类风湿关节炎诊断治疗进展PPT课件.ppt

类风湿关节炎诊断治疗进展类风湿关节炎诊断治疗进展关节受累关节受累（0-5）评分评分6提示提示“明确明确RA”1 个中等关节个中等关节02-10个中等关节个中等关节11-3个小关节个小关节24-10个小关节个小关节310个关节（至少一个小关节炎个关节（至少一个小关节炎)5血清学（血清学（0-3）RF 或或ACPA无一项阳性无一项阳性0至少一项低滴度至少一项低滴度2至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎的持续时间（滑膜炎的持续时间（0-1）6周周06周周1急性期反应物（急性期反应物（0-1）CRP 或或ESR无一阳性无一阳性0CRP或或ESR异常异常1RA是破坏性的梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形RA诊断标准历程诊断标准历程1987年ACR标准n262个病人以及相等的对照组n募集q9个次级委员会q32个其他风湿病专家q美国大学及私人从业者nRA/其他疾病平均病情7.7年对照组组成1987年RA分类标准标准1晨僵2关节炎3个关节区域3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清类风湿因子7放射学改变这个标准有用吗？ACR标准与早期关节炎n1995-1997n法国Brittany的7个医院n对新发炎症性关节炎n6个月间隔的评价n前瞻性应用标准n“金标准”是最后一次五名专家委员会的诊断病人满足标准：第一次就诊病人满足标准：第一次就诊什么是RA？n一种有高度危险成为持续性或破坏（侵蚀）性的一种疾病？什么时候早期滑膜炎成为RA？n数据来自NOARn178个女性，82男性n5年累积，所有病人满足标准n？什么时候RA可分类？什么时候早期滑膜炎成为RA？为什么要变？治疗药物时间顺序表抗CCP抗体：Anti-citrullinated protein antibody我们的目的是什么？n识别早期的类风湿关节炎，并阻断向满足1987标准方向发表。RA标准应该是n识别有发展成慢性或关节破坏危险的个体。如何形成如此标准n收集新发病例n收集具体临床和实验检查数据n追踪病人，以发现哪些病人更易呈恶性n形成新的诊断尺度如何形成如此标准n收集新发病例n收集具体临床和实验检查数据n追踪病人，以发现哪些病人更易呈恶性n形成新的诊断尺度n但问题是我们治疗了病人，所以我们不知道谁但问题是我们治疗了病人，所以我们不知道谁会更易呈恶性发展会更易呈恶性发展二选一：医生意见二选一：医生的行动早期炎症性关节炎n目标是识别我们应该治疗（使用DMARDs）的早期炎症性关节炎病人，以阻止其发展成慢性或关节损害。ACR/EULAR 2009 标准n识别应该应用DMARD治疗的有发展成持续炎症性或侵蚀性关节炎的病人Phase 2 目标n获得医师关于发展成发展成考虑为考虑为RA的持续性炎症的持续性炎症或侵蚀性关节炎的可能性或侵蚀性关节炎的可能性 的专家共识病例n标准的数据收集n每一参与者提交3-5个病例n真实未分化炎症性关节炎病人n症状发作在12个月内n描述RA诊断及排除重要因素n高到低的发展成RA的可能性n5点Likert评分从1“非常低可能性”至5“非常高可能性变量位次的循证讨论n识别关键的阳性与阴性因素，这些因素被认为决定这些病人可能会发展成RAn对每一重要因素，定义其增加发展成RA的范畴强制性要求n至少一个关节滑膜炎（临床或由超声/MR确定）n症状或体征不能由另外一种诊断来解释（未分化炎症性关节炎）标准认定n血清学（ACPA+RF）n关节受累的形式和程度n滑膜炎的持续时间n急性期反应物血清学（ACPA+RF）nACPA检测还不能广泛开展q无统一的标准qPhase1及文献复习发现，ACPA和PF有相同的预测价测，显示相同的剂量效应关节受累的形式和程度n强制要求至少一个关节滑膜炎n受累关节：数目和分布q包括压痛和肿胀关节数q就诊时的关节评估q由于考虑到与OA的重叠的可能性，所以DIP,1stCMC,1stMTP不包括在内，但1stIP包括在内滑膜炎持续时间n滑膜炎的持续性与预后有关q多数病人有超过8周的症状n目标是更早期的转诊及诊断q所以标准必须非常早期的疾病侵蚀的考虑n炎症性关节炎个体，如有典型的RA侵蚀症据应认为有RAn建议q满足二个强制性要求（至少一个关节滑膜炎+临床表现不能更好地被其它诊断所解释）和q有典型RA侵蚀表现应认为有RA血清学 低和高滴度的定义n缺乏标准化n正常：ULN（upperlimitnormal)n低滴度阳性：1和3UNLn高滴度阳性：3UNL急性期反应物（Acute phase reactants,APRs）正常/异常 定义n应基于当地实验室数值来定义异常n病人至少应作一种血清学检测和一种APRs关节受累的种类-对称的角色n4个小关节受累，“对称性受累”与“非对称性受累”有相同的权重nPhase1对称性不重要n合关两种分类滑膜炎的持续时间n简化为：q6周与6周名词n关节受累q包括评估时的压痛与肿胀qDIPs,1stCMC,1stMTP不包括在内，但1stIP包括在内q小关节：MCPs,PIPs、MTP2-5,1stIP和腕关节q中关节：肩关节，肘关节，髋关节、膝关节和踝关节n滑膜炎持续时间q关节评估时临床受累的关节，病人自我报告的滑膜炎的症状和体征（疼痛、肿胀和压痛）关节受累关节受累（0-5）评分评分6提示提示“明确明确RA”1 个中等关节个中等关节02-10个中等关节个中等关节11-3个小关节个小关节24-10个小关节个小关节310个关节（至少一个小关节炎个关节（至少一个小关节炎5血清学（血清学（0-3）RF 或或ACPA无一项阳性无一项阳性0至少一项低滴度至少一项低滴度2至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎的持续时间（滑膜炎的持续时间（0-1）6周周06周周1急性期反应物（急性期反应物（0-1）CRP 或或ESR无一阳性无一阳性0CRP或或ESR异常异常11987年RA分类标准，无用了？