癌症患者的姑息护理.ppt

肿瘤患者的姑息护理肿瘤患者的姑息护理赵姝姝呼唤新的医学模式呼唤新的医学模式 对生物医学对生物医学的挑战的挑战 医学正陷入一个怪圈。应该刷新医学模式，从生物医学正陷入一个怪圈。应该刷新医学模式，从生物医学模式转向医学模式转向“生物生物-心理心理-社会社会”医学模式。医学模式。2020世纪的世纪的医学，在生物探索与服务方面已经做了太多太多的努力，医学，在生物探索与服务方面已经做了太多太多的努力，但是社会与公众非但不感激反而抱怨，责难声越来强烈但是社会与公众非但不感激反而抱怨，责难声越来强烈 。科学科学乔治乔治.C.C.恩格尔恩格尔1977.41977.4 医学不仅仅是装在瓶子里的药医学不仅仅是装在瓶子里的药 癌症人性的一面癌症人性的一面Jimmie HollandJimmie Holland，20002000“医乃人术，医乃仁术医乃人术，医乃仁术”病人应该是一个现实存在的、活生生的人，而非病人应该是一个现实存在的、活生生的人，而非一个病灶、一个瘤子，哪怕他的瘤子已经全身转一个病灶、一个瘤子，哪怕他的瘤子已经全身转移移医生应该首先关注的是这个医生应该首先关注的是这个“人人”：这个人对自：这个人对自己所患疾病的心理感受、他的己所患疾病的心理感受、他的“肉身肉身”正在经受正在经受的的折磨、他与常人不同的精神需求，而不能把的的折磨、他与常人不同的精神需求，而不能把他看成是一个他看成是一个“瘤子的载体瘤子的载体”肿瘤治疗呼唤姑息治疗肿瘤治疗呼唤姑息治疗肿瘤治疗令人鼓舞的成绩肿瘤治疗令人鼓舞的成绩发达国家可治愈的肿瘤在发达国家可治愈的肿瘤在5050以上，近以上，近5 5年来美国年来美国的癌症死亡总数在逐渐下降的癌症死亡总数在逐渐下降我国大约有我国大约有20203030左右的肿瘤可以彻底治愈，左右的肿瘤可以彻底治愈，这一比例仍然在提高这一比例仍然在提高肿瘤治疗呼唤姑息治疗肿瘤治疗呼唤姑息治疗医生已经习惯将病人分成医生已经习惯将病人分成“有治疗价值有治疗价值”和和“无治无治疗价值疗价值”两类两类后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的目前用于姑息性治目前用于姑息性治疗的的资源分配源分配 抗抗 癌癌 治治 疗疗 疼痛缓解疼痛缓解 姑息治疗姑息治疗发达国家达国家资源分配建源分配建议为：诊断断 时 临终时 抗癌治疗抗癌治疗 疼痛缓解及姑息治疗疼痛缓解及姑息治疗发展中国家展中国家资源分配建源分配建议为：诊断断 时 临终时 抗癌治疗抗癌治疗 疼痛缓解及姑息治疗疼痛缓解及姑息治疗姑息性治姑息性治疗定定义 是是对于不能根治于不能根治恶性性肿瘤患者的一种瘤患者的一种积极的、全面的治极的、全面的治疗。其中症状（尤其是疼痛）控制、心理障碍、社会及精。其中症状（尤其是疼痛）控制、心理障碍、社会及精神神问题的的处理至关重要。理至关重要。一、何谓姑息护理一、何谓姑息护理 姑息护理（姑息护理（Palliative care)Palliative care)是随着临终关怀运动是随着临终关怀运动(Hospice movementHospice movement)而而产生、发展起来的姑息护理的理念产生、发展起来的姑息护理的理念 姑息姑息(Palliative)Palliative)”来源于拉丁字来源于拉丁字“Pallium(Pallium(大披肩大披肩)”,意味着一个斗篷意味着一个斗篷或一种掩饰物。或一种掩饰物。伦敦圣克里斯多弗安宁院的教伦敦圣克里斯多弗安宁院的教授首次提出了术语授首次提出了术语:“姑息护理运动姑息护理运动”1989年年(The Royal College of Nursing)护理专家组护理专家组姑息护理小组正式姑息护理小组正式采用了采用了“姑息护理姑息护理”这一术语。这一术语。1990年提出年提出:姑息护理是对患姑息护理是对患病后无法治愈者的一种积极的、功能整病后无法治愈者的一种积极的、功能整体性的护理体性的护理,主要是控制疼痛和其它症主要是控制疼痛和其它症状状,处理心理、社会、精神等方面的问处理心理、社会、精神等方面的问题题,达到姑息护理的目标达到姑息护理的目标提高患提高患者及其家属的生活质量。者及其家属的生活质量。