子宫内膜癌PPTppt课件.ppt

1子子宫内膜癌内膜癌2子子宫内膜癌的流行病学内膜癌的流行病学子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌在欧美发达国家仅次于子宫颈癌在欧美发达国家已上升为第一位。已上升为第一位。3子子宫内膜癌分内膜癌分为两型两型I 型：型：雌激素依赖型雌激素依赖型，为子宫内膜样，为子宫内膜样腺癌，约占子宫内膜癌腺癌，约占子宫内膜癌80。发生在绝经前或围绝经期妇女发生在绝经前或围绝经期妇女（60y)，为特殊类型子，为特殊类型子宫内膜癌宫内膜癌 伴有伴有萎缩性内膜和不典型增生萎缩性内膜和不典型增生（EIN），分化差，侵袭性强。分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。等。5子子宫内膜增生与子内膜增生与子宫内膜癌的关系内膜癌的关系正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。激素作用。子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：长期受雌长期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生激素刺激、缺乏孕激素引起增生；单用雌激素一年，单用雌激素一年，20%20%子宫内膜增生；子宫内膜增生；内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数可以发展成癌。数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则，其特征为腺体形状、大小不规则，腺体腺体/间质比例升高。间质比例升高。伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内膜癌。膜癌。6月经期月经期 增殖期增殖期 排卵期排卵期 黄体期黄体期正常子宫内膜周期性变化正常子宫内膜周期性变化7子宫内膜增生的分类（子宫内膜增生的分类（WHO）1975年分类年分类 腺囊性增生腺囊性增生 腺瘤性增生腺瘤性增生 不典型增生不典型增生 1994年分类年分类 单纯性增生单纯性增生 复杂性增生复杂性增生 不典型增生不典型增生8国际妇科病理协会分期国际妇科病理协会分期(ISGP,1987)(ISGP,1987)（International Society of Gynecology PathologyInternational Society of Gynecology Pathology）单纯性增生（单纯性增生（原腺囊性增生原腺囊性增生）良性病变。）良性病变。腺体不规则，扩张呈囊性，无细胞异型性。腺体不规则，扩张呈囊性，无细胞异型性。复杂性增生（原腺瘤性增生）良性病变。复杂性增生（原腺瘤性增生）良性病变。腺体高度增生，成芽状或乳头状，无细胞异型性。腺体高度增生，成芽状或乳头状，无细胞异型性。不典型增生不典型增生 癌前病变、细胞异型性、无间质浸润。癌前病变、细胞异型性、无间质浸润。包括包括单纯性增生与单纯性增生与复杂性增生伴不典型增生复杂性增生伴不典型增生9 内膜增生与内膜癌内膜增生与内膜癌 单单纯纯增增生生、复复合合增增生生为为良良性性病病变变，绝绝大大部部分分预预后后好，仅有少部分可在好，仅有少部分可在10 10 年左右发展为癌年左右发展为癌单纯增生单纯增生 随访随访1515年年1%1%可发展为癌可发展为癌 80%80%病变可自然消退病变可自然消退复合增生复合增生 随访随访1313年，年，3%3%可发展为癌，可发展为癌，83%83%消退消退,经孕激素治疗经孕激素治疗85%85%可逆转可逆转 不典型增生的病理分级与癌：不典型增生的病理分级与癌：轻轻-15%-15%；中；中-24%-24%；重；重-45%-45%对孕激素治疗反应对孕激素治疗反应10子子宫内膜增生和癌的病因学内膜增生和癌的病因学长期持续无孕激素对抗的雌激素刺激。部分具有时间长期持续无孕激素对抗的雌激素刺激。部分具有时间和剂量依赖性。和剂量依赖性。内源性雌激素：内源性雌激素：1）长期无排卵，卵巢持续分泌雌激素，并将雄激素）长期无排卵，卵巢持续分泌雌激素，并将雄激素转化为雌激素。如多囊卵巢综合征、绝经前功血。转化为雌激素。如多囊卵巢综合征、绝经前功血。2）分泌雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤。）分泌雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤。