第四节-肝炎病毒PPT课件.ppt

第四节第四节 肝炎病毒肝炎病毒引起病毒性肝炎的病原体。引起病毒性肝炎的病原体。目前公认的有目前公认的有HAV（甲）、（甲）、HBV（乙）、（乙）、HCV（丙）、（丙）、HDV（丁）和（丁）和HEV（戊）型（戊）型肝炎病毒。肝炎病毒。分属于不同的病毒科，均引起病毒性肝炎。分属于不同的病毒科，均引起病毒性肝炎。1.甲、甲、戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 由消化道传播，可引起由消化道传播，可引起急性肝炎，急性肝炎，不不转为慢性或慢性携带者。转为慢性或慢性携带者。乙、丙型肝炎病毒乙、丙型肝炎病毒由输血、血制品或注射由输血、血制品或注射器污染而传播，除引起器污染而传播，除引起急性肝炎急性肝炎外，可发外，可发展为展为慢性肝炎慢性肝炎，并与，并与肝硬化肝硬化及及肝癌肝癌相关，相关，故危害更严重。故危害更严重。丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒为一种为一种缺陷病毒缺陷病毒，必须在乙必须在乙型肝炎型肝炎病毒病毒辅助下辅助下才能复制，故其传播途才能复制，故其传播途径与乙型肝炎病毒相同。径与乙型肝炎病毒相同。2.3.HAV是引起的是引起的甲型肝炎（甲肝）的病原体甲型肝炎（甲肝）的病原体HAV(原归属于肠道病毒原归属于肠道病毒72型型)，现，现为小为小RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝RNA病毒属。病毒属。甲肝是急性肝炎甲肝是急性肝炎主要经过粪口途径传播，常因患者粪使污染食物主要经过粪口途径传播，常因患者粪使污染食物或水源引起流行。或水源引起流行。主要感染青少年，大多表现为急性或亚临床感染，主要感染青少年，大多表现为急性或亚临床感染，少数表现为急性肝炎，并可完全恢复，不转为慢必少数表现为急性肝炎，并可完全恢复，不转为慢必或长期带毒者。或长期带毒者。一一 甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）4.生物学特性生物学特性 v呈球形呈球形 v核酸为单股正链核酸为单股正链RNA（+ssRNA）v呈呈20面体立体对称型，面体立体对称型，无包膜无包膜。v衣壳由衣壳由60个壳粒组成，每一壳个壳粒组成，每一壳粒由粒由4种不同的多肽即种不同的多肽即VP1、VP2、VP3和和VP4组成。组成。v有有HAV的特异性抗原（的特异性抗原（HAV-Ag）可诱导机体产生抗体。）可诱导机体产生抗体。v直径约直径约27-32nm。Feinstone（1973）基因组病毒蛋白5.vHAV直接在人胚肺二倍体细胞株中增殖，也可在人直接在人胚肺二倍体细胞株中增殖，也可在人肾细胞、非洲绿猴肝、肾细胞中增殖，但生长缓慢，肾细胞、非洲绿猴肝、肾细胞中增殖，但生长缓慢，不引起细胞病变。不引起细胞病变。v应用免疫荧光、免疫电镜及放射免疫法均可检出应用免疫荧光、免疫电镜及放射免疫法均可检出HAV。v动物模型可用黑猩猩、狨猴及红面猴，经口或静脉动物模型可用黑猩猩、狨猴及红面猴，经口或静脉注射感染可发生肝炎，早期注射感染可发生肝炎，早期HAV可随粪便排出，恢可随粪便排出，恢复期血清中能检出复期血清中能检出HAV的相应抗体。的相应抗体。v主要用于致病机制、疫苗和药物研究。主要用于致病机制、疫苗和药物研究。6.l抵抗力抵抗力l比肠道病毒强比肠道病毒强l可耐受可耐受601h，在干燥条件下，在干燥条件下25 可保持可保持传染性传染性1个月，在不和毛蚶中存活数天至数个月，在不和毛蚶中存活数天至数月。