淋巴瘤总论ppt课件.pptx

NHL2014.11恶性淋巴瘤流行病学NHL是发病人数增加最快的恶性肿瘤世界卫生组织统计：全球每年约有45万新发NHL，死亡28万美国2013年NHL(不含CLL）新发病例 79 030，男42 670，女36 360.据一项质量较好的72个肿瘤登记处上报的数据分析，2009年我国恶性淋巴瘤发病率为6.68/10万，占全部癌症发病的2.34%，居各类癌症发病的第8位。男性恶性淋巴瘤的发病率 7.71/10万，女性5.64/10万，男：女性发病率1.37:1。我国恶性淋巴瘤的发病率为0.12，每年新增约8.4万，死亡约4.7万（2013.12）恶性淋巴瘤流行病学2009年我国恶性淋巴瘤死亡率为3.75/10万，标化后是1.86/10万，占全部癌症死亡总数的2.08%，在癌症死亡病例构成中排列第9位，且男性明显高于女性，分别为4.59/10万和2.90/10万，男、女死亡率之比为1.58:1。死于恶性淋巴瘤的平均年龄为49.9岁，低于其他恶性肿瘤平均病死年龄（58.2岁）。恶性淋巴瘤流行病学人种和地理分布的差别发病率高低相差5倍。美国，欧洲和澳大利亚最高，亚洲最低。白人发病率高于黄种人和黑人；发达国家高于发展中国家。某些特殊类型的恶性淋巴瘤好发于特定的地理区域：伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma,BL)赤道非洲 成人T细胞白血病/淋巴瘤日本西南部和加勒比海盆地 滤泡性淋巴瘤在拉丁美洲罕见 胃淋巴瘤在意大利北方高发。恶性淋巴瘤流行病学在几种主要的NHL病理亚型中有地区性分布特点：1.滤泡性淋巴瘤在欧美地区多见，高达30%以上.2.外周T细胞淋巴瘤在亚洲地区，包括我国比较常见。3.NK/T细胞淋巴瘤在欧美罕见，我国和南美洲发病率高。在我国，NK/T细胞淋巴瘤占NHL的4%8%。4.弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），无论在欧美、中东和亚洲地区都是发病率最高的类型，占NHL的1/3。恶性淋巴瘤病因学发病原因至今不很明确相关因素：免疫力功能失调 感染 家族易感性 化学因素、物理因素 生活方式大多数是多种因素共同作用的结果恶性淋巴瘤病因学免疫功能失调：1.器官移植后长期服用免疫抑制剂，发生NHL的风险增加215倍2.患有免疫缺陷疾病 干燥综合征 类风湿性关节炎 桥本氏甲状腺炎 毛细血管扩张性共济失调 系统性红斑狼疮等恶性淋巴瘤发病率高于普通人群恶性淋巴瘤病因学感染：包括病毒感染和细菌感染。1.EB病毒:HL 伯基特淋巴瘤 NK/T细胞淋巴瘤 老年性EB病毒阳性的DLBCL 血管免疫母细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 2.I型人类T细胞淋巴瘤病毒（HTLV-I）成人T细胞白血病-淋巴瘤 (MF,Sezary 综合征)。在有I型人类T细胞淋巴瘤病毒感染史的人群中，约1%5%会发生成人T细胞白血病-淋巴瘤，潜伏期较长，提示有外加因素存在共同起作用。3.HHHV8相关的大B细胞淋巴瘤恶性淋巴瘤病因学HIV感染的AIDS:与高度侵袭性B细胞淋巴瘤有一定相关性。20世纪70年代到90年代初,美国人类HIV感染增加,NHL发病率增加了80%90年代初起人类HIV感染稳定，鸡尾酒治疗有效，1996年到本世纪初，NHL发病率下降 （其中HIV感染者的原发性中枢神经系统淋巴瘤发生率的危险较正常人群高3600倍。随着HIV感染的有效治疗，CNS NHL的发病率下降。恶性淋巴瘤病因学慢性幽门螺旋杆菌（Hp）感染是导致胃MALT淋巴瘤的原因之一。部分早期胃MALT淋巴瘤单纯抗Hp治疗能达到临床治愈就是明证。