPC。心肌顿抑、冬眠的治疗DPCDPC临床应用价值：临床应用价值：治疗不稳定心绞痛，治疗不稳定心绞痛，防治防治MIMI的损伤，及时溶栓，的损伤，及时溶栓，心脏手术中的应用，如心脏手术中的应用，如PTCAPTCA、CABGCABG术前术前 用药物代替用药物代替IPCIPC同样对心肌产生保护减少缺同样对心肌产生保护减少缺血损伤，血损伤，预防心律失常，认识预防心律失常，认识DPCDPC机制后新型抗机制后新型抗 心律失常药物将被开发，包括中草药。心律失常药物将被开发，包括中草药。心肌顿抑、冬眠的治疗能量代谢药物能量代谢药物FDP（1，6 二磷酸果糖）：二磷酸果糖）：实验证明，补充外源性实验证明，补充外源性FDP可以改善左可以改善左室功能。且它不仅仅可以做为底物给细胞提室功能。且它不仅仅可以做为底物给细胞提 供能量，更重要的是能激活糖酵解过程中的供能量，更重要的是能激活糖酵解过程中的 限速酶限速酶磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，使磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶，使 糖无氧代谢进行下去为缺血、缺氧的组织细糖无氧代谢进行下去为缺血、缺氧的组织细 胞提供必须的能量。如胞提供必须的能量。如尼尔通、卡尼丁尼尔通、卡尼丁等静等静 脉用药，还有方便的口服药如脉用药，还有方便的口服药如瑞安吉、万爽瑞安吉、万爽 力、辅酶力、辅酶Q10 等。等。