1993年牛津大学在教科书姑息医疗年牛津大学在教科书姑息医疗中定义姑息护理为中定义姑息护理为:研究和处理处于活动研究和处理处于活动期的迁延性的或晚期病患者期的迁延性的或晚期病患者,对其可采取对其可采取的治疗措施有限的治疗措施有限,照顾的焦点是生命的质照顾的焦点是生命的质量。量。在姑息护理中症状被采用的照护方法在姑息护理中症状被采用的照护方法“掩饰掩饰”起来起来,它的它的根本的或主要目的是促使病人感到舒服根本的或主要目的是促使病人感到舒服,无痛苦。无痛苦。姑息护理的发展远远超出了躯体症状缓解的范围姑息护理的发展远远超出了躯体症状缓解的范围;它追求躯它追求躯体、精神、心理、社会等要素的整体护理体、精神、心理、社会等要素的整体护理,以便病人能够尽以便病人能够尽可能充分地、积极有益地适应死亡的逼近。可能充分地、积极有益地适应死亡的逼近。1990年,明确阐述了姑息护理的内涵：(1)肯定生命,同时认为死亡是一个正常过程(2)既不加速、也不延缓死亡(3)减轻或解除疼痛和其它不适症状二、姑息护理的内涵(4)治疗和护理应包括心理和精神等方面(5)提供支持系统,帮助患者尽可能积极的生活,一直到死亡(6)在患者生病或家属丧失亲人期间,提供支持系统帮助家属。三、姑息护理的目标(1)实现患者及其家属的最佳生活质量(2)有效地控制症状(3)帮助患者及其家属调整、应对进展 性、终末疾病的悲哀和失落感(4)帮助和指导患者实现未完成的心愿(5)遵照患者的意愿选择死亡的地点,并尽量减少不适和痛苦,让患者尊严的死亡(6)预防丧失亲人的悲哀反应。四、姑息护理的内容 以病人为中心的关怀以病人为中心的关怀,而不是以疾病为焦点。而不是以疾病为焦点。接受死亡接受死亡,但也要提升生存的质量。但也要提升生存的质量。病人和护士是合作关系。病人和护士是合作关系。关心缓解症状和舒服的治疗关心缓解症状和舒服的治疗,而不是根治。而不是根治。对居丧的支持。对居丧的支持。姑息护理内容图示姑息护理内容图示 五、姑息护理适用范围 姑息关怀适用于所有威胁生命或潜在威姑息关怀适用于所有威胁生命或潜在威 胁生命的慢性疾病胁生命的慢性疾病(HIV/AIDSHIV/AIDS、癌症、癌症、慢性阻塞性肺部疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病糖尿病 充血性心力衰竭及运动神经疾患等充血性心力衰竭及运动神经疾患等),),在上述疾病诊断明确时便可提供照护。在上述疾病诊断明确时便可提供照护。就癌症而言就癌症而言,所需提供姑息关怀的程所需提供姑息关怀的程 度与癌症的阶期相仿。度与癌症的阶期相仿。正是与濒死、极度疼痛和痛苦相关的那些症状才真正让人恐惧。亨利亨利 费尔丁费尔丁,一名英国作家一名英国作家17511751年写到年写到 “人们经常说人们经常说,不是死亡不是死亡,而是而是濒死更加让人可怕濒死更加让人可怕”。当其许多癌症病人不断遭受不必要的与癌症相关的疼痛和症状折磨时,他们便如同被扣为人质。七、社区护士在姑息护理中的义务所在当我们进行姑息护理时当我们进行姑息护理时,我们应该记住我们应该记住:等待我们的将是不可避免的生命终点线。我们不得不面对死亡的归宿。然而等待我们的将是不可避免的生命终点线。我们不得不面对死亡的归宿。然而,在生命最终在生命最终的旅途的旅途,我们被授权为人类提供缓解痛苦和让其舒服我们被授权为人类提供缓解痛苦和让其舒服;作为人类的我们被赋予使死亡相作为人类的我们被赋予使死亡相对舒适的权利对舒适的权利,或许这是最后的人权或许这是最后的人权,如果要否定这种基本的人类的权利如果要否定这种基本的人类的权利,那么健康职业那么健康职业人员和社会便成为让人感受痛苦的摧残者人员和社会便成为让人感受痛苦的摧残者 据统计据统计据统计据统计,癌症患者在生命晚期至少癌症患者在生命晚期至少癌症患者在生命晚期至少癌症患者在生命晚期至少75%75%的时光是在社区中渡过的。这的时光是在社区中渡过的。这的时光是在社区中渡过的。这的时光是在社区中渡过的。这群人喜欢尽量呆在家里群人喜欢尽量呆在家里群人喜欢尽量呆在家里群人喜欢尽量呆在家里,而且许多人宁愿死在家里。而且许多人宁愿死在家里。而且许多人宁愿死在家里。而且许多人宁愿死在家里。1.以家庭为中心的社区姑息护理n n19901990年强调以家庭作为姑息护理的年强调以家庭作为姑息护理的基本单位基本单位,医疗机构在姑息护理中的作用医疗机构在姑息护理中的作用是提供支持。是提供支持。