淋巴瘤ppt课件.pptx

淋巴瘤的护理查房血液科申巧玲2018-7-27目录淋巴瘤相关知识病史护理问题护理措施胸腔闭式引流的护理淋巴瘤淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。非霍奇金淋巴瘤发病率远高于霍奇金淋巴瘤,是具有很强异质性的一组独立疾病的总和，病理上主要是分化程度不同的淋巴细胞、组织细胞或网状细胞，根据NHL的自然病程，可以归为三大临床类型，即高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。根据不同的淋巴细胞起源，可以分为B细胞、T细胞和NK细胞淋巴瘤。病因淋巴瘤的病因与发病机制尚不清楚。一般认为，可能和基因突变，以及病毒及其他病原体感染、放射线、化学药物，合并自身免疫病等有关。病毒病因学说颇受重视，但迄今尚缺乏流行病学、血清学和组织学的有力佐证。免疫功能低下与淋巴瘤的易感性有关，发病的可能机制：由于持续或反复的自身抗原刺激，或异体器官移植的存在，或免疫缺陷患者的反复感染，免疫细胞发生增殖反应，遗传性或获得性免疫障碍，导致T抑制细胞的缺失或功能障碍。淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应缺少自身调节控制，最终出现无限增殖，导致淋巴瘤发生。病理和分型1、霍奇金淋巴瘤：HL以肿瘤组织中存在R-S细胞为特征。R-S细胞来源于被激活的生发中心后期B细胞。目前较普遍采用分型方法见下表（1-1）。国内以混合细胞型为最常见，除结节硬化型较固定外，其他各型可以相互转化。2、非霍奇金淋巴瘤：NHL大部分为B细胞性，病变的淋巴结切面外观呈鱼肉样。NHL易发生早期远处扩散。镜下正常淋巴结结构破坏，增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一、排列紧密，淋巴滤泡和淋巴窦可消失。有的病例在临床确诊时已播散至全身。侵袭性NHL常原发累及结外淋巴组织，发展迅速，往往跳跃性播散，越过临近淋巴结向远处淋巴结转移。非霍奇金淋巴瘤的国际工作分型恶性程度性程度 病理病理组织学特点学特点低度恶性A.小淋巴细胞型B.滤泡性小裂细胞型C.滤泡性小裂细胞与大细胞混合型中度恶性D.滤泡性大细胞型E.弥漫性小裂细胞型F.弥漫性小细胞与大细胞混合型G.弥漫性大细胞型高度恶性H.免疫母细胞型I.淋巴母细胞型淋巴瘤J.小无裂细胞型淋巴瘤其他毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞型、不能分型临床表现恶性淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。因此，恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又存在着很大的差异。诊断淋巴瘤临床表现多样，虽然可以有慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大，但也可以表现为其他系统受累或全身症状。临床上怀疑淋巴瘤时，可以做淋巴结或其他受累组织或器官的病理切片检查（活检）以确诊。治疗淋巴瘤具有高度异质性，故治疗上也差别很大，不同病理类型和分期的淋巴瘤无论从治疗强度和预后上都存在很大差别。淋巴瘤的治疗方法主要由以下几种，但具体患者还应根据患者实际情况具体分析。1.放射治疗2.化学药物治疗3.生物治疗4.造血干细胞移植5、手术治疗病史张德才，男，57岁，2018-6-14入院入院诊断：1肠非霍奇金氏淋巴瘤2双肺病变查因（淋巴瘤浸润？其他？）3脾浸润？4消化道出血5双侧胸腔积液6肠切除肠吻合术后7.2型糖尿病肾病（CKD3期）糖尿病周围神经病变8冠心病 缺血性心肌病 心功能2-3级9高血压3级 很高危组10肝功能受损11继发性全血细胞减少12高尿酸血症13低蛋白血症14高甘油三酯血症15电解质紊乱简要病史：患者因反复便血2年余，反复发热2月入院。2年前行右半结肠切除术，半年前行肠切除肠吻合术+肠粘连松解术，术后病检示非霍奇金氏淋巴瘤，浸润肠壁大浆膜层，术后未行放化疗，2月前开始反复发热，体温38.0左右，咳少量白色粘痰，为求进一步治疗入住肿瘤科，于6-14转入我科。