重症肺炎的诊断标准及治疗PPT课件.ppt

重症肺炎界定重症肺炎界定标准与准与 抗菌治抗菌治疗的探的探讨 利辛县第二人民医院呼吸科 1.肺炎肺炎严重性的重性的评估估 重症肺炎界定重症肺炎界定标准：准：检验与新与新标准制准制订 重症肺炎抗菌治重症肺炎抗菌治疗探探讨2.肺炎肺炎严重性的重性的评估估3.Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT)的的队列研究列研究（关于CAP)组：50岁，无合并症，体，无合并症，体检无下列异常无下列异常发现 神志改神志改变 脉搏脉搏125/min 呼吸呼吸30/min 收收缩压90mmHg 体温体温35或或404.因因 素素 记 分分1.人口学因素人口学因素 年年龄 男男 岁 女女 岁-10 护理之家居住理之家居住 +10II_V组：记分分(1)5.因因 素素 记 分分2.合并症合并症 肿瘤瘤 +30 肝病肝病 +20 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 +10 肾脏病病 +10 脑血管病血管病 +103.体体检发现 神志改神志改变 +20 呼吸呼吸频率率30/min +20 收收缩压90mmHg +20 体温体温125/min +10II_V组：记分分(2)6.II_V组：记分分(3)因因 素素 记 分分4.实验室和室和X线所所见 PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L)+10 PaO260mmHg +10 胸腔胸腔积液液 +107.结 果果 587 0 185 0.5 772 0.1(130)1 0 225 27.1 226 27.0合合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2危危险性分性分组与病死率与病死率 门 诊 住住 院院 合合 计No.%No.%No.%组 别8.结 果果危危险性分性分组与治与治疗结果果 结 果果门 诊 其后住院其后住院%住住 院院 住入住入ICU%平均住院日平均住院日 3d(%)4-7d(%)7d(%)I组 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II组 8.2 4.3 6.022.144.233.8III组16.7 5.9 7.013.141.045.8组20.011.4 9.0 5.931.162.8组0(1)*17.311.0 3.723.872.6合合计 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值0.0010.0010.00130/min PaO2/FiO250%4条循条循环参数参数 收收缩压90mmHg或或 舒舒张压4h 尿量尿量30/minPaO2/FiO2250双肺受累双肺受累多叶受累多叶受累收收缩压90mmHg舒舒张压30/min2.严重呼衰重呼衰(PaO2/FiO22叶）叶）5.收收缩压90mmHg6.舒舒张压4h（脓毒性休克）毒性休克）4.血肌血肌酐绝对值或增加或增加值2mg/dL，或急性，或急性肾衰需要透析衰需要透析15.修改修改SCAP标准准*的敏感性和特异性的敏感性和特异性标标准准敏感性敏感性特异性特异性阳性阳性预测值预测值阴性阴性预测值预测值1*1*78789494757595952*2*8282919165659696*标准准1：（：（1）.3条条“最低最低”标准中准中2条（收条（收缩压90mmHg，多叶受累，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）.2条条“主要主要“标准中准中1条（需要机械通气，条（需要机械通气，脓毒性休克）毒性休克）*标准准2：（：（1）.3条条“最低最低”标准中准中2条（收条（收缩压90mmHg，多叶受累，多叶受累，PaO2/FiO238.338.3 CC6767555522229090气急气急气急气急9595565622229898神志改神志改神志改神志改变变5555828237379090心率心率心率心率 125/min125/min1818919128288686PaOPaO2 244mmHg44mmHg3333858533338585胸腔胸腔胸腔胸腔积积液液液液2727878728288686Ewig S,et al.AJRCCM 1998;158:110217.重症重症CAP诊断断标准准 主要主要标准准1.需要机械通气需要机械通气2.48h内肺部浸内肺部浸润增大增大 50%3.脓毒性休克毒性休克4.急性急性肾衰衰 次要次要标准准1.呼吸呼吸 30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.