外源性雌激素：外源性雌激素：每用一年雌激素子宫内膜癌的相对危险性增加每用一年雌激素子宫内膜癌的相对危险性增加17%；未切除子宫并接受无孕激素对抗雌激素治疗的妇女子未切除子宫并接受无孕激素对抗雌激素治疗的妇女子宫内膜增生和癌均增加宫内膜增生和癌均增加10倍。倍。11绝经后妇女口服雌、孕激素与内膜增生绝经后妇女口服雌、孕激素与内膜增生（The postmenopausal estrogen/progestin interventions，PEPI)口服口服0.625 mg结合雌激素结合雌激素3年：年：62%出现子宫内膜增生；发出现子宫内膜增生；发生率：生率：第第1年年 21%、第、第2年年24%、第、第3年年17%；1/3为伴或不伴非典型增生的复杂性增生；为伴或不伴非典型增生的复杂性增生；安慰剂对照组仅安慰剂对照组仅2%。低剂量雌激素发生内膜病变的危险性小，且发生时间推迟。低剂量雌激素发生内膜病变的危险性小，且发生时间推迟。*低剂量低剂量0.3 mg/d0.3 mg/d2 2年，未见增加，均为年，未见增加，均为1.7%1.7%；*高剂量（高剂量（0.625 mg0.625 mg和和1.25 mg1.25 mg）增加达）增加达28%28%和和53%53%。（GenantGenant，19971997）但即使低剂量如长期应用仍不安全。但即使低剂量如长期应用仍不安全。*低低剂剂量量0.3 0.3 mgmg8 8年年：内内膜膜癌癌危危险险性性增增加加9 9倍倍，但但内内膜膜增增生生的的危险性未增加。危险性未增加。（CushingCushing，19981998）12孕激素治孕激素治疗预防防孕激素可使孕激素可使ERT妇女发生子宫内膜增生和妇女发生子宫内膜增生和癌的几率大大下降。癌的几率大大下降。PEPI：联合应用雌、孕激素使：联合应用雌、孕激素使 单纯性增生（单纯性增生（0.8%:27.7%）、）、复杂性增生（复杂性增生（0.8%:23.7%）、）、不典型增生（不典型增生（0:11.8%）显著减少。显著减少。低剂量孕激素每月至少要用低剂量孕激素每月至少要用12天才有效。天才有效。短期孕激素治疗无保护作用。短期孕激素治疗无保护作用。13发病机理病机理雌激素是突变诱导剂。雌激素是突变诱导剂。雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这一效应似通过刺激一效应似通过刺激cyclin D转录基因、原癌基因、转录基因、原癌基因、生长因子和生长因子受体起作用。生长因子和生长因子受体起作用。雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展中的细胞信号改变。生发展中的细胞信号改变。P P5353与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但在在20%20%的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达90%90%。子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，对雌、孕激素无反应者，几乎均有对雌、孕激素无反应者，几乎均有P P5353基因突变，基因突变，14子子宫内膜癌内膜癌发病的高危因素病的高危因素 年龄分布年龄分布绝经后5059岁妇女最多;60%绝经后,30%绝经前;高发年龄58岁，中间年龄61岁;40岁以下患者仅占2%5%;25岁以下患者极少。15年龄分布年龄分布16 子宫内膜癌发病的高危因素子宫内膜癌发病的高危因素肥胖肥胖 超过标准体重的超过标准体重的10%20%2 2 超过标准体重的超过标准体重的21%50%3 3 超过标准体重的超过标准体重的 50%1010雌激素替代雌激素替代 415415糖尿病糖尿病 3.03.0高血压高血压 1.51.5三苯氧胺（三苯氧胺（5 5年年 ）7.57.5晚绝经晚绝经 2.42.4初潮早初潮早 1.62.41.62.4 不孕不孕 1 117三苯氧胺与子宫内膜增生三苯氧胺与子宫内膜增生 服用服用tamoxifen的妇女的妇女患子宫内膜增生、患子宫内膜增生、患子宫内膜息肉、患子宫内膜息肉、患内膜囊性变、患内膜囊性变、患内膜癌的几率增加。患内膜癌的几率增加。18子子宫内膜癌的家族内膜癌的家族遗传（遗传性子性子宫内膜癌内膜癌)无家族史无家族史非特异性肿瘤聚集：非特异性肿瘤聚集：同代或两代亲属中有同代或两代亲属中有23人患不同类型肿瘤。人患不同类型肿瘤。