类风湿关节炎诊断与治疗演示教学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,类风湿关节炎诊断与治疗,流行病学,地区性：全球范围，任何人种,患病率：国外0.32%，中国0.350.4%,性别：男:女1:3,65岁女性:5,年龄：各年龄段，3055岁为发病高峰,病因学,感染和自身免疫反应是RA发病和病情迁延的中心环节,而内分泌,遗传和环境因素等则增加了RA的易感性.这些因素在发病过程的不同阶段发挥了不同的作用.因此,RA的发生是上述几种因素共同作用的结果.,一.感染因素:病毒(EB病毒,细小病毒,流感病毒等其他病毒),细菌(主要是结核分枝杆菌),二.遗传因素,三.内分泌因素:,雌激素：抑制TS细胞功能，增强TH细胞功能；滑膜细胞表面有雌激素受体,妊娠前3个月发生RA危险性升高,口服避孕药可减少发生RA的危险,四.其他因素:,寒冷,潮湿,疲劳,外伤,吸烟及精神刺激均可能与RA的发生有关,发病机制,分子模拟学说,外来抗原 人体免疫反应,Ag分子某些片断类似机体内结构,自身免疫反应,局部组织MHC-II分子过度表达,外来抗原 MHC-II过度表达,自身抗原暴露 T细胞,病理,滑膜的病理特点:,滑膜增生,炎症细胞侵润,血管翳形成,滑液的变化:RA患者的滑膜组织可渗出及产生很多炎性滑液,引起关节腔积液增多.内含有大量中性粒细胞,淋巴细胞积少量单核细胞巨噬细胞,以及LgG,LgA,LgM,免疫复合物,纤维蛋白积大量致炎因子.,临床表现关节表现,典型表现,关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限,急性，慢性,对称,单关节，少关节，多关节,每个动关节均可受累,畸形,临床表现关节外表现,一般症状：骨质疏松,类风湿结节：20-35%：鹰嘴、枕后、跟腱,血管炎：皮肤破溃,心脏：,心包炎（30%UCG，3.5 g/dl,生物指标,滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和,软骨特异性：,软骨寡聚体基质蛋白,(COMP),骨特异性：骨涎蛋白(bone sialoprotein),滑膜活检,放射学检查,骨质疏松,囊性变,侵蚀性改变,关节僵直融合,放射学检查分期,I期（早期）,*X线检查无破坏性改变,可见骨质疏松,II期（中期）,*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏,*可见关节活动受限，但无关节畸形,邻近肌肉萎缩,放射学检查分期,III期（严重期）,*骨质疏松加上软骨或骨质破坏,*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直,广泛的肌萎缩,IV期（末期）,*纤维性或骨性强直,III期标准内各条,关节功能状态分类标准,I级：能完成日常工作而无障碍。,II级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。,III级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。,IV级：大部分或完全失去活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。,诊断：87年美国风湿病学会(ACR)诊断标准,晨僵,-,关节及其关节周围晨僵持续至少1小时,3个或3个以上的关节炎,-医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个,关节区,有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）,手关节炎,-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀,对称性关节炎,-,同时累及左右两侧相同的关节区,类风湿结节,-位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节,血清RF阳性,-无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5,诊断：87年美国风湿病学会(ACR)诊断标准(续),X线改变,-前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙,上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA，其中第14条至少持续6周,诊断：87年美国风湿病学会（ACR）诊断标准(续),诊断要点,病史,临床表现,线检查,实验室检查,炎性指标,免疫学指标,鉴别诊断,骨关节炎,痛风,银屑病关节炎,强直性脊柱炎,结缔组织病所致的关节炎,其他：反应性关节炎、感染性关节炎,RA和OA的鉴别要点(1),RA,OA,发病年龄,中老年，高峰30-50岁原发性OA多在50岁以上,性 别,女性优势女性优势,诱发因素,感染，HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常,起病方式,多数缓慢，有时急性缓慢,全身症状,有几乎不存在,早期症状,晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧,受累关节,掌指，腕，MCP关节负重关节(膝、髋、颈腰椎),DIP关节(Heberden结节),RA和OA的鉴别要点(2),RAOA,体征,软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见,受累关节呈对称性非对称性,肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显,可有皮下结节无皮下结节,化验,ESR快，WBC有时高ESR、WBC正常,RF多数阳性RF阴性,X 