标准1晨僵2关节炎3个关节区域3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清类风湿因子7放射学改变RA临床及影像学评价指标临床及影像学评价指标n疾病活动性评分qDAS评分系统n功能状态评分qStanford Health Assessment Questionnaire (HAQ)n影像学评分qSharp评分系统治疗nEULAR2009年会上公布了EULAR首个RA治疗指南。q欧洲抗风湿联盟（EULAR）2009年提出了类风湿关节炎的治疗策略，即目标治疗（treat-to-target），其优点是充分考虑到了科学性和经济性，并参考了治疗经验，强调个体化，提出了激素在RA治疗中的地位，并涉及到减药和停药问题。建议1（治疗开始）Recommendation 1(treatment start):n一旦类风湿诊断成立，则开始以病情改善药物一旦类风湿诊断成立，则开始以病情改善药物（DMARD）治疗）治疗nTherapywithsyntheticDMARDSsshouldbestartedassoonasthediagnosisofRAismade.Recommendation 2(treat-to-target):n每位患者的治疗目标是尽快使病情缓解或低度病情活动，只要目标未达到，则应频繁调整治疗并密切监测nTreatmentshouldbeaimedatreachingatargetofremissionorlowdiseaseactivityassoonaspossibleineverypatient;aslogasthetargethasnotbeenreached,adjustmentofthetreatmentshouldbedonebyfrequent”andstrictmonitoring什么是“目标治疗”n以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个性化的治疗策略。n它强调早期强化治疗、严格控制（tightcontrol，包括1-3个月1次的密切随访，根据病情活动度调整治疗方案，直到临床缓解）、精确的疾病活动评价体系和个体化治疗。什么是“目标治疗”n治疗目标是临床缓解或低度活动，主要是DAS282.6-3.2。n例如，某患者诊断为RA，早期用MTX7.5-25mg/w加激素或联合羟氯喹/柳氮磺吡啶，每1-3个月随访1次，判断是否达标（每次随访改善20%以上，6-12个月内达到DAS441.6,DAS2.4CDAI2.8等），q如果达到了，则继续治疗，维持缓解6个月以上，并可逐渐减药；q如果不能达标，则调整方案，使用DMARD加肿瘤坏死因子抑制剂或IL-6拮抗剂，也可使用另一种DMARD加激素。建议3(第一个DMARD)n对于活动性RA，MTX应作为初始治疗方案中的一种药物nMTXshouldbepartofthefirsttreatmentstrategyinpatientwithactiveRA.说明nMTX是治疗RA的核心药物，小剂量（7.5-20mg/w）是长期最有效和安全的药物，n大剂量(20-30mg/w)有细胞毒等其他副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量，甚至初始治疗可单用MTX，应快速加量（5mg/w），而慢速减量（2.5mg/w），推荐合并用叶酸可明显减少胃肠道副作用。推荐推荐4(其他可替代的其他可替代的1线线DMARDn如果MTX有禁忌症或有毒性，应考虑如下DMARD作为最先治疗策略的组成部分:q柳氮磺吡啶q来氟米特q注射金IncaseofMTXcontraindications(orintolerance),thefollowingDMARDsshouldbeconsideredaspartofthe(first)treatmentstrategy:sulfasalazine,leflunomideandinjectablegold推荐5（单用与联用比较）Recommendation 5(Mona vs combi):n对未使用DMARD的患者，首先应予传统DMARD单药而非几种DMARD联合治疗。nInDMARD-navepatients,syntheticDMARDmonotherapyratherthancombinationtherapywithothersyntheticDMARDsmaybeapplied.推荐6（激素）Recommendation 6(glucocorticoids):n在初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导缓解，但应避免10mg/d以上剂量长期使用。nGlucocorticoidscanbeusefulasinitialshorttermtherapyincombinationwithsyntheticDMARDsn说明：大剂量激素（40-60mg/d）可作为诱导缓解，避免长期用超过10mg/d以上的激素，小剂量（5mg/d）长期维持有争议，需预防骨疏松，不引起高血压和糖尿病等。