在月。在4 可存活数月，可存活数月，20以下可存活以下可存活数年。在数年。在PH2-10的环境中稳定。的环境中稳定。100 加热加热 5 分钟可使病毒灭活分钟可使病毒灭活l常用消毒剂（乙醇、石碳酸、漂白粉、甲醛常用消毒剂（乙醇、石碳酸、漂白粉、甲醛 等）可将其灭活。等）可将其灭活。l低温下可长期存活，低温下可长期存活，-70可长期保存而不丧可长期保存而不丧失其传染性。失其传染性。7.病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志8.致病性与免疫性致病性与免疫性v传染源传染源v主要是患者（主要是患者（尤其是无黄疸型肝炎患者）尤其是无黄疸型肝炎患者）和隐性感和隐性感染者染者。（患者潜伏期后期及急性期的血液和粪便均。（患者潜伏期后期及急性期的血液和粪便均有传染性。）有传染性。）v潜伏期：潜伏期：15-50天天v在潜伏期末，病人转氨升高前在潜伏期末，病人转氨升高前7-10天出现病毒血症。天出现病毒血症。v病毒可随粪便排出体外，并可持续病毒可随粪便排出体外，并可持续3-4周。周。v随着特异性抗体的出现，血清及粪便中的病毒逐渐随着特异性抗体的出现，血清及粪便中的病毒逐渐消失。消失。9.致病性致病性v传染源传染源v传播途径传播途径v主要通过粪主要通过粪-口途径传播。口途径传播。v（未有患急性甲型肝炎的孕妇传染给胎儿的病例。）（未有患急性甲型肝炎的孕妇传染给胎儿的病例。）v传染性极强。传染性极强。vHAV经经污染水源、食物、海产品、食具、用具、污染水源、食物、海产品、食具、用具、玩具、手等玩具、手等直接或间接经口进入消化道而感染。直接或间接经口进入消化道而感染。v水源受到污染可引起甲肝流行甚至爆发流行。水源受到污染可引起甲肝流行甚至爆发流行。v生食或食入未经充分加热的贝类食物也可感染生食或食入未经充分加热的贝类食物也可感染HAV。v苍蝇和蟑螂也是传播的重要媒介。苍蝇和蟑螂也是传播的重要媒介。v也可经输血或注射方式传播，但由于病毒血症期持也可经输血或注射方式传播，但由于病毒血症期持续时间短，所以较少见。续时间短，所以较少见。10.vHAV比肠道病毒更易引发感染比肠道病毒更易引发感染1）比肠道病毒更耐热、耐氯化物）比肠道病毒更耐热、耐氯化物的消毒作用。的消毒作用。2）可在污染的废水、海水及食物）可在污染的废水、海水及食物中存活数月或更久。中存活数月或更久。11.致病机制现临床特征致病机制现临床特征HAV口口机体机体粘膜淋巴结中大量增殖粘膜淋巴结中大量增殖入血并形入血并形成病毒血成病毒血症症肝脏为最终靶肝脏为最终靶器官（病毒直器官（病毒直接损伤或免疫接损伤或免疫病理作用）并病理作用）并在肝内增殖在肝内增殖通过胆汁随粪通过胆汁随粪便排出体外便排出体外口咽部、唾液腺增殖潜伏期潜伏期 排毒高峰排毒高峰急性期急性期 排毒量排毒量 Ab12.v隐性感染多隐性感染多v无慢性病例和病毒携带者，不与肝癌有关无慢性病例和病毒携带者，不与肝癌有关v99%预后好预后好v暴发性肝炎暴发性肝炎:13/1000,80%死亡率死亡率 v孕妇感染严重孕妇感染严重13.临床表现临床表现v以无黄疸型多见（占以无黄疸型多见（占90%以上），仅有乏力、以上），仅有乏力、食欲减退、肝区痛、腹胀、肝肿大及肝功能食欲减退、肝区痛、腹胀、肝肿大及肝功能异常等。异常等。v但大流行时黄疸型比例增高。但大流行时黄疸型比例增高。v小儿以黄疸型多见，起病急，除上述症状外，小儿以黄疸型多见，起病急，除上述症状外，可有畏寒、恶心、呕吐、尿色逐渐加深至浓可有畏寒、恶心、呕吐、尿色逐渐加深至浓茶状，巩膜、皮肤出现黄染。