类风湿关节炎诊断治疗16-11教学教材.ppt

类风湿关节炎诊断治疗16-11治疗教训女，45岁，主诉：双膝关节痛半年，家属拿检查结果就诊血尿常规生化传染病等正常，ESR45mm/h,HLA-B27（-），骶髂关节和膝关节X片示OA改变按OA治疗两周后复诊，抱怨治疗反应差，但是注意到病人的双手是这样的没有看病人的教训类风湿关节炎的实质定义：定义：是一种是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎以可动关节侵蚀性滑膜炎为特征的系统性为特征的系统性自身免疫病自身免疫病.关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失Modern Practical Medicine,March 2004,Vol.16,No.3可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀肉眼所见RA增生滑膜致残5Swan Neck Deformity and Boutonnire Deformity6Rheumatoid Nodules in the Brain7Rheumatoid Nodules in the Lung8Pulmonary Nodules,Cavitary9Scleromalacia Perforans1011122010年ACR/EULAR标准有助于早期RA诊断目目标人群：人群：有至少一个关有至少一个关节具有明确的具有明确的临床滑膜炎床滑膜炎(肿胀)，用其他疾病不能得到更好解用其他疾病不能得到更好解释的的RA分分类标准准(按下列按下列标准准评分分6/10，明确，明确诊断断为类风湿关湿关节炎炎)Daniel Aletaha,et al.Arthritis&Rheumatism 2010;62(9):2569-2581RF：类风湿因子湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反反应蛋白蛋白 ESR：血沉：血沉ACR/EULAR标准是预测标准1个以上关节炎个以上关节炎否否非非RA是是能否用其他疾病解释能否用其他疾病解释?否否是是诊断为非诊断为非RA有无典型的影像学改变有无典型的影像学改变?否否是是应用分类标准应用分类标准诊断为诊断为RA 需要更好的预后区分标准需要更好的预后区分标准E-RA北大标准北大标准1、晨僵晨僵30分分钟钟2、多多关关节节炎炎：14个关个关节节区中至少区中至少3个以上部位的关个以上部位的关节节炎炎3、手关手关节节炎炎：腕、掌指或近端指：腕、掌指或近端指间间关关节节至少至少1处处关关节肿胀节肿胀4、类风类风湿因子（湿因子（RF）阳性）阳性5、抗抗CCP抗体阳性抗体阳性*14个关个关节节区包括：双区包括：双侧侧肘、腕、掌指、近端指肘、腕、掌指、近端指间间、膝、踝和跖趾关、膝、踝和跖趾关节节*3条可条可诊诊断断RA。项目 敏感性（%）特异性（%）2010年ACR/Eular标准79.573.31987年ACR标准5893.6CERA标准8487北大标准、北大标准、1987年标准、年标准、2010年标准的比较年标准的比较什么是类风湿关节炎总结是一种风湿性疾病是自身免疫引起的以关节侵蚀破坏为标志的影响全身多个系统的疾病类风湿关节炎的关节外表现RA 皮肤皮肤可触性紫癜、结节甲下出血、下肢溃疡肢端坏死、网状青斑心脏心脏心包炎、心肌病变心肌梗死、心律失常主动脉瓣关闭不全眼眼巩膜炎巩膜外层炎外周溃疡性角膜炎PUK胃肠道胃肠道肠系膜血管炎（肠穿孔、肠坏死）肝内出血（动脉瘤、假性动脉瘤）外周神经外周神经远端多神经炎多发性单神经炎；40%感觉神经病20%混合性神经病肾脏肾脏肾小球肾炎（寡免疫复合物性）急性肾小管坏死-NSAIDs膜性肾病（金制剂、青霉胺）18RA的诊断思路自身免疫性侵蚀性滑膜炎症SuspectofRV关节外表现关节外表现（下肢溃疡、指端梗死、可触性紫癜、感觉异常、眼红、心包炎、新发活动性尿沉渣）stronglysuggestRVConfirmingthediagnosis眼科检查眼科检查PUK巩膜炎确诊确诊RV皮肤活检皮肤活检可触性紫癜溃疡边缘肌电图肌电图多发单神经炎神经肌肉活检神经肌肉活检腓肠神经活检不明原因的肾功不明原因的肾功能不全能不全/活动性尿活动性尿沉渣沉渣肾活检血管造影血管造影敏感性？特异性？罕见小动脉瘤？怀疑怀疑RARA应做的检查应做的检查标志性检查RF不等于RA鉴别性检查必须检查ANA病情判断的检查身体状况的检查半路医生不好当我科大夫真实病人女，56岁，因多关节肿痛1年就诊，ESR升高，ALT56U/L,RF，anti-CCP升高，院外按类风湿给予扶他林，甲氨蝶呤和来氟米特治疗效差要求调整方案RARA随诊的检查随诊的检查治疗效果的判断药物副作用的检查多数多数活动期活动期患者有轻至中度正细胞低色患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常素性贫血，白细胞数大多正常，有时可，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多见嗜酸性粒细胞和血小板增多血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升可升高高血清补体水平多数正常或轻度升高血清补体水平多数正常或轻度升高实验检查23实验室检查实验室检查急性期时相产物ESRC反应蛋白（CRP）抗“O”？