家族性肿瘤（占家族性肿瘤（占6060岁岁子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中3.1%)连续两代或两代以上亲属中有连续两代或两代以上亲属中有3或或3人以上肿瘤患者，人以上肿瘤患者，有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。遗传性肿瘤（占遗传性肿瘤（占6060岁岁子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中3.1%)连续两代或两代以上亲属中至少有连续两代或两代以上亲属中至少有3人一级亲属患人一级亲属患 子宫内膜癌或结直肠腺癌（子宫内膜癌或结直肠腺癌（HNPCC），为常染色体显性遗传，至），为常染色体显性遗传，至少有一患者确诊时少有一患者确诊时501/21/2肌层肌层期期 a a （G1G1、2 2、3 3）仅累及宫颈管腺体）仅累及宫颈管腺体 b b （G1G1、2 2、3 3）浸润宫颈间质）浸润宫颈间质 24子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（FIGOFIGO，20002000）（Surgical pathological staging Surgical pathological staging）期期 aa（G1G1、2 2、3 3）癌累及浆膜和（或）癌累及浆膜和（或）附件或腹水、腹腔细胞学阳性附件或腹水、腹腔细胞学阳性 b b（G1G1、2 2、3 3）阴道转移）阴道转移 c c（G1G1、2 2、3 3）盆腔淋巴和（或）盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移期期 aa（G1G1、2 2、3 3）癌瘤累及膀胱和（或）癌瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜直肠粘膜 b b（G1G1、2 2、3 3）远处转移，包括腹膜内）远处转移，包括腹膜内 转移和（或）腹股沟淋巴结转移转移和（或）腹股沟淋巴结转移 25 症状与体征症状与体征（1 1）75%75%均为早期患者，极早期可无症状。均为早期患者，极早期可无症状。阴道流血阴道流血阴道排液阴道排液疼痛：疼痛：全身症状全身症状 26临床表现临床表现-出血出血 年龄：可发生在任何年龄妇女，年龄：可发生在任何年龄妇女，子宫内膜增生、非典型增生、内膜癌可同时存在。子宫内膜增生、非典型增生、内膜癌可同时存在。生育年龄患者生育年龄患者：常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。27临床表现临床表现-出血出血绝经前妇女：绝经前妇女：卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意有无内膜病变。有无内膜病变。绝经后妇女：绝经后妇女：阴道出血者较绝经前妇女发生癌的危险性更大。阴道出血者较绝经前妇女发生癌的危险性更大。应用应用HRT，较长期服用雌激素，未同时服用孕激素，较长期服用雌激素，未同时服用孕激素，引起内膜增生。引起内膜增生。受腺外雌激素影响，萎缩性内膜也可引起出血。受腺外雌激素影响，萎缩性内膜也可引起出血。28临床表现临床表现-出血出血肥胖妇女：肥胖妇女：增加雌激素储存，缺乏孕激素对抗；增加雌激素储存，缺乏孕激素对抗；在脂肪内可将雄烯二酮转化为雌激素，致在脂肪内可将雄烯二酮转化为雌激素，致使体内雌激素过高，内膜增生。使体内雌激素过高，内膜增生。具有分泌功能的卵巢肿瘤具有分泌功能的卵巢肿瘤，如卵巢性索间，如卵巢性索间质肿瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有质肿瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有子宫内膜增生。子宫内膜增生。29临床表现临床表现-出血出血不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状，特别在绝经前期和绝经期。约床症状，特别在绝经前期和绝经期。约80%为良为良性病变。性病变。所有不正常的子宫出血的妇女均应做所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活子宫内膜活检检。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性。及好的相关性。Stovall等等：Pepille、Novak curet和和刮刮宫宫术术后后再再行行子子宫宫切切除除术术，发发现现用用这这些些方方法法术术前前诊诊断断的的失失败败率分别为率分别为5%、4%和和6%。