茶状，巩膜、皮肤出现黄染。v重症型及淤胆型少见，表现与乙肝相似。重症型及淤胆型少见，表现与乙肝相似。v甲肝预后较好，不发展为慢性肝炎。甲肝预后较好，不发展为慢性肝炎。14.HAV对肝细胞的作用对肝细胞的作用：v病毒直接损伤病毒直接损伤v免疫病理作用免疫病理作用v 即抗即抗HAV在肝脏与在肝脏与HAV结合形成免疫结合形成免疫复合物，或复合物，或Tc(CTL)对感染病毒肝细胞的对感染病毒肝细胞的攻击所致。攻击所致。15.16.免疫性免疫性无论显性感染还是隐性感染无论显性感染还是隐性感染均能产生抗均能产生抗-HAV的的 IgM和和IgG抗体和抗体和SIgA抗抗-HAV的的IgM在急性期和恢复早期出现，在急性期和恢复早期出现，发病后发病后1周达高峰，维持周达高峰，维持2个月左右渐下降个月左右渐下降 阳性可作为甲肝的确诊依据阳性可作为甲肝的确诊依据 抗抗-HAV的的IgG在恢复后期出现在恢复后期出现 有保护作用，维持终身有保护作用，维持终身感染后可产生持久免疫力。感染后可产生持久免疫力。特异性细胞免疫在消灭病毒、控制特异性细胞免疫在消灭病毒、控制HAV感染感染中也有重要作用。中也有重要作用。17.18.微生物学检查法微生物学检查法 v抗抗HAV-IgM新近感染指标新近感染指标 ELISA、RIAv抗抗HAV-IgG流行病学调查流行病学调查 ELISA、RIAvHAV-Ag、RT-PCR、核酸杂交、免疫电镜、核酸杂交、免疫电镜防治原则防治原则v一般预防：注意个人卫生、不生食；粪便、一般预防：注意个人卫生、不生食；粪便、污水管理；食品管理；灭蝇；宣教。污水管理；食品管理；灭蝇；宣教。v特特异异性性预预防防：减减毒毒活活疫疫苗苗、灭灭活活疫疫苗苗、基基因因工程疫苗。工程疫苗。v被被动动免免疫疫：用用丙丙种种球球蛋蛋白白、胎胎盘盘球球蛋蛋白白作作紧紧急预防。急预防。19.二二 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）20.HBV是是乙型肝炎乙型肝炎病原体。病原体。属嗜肝属嗜肝DNA病毒科正嗜肝病毒科正嗜肝DNA病毒属。病毒属。主要经输血、注射、性行为和母婴传播。主要经输血、注射、性行为和母婴传播。HAV在世界范围内传播广泛，是我国重点防治的严在世界范围内传播广泛，是我国重点防治的严重传染病之一。中国是世界上乙肝患者最多的国家。重传染病之一。中国是世界上乙肝患者最多的国家。全国约有全国约有12亿人携带乙肝病毒，其中慢性乙肝患亿人携带乙肝病毒，其中慢性乙肝患者约者约3000万例，每年有万例，每年有35万人死于慢性乙肝相关疾万人死于慢性乙肝相关疾病。病。乙肝约乙肝约10%可转为慢性，部分活动性肝炎可转变为可转为慢性，部分活动性肝炎可转变为 肝硬化和肝癌。肝硬化和肝癌。21.生物学性状生物学性状1.形态与结构v电镜下血清中观察到三种不同形态的颗粒电镜下血清中观察到三种不同形态的颗粒v大球形颗粒（大球形颗粒（Dane颗粒颗粒）v小球形颗粒小球形颗粒v管形颗粒管形颗粒22.DNA多聚酶-SCPX-负股有4个ORF 双股DNA HbsAg，PreS1、S2 HbcAg，HBeAg HbxAg（抗原组成）脂质双层42nm（Hbs Ag，PreS1、S2）内衣壳27nm（Hbc Ag，Hbe Ag）23.Dane 颗粒完整的完整的HBV颗粒，即颗粒，即HBV病毒体，病毒体，具有传染性。球形。有双层衣壳。具有传染性。球形。有双层衣壳。