老年乳腺癌的治疗策略ppt课件.pptx

老年乳腺癌的治疗策略复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院葛葛葛葛 睿睿睿睿主要内容主要内容老年乳腺癌背景概述早期老年乳腺癌转移性老年乳腺癌老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景美国乳腺癌发病率及死亡率美国乳腺癌发病率及死亡率(SEER 2002-2006)http:/seer.cancer.gov/cgi-bin/csr/1975_2006/search.plMuss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.发病率死亡率平均年龄61岁年龄(岁)年龄(岁)250502000.015030025-910035-945-955-965-975-985+美国不同年龄段乳腺癌死亡率随美国不同年龄段乳腺癌死亡率随时间变化时间变化Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.年份乳腺癌死亡率(%)(标准化至1990年)20-49岁50-64岁65-74岁75岁100208006012040198019851995198020002005老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景中国老年乳腺癌的流行病学概况中国老年乳腺癌的流行病学概况 中国乳腺癌的发病率及死亡率呈逐渐升高趋势，严重危害女性的生命健康中国乳腺癌的发病率及死亡率呈逐渐升高趋势，严重危害女性的生命健康1 1 中国中国6565岁以上老年乳腺癌患者的发病率约为岁以上老年乳腺癌患者的发病率约为64/1064/10万，远高于年轻患者，且万，远高于年轻患者，且该年龄段人口正以每年该年龄段人口正以每年800800万的速度递增万的速度递增2 2 北京和上海的数据都显示乳腺癌的两个高峰：北京和上海的数据都显示乳腺癌的两个高峰：45-5545-55岁和岁和70-7470-74岁岁3 3 20082008年：年：16.6%16.6%的中国乳腺癌患者为的中国乳腺癌患者为6565岁以上岁以上 (美国美国42.6%)42.6%)20302030年：年：27.0%27.0%的中国乳腺癌患者为的中国乳腺癌患者为6565以以上以以上(估值估值)1.Guo P,et al.Ann Oncol 2012;23(10):2755-2762.2.李霓等.中华预防医学杂志 2012;46(8):703-707.3.Fan L,et al.Lancet Oncol 2014;15(7):e279-e289.020406080100中国(2030)中国(2020)中国(2008)美国(2008)17057916800614132510475577705281274572163133年龄分布(%)65岁65岁老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景中国老年乳腺癌的流行病学概况中国老年乳腺癌的流行病学概况Fan L,et al.Lancet Oncol 2014;15(7):e279-e289.年龄特异性死亡率(所有登记地区，2009年)20800601004005-915-1925-2935-3945-4955-5965-6975-7985+年龄(岁)死亡率(每100000例)农村地区城市地区整个国家老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景老年乳腺癌背景随着年龄增大老年乳腺癌患者的随着年龄增大老年乳腺癌患者的合并疾病越多合并疾病越多Lavelle K,et al.Br J Cancer 2012;107(7):1175-1180.英国登记注册研究1997.4.1-2005.3.3165岁患者(N=23038)20%80%0%60%100%40%总计85+80-8475-7970-7465-69年龄组合并症评分(%)Charlson=2+Charlson=1Charlson=070岁患者的乳腺癌亚型：岁患者的乳腺癌亚型：Luminal型的比例高于型的比例高于85岁接受外科治疗的患者比例(%)并发症=0并发症=1并发症2腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫(ALND)在老年在老年乳腺癌中的作用乳腺癌中的作用Martelli G,et al.Ann Surg 2011;18;125-133.外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗70岁乳腺癌，腋窝淋巴结阴性，中位随访15年(N=671)腋窝淋巴结清扫 vs.无腋窝淋巴结清扫0.1600.120.200.080.0424487296 120 144 168时间(月)0.1600.120.200.080.0424487296 120 144 168时间(月)粗累计死亡率粗累计死亡率腋窝淋巴结清扫无腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫无腋窝淋巴结清扫pT1pT2-4bP=0.836P=0.708腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫(ALND)在老年在老年乳腺癌中的作用乳腺癌中的作用外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗IBCSG.J Clin Oncol 2006;24:337-344.IBCSG10-93：60岁乳腺癌，腋窝淋巴结阴性，中位随访6.6年(N=473)手术+腋窝淋巴结清扫+TAM 5年 vs.