建议7（生物制剂 1）Recommendation 7(Biologicals 1):n如果用一线DMARD策略治疗目标未达到，且存在预后不良的因素（RF/CCP抗体阳性;早期骨糜烂;病情快速进展;病情高度活动），则加生物制剂。如无预后不良因素，则可换用其他DMARDnIfthetreatmenttargetisnorachievedwiththefirstDMARDstrategy,additionofabiologicalDMARDshouldbeconsideredincaseofpresenceofindividualpoorprognosticfactors(RF/CCP,earlyerosivedisease,rapidlyprogressivedisease,highdiseaseactivity).IntheabsenceofpoorprognosticfactorsaswitchanothersyntheticDMARDstrategyshouldbeconsidered.推荐8（生物制剂2）Recommendation 8(Biologicals 2):n对MTX和（或）其他DMARD反应不好，应开始用生物制剂n目前主张开始以TNF抑制剂，并联合使用MTXnInpatientsrespondinginsufficientlytoMTXand/orothersyntheticDMARDsshouldbecommenced.CurrentpracticewouldbetostartaTNFinhibitorwhichshouldbecombinedwithMTX.推荐9（TNF治疗失败后）Recommendation 9(After a TNF failure):n对最初使用TNF抑制剂治疗无效的RA患者，应换用其他TNF抑制剂、abatacept,利妥昔单抗或tocilizumabnPatientswithRAwhohavefailedafirstTNFinhibitortherapy,shouldreceiveanotherTNFinhibitor,abatacept,rituximabortocilizumab推荐10（难治性RA）Recommendation 10(Refractory RA):n对难治性严重RA，或对生物制剂或以上DMARD有禁忌症的患者，可考虑以下DMARD单一或与以上药物联合治疗：硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺nIncaseofrefractorysevereRAorcontraindicationstobiologicalagentsorthepreviouslymentionedsyntheticDMARDs,thefollowingsyntheticDMARDsmightbealsoconsidered,asmonotherapyorincombinationwithsomeoftheabove:azathioprine,cyclosporineA,cyclophosphamide推荐11(策略)n对每例患者都应考虑强化治疗方案，其中有预后不良因素的患者获益更大。nIntensivemedicationstrategiesshouldbeconsideredineverypatient,althoughpatientswithbadprognosticfactorshavemoretogain.推荐12（药物减量1）n如果患者得到持续缓解，激素应逐渐减量n并可考虑逐渐减少生物制剂，尤其是如果该治疗联合了DMARD。nIfapatientisinpersistentremission,glucocorticoidsshouldbetaperedandonecanconsidertaperingbiologicalDMARDs,especiallyifthistreatmentiscombinedwithasyntheticDMARD.推荐13（药物减量2）Recommendation 13(Tapering 2):n对于持续长期缓解的患者，可考虑逐渐谨慎地降低DMARD剂量，由医生和患者间共同决定nIncaseofsustainedlong-termremission,cautioustitrationtitrationofsyntheticDMARDdosecouldbeconsidered,asasharedecisionbetweenpatientandphysician.推荐14(预后不良的患者):Recommendation 14(Poor-prognosis patients):n有预后不良指标且未使用过DMARD的患者，应考虑MTX与生物制剂联合治疗nDMARD-navepatientswithpoorprognosticmarkersmightbeconsideredforcombinationtherapyofmethotrexateplusabiological.推荐15(其他因素)Recommendation 15(Other factors):n在调整治疗时，除考虑疾病活动因素外，还应考虑其他因素如关节结构破坏、并发疾病和安全性方面nWhenadjustingtherapy,factorsapartfromdiseaseactivity,suchasprogressionofstructuraldamage,co-morbiditiesandsafetyissuesshouldbetakenintoaccount.n谢谢！