直径直径42nm外衣壳外衣壳=包膜包膜(脂质双层脂质双层+蛋白质蛋白质)HBsAg等等 内部：内部：双股环状未闭合的双股环状未闭合的DNA和和DNA 聚合酶（聚合酶（DNAP)内衣壳内衣壳(核衣壳）：相当于一般病毒核衣壳）：相当于一般病毒的衣壳。呈的衣壳。呈20面体立体对称，面体立体对称，HBeAg HBcAg24.小球形颗粒小球形颗粒直径直径22nm，成分为，成分为HBsAg为中空型颗粒，为中空型颗粒，是过剩是过剩的衣壳蛋白，的衣壳蛋白，不含不含DNA和和DNA 聚合酶聚合酶,不具有传不具有传染性，是感染者血清中染性，是感染者血清中最常见颗粒最常见颗粒。25.管形颗粒管形颗粒直径直径22nm长长500700nm，成分为，成分为HBsAg是一串聚合的小球形颗粒是一串聚合的小球形颗粒26.抗原组成抗原组成外衣壳抗原：包括外衣壳抗原：包括HBsAg-表面抗原、表面抗原、前前S1抗抗原原（PreS1）和前）和前S2抗原（抗原（PreS2 Ag）。）。内内衣壳抗原：包括衣壳抗原：包括HBcAg-核心抗原，核心抗原，HBeAg-e抗原抗原27.抗原组成v（1 1）乙型肝炎病毒表面抗原（）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：存在于：存在于3 3种颗粒的表面种颗粒的表面v化学成分为糖酯蛋白。化学成分为糖酯蛋白。v在患者血清中，主要存在于小球形颗粒，也见于管形在患者血清中，主要存在于小球形颗粒，也见于管形颗粒及颗粒及DaneDane颗粒的外衣壳上。颗粒的外衣壳上。v是机体受是机体受HBV感染的主要标志感染的主要标志之一。之一。v具有抗原性，是制备疫苗的主要成分，可刺激机体产具有抗原性，是制备疫苗的主要成分，可刺激机体产生保护性抗体，即抗生保护性抗体，即抗-HBs（HBs Ab)。v抗抗-HBs 为为中和抗体，具有中和抗体，具有防御防御HBV感染的的作用。感染的的作用。vHBsAg大量存在于感染者血中，是大量存在于感染者血中，是HBV感染的主要感染的主要指标。指标。v血清中出现血清中出现HBs-Ab是乙肝恢复的标志是乙肝恢复的标志。v含含HBs-Ab的血清无传染性而有保护作用。（的血清无传染性而有保护作用。（是既往是既往感染恢复或注射疫苗产生的免疫效应。）感染恢复或注射疫苗产生的免疫效应。）28.乙肝病毒抗原乙肝病毒抗原v共共10个亚型。个亚型。v有有共共同同抗抗原原决决定定簇簇a，两两组组相相互互排排斥斥的的亚亚型型抗抗原原决决定定簇簇：d/y、w/r，构构成成HBsAg的的4个个基基本本型型adr、adw、ayw、ayr。v 各各地地区区的的亚亚型型分分布布不不同同，并并与与种种族族、遗遗传传有有密密切切关关系系。我我国以国以adr为主，少数民族为主，少数民族ayw。v它是感染的指标，也是疫苗成分，抗它是感染的指标，也是疫苗成分，抗-HBs有保护作用。有保护作用。HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等29.vPreS1和和PreS2抗原抗原：也是由：也是由S基因编码。基因编码。v具有吸附于肝细胞表面的决定簇，可使具有吸附于肝细胞表面的决定簇，可使HBV吸吸附于肝细胞表面，有利于病毒侵入细胞内。附于肝细胞表面，有利于病毒侵入细胞内。v常在感染早期出现，常在感染早期出现，1个月左右消失，若持续存个月左右消失，若持续存在表示乙肝已转为慢性。在表示乙肝已转为慢性。v主要主要存在存在大球形颗粒大球形颗粒的表面，也可存在于小球的表面，也可存在于小球形颗粒及管形颗粒的表面形颗粒及管形颗粒的表面;v抗原性比抗原性比HBsAg 更强更强;v抗抗Pre-S1和抗和抗Pre-S2通过阻断通过阻断HBV侵入肝细胞。