收收缩压90mmHg5.舒舒张压60mmHg诊断：断：1条主要条主要标准或准或2条次要条次要标准准AJRCCM 2001;163:177018.重症重症HAP诊断断标准准 ATS标准（准（1995年）与年）与CAP标准相同，但呼吸准相同，但呼吸频 率改写需要入住率改写需要入住ICU。预计新新标准会参照准会参照CAP标准准19.重症VAP诊断标准1.意意识障碍障碍2.感染性休克感染性休克3.肾功能功能损害：尿量害：尿量 50%1.过高高热（39 ）或体温）或体温 不升（不升（36 ）2.Wbc11x109/L或或带状核粒状核粒 细胞胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病双肺或多叶病变4.收收缩压90mmHg5.舒舒张压60mmHg6.肝功能肝功能损害（排除基害（排除基础肝病和肝病和药物性物性损害）害）诊断：断：1条主要条主要标准或准或2条次要条次要标准准主要主要标准准 次要次要标准准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）20.重症肺炎的抗菌治重症肺炎的抗菌治疗21.ATS指南指南:根据危根据危险因素和因素和发病病时间HAP分分组 成立成立成立成立诊诊断断断断 有危有危有危有危险险因素因素因素因素 无危无危无危无危险险因素因素因素因素 轻轻中症中症中症中症 重症重症重症重症 重症重症重症重症 轻轻中症中症中症中症 早早早早发发性性性性 晚晚晚晚发发性性性性 早早早早发发性性性性 晚晚晚晚发发性性性性 晚晚晚晚发发性性性性 早早早早发发性性性性 早早早早发发性性性性 晚晚晚晚发发性性性性 第第组第第组第第组22.第第组“核心核心核心核心”病原体病原体病原体病原体 肺肺肺肺链链 MSSAMSSA 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠肠道道道道GNBGNB 大大大大肠肠 肺克肺克肺克肺克 变变形形形形 沙雷沙雷沙雷沙雷 “核心核心核心核心”抗生素抗生素抗生素抗生素-CSCS或非或非或非或非AP-AP-CSCS 酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂复合制复合制复合制复合制剂剂 若青霉素若青霉素若青霉素若青霉素过过敏：敏：敏：敏：FQsFQs 克林克林克林克林+氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南不同不同组别的的经验性抗菌治性抗菌治疗(1)23.第第组同第同第组绿脓杆菌杆菌长住住ICUICU，激素，激素长期期ABAB治治疗，COPD,COPD,结构构性肺病性肺病Mac/FQRFPMac/FQRFP军团菌菌高高剂量激素量激素糖糖肽类金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，肾衰，衰，头颅外外伤克林或克林或酶抑制抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原体病原体危危险因素因素不同不同组别的的经验性抗菌治性抗菌治疗(2)24.第第组除除除除“核心核心核心核心”病原体外，必病原体外，必病原体外，必病原体外，必须须覆盖多耐覆盖多耐覆盖多耐覆盖多耐药药菌菌菌菌绿脓绿脓杆菌杆菌杆菌杆菌 APAP lactlact肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科 +（产产ESBLESBL，产产AMPCAMPC菌）菌）菌）菌）APAM/FQ(CIP)/ATZAPAM/FQ(CIP)/ATZ不不不不动动杆菌杆菌杆菌杆菌 MRSA MRSA 糖糖糖糖肽类肽类 ATS1996ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000Ding Micr Infect Dis 2000；3726337263 不同不同组别的的经验性抗菌治性抗菌治疗(3)25.关于关于ATS-HAP指南的指南的评价价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)病原学病原学病原学病原学诊诊断特断特断特断特别别是侵是侵是侵是侵袭袭性技性技性技性技术术的的的的应应用仍有争用仍有争用仍有争用仍有争议议 抗菌治抗菌治抗菌治抗菌治疗疗的合理的合理的合理的合理疗疗程未明确提供程未明确提供程未明确提供程未明确提供 耐耐耐耐药药的地区性的地区性的地区性的地区性资资料和新出料和新出料和新出料和新出现现的耐的耐的耐的耐药问题药问题未未未未说说明明明明26.