(All unnecessary tests are abnormal)24类风湿关节炎相关抗体的意义类风湿关节炎相关抗体的意义 敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）APF 48.7 91.6 AKA 44.1 89.0 抗抗Sa 36.7 91.6 抗抗RA33 24.8 89.8 AFA 35.9 93.7 抗抗CCP抗体抗体 46.6 96.6抗抗MCV抗体抗体 75.6 92.525类风湿的治疗上世纪50年代以前，经验医学阶段上世纪50年代以后，科学治疗阶段上世纪90年代之后，循证医学阶段本世纪10年代以后，精准云的时代RA治疗的新理念治疗的新理念达标治疗早期干预尽快缓解高度个体化2015 ACR RA指南：早期RA未经DMARD治疗 早期RA低疾病活动度中度/高度疾病活动度DMARD 单药DMARD 单药短期糖皮质激素DMARD治疗失败中度/高度疾病活动度传统DMARDs联合治疗 或 TNFi+/-MTX 或非-TNF生物制剂+/-MTX复发复发复发复发复发复发DMARD治疗失败+TNFi或非TNF生物制剂治疗失败,中度或高疾病活动度加用低剂量糖皮质激素强烈推荐酌情推荐2024/11/8周五DAS28临床缓解标准Based on VAS of 100mmPrevoo MLL et al.Arthritis Rheum 1995;38:44-8.van Gestel AM et al.J Rheumatol 1999;26:705-11.DAS28 Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDisease ActivityDAS28 2.6每每1-31-3个月调整药物个月调整药物 DAS28 DAS28 2.6:2.6:进行进行下一步治疗方案下一步治疗方案 DAS28 DAS28 2.6:2.6:继继续该治疗方案续该治疗方案 DAS28 DAS28 2.6 2.6 且维且维持至少持至少6 6个月个月:逐渐逐渐递减药物递减药物DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价总体评价不同缓解标准对X-ray转归的预测各种临床缓解指标各种临床缓解指标达到临床缓解患者达到临床缓解患者伴有较好伴有较好X线转归的线转归的比例比例未达到临床缓解患未达到临床缓解患者有较好者有较好X线转归的线转归的比例比例DAS28 2.660%59%DAS28 2.070%59%SDAI 3.377%50%TJC28 SJC28 CRP PGA 166%17%CDAI 2.875%51%Felson et al,Arthritis Rheum 2011,63:573-86;Ann Rheum Dis 2011,70:404-13 减药标准减药标准DAS442.4或或DAS283.2,且维持且维持3-6月，逐月，逐渐减量至停用渐减量至停用DAS44=2.4或或DAS283.2临床指征举例临床指征举例压痛关节数压痛关节数2，肿胀关节数，肿胀关节数1，ESR25mm/h,自我评估自我评估20mm(VAS评分评分)停药标准停药标准DAS441.6,DAS282.6单一治疗且低剂量维单一治疗且低剂量维持持3-6月，可停用所有抗风湿药物月，可停用所有抗风湿药物DAS44=1.6临床指征举例临床指征举例压痛关节数压痛关节数1，肿胀关节数，肿胀关节数0，ESR10mm/h,自我评估自我评估15mm(VAS评分评分)停药或者减药的指征对目标的通俗理解Felson et al,Arthritis Rheum 2011,63:573-86;Ann Rheum Dis 2011,70:404-13 不痛不肿，炎症指标不高微痛少肿，炎症指标基本正常Smolen J F,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631-637活活动期期RA根据疾病活根据疾病活动度度调整治整治疗方案方案主要目主要目标持持续缓解解缓解解如果治如果治疗失失败重新重新调整治整治疗方案方案低活低活动度度持持续低活低活动度度根据疾病活根据疾病活动度度调整治整治疗方案方案如果治如果治疗失失败重新重新调整治整治疗方案方案替代目替代目标使用使用综合方法每隔合方法每隔1-3个月个月监测疾病活疾病活动度度每隔每隔3-6个月个月监测疾病疾病活活动度度需定期需定期监测疾病活疾病活动度度指指标评估是否达估是否达标缓解：活动期RA炎症性症状和体征消失RARA达标治疗的流程达标治疗的流程ACR2011ACR2011：治得越早效果越好：治得越早效果越好半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解 12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解治疗12周的反应可以预测52周的效果Dr.Keystone早期治疗RA可降低骨侵蚀发生率早期未早期未进行治行治疗患者患者早期治早期治疗患者患者与早期治与早期治疗相比，初次相比，初次发现疾病但未疾病但未进行治行治疗的患者的患者1年后出年后出现骨侵骨侵蚀症状比例增加超症状比例增加超过1倍以上倍以上(34%vs 73%)Irvine S,et al.Ann Rheum Dis.1999(58)510-513骨侵骨侵蚀患者比例患者比例(%)RA病程的划分36月6-24月24月相当于长期慢性病程相当于中期病程相当于疾病早期3-6非生物非生物DMARDs生物生物DMARDs6-24月24月Arthritis&Rheumatism(Arthritis