侵入肝细胞。30.v（2）乙型肝炎病毒核心抗原（）乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAgHBcAg）v主要定存在于主要定存在于Dane颗粒核心结构的表面颗粒核心结构的表面，为内衣壳，为内衣壳成分，外被外衣壳所覆盖，在血液循环中不易从被检成分，外被外衣壳所覆盖，在血液循环中不易从被检测到。是乙型肝炎病毒复制的标志。测到。是乙型肝炎病毒复制的标志。vHBcAgHBcAg可在感染肝细胞表面表达，是杀伤性可在感染肝细胞表面表达，是杀伤性T T细胞识细胞识别和清除病毒感染肝细胞的靶抗原之一。别和清除病毒感染肝细胞的靶抗原之一。v HBcAg主要成分是蛋白质，抗原性强，能刺激机体主要成分是蛋白质，抗原性强，能刺激机体产生抗产生抗-HBc（HBc-Ab），但无中和作用。抗），但无中和作用。抗-HBc分两种：分两种：IgM型和型和IgG型。型。v 检出高效价抗检出高效价抗-HBc，特别是抗特别是抗-HBc IgM则表示则表示HBV正在肝内增殖。抗正在肝内增殖。抗-HBc IgM阴性可排除急性肝炎。阴性可排除急性肝炎。v抗抗-HBc IgG可在血清中较长时间存在，但无保护作可在血清中较长时间存在，但无保护作用。用。31.v（3 3）乙型肝炎病毒）乙型肝炎病毒e e抗原（抗原（HBeAgHBeAg）：）：vHBeAg是是HBcAg被蛋白酶裂解后形成的可溶性抗原，仅被蛋白酶裂解后形成的可溶性抗原，仅见于见于HBsAg阳性的血清，比阳性的血清，比HBsAg在血清中存在的时间在血清中存在的时间短。短。v消长与消长与Dane颗粒及颗粒及DNA多聚酶一致，故多聚酶一致，故可作为可作为HBV复制复制及具有传染性的标志。及具有传染性的标志。v在急性和慢性活动性肝炎患者血清中多数可检出在急性和慢性活动性肝炎患者血清中多数可检出HBeAg。vHBeAg可刺激机体产生抗体，即抗可刺激机体产生抗体，即抗-HBe（HBe-Ab）。）。v抗抗-HBe能与受染肝细胞表面的能与受染肝细胞表面的HBeAg结合，通过补体介结合，通过补体介导破坏受染的肝细胞，故对导破坏受染的肝细胞，故对HBV感染具有一定保护作用。感染具有一定保护作用。抗抗-HBe-HBe出现出现说明病毒复制速度减慢，血清感染性较低（是预后良说明病毒复制速度减慢，血清感染性较低（是预后良好的征象）好的征象）32.v3.抵抗力抵抗力 HBV 对理化因素的对理化因素的抵抗力相当强抵抗力相当强：v 对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚等均有抵对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚等均有抵抗性。抗性。v 高压灭菌高压灭菌(12115min)、0.5%过氧乙酸、过氧乙酸、5%次次氯酸钠、氯酸钠、3%漂白粉液、漂白粉液、0.2%新洁尔灭等均可使新洁尔灭等均可使HBV失活。失活。v 但但HBV的感染性与的感染性与HBsAg的抗原活性并非一致。的抗原活性并非一致。如如10010min或或pH2.4处理处理6h均可使均可使HBV失去感失去感染性，但仍保持染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。的抗原活性。v不被不被70%酒精灭活。酒精灭活。33.