部分眼及眼附件淋巴瘤(OAL)的发生与感染鸟类鹦鹉热衣原体相关,抗生素治疗衣原体后,眼及眼附件淋巴瘤可获缓解。恶性淋巴瘤病因学可能相关的化学物质有:有机溶剂，杀虫剂，除草剂，燃料等。苯妥英钠、麻黄素 有些抗癌药物理因素1.日本广岛和长崎在遭遇原子弹爆炸后的数年后NHL的发病率明显增加2.有研究报告过度暴露于紫外线下，也增加恶性淋巴瘤机会。恶性淋巴瘤病因学遗传因素明显的家族聚集性。有恶性淋巴瘤家族史的人群患恶性淋巴瘤的几率高。瑞典Cheng等大规模病例对照调查：1506例HL和NHL患者与1229例正常人对照，同胞兄弟姐妹患恶性淋巴瘤的人发病率比一般人群高2倍多，父亲或母亲有恶性淋巴瘤病史的患者发病率比一般人群高1.6倍。一级亲属有恶性淋巴瘤的人群发生恶性血液病的几率高1.8倍；恶性淋巴瘤病因学多发性骨髓瘤家族史与滤泡性淋巴瘤的发病有一定的相关性。Mack等追踪随访了432例为双生子的恶性淋巴瘤患者的同胞。发现同卵双生的淋巴瘤发病危险明显增加。179对同卵双生中有10例以后发生淋巴瘤，而187对异卵双生子无一例发生。提示遗传在NHL中起了一定作用。恶性淋巴瘤病因学生活方式与恶性淋巴瘤染发与淋巴瘤的病例对照试验 耶鲁大学流行病所系列 601例女性NHL，717例正常女性对照，1980年以前开始染发，恶性淋巴瘤的发病率增加，相对危险度1.3。其中染发时间长于25年和超过200次的差别更加明显。主要增加的病理类型是滤泡性淋巴瘤及其他B细胞来源的低度恶性淋巴瘤。1980年以后开始染发的患者和正常人之间无统计学差异，是染发水的配方改变还是染发水诱发恶性淋巴瘤需要更长的潜伏期，值得进一步研究。恶性淋巴瘤病因学国际淋巴瘤流行病学研究组综合分析美国，欧洲和澳大利亚吸烟和恶性淋巴瘤的相关性 6594例恶性淋巴瘤和8892例正常对照。发现吸烟轻度增加恶性淋巴瘤的危险性，相对危险度1.07。研究时依然重度吸烟者（720支年）比从不吸烟者发生滤泡性淋巴瘤可能的相对危险度增加45%。重度吸烟者比曾经吸烟者，相对危险度1.45。症状和体征NHL 65-70%原发于淋巴结30%-35%原发于结外可累及全身所有器官和组织晚期病人有全身症状症状和体征全身症状NHL的全身症状有发热、盗汗、体重减轻。早期惰性淋巴瘤很少有症状，但在疾病进展时或晚期病变可能明显“B”症状。不能解释的发热，38盗汗 需要更换被单的大汗半年内体重减轻10%。症状和体征无痛性淋巴结肿大 浅表淋巴结肿大是NHL最常见的主诉一般无疼痛，表面光滑，活动度好，质地中等，饱满。早期分散，晚期融合，可有皮肤粘连。低度恶性的 NHL生长缓慢，高度恶性NHL生长迅速，迅速增大的淋巴结可有疼痛。NHL的播散呈跳跃式，无一定规律。初诊时约20%有多处淋巴结肿大。症状和体征咽淋巴环淋巴瘤咽淋巴环包括鼻咽、软腭、扁桃体、舌根。我国原发咽淋巴环的NHL占全部NHL的30%，大多数为B细胞来源。男性多于女性，中位发病年龄40-50岁。复旦大学1964年-1972年原发咽淋巴环NHL145例，扁桃体NHL占73.8%，其中5%为双侧病变。吞咽不适、咽痛或因颈部淋巴结肿大就诊。肿块呈外生性，大多数表面粘膜光，暗紫色。约1/4扁桃体有溃疡坏死。鼻咽NHL，占20-25%。偶有鼻塞，少有涕血，检查发现鼻咽腔内鼻咽顶后壁突出，粘膜常常光滑。症状和体征原发鼻腔NHL 亚洲多见，我国原发鼻腔NHL占2%-8.3%。大多来源NK/T细胞。以往称为坏死性肉芽肿、致死性肉芽肿、中线性肉芽肿。典型症状：进行性鼻塞，脓涕，鼻血，高热、异味。随着疾病进展可累及鼻中隔、对侧鼻腔、硬腭、鼻旁窦。表面皮肤或向下侵犯喉，气管。鼻背隆起，肿瘤表面有大量坏死组织，有时需要多次活检才能确诊.症状和体征 原发胃肠道的NHL以胃NHL最多见，占胃肠道NHL的50%-60%。占所有NHL的5%，占胃恶性肿瘤的4%。