手术+TAM 5年无ALNDQOL1.00.80.60.40.20.0012345671.00.80.60.40.20.001234567时间(年)时间(年)PFSOS手术+腋窝淋巴结清扫手术P=0.69PFSOS手术+腋窝淋巴结清扫手术P=0.77老年乳腺癌的治疗：外科治疗老年乳腺癌的治疗：外科治疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗WBRT=全乳放疗；BCS=保乳手术SLNB前哨淋巴结活检；ALND=腋窝淋巴结清扫Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.70岁患者岁患者可可与年轻患者一样接受手术接受手术标准治疗是保乳手术保乳手术(BCS)联合联合WBRT，或乳房切除术术后放疗乳房切除术的适应证：乳房切除术的适应证：对于无法接受保守切除的较大或多病灶肿瘤、不适合WBRT的患者以及优选乳房切除术而非BCS联合WBRT的患者ALND适用于临床淋巴结阳性或高度疑似淋巴结阳性患者对于淋巴结阴性淋巴结阴性患者，通过SLNB进行腋窝分期并且对于SLNB肿瘤阳性的患者ALND仍然是标准治疗仍然是标准治疗；对于部分老年患者，避免SLNB及完成ALND或是合理的老年乳腺癌的治疗：放疗老年乳腺癌的治疗：放疗 保留乳腺最好是接受保留乳腺最好是接受EBRTEBRT，其次为近距离放射治疗，不进行放疗的患者预后最差，其次为近距离放射治疗，不进行放疗的患者预后最差外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗EBRT=外照射放疗Smith GL,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88(2):274-284.HR(95%CI)P值治疗因素 浸润性乳腺癌，放疗类型 仅乳房肿瘤切除术 近距离放射治疗 EBRT10.61(0.40-0.94)0.22(0.18-0.28)-0.025 cm 未知 累及T4 否 是11.30(1.06-1.59)2.14(1.28-3.56)1.22(0.93-1.61)11.65(1.10-2.48)-0.010.0040.14-0.02美国2002-2007年确诊66岁浸润性乳腺癌(N=28718)或导管原位癌(N=7229)乳房切除 vs.乳房切除+近距离放射 vs.EBRT0123450246时间(年)浸润性乳腺癌EBRT近距离放射治疗仅乳房肿瘤切除术随后行乳房切除术(%)老年乳腺癌的治疗：老年乳腺癌的治疗：放疗放疗部分腋窝淋巴结阴性(pT2-4b期)老年乳腺癌患者可从放疗中获益外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗IBRT=同侧乳腺癌复发Martelli G,et al.Ann Surg 2011;18;125-133.70岁乳腺癌，腋窝淋巴结阴性，中位随访15年(N=671)放疗 vs.不放疗0.120.100.080.060.040.020.000 1224 3648 607284108 120 132 144 156 168 180960.120.100.080.060.040.020.000 1224 3648 607284108 120 132 144 156 16896180时间(月)时间(月)pT2-4bpT1IBTR累积发生率IBTR累积发生率不放疗放疗P=0.845不放疗放疗P5cm或4个阳性腋窝淋巴结)(N=223)16%vs.28%P=0.030.30.20.10.002810 12146416时间(年)局部区域复发率PMRTNRT老年乳腺癌的治疗：老年乳腺癌的治疗：放疗放疗超超超超分割放疗分割放疗分割放疗分割放疗外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗WBRT:全乳放疗；BCS:保乳手术Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.入组标准治疗：低分割放疗 vs.WBRT局部复发率评论Bentzen et al;START A(2008)BCS或乳房切除术5周内分13次照射39 Gy vs.5周内分13次照射41.6 Gy vs.5周内分25次照射50Gy 5.2%(5年)3.5%(5年)3.6%(5年)Bentzen et al;START B(2008)BCS或乳房切除术3周内分15次照射40Gy vs.5周内分25次照射50Gy2.2%(5年)3.3%(5年)低分割放疗乳房美容较好Whelan et al;加拿大研究(2010)BCS,TI-2NoMo,切除切缘清晰3周内分16次照射42.5Gy vs.5周内分25次照射50Gy6.2%(5年)6.7%(5年)两治疗组乳房美容和晚期心脏毒性无显著性差异老年乳腺癌的治疗老年乳腺癌的治疗：放疗：放疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗BCS=保乳手术；WBRT=全乳放疗；PBI=部分乳房放疗Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.