关于关于ATS-HAP指南的指南的评价价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)近年新近年新近年新近年新药药如如如如马马斯平斯平斯平斯平(头孢头孢吡吡吡吡肟肟)、美、美、美、美罗罗培南、培南、培南、培南、(曲伐沙星曲伐沙星曲伐沙星曲伐沙星)、哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林/三三三三唑唑巴坦等可能具有更巴坦等可能具有更巴坦等可能具有更巴坦等可能具有更强疗强疗效，而耐效，而耐效，而耐效，而耐药药相相相相对对少少少少 见见，需，需，需，需补补充充充充 计计算机算机算机算机辅辅助抗生素助抗生素助抗生素助抗生素处处理系理系理系理系统统可以有效帮助可以有效帮助可以有效帮助可以有效帮助临临床医床医床医床医师师 选择选择抗生素，降低治抗生素，降低治抗生素，降低治抗生素，降低治疗费疗费用，减少用，减少用，减少用，减少药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应，可，可，可，可 以推荐以推荐以推荐以推荐27.Cunha BA推荐方案推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）单药治治疗 头孢头孢吡吡吡吡肟肟 (马马斯平）、斯平）、斯平）、斯平）、美美美美罗罗培南、培南、培南、培南、哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林/三三三三唑唑巴坦巴坦巴坦巴坦 因因因因为为高耐高耐高耐高耐药药可能，可能，可能，可能，应应避免避免避免避免环环丙、丙、丙、丙、头孢头孢他他他他啶啶 或或或或亚亚胺培南胺培南胺培南胺培南单药单药治治治治疗疗HAP的的经验性抗菌治性抗菌治疗(1)28.HAP的的经验性抗菌治性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐方案推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）联联合治合治合治合治疗疗 马马斯平斯平斯平斯平(头孢头孢吡吡吡吡肟肟)+左氧氟沙星或左氧氟沙星或左氧氟沙星或左氧氟沙星或氨曲南，氨曲南，氨曲南，氨曲南，或阿米卡星，或或阿米卡星，或或阿米卡星，或或阿米卡星，或哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林 美美美美罗罗培南培南培南培南 +同上同上同上同上避免避免避免避免环环丙沙星、丙沙星、丙沙星、丙沙星、头孢头孢他他他他啶啶、庆庆大霉素用于大霉素用于大霉素用于大霉素用于联联合治合治合治合治疗疗方案方案方案方案因因因因为为即即即即使使使使联联合合合合亦亦亦亦不不不不能能能能避避避避免免免免耐耐耐耐药药；若若若若选选择择氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类，优优 先先先先考考考考虑虑阿阿阿阿米米米米卡卡卡卡星一日一次星一日一次星一日一次星一日一次若若若若选选择择喹喹诺诺酮酮类类，优优先先先先考考考考虑虑左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星，其其其其在在在在联联合合合合方方方方案案案案中中中中对对绿绿脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌有良好作用（与有良好作用（与有良好作用（与有良好作用（与环环丙沙星相当）丙沙星相当）丙沙星相当）丙沙星相当）青霉素青霉素青霉素青霉素过过敏患者可敏患者可敏患者可敏患者可选择选择美美美美罗罗培南培南培南培南,它与青霉素无交叉它与青霉素无交叉它与青霉素无交叉它与青霉素无交叉过过敏敏敏敏29.马马斯平斯平斯平斯平(头孢头孢吡吡吡吡肟肟)CTZCTZCIPCIP大大大大肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌99.199.197.197.193.693.6肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌96.596.590.890.892.192.1产产气气气气肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌95.495.460.360.392.892.8阴沟阴沟阴沟阴沟肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌92.392.364.564.587.687.6费劳费劳地构椽酸杆菌地构椽酸杆菌地构椽酸杆菌地构椽酸杆菌98.498.466.266.284.684.6与与1997年比年比较：敏感率：敏感率CTZ-产气气 5.7%，CTZ-枸椽酸枸椽酸 6.4%，CIP-阴沟阴沟 7.0%，其他，其他变化化5%结论：马斯平斯平(头孢吡吡肟)对大大肠、肺炎、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他他啶和和环丙丙耐耐药或中介水平的菌株仍保持或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性高抗菌活性MRL 2000年耐年耐药性性监测(敏感率敏感率%)30.