胃NHL无特异性症状，有腹痛、腹胀、消化不良、恶心、消化道出血、贫血。诊断时约80%局限在胃，20%有淋巴结累及和/或远处转移。远处转移以小肠、脾、骨髓多见。有时扪及腹部肿块，但不多见。症状和体征 小肠淋巴瘤发病次于胃NHL，占胃肠道NHL的22%。腹块的发生率高于胃NHL，表现为腹痛、腹胀、大便习惯改变、肠梗阻、肠穿孔。原发肺的NHL 80%属边缘区B细胞淋巴瘤MALT型.干咳、胸痛、气短或因体检，其他疾病检查时发现肺部阴影而发现。症状和体征 甲状腺NHL 多见于女性。发病年龄较大，80%为50岁-80岁。临床表现为无痛性颈部肿块，随吞咽活动，有吞咽不适，吞咽困难和声音嘶哑。原发睾丸的NHL 占结外NHL 的2%。占睾丸肿瘤的5%。最常见的症状是睾丸无痛性肿大，下坠感。检查发现睾丸肿大,最大达16cm。双侧同时发病5%-16%。病程中另一侧侵犯50%。常有中枢神经系统侵犯（6%-16%）症状和体征 原发乳腺的NHL占结外NHL的2.2%。占所有乳腺恶性肿瘤的0.04%-0.53%。高发年龄40岁-60岁。10%-20%双侧乳腺受累。乳房无痛性肿块，结节状，分叶状、生长迅速的可在短期内占据整个乳房，皮肤红肿。双侧乳腺NHL发展快，常有中枢神经系统侵犯，预后很差。症状和体征 原发皮肤的T细胞NHL 主要是蕈样肉芽肿和赛塞利综合征两大类。自然病程长，临床病程分三阶段 蕈样前期：局部或全身红斑、脱屑、湿疹样病变。一般可持续2-5年。浸润期：丘疹，结节。肿瘤期：受累皮肤增厚，形成斑块，肿瘤。发展到肿瘤期时约80%伴有淋巴结肿大，浸润期和肿瘤期约2-5年。随着病情进展，有内脏侵犯，病程2-3年。赛塞利综合征在外周血中可找见扭曲核，不典型性单核细胞。恶性淋巴瘤必要的诊断程序 所有切片由有经验的病理学家作出诊断。详细询问病史：有无症状，即发热，盗汗及体重减轻。仔细体格检查：一般状况。浅表淋巴结，包括颌下、颏下、枕后、耳前、颈、锁骨上下、腋下、滑车上、髂窝、腹股沟、腘窝。韦氏环。肝、脾大小。有无肿块。皮肤结节。实验室检查：血常规、肝肾功能血液生化、骨髓穿刺/活检；乳酸脱氢酶（LDH），乙肝二对半，2微球蛋白影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT。若条件允许可行PET检查。容易有中枢神经系统侵犯的亚型，例如：淋巴母细胞性淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，原发睾丸的淋巴瘤，鼻窦，双侧乳腺的淋巴瘤和怀疑有中枢神经系统侵犯，骨髓侵犯，行腰穿及脑脊液检查。NHL诊断 胸片胸片检出肺门、纵隔淋巴结或胸腔积液最有效的方法，也是评价疗效、随访的简便的手段。初诊时25%-40%胸片异常，NHL常表现为单组淋巴结受侵犯，多见于后纵隔。原发肺的粘膜相关淋巴瘤X片表现为肺内边缘模糊的片状或团块状阴影。NHL诊断 胃肠道钡剂造影(GI)GI是诊断胃肠道NHL常用的方法胃NHL的表现是胃粘膜皱襞粗大僵硬，单发或多发的圆形充缺，即“鹅卵石样”的改变，病变主要位于粘膜下，病变广泛时胃蠕动仍存在是与胃癌鉴别的主要依据小肠NHL是最常见的小肠肿瘤，小肠内见多发散在边缘光整充缺，或肠腔狭窄与扩张并存 钡灌肠 大肠NHL以直肠和盲肠多见，表现为结节或肿块充缺，肠壁狭窄增厚NHL诊断 CT清楚显示各区淋巴结大小、密度。与周围血管、脏器关系，也能显示结外病变。对评价腹膜后病变已可替代淋巴造影。腹盆腔CT可显示肠系膜和腹膜后淋巴结，测量大小比淋巴造影精确，在CT片上可显示腹腔内脏器：肾脏、卵巢、肝、脾有无累及。咽淋巴环NHL加颈部CT，咽淋巴环病变为单侧或双侧肿块，增强扫描有强化。与癌不同是NHL肿块可很大，但无邻近骨破坏。常伴有颈部淋巴结肿大。