Care&Research)Vol.59,No.6,June 15,2008,pp 762784治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓解病情，维持足够长的时间不复发解病情，维持足够长的时间不复发WindowofOpportunity免疫异常 炎症损害临床异常维维 持持达达 标标进展到RD的机会治疗窗治疗窗不发展到RD可发展到RD严重程度重程度Units0病程病程(年年)51015202530炎症功能受损结构破坏Graph:Adapted from Kirwan JR.J Rheumatol.2001;28:881-886.Photo:Copyright American College of Rheumatology.在疾病的在疾病的前两年前两年，以，以炎症表炎症表现和功能受和功能受损为突出表突出表现RARA发病的头发病的头2 2年炎症进展最快，最关键年炎症进展最快，最关键达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素单变量分析单变量分析基线期基线期DAS、HAQ评分评分是持续缓解的相关因素，是持续缓解的相关因素，多变量分析示多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。Arthritis Res Ther.2010;12(3):R97.Epub 2010 May 20缓解每提早缓解每提早1 1个月，维持缓解增加个月，维持缓解增加1.11 1.11 提早提早3 3个月，个月，维持缓解的维持缓解的 OR OR值是值是1.371.37提早提早1 1年，年，维持缓解的维持缓解的 OR OR值是值是3.53.5“Itisnotonlythetargetyoureachbutthetimeittakestoreachthattarget,”statedDr.Edward2011ACR大数据和云时代的临床医学大数据和云时代的临床医学检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证遗传标志物遗传标志物lHLA-D4;HLA DRB-1l非非HLA标志物：标志物：2q34(TNP1),2q35(K812,VILI,DES)PTPN22l类风湿因子类风湿因子l 抗瓜氨酸或抗抗瓜氨酸或抗CCP抗体抗体l 其它其它l急性期反应物急性期反应物 ESR CRP SAA（血清淀粉样蛋白）（血清淀粉样蛋白）l 细胞因子细胞因子/抑制剂抑制剂（如（如K-1,TNF-,IL-6,IL-8）自身抗体自身抗体炎性标志物炎性标志物l透明质酸透明质酸l 软骨寡聚基质蛋白软骨寡聚基质蛋白l 蛋白聚糖蛋白聚糖软骨标志物软骨标志物l骨唾液酸蛋白骨唾液酸蛋白l 胶原吡啶交联肽胶原吡啶交联肽骨标志物骨标志物大数据时代的精准治疗大数据时代的精准治疗治疗方案1，NSAIDs加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶2，小量激素加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶3，中量激素加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶4，生物制剂加甲氨蝶呤加NSAIDs5，生物制剂加甲氨蝶呤加小剂量激素药物选择：MTX首选uMTX：锚定药物（Anchor Drug）u小剂量（7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物u大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量u初始治疗可单用MTXu快加：5mg/w；慢减：2.5mg/wu合并使用叶酸明显减少胃肠副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:26673.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):12434.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):2945.使用甲氨蝶呤注意事项一定是每周一次病人依从性好没有严重脏器损害或者感染可配合叶酸使用糖皮质激素治疗RA的荟萃分析COBRA结果新的治疗靶点：TNFa抑制剂：etanercept,adalimumab,remicade,abatacept,certolizumab pegol,golimumabIL-1抑制剂：anakinraB细胞清除：rituximabIL-6抑制剂：tocilizumab BDRs biological disease modifiers靶向治疗是希望靶向治疗是希望但真正的发病机制尚未探明但真正的发病机制尚未探明FDA批准应用于治疗批准应用于治疗RA的生物制剂的生物制剂1998 etanercept1999 infliximab2001 anakinra2002 adalimumab2013 Tocilizumab。总总 结结RA三味高端大气上档次低调奢华有内涵诊断ACR/EULAR标准北大或定义指标评价DAS28/44三无三少指标治疗生物制剂为基础口服药物为基础此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