头孢吡吡肟和和亚胺培南治胺培南治疗ESBL培养阳性培养阳性的院内的院内获得性肺炎（成功率得性肺炎（成功率%）31.头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙阿米卡星妥布霉素828086779592807982728676837888859590666576637365美国美国 欧洲欧洲 亚亚太地区太地区 拉丁美洲拉丁美洲绿脓杆菌杆菌：世界范：世界范围内体外活内体外活动（19972000）（）（Sentry研究）研究）32.入住入住ICU-CAP（重症（重症CAP）抗菌治）抗菌治疗（1）病原体病原体 治治 疗a.无无铜绿假假单胞菌感染的危胞菌感染的危险因素因素肺炎肺炎链球菌（包括球菌（包括DRSP）军团菌属菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道道G-杆菌杆菌金葡菌金葡菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒混合感染混合感染肺炎衣原体、肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌核分支杆菌、真菌静脉使用静脉使用-内内酰胺胺类（头孢噻肟、头孢曲松）曲松）+静脉用大静脉用大环内内酯（阿奇霉（阿奇霉素）或静脉氟素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：173033.b.有有铜绿假假单胞菌感染的危胞菌感染的危险因素因素上述所有上述所有细菌菌+铜绿假假单胞菌胞菌静脉用抗假静脉用抗假单胞菌胞菌-内内酰胺胺类（头孢吡吡肟、亚胺培南、胺培南、美洛培南、美洛培南、哌拉西林拉西林/他他唑巴巴坦）坦）+抗假抗假单胞胞选择性菌的性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或丙沙星），或选择性静脉用抗假性静脉用抗假单胞菌胞菌-内内酰胺胺类（头孢吡吡肟、亚胺胺培南、美洛培南、培南、美洛培南、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦）巴坦）+静脉用氨基糖静脉用氨基糖苷苷类+静静脉用大脉用大环内内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗（阿奇霉素）或静脉用非抗假假单胞菌胞菌类氟氟喹诺酮类入住入住ICU-CAP（重症（重症CAP）抗菌治）抗菌治疗（2）病原体病原体 治治 疗AJRCCM2001；163：173034.VAP的初始的初始经验性抗菌治性抗菌治疗(1)临床床类型型 常常见病原体病原体 抗生素抗生素早早发性性轻中症中症肺炎肺炎链菌菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌(MSSA)肠杆菌科杆菌科细菌菌 代或非抗假代或非抗假单胸菌胸菌代代头孢菌素菌素 -内内酰胺胺类+-内内酰胺胺酶抑制抑制剂；“呼吸呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）；替沙星莫西沙星）；氨曲南氨曲南+大大环内内酯类35.VAP的初始的初始经验性抗菌治性抗菌治疗(2)临床床类型型 常常见病原体病原体 抗生素抗生素晚晚发性重症性重症铜绿假假单胞菌胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)不不动杆菌杆菌肠杆菌杆菌 喹诺酮类*/氨基糖苷氨基糖苷类+下列抗假下列抗假单胞胞 菌菌-内内酰胺胺类之一；之一；抗假抗假单-内内酰胺胺类*碳青霉碳青霉烯类（亚胺培南美胺培南美罗培南）培南）氨曲南氨曲南 可疑可疑MRSA时：+糖糖肽类（万古或去甲万（万古或去甲万 古霉素替考拉宁）古霉素替考拉宁）*左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星丙沙星*抗假抗假单胞青霉胞青霉类（替卡西林（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其拉西林美洛西林）或其联合合酶抑制抑制剂的复合制的复合制剂（替卡西林（替卡西林/克克 拉拉维酸酸哌拉西林拉西林/三三唑巴坦）；抗假巴坦）；抗假单胞菌胞菌头孢菌素（菌素（头孢哌酮头孢他他啶头孢吡吡肟）或其）或其联 合合酶抑制抑制剂的复方制的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦）避免与避免与喹诺酮类联合合（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）36.