原发肺的MALT NHL在CT上表现为边界不清块状影，有支气管充气征。PCRL的CT表现NHL诊断 MRI 在骨和中枢神经系统累及时有鉴别意义。在检出骨髓侵犯时比骨髓活检更敏感。NHL病变在MRI T1W像呈均质等信号或低信号，T2W像呈均质高信号。NHL诊断 超声波测定脾脏大小厚度，鉴别囊性或实质占位检出脾NHL敏感性比CT和MRI高。NHL弥漫性浸润脾脏时，脾实质回声较正常脾脏低，局灶性病变时，脾实质内显示散在分布的无回声或低回声区。检测肝脏有无肿大,占位。对腹部肿块可确定其大小,与周围脏器关系，物理性质。确定有无腹水。NHL为均质的无回声或稀疏微弱回声区 PCRL内镜表现PET，CT 和 PET/CTPET：正电子发射型计算机断层显象，是以人体解剖结构为基础，利用正电子核素标记药物的示踪作用，显示人体内物质代谢，细胞增殖，血流灌注及脏器功能状态。缺点是不能准确测量肿瘤大小。CT：显示人体解剖结构及形态学改变，有较强的空间分辨率。PET/CT：PET和CT图像同机融合，一次成象获得全身PET和CT的图象，将功能影象与解剖形态学优化组合，两者结合取长补短。PET淋巴瘤分期诊断PET，CT，PET/CT敏感性的比较Nogami M 等对50例淋巴瘤分别行PET，CT，PET/CT作为初始分期，发现对结外病变，头颈部病变CT不及PET，对腹主动脉旁和髂血管旁病变的检出，以PET/CT最敏感。Nogami M et al,ann Nucl Med.2007;21:189-96其他一些研究中也证实了对腹部和纵隔深部的淋巴结的检查，PET/CT比PET和CT假阳性率低。Hutchings M et al,Haematologica.2006;91:482-9 Allen-Auerbach M et al,Mol Imaging Biol.2004;6:411-6PET/CT在淋巴瘤应用中的优势:1.淋巴瘤是全身性疾病，可以累及全身2.淋巴瘤病变部位的细胞比实体瘤更密集 Jerusalem G et al.Ann Oncol.2001;12:825-30 PET/CT对各种组织学亚型检出的敏感性Weilei-Sagie M 等分析766例淋巴瘤敏感性100%的有：HL 233/233 BL 18/18 MCL 14/14 淋巴结边缘区淋巴瘤 8/8 淋巴母细胞性淋巴瘤 6/6敏感性97%DLBCL 216/222 敏感性95%FL 133/140 Weilei-Sagie M,J Nucl Med.2010;51:25-30Malik E.Juweid and Otto S.Hoekstra(eds.),Positron Emission Tomography,Methods in Molecular Biology,vol.727,3例患者横膈上下均有广泛病变,FDG摄取明显差异,显示不同病理类型,不同的恶性程度 Shingo Baba et al,Ann Nucl Med(2011)25:701716PET/CT对各种组织学亚型检出的敏感性低度恶性淋巴瘤分期:小淋巴细胞性淋巴瘤（SLL）粘膜相关淋巴瘤（MALT）淋巴结边缘区淋巴瘤对结外累及的检出PET/CT的敏感性不及CT认为这些亚型并非PET/CT的适应证,单用CT分期也是合适的 Jerusalem G et al.Ann Oncol.2001;12:825-30PET/CT对各种组织学亚型检出的敏感性T细胞来源的淋巴瘤报道的病例数较少，并且结果的一致性差。较高摄取FDG的有:NK/T细胞淋巴瘤，间变性大细胞淋巴瘤 晚期的皮肤T细胞淋巴瘤较低摄取FDG的有:外周T细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病 早期的皮肤T细胞淋巴瘤 Juweid ME,J Clin Oncol.2007;25:571-8二.