线,骨质疏松，间隙变窄,间隙变窄，骨贽，骨硬化,骨侵蚀，半脱位，强直无强直,病程,两头(进行性及缓进性)小 缓进性,中间(反复发作性)大,RA的治疗目标,控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状,防治关节僵直、畸形，保持功能,避免药物治疗的不良反应,RA的治疗原则综合治疗,教育：有助于提高患者的依从性,休息,运动,戒烟,药物治疗,NSAIDs,慢作用药物,糖皮质激素,植物药物,抗细胞因子治疗,外科治疗,理疗,RA的药物治疗,分期,病情活动性和严重程度判断,可以选择的药物治疗,药物的不良反应监测,药物的疗效评估和监测,RA的分期,早期,持续期,晚期,RA的活动性评估,临床判断,关节疼痛、肿胀程度,晨僵,乏力,体检,压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变,实验室检查,血常规,ESR,CRP,血清白蛋白水平,RF,放射学检查,RA严重程度分级,轻度,关节疼痛,个关节肿胀,无关节外表现,RF阳性或阴性,ESR,CRP升高,平片无关节破坏,RA严重程度分级,中度,个关节肿胀,无关节外病变,ESR,CRP升高,RF阳性和/或CCP抗体阳性,线表现：骨质疏松、关节周围肿胀、关节间隙轻度狭窄、轻度关节破坏,RA严重程度分级,重度：下述一或多项,个以上关节肿或关节功能急剧恶化,ESR,CRP升高,贫血,低白蛋白血症,RF高滴度阳性,线示关节破坏进展快速，软骨消失,关节外病变,RA的治疗药物,NSAIDs,DMARDs,糖皮质激素,植物药,生物制剂,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用,不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等,剂量个体化,避免两种或两种以上,NSAIDs,同时服用,，,只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种,常用于治疗,类风湿关节炎,的NSAIDs,分类,英文,每日总剂,（mg）,每次剂量,（mg）,半衰期（h）,次/d,丙酸衍生物,布洛芬,ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4,萘普生,naproxen 14 500-1000 250-500 2,洛索洛芬 loxoprofen,1.2 180 60 3,苯酰酸衍生物,双氯芬酸,diclofenac 2 75-150 25-50 3-4,吲哚酰酸类,吲哚美辛,indometacin 3-11 75 25 3,舒林酸,sulindac 18 400 200 2,阿西美辛,acemetacin 3 90-180 30-60 3,吡喃羧酸类,依托度酸 etodolac,8.3 400-1000 400-1000 1,常用于治疗类风湿,关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类,萘丁美酮,nabumetone 241000-2000 1000 1-2,昔康类,炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1,烯醇酸类,美洛昔康,meloxicam 20 15 7.5-15 1,磺酰苯胺类,尼美舒利,nimesulide2-5 400 100-200 2,昔布类,塞来昔布,c,elecoxib 11200-400 100-200 1-2,罗非昔布,rofecxib,17 25 25 1,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药,有改善和延缓病情进展的作用,一般首选,甲氨蝶呤,DMARDs,药物,起效时间(个月),常用剂量(mg,),给药途径,毒性反应,甲氨蝶呤,12,7.515 每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性、肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）,柳氮磺吡啶,12,1000 23次/日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,12,1020 1次/日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹,氯喹,24,250 1次/日,口服,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，AVB者,羟氯喹,24,200 12次/日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,金诺芬,46,3 12次/日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,23,50150 1次/日,口服,骨髓抑制，偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,36,250750 