30诊断诊断主要辅助诊断主要辅助诊断 （1 1）子宫内膜活检：子宫内膜活检：分段诊断性刮宫分段诊断性刮宫 （2 2）术前）术前B B超超 （最经济）（最经济）、MRI MRI（最准确）（最准确）、CT CT （较有效）、（较有效）、（3 3）宫腔镜检查）宫腔镜检查活体组织病理学检查是确诊的依据。活体组织病理学检查是确诊的依据。组织中组织中ERER、PRPR检查可评估预后，检查可评估预后，指导术后激素治疗指导术后激素治疗31诊断断-分段刮宫分段刮宫分段刮宫：分段刮宫：是诊断子宫内膜癌最常用的方是诊断子宫内膜癌最常用的方法，确诊率高，称为法，确诊率高，称为金标准金标准。适应症：适应症：*绝经后阴道流血；绝经后阴道流血；*绝经后阴道绝经后阴道B B超子宫内膜超子宫内膜4 4-5mm 5mm；*生育年龄阴道不规则出血；生育年龄阴道不规则出血；*B *B超提示宫腔内有回声团超提示宫腔内有回声团32诊断中断中应注意的注意的问题 手术前临床后分期与手术后病理分期不一致手术前临床后分期与手术后病理分期不一致I期有无侵犯肌层；期有无侵犯肌层；I、II期误差达期误差达25.3%62.5%无宫颈转移：下降无宫颈转移：下降13%37%，宫颈转移：升高宫颈转移：升高 25.3%30.4%；、IVIV 期的宫腔外转移、淋巴转移术前难以估计期的宫腔外转移、淋巴转移术前难以估计。33诊断断-阴道阴道B B超与子宫内膜癌超与子宫内膜癌B B超检查：超检查：超超声声下下子子宫宫内内膜膜增增厚厚，失失去去线线形形结结构构，可可见见不不规规则则回回声声增增强强光光团团，内内膜膜与与肌肌层层边边界界模模糊糊，伴有出血或溃疡，内部回声不均。伴有出血或溃疡，内部回声不均。目的目的 可可了了解解病病灶灶大大小小、是是否否侵侵犯犯宫宫颈颈，及及有有无无侵侵肌肌，有有无无合合并并子子宫宫肌肌瘤瘤。有有助助于于术术前前诊诊断断，及制定相应的手术方案。及制定相应的手术方案。34诊断断-阴道阴道B B超超监测的意义监测的意义内膜厚度的域值内膜厚度的域值 4 mm?5 mm?6 mm?35诊断断-阴道阴道B B超与子宫内膜癌超与子宫内膜癌 术前术前B超：超：使用使用4 mm作为诊刮的域值，对内膜癌的假阴性率作为诊刮的域值，对内膜癌的假阴性率为为0.25%-0.5%，优于内膜活检的假阴性率。，优于内膜活检的假阴性率。如果内膜如果内膜4 mm，且患者持续出血应做内膜活检。，且患者持续出血应做内膜活检。特别是如果存在与内膜癌相关的高危因素（肥胖、特别是如果存在与内膜癌相关的高危因素（肥胖、长期无排卵、乳腺癌、服用三苯氧胺或内膜、卵长期无排卵、乳腺癌、服用三苯氧胺或内膜、卵巢、乳腺、结肠癌家族史）巢、乳腺、结肠癌家族史）要除外内膜癌，超声检查不能取代活检要除外内膜癌，超声检查不能取代活检36诊断断-阴道阴道B B超超TVS BTVS B超检查预测有无侵肌：超检查预测有无侵肌：准确率准确率84.6%,84.6%,敏感性敏感性87.8%87.8%；无肌层受累准确率无肌层受累准确率100%100%，浅肌层浅肌层82.4%82.4%，深肌层深肌层77.9%77.9%服用服用tamoxifen无症状妇女内膜厚度无症状妇女内膜厚度2.5 mm不存在子宫内膜增生不存在子宫内膜增生37诊断断-宫腔镜检查宫腔镜检查 宫腔镜检查宫腔镜检查 适应症：适应症：有异常出血而诊断刮阴性；有异常出血而诊断刮阴性；了解有无宫颈管受累；了解有无宫颈管受累；早期癌的直视下活体检查。早期癌的直视下活体检查。子宫内膜复合性增生子宫内膜复合性增生38Normal cavityHysteroscopyPolyp39诊断断-血清血清CA125CA125检测检测癌血清学标记物检查：癌血清学标记物检查：CA125 CA125可升高，可升高，CEACEA有参考价值。有参考价值。CA125CA125阳性与临床分期、病理类型、病灶子阳性与临床分期、病理类型、病灶子宫外转移有关；宫外转移有关；CA125 4050 U/ml,CA125 4050 U/ml,可能有深肌层侵犯；可能有深肌层侵犯；CA125 35 U/ml,CA125 35 U/ml,子宫外转移子宫外转移 87.5%87.5%。40 鉴别诊断断（2 2）子宫颈癌：子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别 有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。宫体相对较小。子宫肉瘤：子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫 可有帮助。