淋巴瘤疗效评价淋巴瘤化疗后淋巴瘤化疗后淋巴瘤化疗前淋巴瘤化疗前淋巴瘤化疗前淋巴瘤化疗前淋巴瘤化疗后淋巴瘤化疗后二.淋巴瘤疗效评价淋巴结反应性增生炎症感染 治疗后胸腺增生结外器官肉瘤样改变治疗后骨髓反应性增生淋巴瘤18F-FDG PET/CT 显像假阳性假阳性率约 5NHL诊断血常规：白细胞计数，分类，血红蛋白，血小板计数。治疗前了解骨髓功能。治疗中起监测放化疗对造血系统的毒副反应的作用肝肾功能：治疗前作为分期的辅助检查，肝功能有异常进一步做肝脏影象学检查，必要时行活检。治疗前肝肾功能为制定治疗计划提供参数。治疗中监测放化疗对肝肾的毒副反应。二对半，HBV-DNALDH 是重要的预后指标，LDH明显升高预后差。NHL诊断 骨髓穿刺、活检了解骨髓功能、有无骨髓侵犯各种亚型骨髓侵犯率：小淋巴细胞 约70%套细胞 64%淋母 50%滤泡型、外周T、Burkitts 30-40%MALT、弥漫大B、间变型T细胞 约15%有骨髓侵犯的小淋巴细胞性和滤泡型仍有较长生存NHL诊断 微小残留病灶的检出 PCR可检出1/105异常细胞，常用研究血和骨髓，应用于检测，t(14:18)易位和bcl-2基因PCR检出缓解期，血或骨髓中Bcl-2基因重排（+）者复发可能性大大高于（-）者。恶性淋巴瘤的病理学 病理诊断细胞学检查：细针穿刺可诊断NHL，但确定亚型有困难。主要作用是辅助分期，治疗后随访中证实有无复发。简便、安全、准确，无痛苦，阳性率高。本院1990年-1992年679例淋巴结穿刺的准确率90.7%。缺点：只能观察病变组织个别细胞的形态构造，不能了解细胞间的组织学及细胞与间质的比例等，不能观察肿瘤对周围组织的浸润情况，。恶性淋巴瘤的病理学 组织病理学是目前正确性最高、最可靠的NHL诊断依据，不但能作出HL的诊断，还能区分亚型是恶性淋巴瘤诊断的金标准 WHO淋巴组织肿瘤分类(2008)B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOS B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL 重排 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍体ALL)B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分类*脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症 重链病Alpha重链病Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS 富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的DLBCL，腿型 老年性EB病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大B细胞淋巴瘤 多 中心Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征前T细胞白血病 大颗粒T淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 