1次/日,口服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶致严重自身免疫病,其他,DMARDs,CyA：没有骨髓抑制,CTX,骁悉（cellcept):尚待验证,反应停（Thalidomide):机制不明,有一定的疗效,长期大样本双盲对照研究有待进行,植物药,雷公藤多甙：10-20mg bid-tid,青藤碱：20mg-80mg,tid,白芍总甙：600mg bid-tid,天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成,具有抗炎、免疫调节及保肝等作用,适用于类风湿关节炎等自身免疫性疾病的治疗，,副作用少而轻，长期用药安全,白芍总甙,作用机理,TGP的免疫调节作用,TGP的抗炎镇痛作用,TGP的保肝作用,TGP的耐缺氧作用,TGP的其他作用,TGP的免疫调节作用,TGP对免疫活性细胞的增殖、免疫活性物质的产生具有低浓度促进、高浓度抑制的双向调节作用,对CTX诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都有明显的对抗作用，呈反向调节,促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，并呈浓度依赖性，量效曲线呈钟罩形,促进人脐血细胞产生干扰素,。,TGP的免疫调节作用,促进特异性Ts细胞诱生拮抗CTX对Ts细胞的选择性抑制作用。其量效曲线的上升相与下降相分别伴有Th/Ts比值的改变。,使RA患者PBMC过度产生的IL-1降至正常范围，对脂多糖诱导的正常大鼠腹腔巨噬细胞产生的IL-1无作用，但抑制脂多糖诱导的佐剂性关节炎大鼠腹腔巨噬细胞所释放的IL-1，使其恢复的正常水平,抑制佐剂性关节炎（AA）大鼠体内的白三烯B,4,（LTB,4,）和前列腺素E,2,（PGE,2,）的产生,明显降低AA大鼠踝关节的纤维素渗出，炎细胞浸润,抑制AA鼠滑膜细胞的PGE,2,、NO、TNF-、IL-1的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生,抑制实验小鼠物理和化学刺激引起的疼痛反应,白芍总甙的抗炎作用,TGP的保肝作用,TGP预防给药可对抗D-半乳糖或四氯化碳所致的小鼠肝损伤后的SGPT升高、白蛋白降低及肝糖原的降低，使形态学上的肝细胞变性及坏死得到明显改善和恢复。,其他作用,心血管作用,平滑肌收缩作用,对睡眠节律的影响,临床应用,类风湿关节炎（RA）的治疗,系统性红斑狼疮（SLE）的治疗,干燥综合征（SS）的治疗,强直性脊柱炎（AS）的治疗,骨关节炎（OA）的治疗,类风湿关节炎（RA）的治疗,RA的发病机理,TGP对RA的治疗作用,直接的免疫调节作用,抗炎作用,联合用药可能减轻其他药物的肝毒性。,滑膜细胞,PGE2、NO、TNF、IL-1的分泌,滑膜成纤维细胞增生,TGP,TGP,基础研究表明：,TGP具有抗炎作用。,多通路免疫调节作用、调节异常的细胞因子分泌。,白芍总甙治疗RA的作用机理,临床疗效观察结果,II、III期临床研究均表明,白芍总甙是一种安全、有效的治 疗RA的新型药物,能较好地控制RA患者的症状和体征，降低血沉、CRP、RF水平,病人耐受良好,建议联合方案,NSAID+MTX+TGP 或 NSAID+SASP+TGP,随机多中心平行性III期临床试验结果（1）,由上海二医大附属仁济医院、北京协和医院、北京同仁医院、上海光华医院等二十四家医院组成的协作组完成,3个月为80.6%,6个月为86,总体疗效为86,.5%,提示随着疗程延长白芍总甙对类风关的疗效可更好,随机多中心平行性III期临床试验结果（2）,(n=1016例),治疗前（X,SD）,治疗后（X,SD）,晨僵（等级）,2.82,1.08,1.54,1.06,关节肿胀指数,11.25,9.09,5.38,6.54,关节压痛指数,15.89,10.71,7.92,7.43,握力（mmHg）,78.50,47.67,102.96,54.09,改善类风关病人的症状,随机多中心平行性III期临床试验（3）,类风关患者的实验室改善（n=1016例）指标(12周),(n=1016例),治疗前（X,SD）,治疗后（X,SD）,血沉（mm/h）,48.67,23.58,32.13,21.90,C反应蛋白（ug/ml）,29.54,60.56,24.39,58.01,类风湿因子,1.69,0.84,1.53,0.80*,随机多中心平行性III期临床试验结果（4）,I级（%）,II级（%）,III级（%）,IV级（%）,治疗前,70人（6.9）,655人（64.5）,273人（26.8）,18人（1.8）,治疗后,511人（50.3）,439人（43.2）,64人（6.3）,2人（0.2）,关节功能改善（24周）,随机多中心平行性III期临床试验结果（5）,本研究未发现肝肾功能损害、骨髓抑制 等严重不良反应.,不良反应的总体发生率13.4%。,主要表现为在疗程初期（一个月内）稀便或大便次数增多,多属轻度，无需处理。个别患者可有腹泻。