可有帮助。输卵管癌：输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、少见，妇检、诊断刮宫、B B超等可超等可 协助鉴别。协助鉴别。卵巢癌：卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不 易鉴别。易鉴别。41子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌与与卵巢子宫内膜样腺癌卵巢子宫内膜样腺癌的鉴别的鉴别卵巢癌原发卵巢癌原发:常内膜腺癌常内膜腺癌2cm,分化不好分化不好,侵肌侵肌卵卵巢巢癌癌伴伴发发子子宫宫内内膜膜异异位位症症时时,支支持持卵卵巢巢的的内内膜膜样样癌癌子子宫宫内内膜膜腺腺上上皮皮伴伴发发非非典典型型增增生生时时,可可能能卵卵巢巢及及子子宫均为原发癌宫均为原发癌卵巢内膜样癌呈乳头样结构卵巢内膜样癌呈乳头样结构,非常多而显非常多而显,子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构临床症状支持那一种癌也应参考临床症状支持那一种癌也应参考42 治疗治疗 治疗子宫内膜治疗子宫内膜增生增生-孕激素治疗孕激素治疗遵循个体化（遵循个体化（individualizeindividualize）原则）原则根据患者根据患者 年龄、年龄、生育情况生育情况 有无子宫内膜癌发生的高危因素有无子宫内膜癌发生的高危因素采取不同的治疗方案采取不同的治疗方案43孕激素治疗手术 放疗化疗44孕激素治疗的作用机理孕激素治疗的作用机理孕激素可有效预防和治疗子宫内膜增生孕激素可有效预防和治疗子宫内膜增生激激活活孕孕激激素素受受体体，导导致致间间质质蜕蜕膜膜化化，进进而而内膜变薄，使子宫内膜增生逆转。内膜变薄，使子宫内膜增生逆转。减少减少ER、PR激激活活氢氢氧氧化化酶酶，使使雌雌二二醇醇转转化化为为活活性性低低的的雌酮雌酮 45子子宫内膜癌的内膜癌的治治疗手手术治治疗46 子子宫内膜癌的内膜癌的治治疗手术手术 是首选的治疗方法。是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。决定术后采取的治疗方案。47子子宫内膜癌内膜癌手术范围：（手术范围：（1 1）期期a a、b b（侵肌（侵肌1/21/2）及细胞分化好）及细胞分化好(G1(G1、2)2)：阴道闭式子宫切除、双附件切除。阴道闭式子宫切除、双附件切除。子宫切除、双附件切除子宫切除、双附件切除 盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。确实为确实为期期a G1a G1行全子宫切除，保留卵巢行全子宫切除，保留卵巢卵巢转移率卵巢转移率4.7-6.2%。(柴芸等，柴芸等，2004)年轻患者易出现卵巢转移。年轻患者易出现卵巢转移。（Wolfson等等,1992）48子宫内膜癌的手术范围子宫内膜癌的手术范围 子宫内膜癌卵巢子宫内膜癌卵巢能否保留？能否保留？原则上均应切除双侧卵巢：原则上均应切除双侧卵巢：EC为多为激素依赖型疾病；为多为激素依赖型疾病；12%12%出现卵巢转移出现卵巢转移。卵巢转移率卵巢转移率4.7-6.2%。(柴芸等，柴芸等，2004)年轻患者易出现卵巢转移。年轻患者易出现卵巢转移。（Wolfson等等,1992）49子宫内膜癌卵巢是否切除子宫内膜癌卵巢是否切除 直接蔓延、淋巴转移均可向卵巢转移直接蔓延、淋巴转移均可向卵巢转移 直接蔓延：直接蔓延：病灶沿子宫内膜蔓延病灶沿子宫内膜蔓延。（1 1）子宫上部及宫底部癌）子宫上部及宫底部癌宫角部宫角部 输卵管、卵巢输卵管、卵巢盆腹腔。盆腹腔。（2 2）子宫下部癌）子宫下部癌宫颈、阴道宫颈、阴道盆腔。盆腔。（3 3）癌侵犯肌层）癌侵犯肌层子宫浆膜层子宫浆膜层 输卵管、卵巢输卵管、卵巢盆腹腔。盆腹腔。50 淋巴转移：淋巴转移：是子宫内膜癌的主要转移途径。是子宫内膜癌的主要转移途径。转移途径与癌瘤生长部位有关转移途径与癌瘤生长部位有关（1 1）子子宫宫底底部部癌癌阔阔韧韧带带上上部部骨骨盆盆漏漏斗斗韧韧带带卵巢卵巢腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁淋巴结。（2 2）子子宫宫角角部部或或前前壁壁上上部部圆圆韧韧带带腹腹股股沟沟淋巴结。淋巴结。（3 3）子宫下段累及宫颈）子宫下段累及宫颈宫旁宫旁闭孔闭孔 髂内、外髂内、外髂总淋巴结。髂总淋巴结。