致病性与免疫性致病性与免疫性v传染源传染源 急性、慢性乙肝急性、慢性乙肝患者患者及及HBsAg无症状携带者无症状携带者均为传染源，特别是无症状的均为传染源，特别是无症状的HBsAg携带者携带者做为传染源危害性更大。做为传染源危害性更大。潜伏期较长：潜伏期较长：30-160天天 潜伏期、急性期、慢性活动期患者血清都有潜伏期、急性期、慢性活动期患者血清都有传染性。传染性。34.v传播途径传播途径v主要是经血液或注射途径传播即主要是经血液或注射途径传播即非胃肠道的非胃肠道的感染感染 v1.血液传播血液传播：人对人对HBV 敏感，极少量病毒敏感，极少量病毒污染的血液进入人体即可污染的血液进入人体即可引引起感染。起感染。通过输血、输液、注射、手术、采通过输血、输液、注射、手术、采血、拔牙、内窥镜检查、预防接种、血、拔牙、内窥镜检查、预防接种、针刺、纹身、各种医疗器具、甚至针刺、纹身、各种医疗器具、甚至工作人员的手，均可传播。工作人员的手，均可传播。共用牙刷、剃刀、吸血昆虫叮咬传播。共用牙刷、剃刀、吸血昆虫叮咬传播。医务人员可通过接触患者的血液等标医务人员可通过接触患者的血液等标本或被污染物品，经微小伤口而致感本或被污染物品，经微小伤口而致感染，是一种重要的职业性传染病。染，是一种重要的职业性传染病。外科、检验科、口腔科、血液透析室、外科、检验科、口腔科、血液透析室、内镜室、传染科、肿瘤科和血库等科内镜室、传染科、肿瘤科和血库等科室人员易受感染。室人员易受感染。35.v传播途径传播途径v主要是经血液或注射途径传播即主要是经血液或注射途径传播即非胃肠道的非胃肠道的感染感染 v1.血液传播血液传播：v2.母婴垂直传播：母婴垂直传播：v3.密切接触与性传密切接触与性传 播：播：1/3-1/2HBV携带者来自母婴传播。携带者来自母婴传播。母亲为患者或携带者，在孕期可通母亲为患者或携带者，在孕期可通过过胎盘胎盘将病毒传给胎儿；将病毒传给胎儿；分娩时新生儿经分娩时新生儿经产道产道接触或吸吞入接触或吸吞入含含HBV的的母血、羊水、或分泌物所母血、羊水、或分泌物所致致；哺乳哺乳也是传播途径。也是传播途径。母体母体HBsAg和和HBeAg同时阳性的感同时阳性的感染率（染率（83.3%）比单纯）比单纯HBsAg阳性阳性感染率（感染率（38.5%）高。故乙肝为以母）高。故乙肝为以母体为核心的家庭聚集倾向。体为核心的家庭聚集倾向。精液、阴道分泌物、精液、阴道分泌物、月经血、唾液中均月经血、唾液中均可含有病毒。可含有病毒。36.致病机制与临床特征致病机制与临床特征 v病理特征：肝细胞损伤坏死与再生，并伴有病理特征：肝细胞损伤坏死与再生，并伴有单核、淋巴细胞的浸润。单核、淋巴细胞的浸润。致病机制：尚未完全清楚致病机制：尚未完全清楚v一般认为病毒对肝细胞一般认为病毒对肝细胞直接损害并不明显，直接损害并不明显，主要由免疫病理作用导致了肝细胞的损伤。主要由免疫病理作用导致了肝细胞的损伤。v其机制主要包括：其机制主要包括：型、型、型、型、型超敏型超敏反应以及自身免疫反应。反应以及自身免疫反应。37.v型超敏反应的作用型超敏反应的作用vHBV感染肝细胞后，可诱导机体产生致感染肝细胞后，可诱导机体产生致敏淋巴细胞，继而通过敏淋巴细胞，继而通过CTL的直接杀伤的直接杀伤作用和迟发型超敏反应，导致肝细胞的作用和迟发型超敏反应，导致肝细胞的破坏。破坏。38.v型超敏反应的作用型超敏反应的作用v部分乙肝患者体内可检出部分乙肝患者体内可检出HBsAg-HBsAb复复合物，此复合物沉积于肾小球基底膜、关节合物，此复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑膜等处，激活补体，导致肾小球肾炎、关滑膜等处，激活补体，导致肾小球肾炎、关节炎、皮疹及血管炎等肝外组织器官的损害。