所有老年患者都应考虑BCS后后WBRT并结合肿瘤床增强照射并结合肿瘤床增强照射对于至少有至少有4个淋巴结或个淋巴结或pT3/4肿瘤的老年患者肿瘤的老年患者，乳房切除术后应考虑放疗低分割放疗低分割放疗的局部区域控制和不良事件与标准与标准WBRT相似相似PBI用于老年患者的证据不足，不推荐作为标准治疗2015 St.Gallen早期乳腺癌早期乳腺癌全球乳腺癌专家共识：老年患者全球乳腺癌专家共识：老年患者的放疗的放疗外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Voting results from 2015 St.Gallen Early Breast Cancer International Consensus panel.老年患者老年患者放疗放疗支持率支持率(%)ER阳性、接受内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者，超过以下年龄患者可排除保乳手术后放疗(选择一项)：55岁？0 65岁？5.6 70岁？27.8 75岁？8.3 80岁？0 在考虑排除放疗方面，没有年龄限制，相反，应该根据疾病、存在合并症、预期寿命、患者喜好55.6 弃权？2.8老年乳腺癌患者辅助化疗的主要老年乳腺癌患者辅助化疗的主要问题问题ER和/或PR+及HER2-化疗的额外价值外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.中国特色：老年女性对于化疗的恐惧远胜于癌症本身中国特色：老年女性对于化疗的恐惧远胜于癌症本身老年乳腺癌的治疗：辅助化疗老年乳腺癌的治疗：辅助化疗老年乳腺癌的治疗：辅助化疗老年乳腺癌的治疗：辅助化疗所有患者按不同化疗强度和年龄所有患者按不同化疗强度和年龄组的组的DFS外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Muss HB,et al.JAMA 2005;293:1073-1081.00.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.05101520所有患者年龄50岁DFSDFS高强度化疗低强度化疗P0.001高强度化疗低强度化疗22%18%时间(年)时间(年)00.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.05101520年龄65岁年龄 51-64岁时间(年)时间(年)DFSDFS高强度化疗低强度化疗高强度化疗低强度化疗20%42%老年乳腺癌的治疗：辅助化疗老年乳腺癌的治疗：辅助化疗老年乳腺癌的治疗：辅助化疗老年乳腺癌的治疗：辅助化疗所有患者按不同化疗强度和年龄所有患者按不同化疗强度和年龄组组的的OS外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Muss HB,et al.JAMA 2005;293:1073-1081.00.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.05101520所有患者年龄50岁年龄65岁年龄 51-64岁时间(年)时间(年)时间(年)时间(年)OSOSOSOS高强度化疗低强度化疗P65岁岁)、伴有心血管疾病的患者，应充分权衡他莫昔芬带来的获益与心血管事件(尤其是血栓)风险的利弊0.25 0.5 1.0 2.00.63(SE 0.05)0.72(SE 0.05)0.54(SE 0.04)0.50(SE 0.15)226.9256.8374.922.8-105.1-83.8-228.8-15.8572/10690(5.4)615/15678(3.9)963/21215(4.5)68/1293(5.3)0/0406/11846(3.4)494/16768(2.9)712/26610(2.7)41/1512(2.7)0/11(0.0)4545-5455-6970年龄未知入组年龄(岁)(趋势X21=5.5,2p=0.02)99%或95%CI他莫昔芬更佳他莫昔芬更差治疗效果2p0.00001分类他莫昔芬治疗对照组治疗Log-rankO-EO-E的方差事件/女性患者-年(发生率%/年)他莫昔芬：对照组他莫昔芬事件年事件率比值2010 荟萃分析：荟萃分析：AI辅助治疗辅助治疗老老年年患者优于他莫昔芬患者优于他莫昔芬外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Dowsett M,et al.J Clin Oncol 2009;28:509-518.00.51.01.52.00.1,NS分类入组年龄(岁)(趋势X21=0.4,2P0.1,NS)AI:他莫昔芬的年事件率比值AI治疗他莫昔芬治疗Log-rankO-EO-E的方差事件/女性患者AI 事件老年乳腺癌的治疗：内分泌治疗老年乳腺癌的治疗：内分泌治疗特别关注雌激素水平下降增加了如老年人心血管病和骨质疏松症的风险的条件对于老年女性患者，内分泌治疗的特殊性在于某些内分泌药物，比如AI，会有骨质疏松的副作用老年女性乳腺癌的治疗，无论是蒽环类的心脏毒性，还是内分泌药物的骨毒性，安全是第一位Zhao LQ.Womens Health Research 2015;6:16-17.