T:37.5 P128次/分R 28 次/分 BP 141/75mmHg 慢性病容，消瘦，双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，腹部可见陈旧性手术疤痕，骶尾部有0.8*0.8cm破损，已结痂。医嘱予告病危，低盐低脂糖尿病饮食，完善相关检查，吸氧，上监护，参麦护心，还原型谷胱甘肽护肝，肾衰宁护肾，呋塞米利尿，泮托拉唑护胃，蛇毒血凝酶止血，白蛋白纠正低蛋白血症，予6-15行右侧胸腔闭氏引流，引流出血性液体，6-19行左侧胸腔闭氏引流，引流出淡红色液体6月16至6月19卡泊芬净抗真菌等治疗，6月19-6月25改伏立康唑200mgQ12h口服6-18-6-25美洛西林舒巴坦钠2.5gQ12H静滴 6-15日血常规示：白细胞4.1*10 9/L 血红蛋白59 g/L 血小板47*10 9/L 6-17予去白细胞悬浮红细胞1.5U输注6-17日生化总蛋白22.0（）乳酸脱氢酶1309（）AST59 IU/L()ALT 133IU/L()纠正电解质紊乱6-19日血常规值：白细胞4.7*10 9/L 血红蛋白67 g/L 血小板58*10 9/L 生化 AST43 IU/L ALT 95IU/L（）6-21日洗涤红细胞2.0u输注6-22血常规值：白细胞5.3*10 9/L 血红蛋白76 g/L 血小板51*10 9/L 6-25予留置导尿，血常规值：白细胞11.4*10 9/L 血红蛋白77 g/L 血小板32*10 9/L 生化AST24 IU/L ALT 87IU/L 钾5.43mmol/L 钠132.3 mmol/L与纠正电解质紊乱 6-26诉胸闷气促，予硝酸甘油护心，呋塞米利尿，面罩吸氧，血气分析值：PH7.271（）二氧化碳分压22.3（）氧分压76.6（）N端-B型钠尿肽前体 5840 （）生化 AST20 IU/L ALT 89IU/L 6-27 1：30突发病情变化，予抢救无效放弃出院 护理诊断 1低效型呼吸形态2发热3活动无耐力4营养失调5皮肤完整性受损6预感性悲哀7有拔管的危险8有出血的风险9有感染的风险10有血栓形成的危险低效型呼吸形态与胸腔有积液，肺部有病变有关护理措施：保持环境相对安静、注意通风保暖，予吸氧，采取半卧位、胸腔闭氏引流，告知患者吸氧注意事项，翻身时妥善固定引流管，以免引流管脱出、受压。避免患者情绪激动或剧烈运动，多巡视病房，注意观察患者的呼吸脉搏变化发热与疾病相关 护理措施：低热予物理降温，嘱多饮水，高热根据医嘱予退热处理，出汗多予勤换衣物，保持皮肤清洁干燥活动无耐力与病程长，贫血重有关 护理措施：指导卧床休息，予输血纠正贫血营养失调与患者胃口差，疾病本身相关护理措施：指导低盐低脂营养丰富软食，少食多餐，白蛋白纠正低蛋白血症皮肤完整性受损与长期卧床，翻身困难有关予上气垫床，勤翻身，保持床单位清洁，保持皮肤清洁干燥，骶尾部予贴泡沫敷贴减压预感性悲哀与疾病预后差有关 护理措施：多开导安慰患者有拔管的危险与管道多患者缺乏相关知识有关护理措施：予防管道脱落相关知识宣教有出血的风险与血小板少有关 护理措施：嘱患者保持情绪稳定，防止脑出血，进食清淡易消化软食，注意观察大便颜色，防止消化道出血有感染的风险与患者抵抗力差，插管多有关 护理措施：病房定期通风消毒，减少陪人及探视，每日更换胸腔闭式引流瓶，注意无菌操作，保持会阴部清洁卫生，每日消毒尿管有血栓形成的危险与患者活动少，长期卧床有关护理措施：嘱家属按摩下肢，予海绵垫抬高胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。作为一种治疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后。护理常规1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。翻身妥善固定引流管，以免引流管脱出、受压。5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLU，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。谢谢！