节炎、皮疹及血管炎等肝外组织器官的损害。大量免疫复合物沉积于肝内，可使肝内小血大量免疫复合物沉积于肝内，可使肝内小血管栓塞，大量肝细胞坏死而致重症肝炎。管栓塞，大量肝细胞坏死而致重症肝炎。39.v型超敏反应的作用型超敏反应的作用vHBV感染肝细胞后，膜上可出现感染肝细胞后，膜上可出现HBV特特异性抗原和暴露出肝特异性脂蛋白抗原，异性抗原和暴露出肝特异性脂蛋白抗原，诱导机体产生相应抗体，这些抗体与肝诱导机体产生相应抗体，这些抗体与肝细胞上抗原结合，继而可通过激活补体、细胞上抗原结合，继而可通过激活补体、巨噬细胞、巨噬细胞、NK细胞等诱发细胞等诱发ADCC作用，作用，破坏肝细胞。破坏肝细胞。40.v临床上复杂多样：临床上复杂多样：v有无症状携带者、急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎等。有无症状携带者、急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎等。v主要取决于病毒和机体的免疫状态。主要取决于病毒和机体的免疫状态。v乙肝临床表现为：急性、慢性、重症型和淤胆型。乙肝临床表现为：急性、慢性、重症型和淤胆型。v急性者急性者与甲肝相似，但肝外表现（如皮疹、关节痛等）与甲肝相似，但肝外表现（如皮疹、关节痛等）较甲肝多见。）较甲肝多见。临床特征临床特征41.v慢性者慢性者症状反复出现，迁延不愈半年以上甚至数年，症状反复出现，迁延不愈半年以上甚至数年，才逐渐好转痊愈，为迁延性肝炎。才逐渐好转痊愈，为迁延性肝炎。v若症状逐渐加重伴肝功能异常，并逐渐出现肝硬化及若症状逐渐加重伴肝功能异常，并逐渐出现肝硬化及肝外表现，即为慢性活动性肝炎，预后较差。肝外表现，即为慢性活动性肝炎，预后较差。v重症重症肝炎发生率低（肝炎发生率低（0.2-0.4%），死亡率高（），死亡率高（50%以以上），病情急、重，并可有肾功能不全、肝性脑病和上），病情急、重，并可有肾功能不全、肝性脑病和出血倾向等肝外表现。出血倾向等肝外表现。v淤胆型淤胆型肝炎主要表现为长期肝内梗阻性黄疸。肝炎主要表现为长期肝内梗阻性黄疸。v部分可发展成肝癌。部分可发展成肝癌。v机体抗机体抗HBV主要靠体液免疫和细胞免疫。抗体可参与主要靠体液免疫和细胞免疫。抗体可参与破坏病毒感染的肝细胞及中和病毒，破坏病毒感染的肝细胞及中和病毒，CTL在清除病毒在清除病毒感染的肝细胞中也有重要作用。感染的肝细胞中也有重要作用。临床特征临床特征42.临床表现临床表现v脸消瘦、面黝黑脸消瘦、面黝黑 v乳房胀、睾丸缩乳房胀、睾丸缩v蜘蛛痣、朱砂掌蜘蛛痣、朱砂掌 43.临床表现临床表现v眼发黄、皮发黄眼发黄、皮发黄 v出血点、发低热出血点、发低热 v腹水现、静脉张腹水现、静脉张 44.45.三、微生物学检查三、微生物学检查1.乙型肝炎病毒抗原抗体系统检查乙型肝炎病毒抗原抗体系统检查 ELISA检检 测测 两两 对对 半半（HbsAg、抗抗-HBs、HBeAg、抗抗-Hbe、抗抗-HBc）。HbcAg仅仅存存在在于于肝肝细细胞胞内内，只只有有脱脱去去外外衣衣壳壳后后才才被被检检测测到。到。2.