(CN)外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗老年乳腺癌的治疗老年乳腺癌的治疗：内分泌治疗：内分泌治疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗对于预期生存短(70岁可手术HR+乳腺癌的II期研究：术前25mg/d治疗6个月(N=117)ORR:69.6%缓解患者中，中位肿瘤从4.81缩小到2.12cm68.7%(77例)患者接受手术40例适合保乳手术患者中，85%(34例)原本在基线被认为无法手术n=85基线评估3个月6个月基线 vs.6个月 P值肿瘤中位大小,cm(范围)总体临床评估 总体乳房X线照相术评估4(1.2-20)3(1.3-20)3(0-10)2(0.7-7)2.5(0-10)2(0-5)0.000010.0001T 大小变化(%患者)5cm11.676.911.634.259.26.444.352.53.090.0010.010.053个月(n=85)6个月(n=85)OR(95%CI)P值CR00n.s.PR39(44.7%)62(72.9%)0.32(0.16-0.63)0.0003疾病稳定42(49.4%)19(22.3%)3.33(1.67-7.00)0.0002疾病进展4(4.7%)4(4.7%)n.s.ORR(CR+PR)39(44.7%)62(72.9%)0.32(0.16-0.63)0.0003老年乳腺癌的治疗：新老年乳腺癌的治疗：新辅助化疗辅助化疗迄今基于分子检测的不同新辅助治疗方案的效益没有得到很好的研究没有良好的预测工具确定新辅助化疗的最佳人选总体而言，主要新辅助化疗包括：多西他赛或紫杉醇多西他赛或紫杉醇+AC+AC 表阿霉素或紫杉醇表阿霉素或紫杉醇+CMF+CMFZhao LQ.Womens Health Research 2015;6:16-17.(CN)外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗老年乳腺癌的治疗老年乳腺癌的治疗：抗：抗HER2治治疗疗 预计预计生存生存 若若5 5年则同年轻人一样治疗年则同年轻人一样治疗 若有若有CHFCHF风险因子则咨询心内科风险因子则咨询心内科 可考虑提前服用可考虑提前服用 受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEACE抑制剂抑制剂 单用抗单用抗HER2HER2治疗效果如何？治疗效果如何？ATEMPTATEMPT：TDM-1 vs TDM-1 vs 紫杉醇紫杉醇/曲妥珠单抗曲妥珠单抗 Alliance/ACCRUAlliance/ACCRU：TDM-1TDM-1 6565岁、岁、1-31-3期、期、q3w1q3w1年、年、GAGA、生物标志物、生物标志物外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.Goldhirsch A,et al.Ann Oncol 2011;22:1736-1747.2011 St.Gallen：如果患者无法接受化疗，在某些情况下单独给予曲妥珠单抗是合理的主要内容主要内容老年乳腺癌背景概述早期老年乳腺癌转移性老年乳腺癌老年转移性乳腺癌患者的治疗老年转移性乳腺癌患者的治疗类型(比例)治疗策略ER和/或PR+HER2-(约70%)大多数患者内分泌治疗直至无效并出现全身症状，随后化疗HER2+任意ER或PR(约15%)激素受体+：内分泌 Rx同时或随后抗HER2治疗；或抗HER2 Rx治疗+化疗ER和PR及HER2-(三阴性，约15%)化疗Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.较为温和的化疗较为温和的化疗卡培他滨小剂量环磷酰胺/甲氨蝶呤每周紫杉烷类艾日布林阿霉素/每周蒽环类长春瑞滨吉西他滨HER2+：抗HER2化疗Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.细水长流，延年益寿。化疗：老年及转移患者化疗：老年及转移患者不能改善至无症状疾病进展速度是关键结构化的姑息治疗需记住对于ER+患者尽可能先使用内分泌治疗一次合适的化疗需选择毒性最低的药物起始化疗选择毒性最低的药物起始化疗不分先后次序不分先后次序Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.老年乳腺癌的治疗老年乳腺癌的治疗：转移性乳腺：转移性乳腺癌的治疗癌的治疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.内分泌治疗是老年内分泌治疗是老年ER+MBC的首选的首选化疗化疗的治疗指征是ER-，内分泌难治性或疾病快速进展的患者，内分泌难治性或疾病快速进展的患者老年患者中单药化疗或联合口服化疗是可行的单药化疗或联合口服化疗是可行的减量与方案调整存有争议，但应根据药理学和毒性进行调整HER2+患者应接受抗HER2靶向治疗与化疗化疗禁忌的HER2+/ER+患者或无威胁生命疾病的患者可考虑抗抗HER2治疗联合内分泌治疗治疗联合内分泌治疗HER2+/ER-患者，曲妥珠单抗单药是合理的选择贝伐珠单抗治疗老年患者延长PFS，但应考虑毒性和治疗成本老年乳腺癌的治疗策略：总结老年乳腺癌的治疗策略：总结老年乳腺癌患者逐年增多，但临床试验中患者的截止年龄都是65岁，因此老年女性乳腺癌缺乏相应的试验数据进行指导老人身心健康评价和并发症能影响预后、预期寿命和治疗的依从性，因此，她们可以选择更好的治疗，无论是手术、放疗、化疗、内分泌治疗或者抗HER2治疗大多老年人都适合接受标准治疗并可得到年轻女性同样的治疗效果，然而一些老年女性早期乳腺癌应当避免过度积极的治疗老年乳腺癌的治疗应根据病情和效益比选择更合适的个体化治疗谢谢 谢！谢！