类风湿关节炎诊断及治疗-重医资料讲解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,bla bla bla,Blah blah blah,Blah blah blah,类风湿关节炎诊断及治疗-重医,类风湿关节炎定义,病因未明的自身免疫性疾病,主要累及外周多关节的慢性炎性疾病,可伴有关节外器官损害,其基本病理改变为慢性滑膜炎,痛苦Discomfort,功能丧失Disability,药物毒性Drug toxicity,经济损失Dollar lost,死亡,Death,3,类风湿关节炎的危害,RA,的,5D,类风湿关节炎概况,1,、任何年龄均可发病，,30-50,岁多发,2,、男女之比,1:3,3,、患病率：,0.2-1%,4,、误诊误治率：,95%,5,、预后因治疗而异,病理分析,基本病理表现是滑膜炎，包括增生性、渗出性炎症,滑膜组织中大量淋巴细胞、浆细胞浸润,滑膜增生呈多层化,纤维血管翳形成,正常滑膜,滑膜炎,血管翳,纤维血管翳,正常动关节示意图,正常动关节,骨膜,骨骼,关节腔中的滑液,关节囊,滑膜,韧带,肌腱,肌肉,关节软骨,软骨下的骨板,8,病理分析,目录,类风湿关节炎简介,1,4,5,类风湿关节炎的早期诊断,3,类风湿关节炎的临床表现和实验室检查,2,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,临床表现,晨僵,痛与压痛,关节肿胀,关节畸形,关节功能障碍,1,、关节表现,2,、关节外表现,以关节表现为主,以对称性受累为主要临床特点,1、关节表现,以侵犯外周关节（动关节）为主,近端指间（趾间）关节和掌指（跖指）关节,腕、肘、膝、肩关节,颞颌、胸锁、髋、踝关节,多关节受累,对称性分布,12,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,近端指间关节肿胀,关节表现：,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,关节表现：,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,距下关节内翻,1,、关节表现：腘窝囊肿,Bakers cyst,血管炎,多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者,累及中、小动脉，有时包括小静脉,其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果,可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等,是疾病严重的表现,类风湿结节,心、肺、眼、肾、周围神经等累及,19,关节外表现,2,、关节外表现：,关节外表现：,关节外表现：,关节外表现：,腕管综合症引起大鱼际萎缩、腕尺侧肿胀,关节表现：,关节外表现：,RA,患者的甲下梗死,RA,患者的下肢坏疽,3,、类风湿关节炎影像学特征：,早期,软组织肿胀,中期,Mild juxtaarticular osteoporosis,关节间隙变窄，骨质破坏,晚期,破坏严重，畸形，强直,指间关节的骨侵蚀（箭头处），,可见软组织梭形肿胀,MCP,关节破坏，腕关节完全破坏，,并可见尺侧偏斜，以及,Z,字畸形。,RA早期诊断：MRI,滑膜增厚或强化,骨侵蚀（早于X线平片）,骨髓炎（骨髓水肿）,肌腱炎,关节积液等,滑膜增厚（腕）：,MRI,上,RA,的标志性改变,滑膜炎和骨髓炎（箭头）,早于X线平片,骨髓炎（圆圈）和曲肌腱腱鞘炎（箭头）,简单、快速、无创、价格便宜,显示软组织炎症和骨及软骨的破坏,有声障作用（骨内情况无法显示）,人为干扰大，重复性差,目前尚无较好的评分系统,高频探头（1020MHZ）,RA,早期诊断：超声检查,超声：滑膜炎,Aggressive rheumatoid arthritis,Loss of cartilage,(side by,side comparison),II MCP joint,right,II MCP joint,left,超声：早期骨破坏,4,、类风湿关节炎实验室检查,1,、自身抗体,类风湿,因子，,CCP,抗体等,2,、免疫球蛋白相关化验,血沉、,IgG,、,IgA,、,IgM,，,CIC,，蛋白电泳,3,、常规检查,血常规、尿常规、肝,/,肾功能,4,、遗传标记,HLA-DR4/DR1,类风湿因子(Rheumatoid Factor,RF),类风湿因子是抗人或动物的变性IgG的FC片段抗体。