n n发达工业国家的医疗费用显示发达工业国家的医疗费用显示:对由受过对由受过培训的专业人员提供的家庭姑息护理的需培训的专业人员提供的家庭姑息护理的需求急剧增加。而越来越多的社区都开始成求急剧增加。而越来越多的社区都开始成立了姑息护理之家。立了姑息护理之家。护理之家在姑息性的护理服务中已发挥着越来越重要的作用。临终前病人的多数要求都可以在护理之家中得到满足。将与姑息性护理有关的五项原则融入到护理之家的日常工作中2.社区姑息护理之家（1）生活质量（2）对病人全方位的照顾（3）社会和家庭关系（4）自主权和选择权（5）开放性的联系和协作。3.姑息性护理五原则：1.全球趋势21世纪全世界癌症、AIDS等疾病的发生率呈普遍上升趋势。1997年全世界有1000万余人患恶性疾病,预计2010年增长到1500万。1990年呼吁各国政府应当把姑息护理列入国家的医疗卫生政策中。八、姑息护理的紧迫性在西欧、北美、澳大利亚、日本等发达国家,姑息护理得到了迅速、良好的发展,形成了较为完善的体系。当疾病无法治愈时,获得姑息护理在西方国家已逐渐被视为一项基本人权,任何人都有减轻疼痛的权利。2.发达国家情况第三世界和发展中国家,只拥有全世界5%治疗癌症的资源,却要处理全世界2/3的癌症患者,医疗资源十分贫乏,加之经济落后、人口老龄化严重,成千上万的人仍然遭受着面临死亡的痛苦,因此迫切需要发展姑息护理。3.发展中国家亟待提高我国1999年末已进入人口老龄化社会,慢性疾病、恶性肿瘤和的发生率呈明显上升趋势。4.发展适合中国国情的姑息护理恶性肿瘤的姑息性手术、放疗、化疗在我国已有几十年的历史,但姑息护理在理论体系、实践、教育等领域仍然是片空白。学习国外的成功经验,发展符合我国国情的姑息护理,将有利于合理使用有限的医疗卫生资源,减少国家和家庭的经济负担,同时也能提高患者余生的生活质量。姑息治疗的内容姑息治疗的内容 PotterPotter疼痛疼痛(64%)(64%)厌食厌食(34%)(34%)便秘便秘(32%)(32%)疲倦疲倦(32%)(32%)呼吸困难呼吸困难(31%)(31%)疼痛控制疼痛控制世界世界:30%50%:30%50%我国我国:51%61.6%:51%61.6%疼痛以外其他症状的处理疼痛以外其他症状的处理虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等吸困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等把病人的疼痛当回事？把病人的疼痛当回事？把病人的疼痛当回事？把病人的疼痛当回事？“关注病人的关注病人的总疼痛总疼痛”Founder of St ChristopherFounder of St Christopher s Hospice,London,1967.s Hospice,London,1967.Died of cancer at the age of 87 in 07.2005,at the hospice she herself had founded Died of cancer at the age of 87 in 07.2005,at the hospice she herself had founded l Total PainTotal Painl 一生与癌症和疼痛结缘一生与癌症和疼痛结缘l 勤勉工作，执着追求，成就卓越勤勉工作，执着追求，成就卓越Dr Cicely SaundersDr Cicely Saunders总疼痛的概念总疼痛的概念 总疼痛总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素，如是包括各种对身体有害刺激因素，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，所引起的疼痛的总称。因素，所引起的疼痛的总称。“总疼痛总疼痛”的概念的概念包含了更多的人文内涵包含了更多的人文内涵 强调了病人情绪上的感受。它和一般人常识中理解的强调了病人情绪上的感受。它和一般人常识中理解的肉体疼痛其实是完全不同的两回事！肉体疼痛其实是完全不同的两回事！以疼痛为事业的医生们更多的应该是后一种理解，这就以疼痛为事业的医生们更多的应该是后一种理解，这就需要有比一般医生更多的人文情怀！需要有比一般医生更多的人文情怀！