,白芍总甙的临床应用,类风关有肝损害,长期维持治疗,年轻女性,老年患者,轻症早期,儿童患者,常用联用方案,NSAID+MTX+TGP 或 NSAID+SASP+TGP,生物制剂,单克隆抗体,抗CD4单克隆抗体疗效不肯定,DR4/DR1分子的蛋白多肽作用在T细胞受体和干扰抗原的递呈，疗效不肯定,可溶性生物因子受体：可单独使用或与MTX合用,抑制IL-1：两种天然的IL-1抑制剂,IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）：Anakinra,可溶性IL-1受体（sIL-1R),重组人IL-1Ra(rhuIL-1Ra)：进入临床验证,生物因子本身：TNF,TNF,抑制剂,Infliximab（Remicade),为一重组的单克隆抗体，其3/4为人源性（功能区），1/4为鼠源性（抗原结合区）,可结合可溶性及细胞上的TNF，从而阻断由TNF 介导的炎症反应,单独使用或与MTX使用，均显示明显的疗效，需静脉输注,Etanercept,可溶性TNF 受体P75与IgGFc的融合蛋白，可中和TNF,单独使用与MTX疗效相当，副作用小,目前最有希望和疗效最为肯定的生物制剂已在美国上市,Adalimumab,TNF,抑制剂的不良反应,感染,结核,脱髓鞘改变,肿瘤,抗体形成,伤害性刺激,C型神经纤维,P物质,外周神经,高级中枢N,组胺,激肽,PGE2,扩张血管,痛觉(瘙痒）,炎症反应,（神经递质）,（炎症介质）,Capsaicin,激活无髓C神经纤维上的非特异性阳离子通道VR1(香草醛受体1），引起细胞去极化。,耗竭神经肽P物质，影响P物质合成、释放和贮藏。,与外用非甾体抗炎药,1%,双氯芬酸二乙胺乳胶剂进行随机双盲对比验证。,经首次治疗，治疗组患者在各时间段内起效的比例均高于对照组，有显著性差异(p=0.345),治疗前后两组患者对关节痛的评估和医生对患者关节压痛及活动痛的评价均有明显改善，两组间无显著性差异。,研究结果,临床应用,风湿病应用,治疗骨关节炎、类风湿关节炎等风湿病引起的疼痛，及急性的软组织、关节等损伤疼痛，疗效显著而快速，缩短疗程。每天4次以上涂抹，疗程2周以上，疗效最佳在4周。,治疗带状疱疹后神经痛,带状疱疹后神经痛:辣椒碱软膏是首选用药。每天3次以上涂抹，疗程2周以上，疗效最佳在4周。,糖尿病性神经痛的唯一首选用药,痛性糖尿病神经病变等严重神经痛,用法及疗程同上,治疗瘙痒和银屑病,药物治疗原则,早期积极治疗,病情严重者和有预后差因素者积极治疗,下台阶与锯齿形治疗结合,减量维持治疗,治疗策略,治疗时机非常重要,早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键,推荐,首选甲氨蝶呤（,MTX）、,柳氮磺吡啶、羟氯喹,视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗,密切监测不良反应,轻症RA的治疗,NSAIDs,一种DMARDs,糖皮质激素口服或关节内注射,外用止痛药物,扶他林乳膏,辣椒碱乳膏,中、重度RA的治疗,NSAIDs,DMARDs联合应用,生物制剂单用或与MTX联合,糖皮质激素口服及/或关节内注射,RA中激素的使用,最可靠、最有效和最迅速的药物,缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs,RA的“桥梁”治疗,早期RA（病程2年）使用小剂量,激素（强的松7.5mg/日）可有效的控制炎症和避免关节破坏,一般剂量：20mg/d,减量快，疗程短,小剂量激素治疗RA策略,激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松,关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次,病程（年）骨侵蚀 无骨侵蚀,2 有效 有效,25 似乎有效 没必要,5 没验证 没必要,DMARDs联合用药方案,MTX+,柳氮磺吡啶,MTX+,羟氯喹（或氯喹）,MTX+,青霉胺,MTX+,金诺芬,MTX+,硫唑嘌呤,MTX+,植物药,常用DMARD的组合方案,MTX+LEF,MTX+SASP+HCQ(CQ),MTX+infliximab,MTX+etanercept,环孢素,HCQ(CQ),环孢素,MTX,其他治疗,干细胞移植或大剂量CTX：难治性RA,免疫吸附,RA临床缓解标准,晨僵15分钟,无疲乏感,无关节痛(病史),无关节压痛或活动时关节痛,关节或腱鞘无软组织肿胀,ESR：男30mm/hr,女20mm/hr,至少符合五项，并持续至少2个月,缓解期和晚期RA的治疗,缓解期治疗,下台阶，不停药，使用不良反应小的药物维持,定期监测、评估疾病活动性,晚期治疗,以症状治疗为主,功能锻炼,解除畸形,RA的外科治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,软组织松解术：关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术,关节融合术：已很少用,晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳,关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。,滑膜切除术,经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚,X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏,切除后仍需正规内科治疗,RA的心理和康复治疗,应该注重类风湿关节炎的心理治疗,在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变,预后判断,中、重度RA,持续的关节肿胀,高水平ESR,CRP,关节肿胀数多,高滴度RF,关节外病变,皮下结节,关节功能障碍持续早、进展快,男性岁以前发病,吸烟、贫穷,RA死因分析,肺部感染,消化道出血,多脏器（心、中枢）受累,淀粉样病变,谢谢,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,