,其本身是免疫球蛋白，有IgG、IgM、IgA型等。,类风湿关节炎70%80%病例阳性，其滴度与疾病活动性、严重性相关。,此外也见于SLE、干燥综合征、系统性硬化、混合性结缔组织病等。,5%正常人（+），但很少出现IgG型RF和IgA型RF。,血清阴性脊柱关节病如强直性脊椎炎、瑞特综合征、炎性肠病性关节炎和银屑病关节炎RF均阴性。,环瓜氨酸肽,(,CCP,),1983年 证实profilaggrin降解成filaggrin伴随,精氨酸脱亚氨基成瓜氨酸,1989年 构建Filaggrin(filament aggregating protein)基因文库(cDNA),1998年 证实瓜氨酸是AFA的抗原决定簇的,组成性成分,2000年 根据filaggrin cDNA合成瓜氨酸肽，,修饰后形成含二硫键的环瓜氨酸肽,(cyclic citrullinated peptide，CCP),抗CCP抗体的阳性率(%),目录,类风湿关节炎简介,1,4,5,类风湿关节炎的早期诊断,3,类风湿关节炎的临床表现和实验室检查,2,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,诊断,诊断主要依靠临床表现、自身抗体、,X,线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相）,典型病例按,RA1987,年,ACR,分类标准诊断（不利于早期诊断）,对不典型、早期,RA,患者，可行,MRI,以求早期诊断，按,ACR/EULAR2009,分类标准,ACR-87标准的制定：不利于早期诊断,Arnett et al.,Arthritis 31:315-24,晨僵1小时，持续至少6周,多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周,手关节炎，持续至少6周,对称性关节炎，持续至少6周,类风湿皮下结节,类风湿因子阳性,X线提示关节骨质破坏等改变,受累关节数(0-5),1 中大关节,0,2-10 中大关节,1,1-3 小关节,2,4-10 小关节,3,10 至少一个为小关节,5,血清学抗体检测(0-3),RF或抗CCP均阴性,0,RF或抗CCP至少一项低滴度,2,RF或抗CCP至少一项高滴度,3,滑膜炎持续时间(0-1),6周,0,6周,1,急性期反应物(0-1),CRP或ESR均正常,0,CRP或ESR增高,1,6,分或以上,肯定,RA,诊断,ACR/EULAR,2009,年,RA,诊断标准,小关节不包括：远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节,2009RA分类标准同ACR87标准的区别,1、,排除其他疾病为前提,2、强调抗CCP抗体和RF,3、增加了CRP和ESR,4、废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎,5、不再把持续6周作为必要条件,2009年标准诊断RA的必备条件,1、,关节炎或滑膜炎临床（关节肿胀压痛）、超声、MRI,2、排除其他疾病,其他注意事项：,受累关节数：指压痛或肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节（拇腕关节，1stCMC）和第一趾关节（1stMTP）,中大关节：肩、肘、膝、踝、髋关节,小关节：掌指关节（MCPs）、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、（MTP2-5）、腕关节,抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA,50,早期RA的概念,6,个月,5,年不等，一般80%发现异常,可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿,高分辨率超声,对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍,能检测滑膜炎和骨侵蚀,能鉴别滑膜增厚与积液,鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚,PDUS检测血流,影像学,关节骨质破坏的早期识别,类风湿关节炎的鉴别诊断,1、骨关节炎,2、系统性红斑狼疮,3、风湿性关节炎,4、血清阴性脊柱关节病,5、痛风,目录,类风湿关节炎简介,1,4,5,类风湿关节炎的早期诊断,3,类风湿关节炎的临床