疼痛列入第五大生命指征疼痛列入第五大生命指征u 20022002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”第二届亚太地区疼痛控制会议第二届亚太地区疼痛控制会议.2001.2001年年2 2月月肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀 治愈，偶然的治愈，偶然的 缓解，经常的缓解，经常的 舒服，永远的舒服，永远的 无名氏无名氏(十六世纪十六世纪)其它症状及其处理其它症状及其处理呼吸困难呼吸困难 是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉。是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉。50%的终末期恶性肿瘤患者的终末期恶性肿瘤患者 70%的肺癌患者的肺癌患者 一般来说，引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可一般来说，引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的，此时应强调逆的，此时应强调改变患者的生活方式改变患者的生活方式（如采取正确的卧床（如采取正确的卧床姿势、吸氧），可姿势、吸氧），可应用镇静剂应用镇静剂以减轻患者憋气感。以减轻患者憋气感。吗啡吗啡是目前常用的主要呼吸镇静剂。此外，还有镇是目前常用的主要呼吸镇静剂。此外，还有镇痛作用，特别适合于合并疼痛的患者。痛作用，特别适合于合并疼痛的患者。吗啡有多种给药途径，初起剂量为吗啡有多种给药途径，初起剂量为20-40mg/d口服，口服，紧急情况下，最好选用静脉或经皮途径。如患者已紧急情况下，最好选用静脉或经皮途径。如患者已经选用吗啡止痛，则剂量增加幅度为前次的经选用吗啡止痛，则剂量增加幅度为前次的50%。如果患者呼吸困难表现为急性发作形式，则可试用吗啡雾化如果患者呼吸困难表现为急性发作形式，则可试用吗啡雾化吸入法，吸入法，便秘便秘 临终关怀机构的患者便秘发生率约临终关怀机构的患者便秘发生率约40%。90%接受吗啡治接受吗啡治疗的患者主诉便秘。预防就是最好的处理措施，有关预防的疗的患者主诉便秘。预防就是最好的处理措施，有关预防的措施包括：措施包括：饮食措施：在现实生活中，给以高纤维饮食常常并不是切实饮食措施：在现实生活中，给以高纤维饮食常常并不是切实可行的措施。应尽量进流质饮食可行的措施。应尽量进流质饮食尽量鼓励患者适量活动尽量鼓励患者适量活动按摩腹部按摩腹部中医治疗中医治疗各种护理措施也十分重要，如各种护理措施也十分重要，如使用马桶、提高马桶的高度、使用马桶、提高马桶的高度、为患者设计一个温暖舒适的个人浴室为患者设计一个温暖舒适的个人浴室等等定期使用通便剂（尤其针对吗啡治疗患者）定期使用通便剂（尤其针对吗啡治疗患者）若必要，可使用栓剂、灌肠剂、甚至人工灌肠等方法。通若必要，可使用栓剂、灌肠剂、甚至人工灌肠等方法。通常推荐首先同时使用大便软化剂和肠道刺激剂（番泻叶等）常推荐首先同时使用大便软化剂和肠道刺激剂（番泻叶等）谵妄谵妄 定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日轻夜重。患者可出现幻觉，此时常发生定向力障碍及烦躁轻夜重。患者可出现幻觉，此时常发生定向力障碍及烦躁不安不安 晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为20-70%，临终前几日发临终前几日发生率超过生率超过90%。患者年纪大、住院时间长及晚期疾病是谵妄患者年纪大、住院时间长及晚期疾病是谵妄的主要危险因素的主要危险因素。晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排除晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排除一些常见的一些常见的 诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症、诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移等。大多数患者的脑脊膜炎及脑转移等。