关于关于“降降阶梯治梯治疗策略策略”(de-escalation therapy strategy)或或“塔拉戈塔拉戈纳策略策略”(Tarragona frategy)初始治初始治疗时抗生素抗生素选用不当，或延用不当，或延迟恰当的治恰当的治疗，均会增加死亡的危均会增加死亡的危险性。性。短程广短程广谱抗生素治抗生素治疗后后换用窄用窄谱抗生素的降抗生素的降阶梯策梯策 略，并不会增加略，并不会增加细菌耐菌耐药性的性的发生。生。广广谱抗生素治抗生素治疗应尽早开始，并使用足尽早开始，并使用足够的的剂量，量，以降低感染在早期迅速以降低感染在早期迅速进展的可能。展的可能。一旦一旦获得了得了细菌培养及菌培养及药敏敏结果，就果，就应当将广当将广谱抗抗 生素生素换为针对性的窄性的窄谱抗生素，以期最有效地利用抗生素，以期最有效地利用 医院内医院内资源，降低源，降低细菌耐菌耐药性性产生的可能。生的可能。37.关于重症肺炎抗菌治关于重症肺炎抗菌治疗的若干共的若干共识(1)经过病情病情评估，即早估，即早给予广予广谱覆盖、覆盖、强有力的有力的经验性治性治疗是十分重要的（是十分重要的（“猛猛击原原则”，Kollef）；一旦）；一旦获得得可靠的原学可靠的原学诊断，即改用断，即改用针对性的、相性的、相对窄窄谱的治的治疗（“降降阶梯治梯治疗”，即目，即目标治治疗）。二者是整个治）。二者是整个治疗过程的两个程的两个阶段，是有机段，是有机联系和系和统一的。一的。“猛猛击原原则”在重症在重症HAP和和VAP要求覆盖要求覆盖铜绿假假单胞菌，胞菌，不不动杆菌杆菌MRSA和和肠杆菌科杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。菌如肺炎克雷白杆菌。药物物选择要参考本地本院的耐要参考本地本院的耐药监测资料。料。38.关于重症肺炎抗菌治关于重症肺炎抗菌治疗的若干共的若干共识(2)头孢吡吡肟为“低耐低耐药潜能潜能”抗生素，抗生素，对产AmpC酶和和部分部分产ESBL菌以及菌以及铜绿假假单胞菌有良好抗菌活性，而胞菌有良好抗菌活性，而且作且作为策略性策略性换药可以降低三代可以降低三代头孢菌素的耐菌素的耐药率。率。定位定位应在三代在三代头孢菌素和碳青霉菌素和碳青霉烯类抗生素之抗生素之间(Gap)。碳青霉碳青霉烯类是一种是一种强有力的广有力的广谱抗生素，抗生素，对产ESBL和和AmpC酶均有良好作用，但目前均有良好作用，但目前铜绿假假单胞菌和胞菌和鲍曼曼不不动杆菌耐杆菌耐药增加是十分令人关注的增加是十分令人关注的问题。“降降阶梯梯治治疗”在相当程度上也是在相当程度上也是为了防止其了防止其过度使用和耐度使用和耐药。39.关于重症肺炎抗菌治关于重症肺炎抗菌治疗的若干共的若干共识(3)碳青霉碳青霉烯类抗生素一般不作抗生素一般不作为重症感染的一重症感染的一线用用药。仅在下列情况在下列情况为一一线选择：重症感染重症感染导致器官功能致器官功能损害，威害，威胁生命；生命；高高APACH评分分严重重产ESBL菌感染，特菌感染，特别是已是已应用用过多种抗生素患者多种抗生素患者严重免疫抑制患者并重免疫抑制患者并发重症感染。重症感染。头孢吡吡肟的良好作用是重症肺炎（的良好作用是重症肺炎（CAP和和HAP）在多数）在多数情况（三代情况（三代头孢菌素耐菌素耐药较严重，而尚不具重，而尚不具备碳青霉碳青霉烯类 使用指征）下的第一使用指征）下的第一线用用药。40.关于重症肺炎抗菌治关于重症肺炎抗菌治疗的若干共的若干共识(4)重症肺炎的病原学重症肺炎的病原学诊断困断困难，多数仍属，多数仍属经验性治性治疗。在。在经验治治疗无无效效时抗菌抗菌药物物调整可参考下表，整可参考下表，头孢吡吡肟在多种情况下可以在多种情况下可以选择。已用抗生素患者的已用抗生素患者的经验性性调整治整治疗青霉素青霉素类头孢菌素菌素类庆大霉素大霉素/妥布霉素妥布霉素亚胺培南胺培南喹诺酮类碳青霉碳青霉烯类碳青霉碳青霉烯类环丙沙星丙沙星环丙沙星丙沙星/氨基糖苷氨基糖苷类*氨基糖苷氨基糖苷类头孢吡吡肟哌拉西林拉西林/三三唑巴坦，巴坦，头孢吡吡肟阿米卡星阿米卡星美美罗培南，培南，头孢吡吡肟*依据本地药敏监测资料(Wanderink RG,2001)已用已用药物物 首首 选 可可 选41.谢谢42.3/16/202443.