51子宫内膜癌的手术范围子宫内膜癌的手术范围-保留卵巢指症保留卵巢指症 年轻年轻4040岁岁（或（或1/21/2）、）、期、细胞分化差（期、细胞分化差（G3G3）、）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等 （包括术中肉眼检查及冰冻检查结果）（包括术中肉眼检查及冰冻检查结果）行次广泛子宫双附件切除，行次广泛子宫双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫，患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。53子子宫内膜癌内膜癌手术范围手术范围：（3 3）期或期或期期（晚期癌、浆液性乳头状腺癌或子宫外转移）（晚期癌、浆液性乳头状腺癌或子宫外转移）同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待别对待。54全子宫切除全子宫切除筋膜外子宫切除筋膜外子宫切除次广泛子宫切除次广泛子宫切除广泛子宫切除广泛子宫切除55 子宫内膜癌子宫内膜癌术中注意事项：术中注意事项：留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。吸吸取取子子宫宫直直肠肠凹凹陷陷处处腹腹腔腔液液，或或用用生生理理盐盐水水200ml200ml冲洗子宫直肠凹陷、侧腹壁，冲洗子宫直肠凹陷、侧腹壁，探探查查盆盆腹腹腔腔各各脏脏器器有有无无转转移移，腹腹膜膜后后淋淋巴巴结结（盆盆腔及腹主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。腔及腹主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。高位切断卵巢动静脉。高位切断卵巢动静脉。切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。56术中注意事项：输尿管易损伤部位术中注意事项：输尿管易损伤部位髂总动脉、卵巢动静髂总动脉、卵巢动静脉交叉处。脉交叉处。子宫动脉、输尿管交子宫动脉、输尿管交叉处。叉处。输尿管隧道处。输尿管隧道处。57 与与子宫内膜癌淋巴结转移子宫内膜癌淋巴结转移的有关因素的有关因素腹腔冲洗液细胞学检查是否阳性，腹腔冲洗液细胞学检查是否阳性，癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小肌层浸润的深度肌层浸润的深度是否侵犯宫颈，是否侵犯宫颈，附件、宫旁有无转移，是单处还是多处附件、宫旁有无转移，是单处还是多处转移。转移。癌细胞组织病理学分级。癌细胞组织病理学分级。58子宫内膜癌的腹腔镜手术 优点：腹腔镜全面探查腹腔；腹腔镜全面探查腹腔；对早期子宫内膜癌行全子宫、双附件切除；对早期子宫内膜癌行全子宫、双附件切除；行盆腔淋巴清扫；行盆腔淋巴清扫；术中出血少，时间短、术后恢复快；术中出血少，时间短、术后恢复快；不影响病理诊断和辅助化疗。不影响病理诊断和辅助化疗。59子宫内膜癌的腹腔镜手术 局限性：局限性：不适宜晚期子宫内膜癌，不适宜晚期子宫内膜癌，必须由经过腹腔镜训练的妇科肿瘤医师完成。必须由经过腹腔镜训练的妇科肿瘤医师完成。对生存率的影响有待于进一步评断。对生存率的影响有待于进一步评断。（彭澎，（彭澎，2004）子宫内膜癌术后的辅助治疗放射治疗子宫内膜癌术后的辅助治疗放射治疗60子子宫内膜癌内膜癌术后的后的辅助治助治疗放射治疗放射治疗术前放疗术前放疗:针对对宫颈、阴道上段、宫颈旁组织的针对对宫颈、阴道上段、宫颈旁组织的病变，降低局部复发率病变，降低局部复发率术后放疗：术后放疗：预防潜在的术中癌扩散预防潜在的术中癌扩散对未术前放疗者有效防止复发对未术前放疗者有效防止复发单纯放射治疗单纯放射治疗:医疗或技术原因无法手术的病例医疗或技术原因无法手术的病例61子宫内膜癌放疗子宫内膜癌放疗术前放疗术前放疗主要适用于晚期或局部病灶较大的患者；主要适用于晚期或局部病灶较大的患者；对宫颈、阴道上段、宫颈旁组织的病变，降低局部对宫颈、阴道上段、宫颈旁组织的病变，降低局部复发率；复发率；低危患者（低危患者（I期、期、G1、浅肌层受侵）可单纯阴道后、浅肌层受侵）可单纯阴道后装治疗，装治疗，高危患者（高危患者（G3、深肌层受侵、宫旁淋巴、血管转、深肌层受侵、宫旁淋巴、血管转移移+、浆乳癌）应行阴道后装和盆腔外照射，、浆乳癌）应行阴道后装和盆腔外照射，不主张对早期子宫内膜癌术前常规放疗。不主张对早期子宫内膜癌术前常规放疗。62子宫内膜癌放疗子宫内膜癌放疗术后放疗减少肿瘤局部复发、提高生存率。减少肿瘤局部复发、提高生存率。