大多数患者的 治疗时治疗时 是经验式治疗是经验式治疗若可能若可能,停药或尽可能少用药，特别是镇静剂及镇痛药。应停药或尽可能少用药，特别是镇静剂及镇痛药。应注意注意“戒断综合征戒断综合征”，如突然停用皮质激素可出现此现象，如突然停用皮质激素可出现此现象其次，要确保患者及其家属的安全，应把患者安置在安静其次，要确保患者及其家属的安全，应把患者安置在安静的环境中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者的环境中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者熟悉的物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动）熟悉的物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动）医护人员应将病情严重程度及其可能的自然病程告诉患者家医护人员应将病情严重程度及其可能的自然病程告诉患者家属。晚期恶性肿瘤患者属。晚期恶性肿瘤患者发生急性意思混乱常常是患者突然失发生急性意思混乱常常是患者突然失望死亡的前兆望死亡的前兆。恶心及呕吐恶心及呕吐 约约60%晚期恶性肿瘤患者可出现恶心或呕吐。晚期恶性肿瘤患者可出现恶心或呕吐。呕吐中枢位于脑干，接受来自化学感受器触发带（呕吐中枢位于脑干，接受来自化学感受器触发带（CTZ）各）各种传入信息。种传入信息。CTZ对以下各种化学性刺激十分敏感：对以下各种化学性刺激十分敏感：化学治疗药物（细胞毒性药物）化学治疗药物（细胞毒性药物）代谢产物（如铵、尿毒症、酸中毒或肝肾功能衰竭时）代谢产物（如铵、尿毒症、酸中毒或肝肾功能衰竭时）放射治疗放射治疗其它治疗（如洋地黄）其它治疗（如洋地黄）此外，详细的体格检查及评估也显得很重要，以下此外，详细的体格检查及评估也显得很重要，以下是一些要点：是一些要点：确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有关系）确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有关系）有无神经病学症状（排除颅内高压）有无神经病学症状（排除颅内高压）检查药物治疗方案检查药物治疗方案必要的体格检查（直肠检查）必要的体格检查（直肠检查）必要的实验室检查（肌酐、血钙、白蛋必要的实验室检查（肌酐、血钙、白蛋白、血药浓度）白、血药浓度）如果出现胃肠梗阻，可请外科会诊如果出现胃肠梗阻，可请外科会诊在药物治疗上，在药物治疗上，预防性预防性给药（通常采用给药（通常采用PO）。）。如正在发生，则最好采取胃肠如正在发生，则最好采取胃肠外外给药给药途径，常用途径，常用 IV或或ivdrip 方式方式对于临终患者应注意以下几点：对于临终患者应注意以下几点：常首选胃复安，常首选胃复安，10-20毫克毫克/次，次，6-8小时一次小时一次若效果不满意且出现脑转移，可加用地塞米松若效果不满意且出现脑转移，可加用地塞米松16-36毫克毫克/天天若若恶心、呕吐患者不能口服者，心、呕吐患者不能口服者，首先用胃复安首先用胃复安30-60毫克毫克/天静天静脉滴注。脉滴注。胃肠道梗阻胃肠道梗阻(GIO)胃肠道梗阻大约影响胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的临终患者的 生活，但生活，但在晚期卵巢癌及直肠癌患者中比较常见，发生率在晚期卵巢癌及直肠癌患者中比较常见，发生率分别为分别为25-40%和和15-15%。处理方法：处理方法：高水平部位的高水平部位的 肠梗阻，采用胃造瘘术或鼻胃管以肠梗阻，采用胃造瘘术或鼻胃管以缓解呕吐缓解呕吐低水平部位的低水平部位的 肠梗阻一般不需要机械减压处理，肠梗阻一般不需要机械减压处理，药物治疗就可以获得满意缓解。药物治疗就可以获得满意缓解。不能手术治疗的不能手术治疗的GIO的治疗原则：的治疗原则：l控制疼痛控制疼痛l应用抑制分泌药物（东莨菪碱和奥曲肽应用抑制分泌药物（东莨菪碱和奥曲肽)l直接应用止吐药直接应用止吐药 不完全性梗阻可试用胃肠动力药（胃复不完全性梗阻可试用胃肠动力药（胃复安等）；完全性梗阻不宜使用，可引安等）；完全性梗阻不宜使用，可引起急腹痛。起急腹痛。