结节淋巴细胞为主型霍奇金淋结节淋巴细胞为主型霍奇金淋结节淋巴细胞为主型霍奇金淋结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤巴瘤巴瘤巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋富含淋巴细胞的典型霍奇金淋富含淋巴细胞的典型霍奇金淋富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤巴瘤巴瘤巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋淋巴细胞消减型典型霍奇金淋淋巴细胞消减型典型霍奇金淋淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤巴瘤巴瘤巴瘤 移植后淋巴细胞增殖性疾病移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD)(PTLD)早期损伤早期损伤早期损伤早期损伤 浆细胞增生浆细胞增生浆细胞增生浆细胞增生 感染性单核细胞增多样感染性单核细胞增多样感染性单核细胞增多样感染性单核细胞增多样PTLD PTLD 多形性多形性多形性多形性 PTLD PTLD 单一形态的单一形态的单一形态的单一形态的 PTLD(B-PTLD(B-及及及及T/NK-T/NK-细胞型细胞型细胞型细胞型)#)#典型霍奇金淋巴瘤型典型霍奇金淋巴瘤型典型霍奇金淋巴瘤型典型霍奇金淋巴瘤型PTLD#PTLD#前体细胞侵袭性B细胞成熟T/NK细胞HL和PTLD惰性B细胞恶性淋巴瘤的病理学WHO分类将每一种类型淋巴瘤视为一个真正的独立病种定义每一个独立病种要结合形态学、免疫表型、遗传学和临床特点来确定，能被病理医师和临床医师识别，且与临床相关联分类将恶性淋巴瘤分为B细胞肿瘤、T细胞和NK细胞肿瘤以及HL三大类对B细胞和T细胞/NK细胞两大类恶性淋巴瘤依其分化阶段分为前体细胞肿瘤和成熟细胞肿瘤，并按主要临床表现分为散播性为主淋巴瘤/白血病、原发性结外淋巴瘤和淋巴结为主淋巴瘤由于许多肿瘤类型可同时存在淋巴瘤和淋巴细胞性白血病，因此，分类不再严格区分成淋巴瘤和白血病NHL Ann Arbor 分期(1971)I期：病变仅累及单一的区域淋巴结。IE期；病变仅侵犯淋巴结以外的单一器官。II期：病变累及横膈同侧2个以上的区域淋巴结。IIE期：病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上的区域淋巴结。III期：横膈两侧淋巴结受侵犯。IIIE期：病变累及淋巴结以外某一器官，加以横膈两侧淋巴结受累。IV期：病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如肺、肝及骨髓。A 无症状B 有以下一个以上症状:不能解释的发热，38，连续3天,盗汗,半年内体重减轻10%。Costwolds分期(1)分期 病变范围I期 病变仅累及单一的区域淋巴结II期 病变累及横隔同侧多个区域淋巴结III期 横膈两侧淋巴结受侵犯IV期 多处淋巴结外的部位或淋巴结加上结外病变X：大肿块 10cmE：结外病变A：无症状。B：发热、盗汗、体重减轻（半年内超过10）。Costwolds分期(2)巨大病变 以“X”表示。巨大肿块的标准是单个淋巴结和数个融合淋巴结最大直径等于或大于10cm作为巨大肿块。腹部巨大肿块的定义是单个淋巴结或数个融合的淋巴结在CT、MRI、淋巴造影、B超显像上最大直径等于或大于10cm。纵隔巨大肿块的定义是在后前位X线片上，纵隔肿块的最大直径等于或大于在胸椎5/6水平的胸腔内径的 1/3。由有病变的淋巴结直接而有限地播散至横膈同侧邻近的淋巴外组织，称结外播散。局限性结外病变以“E”表示，广泛性结外病变作为IV期。胃肠淋巴瘤Lugano分期 分期 描述I期 局限于胃肠道（单个原发病灶或多个非连 续性病灶）II期 扩散到腹腔 II1：局部淋巴结受累 II2：远处淋巴结受累IIE期 突破浆膜层累及邻近器官或组织III-IV期 弥漫性结外受累或伴有横膈上淋巴结受累恶性淋巴瘤以自然病程可将B细胞淋巴瘤分为惰性淋巴瘤，侵袭性淋巴瘤和高度侵袭性淋巴瘤三组。