适用于：适用于：腹水或腹腔冲洗液癌细胞阳性；腹水或腹腔冲洗液癌细胞阳性；细胞分化差（细胞分化差（G3）；）；侵肌侵肌Ib、或宫颈、或宫颈受侵（受侵（II期）；期）；宫旁组织血管淋巴管受侵宫旁组织血管淋巴管受侵；腹膜后淋巴结癌转移；腹膜后淋巴结癌转移；盆腔有残存盆腔有残存病灶；病灶；组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者。者。63单纯放射治疗单纯放射治疗:医疗或技术原因无法手医疗或技术原因无法手术或不能耐受手术的病例。术或不能耐受手术的病例。64子宫内膜癌的辅助治疗子宫内膜癌的辅助治疗化疗化疗65子宫内膜癌子宫内膜癌-术前介入化疗术前介入化疗可缩小肿瘤，防止复发。可缩小肿瘤，防止复发。术中髂内动脉灌注化疗：术中髂内动脉灌注化疗：术中应用化疗药经过肿瘤滋养血管注入术中应用化疗药经过肿瘤滋养血管注入,可使局部可使局部的血管、淋巴回流的药物浓度达到一个较高水平的血管、淋巴回流的药物浓度达到一个较高水平,即使由于手术中的挤压造成癌细胞经微血管或淋巴即使由于手术中的挤压造成癌细胞经微血管或淋巴回流回流,它们也将被杀死或抑制它们也将被杀死或抑制,从而防止癌细胞的转从而防止癌细胞的转移移,同时全身的毒副反应少同时全身的毒副反应少,并且术后并且术后5年生存率明年生存率明显高于全身静脉用化疗药。显高于全身静脉用化疗药。（Oncol Biol Phys,1998,32:641）66术中髂内动脉灌注化疗术中髂内动脉灌注化疗术中应用化疗药经过肿瘤滋养血管注入术中应用化疗药经过肿瘤滋养血管注入,可使局部可使局部的血管、淋巴回流的药物浓度达到一个较高水平的血管、淋巴回流的药物浓度达到一个较高水平,即使由于手术中的挤压造成癌细胞经微血管或淋即使由于手术中的挤压造成癌细胞经微血管或淋巴回流巴回流,它们也将被杀死或抑制它们也将被杀死或抑制,从而防止癌细胞从而防止癌细胞的转移的转移,同时全身的毒副反应少同时全身的毒副反应少,并且术后并且术后5年生存率明显年生存率明显高于全身静脉用化疗药。高于全身静脉用化疗药。（Oncol Biol Phys,1998,32:641）67子宫内膜癌术后的辅助治疗化学治疗子宫内膜癌术后的辅助治疗化学治疗适应症：适应症：腹腔细胞学检查阳性，或附件受侵；腹腔细胞学检查阳性，或附件受侵；腹膜后淋巴结癌转移；腹膜后淋巴结癌转移；盆腔有残存病灶；盆腔有残存病灶；宫旁淋巴、血管转移（宫旁淋巴、血管转移（+）；）；复发患者。复发患者。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。疗程：疗程：46疗程。疗程。68子宫内膜癌的辅助治疗子宫内膜癌的辅助治疗激素治疗激素治疗69子宫内膜癌术后的辅助治疗激素治疗子宫内膜癌术后的辅助治疗激素治疗种类：孕激素、种类：孕激素、ERMS、GnRH、芳香化酶、芳香化酶抑制剂；抗雌激素治疗，孕激素治疗。抑制剂；抗雌激素治疗，孕激素治疗。ER、PR与组织学分级成反比。受体水平阳与组织学分级成反比。受体水平阳性预后好，性预后好，PR阳性更重要。阳性更重要。孕激素可直接作用于癌细胞，癌细胞萎缩。孕激素可直接作用于癌细胞，癌细胞萎缩。孕激素辅助治疗防止肿瘤进展；孕激素用于孕激素辅助治疗防止肿瘤进展；孕激素用于晚期癌的治疗。晚期癌的治疗。70子宫内膜癌子宫内膜癌的内分泌治疗的内分泌治疗三苯氧胺（三苯氧胺（TAM ）+孕激素（孕激素（P）TAM是类雌激素药物；是类雌激素药物；TAM是苯丙噻吩衍生物，是苯丙噻吩衍生物，属于属于SERMs（选择性激素受体调节剂）；（选择性激素受体调节剂）；与与ER结合而发挥作用；结合而发挥作用；能与能与E竞争性结合而产生抗雌激素作用竞争性结合而产生抗雌激素作用 （同时有微弱的雌激素样作用）；（同时有微弱的雌激素样作用）；同时能促进孕激素表达增加。同时能促进孕激素表达增加。71 抗雌激素治疗抗雌激素治疗三苯氧胺（三苯氧胺（tamoxifentamoxifen）为为非非甾甾体体类类抗抗雌雌激激素素药药物物，并并有有微微弱弱雌雌激激素素作作用用，可可与与E E2 2竞竞争争雌雌激激素素受受体体占占据据受受体体面面积积，起起到到抗抗雌雌激素作用。可使孕激素受体水平升高。激素作用。可使孕激素受体水平升高。孕孕激激素素导导致致PRPR减减少少，三三苯苯氧氧胺胺+孕孕激激素素，逆逆转转受受体减少，增加孕激素作用。体减少，增加孕激素作用。用法：口服用法：口服101020mg/20mg/日，日，3 36 6个月。个月。对受体阴性者，可与孕激素每周交替使用。对受体阴性者，可与孕激素每周交替使用。