表现和实验室检查,2,类风湿关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗,类风湿关节炎治疗目的和方式,55,1,、减轻或消除症状,如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等,2,、控制疾病进展,防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能,3,、促进已破坏关节、骨的修复,休息,关节制动（急性期）,关节功能锻炼（恢复期）,物理疗法等,一般治疗,非甾体类抗炎药,改善病情药（慢作用药）,肾上腺皮质激素,中医药（雷公藤多甙片）,药物治疗,关节置换,滑膜切除术,外科手术治疗,RA的药物治疗,1,、,NSAIDs,2,、,肾上腺皮质激素,3,、,D,MARDs,4,、,生物制剂,RA的药物治疗,1,、,NSAIDs,2,、,肾上腺皮质激素,3,、,D,MARDs,4,、,生物制剂,RA的药物治疗：,NSAIDS,常用药物有：,双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬钠、塞来昔布、尼美舒利等,用药原则：,单用避免联合使用,药物评价：,基础的抗炎和止痛药物；仅仅缓解患者疼痛，对病程没有影响,主要副作用：,胃肠道、肾脏损害、心血管事件,减少副作用,消化道,肾脏,RA的药物治疗,1,、,NSAIDs,2,、,肾上腺皮质激素,3,、,D,MARDs,4,、,生物制剂,RA的药物治疗：激素,常用药物有：,强的松、德宝松、甲基强的松龙、地塞米松等,用药原则：,桥治疗、避免长期使用和单独使用；,联合其他,DMARDS,药物评价：,最可靠、最有效和最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于,NSAIDs,主要副作用：,胃肠道、骨质疏松、脂肪再分布、高血压、糖尿病等,RA的药物治疗：激素,药物使用方法：,口服、肌肉注射、关节腔注射或静脉注射,药物使用剂量：,1,、,早期,RA(,病程,1.6 to 2.4,2.4 to 3.7,3.7,缓解,低度活动,中度活动,高度活动,3.6 to 5.5,5.5,缓解,低度活动,中度活动,高度活动,DAS,28,临床缓解不等于没有疾病活动,如何确定治疗方案或调整方案 2010年EULAR RA治疗指南,第,1,步,诊断,RA,（,ACR87,或,ACR/EULAR2010,),使用来氟米特、,SASP,或注射金,使用,MTX,没有,MTX,禁忌证,有,MTX,禁忌证,第,1,步失败,:,转入第,2,步,否,在,3-6,个月内达标,是,继续原方案,短期联合低或高剂量,GSc,第,2,步,第,1,步治疗失败,单独使用第,2,种传统,DMARD,或,联合治疗,(,糖皮质激素,),加用,TNF,拮抗剂,有预后不良因素,无预后不良因素,第,2,步失败,:,转入第,3,步,无,在,3-6,个月内达标,是,继续治疗,高滴度,RF/,抗,CCP,病情高度活动,早期骨破坏,否,在,3-6,个月内达标,第,2,步治疗失败,转换其它生物制剂,在,3-6,个月内达标,是,继续治疗,否,第,3,步,生物制剂,传统,DMARD,2012年ACR治疗推荐更新,Arthritis Care&ResearchVol.64,No.5,May 2012,pp 625639,2012年ACR治疗推荐更新,低,高,疾病活动度,DMARDS,单药,预后不良,无,有,中,DARMDS,联合治疗,两或三个联合,预后不良,无,DARMDS,单药,或,MTX+HCQ,Anti-TNF+/-MTX,或,两联或三联,DMARDS,有,早期,RA,因素,因素,2010年EULAR关于停药/减量的建议,Tapering,DMARDs,应在持续缓解状态下考虑,在停药,DMARDs,之前，优先考虑生物 制剂和激素的停用,停药后容易复发，并且难以再次达到缓解状态，故应慎重考虑,1,.,根据临床状态，尽早停止或者减量,应在缓解持续几个月的状态下考虑，专家对“持续”的定义为至少,12,个月,应该逐渐的减量或者拉大给药间隔，同时继续,DMARDs,的治疗,Ann Rheum Dis 2010 69:964-975,生物制剂,皮质激素,缺少国际的权威指南或者建议关于,“,when and how to stop drug therapy”,90,总结,Thanks,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,