三组的中位生存期分别为7年，2.5年和1年。惰性淋巴瘤中位生存时间较长，但有一个缓慢继续下降的生存曲线；侵袭性淋巴瘤和高度侵袭性淋巴瘤的生存曲线开始呈指数式下降，接着趋于平坦。惰性淋巴瘤包括：小淋巴细胞性淋巴瘤，淋巴浆细胞淋巴瘤，脾边缘区B细胞淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤（I，II级），MALT淋巴瘤。侵袭性淋巴瘤包括：滤泡性淋巴瘤（III级），套细胞淋巴瘤，弥漫性大B细胞性淋巴瘤，原发纵隔B细胞淋巴瘤，血管内大B细胞淋巴瘤。高度侵袭性淋巴瘤包括：前体B细胞淋巴母细胞性淋巴瘤和伯基特淋巴瘤。恶性淋巴瘤T细胞来源的NHL惰性：蕈样肉芽肿 皮肤原发性间变性大细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤,ALK+其他亚型都属侵袭性或高度侵袭性病变 NHL常见的亚型前体B细胞淋巴母细胞性淋巴瘤前体T细胞淋巴母细胞性淋巴瘤成熟B细胞来源的慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤*MALT淋巴瘤弥漫性大B细胞性淋巴瘤伯基特淋巴瘤*成熟T细胞来源的外周T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤*蕈样肉芽肿这些亚型涵盖了95%以上的患者NK/T细胞淋巴瘤 鼻型NK/T细胞淋巴瘤 鼻型的定义为：鼻区及鼻区以外的结外NK/T细胞淋巴瘤。鼻区指鼻腔及其周围组织包括副鼻窦，鼻咽，口咽，硬腭等上呼吸道部位。鼻区以外部位则好发于皮肤、胃肠道，性腺、肺、肝脾等部位，同时也是鼻区NK/T细胞淋巴瘤远处播散易累及的结外部位。淋巴结浸润则继发于结外病变。NK/T细胞淋巴瘤 鼻型发病具有明显的地区和性别差异。高发于亚洲和南美洲,黄种人发病率明显较高，白种人患病少见东方人原发鼻部或鼻咽部淋巴瘤占恶性淋巴瘤的310.7%，北美、欧洲仅为0.171.5%男性明显多于女性，男女比例大于2:1，中位发病年龄为44岁。鼻区NK/T细胞淋巴瘤感染EB病毒（90100%），而仅有1540%的鼻区以外的NK/T细胞淋巴瘤EB病毒RNA原位杂交阳性。NK/T细胞淋巴瘤 鼻型多数患者就诊时病变较为局限，I-II期 8090，骨髓侵犯比例小。主要症状包括鼻塞、鼻出血和面部肿胀，有时伴恶臭和面部中线结构的坏死性改变约1040%发热，盗汗，消瘦等B症状。III-IV期患者大多由于肿瘤系统性播散而死亡。淋巴瘤相关的嗜血细胞综合症（LAHS，lymphoma-associated hemophagocytic syndrome），病情迅速进展，生存期短。主要表现为高热、全血细胞减少、肝脾肿大、乳酸脱氢酶超过正常，肝功能异常，血脂异常，骨髓中找到嗜血细胞NK/T细胞淋巴瘤 鼻型治疗原则：局限于鼻腔内的IE期局限组放疗。放疗后可加用化疗及生物治疗。或化疗后放疗。IE超腔组和IIE，放化疗联合治疗。经化疗不能控制病情和B症状，化疗同时局部放疗。IIIE、IVE期患者治疗以化疗为主，待全身病灶得到控制后给予放疗加强局部和区域性控制。NK/T细胞淋巴瘤 鼻型局限病变：SMILE：皮质激素，MTX，IFO，L-asp,Vp-16 剂量调整的EPOCH*3 放疗广泛病变：CHOP不够强烈 含L-asp方案 SMILENK/T细胞淋巴瘤 鼻型我院经验：晚期或放疗后复发：DICE（地塞米松，异环磷酰胺，美司那，顺铂）L-asp DICEP加用亚硝脲类可提高疗效，控制高热总结NHL是异质性疾病：多种亚型，淋巴结，结外，不同发病部位，不同分期，IPI 规范化治疗个体化治疗临床试验