72个体化的综合治疗个体化的综合治疗高危患者高危患者手术手术-放疗放疗-化疗化疗-内分泌治疗内分泌治疗放疗放疗-手术手术-放疗放疗-化疗化疗-内分泌内分泌治疗治疗复发病例：复发病例：放疗放疗-化疗化疗-内分泌治疗内分泌治疗化疗化疗-内分泌治疗内分泌治疗73年轻子宫内膜癌患者的治疗问题年轻子宫内膜癌患者的治疗问题74年轻子宫内膜癌患者的治疗问题年轻子宫内膜癌患者的治疗问题子宫内膜癌多见于围绝经期及绝经妇子宫内膜癌多见于围绝经期及绝经妇女，但也有约女，但也有约10%的患者发生于绝经的患者发生于绝经前，其中有部分年龄较轻、尚未生育，前，其中有部分年龄较轻、尚未生育，且年轻患者比例有增加趋势，小于且年轻患者比例有增加趋势，小于40岁者所占比例有岁者所占比例有1%-8%增至增至13.3%。75年轻子宫内膜癌患者的治疗问题年轻子宫内膜癌患者的治疗问题随着人们对生活质量的要求逐渐提高随着人们对生活质量的要求逐渐提高,对年轻子宫内膜癌患者保留功能性的对年轻子宫内膜癌患者保留功能性的治疗日渐受到重视。治疗日渐受到重视。主要有以下两种方法：保守性手术主要有以下两种方法：保守性手术+大大剂量孕激素治疗；单独应用大剂量孕剂量孕激素治疗；单独应用大剂量孕激素治疗。激素治疗。76保守性手术+大剂量孕激素治疗目前多主张符合以下条件者可保留生育功能目前多主张符合以下条件者可保留生育功能:年龄小于年龄小于40岁；岁；子宫内膜癌分期为子宫内膜癌分期为Ia G1；腹腔冲洗液细胞学检查阴性；腹腔冲洗液细胞学检查阴性；术中探查未发现可疑的腹膜后淋巴结；术中探查未发现可疑的腹膜后淋巴结；雌孕激素受体均为阳性；雌孕激素受体均为阳性；患者有保留生育功能的迫切要求；患者有保留生育功能的迫切要求；有较好的随访条件。有较好的随访条件。77孕激素治疗禁忌证孕激素治疗禁忌证 以下情况禁用或慎用孕激素治疗：以下情况禁用或慎用孕激素治疗：肝、肾功能不全者；肝、肾功能不全者；严重心功能不全者；严重心功能不全者；有血栓病史者；有血栓病史者；糖尿病患者；糖尿病患者；精神抑郁者；精神抑郁者；对孕激素类药物过敏者。对孕激素类药物过敏者。78随访检测随访检测 密切随访，严密观察监测各项指标：密切随访，严密观察监测各项指标：妇科检查、妇科检查、阴道断端细胞学涂片检查阴道断端细胞学涂片检查盆腔及腹部盆腔及腹部B超、超、胸片检查胸片检查CA125等血清学标记物检查。等血清学标记物检查。79严格掌握适应症严格掌握适应症（1）对希望保留生育能力的年轻子宫内）对希望保留生育能力的年轻子宫内膜癌尤其是高分化子宫内膜腺癌患者可行膜癌尤其是高分化子宫内膜腺癌患者可行的。的。（2）对要求保留生育功能、年龄较轻患）对要求保留生育功能、年龄较轻患者、必须在治疗前尽量明确分期，且癌细者、必须在治疗前尽量明确分期，且癌细胞分化较好、病程较长、胞分化较好、病程较长、ER和和PR阳性且阳性且PR含量高的子宫内膜癌患者；治疗期间含量高的子宫内膜癌患者；治疗期间可随诊，并定期行可随诊，并定期行B超检查、分段诊刮，超检查、分段诊刮，及时监测内膜情况。及时监测内膜情况。80严格掌握适应症严格掌握适应症（3）汇总文献报告，有作者认为对子宫内）汇总文献报告，有作者认为对子宫内膜癌患者与子宫内膜非典型增生相似，膜癌患者与子宫内膜非典型增生相似，MPA可以使病灶局限于子宫内膜，使希望可以使病灶局限于子宫内膜，使希望保留生育能力的年轻内膜癌患者获得较为保留生育能力的年轻内膜癌患者获得较为有效的治疗。有效的治疗。（4）病情缓解后部分患者可自然妊娠，但）病情缓解后部分患者可自然妊娠，但部分患者需要借助于辅助生育技术（如部分患者需要借助于辅助生育技术（如IVF等）。目前未发现促排卵与子宫内膜癌复等）。目前未发现促排卵与子宫内膜癌复发有关。发有关。81 预防预防定期防癌检查。定期防癌检查。对对更更年年期期月月经经紊紊乱乱和和绝绝经经后后不不规规则则阴阴道道出出血血应应及及时时诊诊刮刮，除除外外恶恶性性后后再再对对症治疗。症治疗。对高危患者应注意及时检查。对高危患者应注意及时检查。正正确确指指导导使使用用激激素素替替代代疗疗法法，服服用用雌雌激激素素同同时时，还还应应每每月月服服用用孕孕激激素素不不少少于于1010天。天。82 预防预防长期大剂量服用三苯氧胺可引起子宫内膜长期大剂量服用三苯氧胺可引起子宫内膜增生，甚至能有子宫内膜癌发生的可能。增生，甚至能有子宫内膜癌发生的可能。对乳腺癌术后服用三苯氧胺患者，应定期对乳腺癌术后服用三苯氧胺患者，应定期行妇科检查，并应作行妇科检查，并应作B B超检查，了解子宫内超检查，了解子宫内膜厚度。膜厚度。如内膜如内膜5mm5mm，或有阴道不规则出血，则应，或有阴道不规则出血，则应及时行诊断性刮宫。及时行诊断性刮宫。83 预后预后子子宫宫内内膜膜癌癌因因生生长长缓缓慢慢，转转移移晚晚