乙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒和DNAP的检查的检查血清血清HBV DNA检测：病毒存在和复制的最可检测：病毒存在和复制的最可靠指标靠指标血清血清DNA聚合酶检测：病毒复制指标聚合酶检测：病毒复制指标46.HBsAgHBsAg：HBVHBV感染的指标感染的指标抗抗-HBs-HBs：为中和抗体，表示机体对乙型为中和抗体，表示机体对乙型 肝炎有免疫力肝炎有免疫力HBeAgHBeAg：HBVHBV在体内复制，有较强传染性在体内复制，有较强传染性抗抗-HBe-HBe：HBVHBV复制能力减弱，传染性降低复制能力减弱，传染性降低抗抗-HBc-HBc：IgMIgM阳性表明病毒复制，血液传阳性表明病毒复制，血液传 染性强染性强 IgGIgG在血中持续时间长在血中持续时间长47.48.防治原则防治原则v切断传播途径。切断传播途径。v主动免疫：主动免疫：v 乙肝疫苗乙肝疫苗-血源疫苗、血源疫苗、v -基因工程疫苗基因工程疫苗v -多肽疫苗多肽疫苗v -核酸疫苗核酸疫苗 v被动免疫：被动免疫：v 人血清免疫球蛋白（人血清免疫球蛋白（HBIGHBIG）49.三、丙型肝炎病毒（三、丙型肝炎病毒（HCV）50.v丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）引起丙型肝炎。引起丙型肝炎。v属黄病毒科。属黄病毒科。v HCV主要经血或血制品传播，目前占输血主要经血或血制品传播，目前占输血后肝炎的后肝炎的80%90%。v临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展为肝硬化或肝癌。为肝硬化或肝癌。51.生物学性状生物学性状 3060nm,球形，有包膜球形，有包膜v 基因组为单股正链基因组为单股正链 RNAv 包膜蛋白抗原性易变异，不被抗体识别，病包膜蛋白抗原性易变异，不被抗体识别，病毒持续存在，易发展成慢性；毒持续存在，易发展成慢性；v 至今细胞培养尚未成功。至今细胞培养尚未成功。v 黑猩猩是黑猩猩是HCV唯一易感动物。可感染黑猩猩唯一易感动物。可感染黑猩猩并在体内连续传代，引起慢性肝炎。并在体内连续传代，引起慢性肝炎。v 对温度较敏感，于对温度较敏感，于4 或或20 下远的被破坏，下远的被破坏，加热加热1005min将其灭活。将其灭活。20%次氯酸钠可次氯酸钠可消除其传染性。消除其传染性。v在镁或锰离子存在下及碱性环境中稳定。在镁或锰离子存在下及碱性环境中稳定。52.二、致病性二、致病性传染源传染源：患者和隐性感染者及含：患者和隐性感染者及含HCV的血液、血的血液、血制品制品传播途径传播途径：似：似HBVHBV。主要通过输血、注射、血液透析、肾移植、牙主要通过输血、注射、血液透析、肾移植、牙科及妇科操作、针刺、共用剃刀和牙刷等途径。科及妇科操作、针刺、共用剃刀和牙刷等途径。性接触传播性接触传播 垂直传播。垂直传播。医务人员接触病人血液及医疗操作意外受伤等医务人员接触病人血液及医疗操作意外受伤等也可感染也可感染HCVHCV。有有输血后肝炎输血后肝炎之称。之称。53.二、致病性二、致病性传染源传染源：患者和隐性感染者及含：患者和隐性感染者及含HCV的血液、血的血液、血制品制品传播途径传播途径：似：似HBVHBV。丙肝常发生于丙肝常发生于输血后输血后512w，多无黄疸。，多无黄疸。约约50-85%50-85%的急性患者可发展成慢性肝炎。的急性患者可发展成慢性肝炎。慢性患者约慢性患者约10-30%可发展为肝硬变，可发展为肝硬变，5-10%可可诱发肝癌。诱发肝癌。54.vHCV的致病机制尚未完全阐明，一般认为与的致病机制尚未完全阐明，一般认为与病毒的直接作用和免疫病理损伤有关。病毒的直接作用和免疫病理损伤有关。vHCV的复制可直接损伤肝细胞。的复制可直接损伤肝细胞。v特异性特异性CTL可直接杀伤肝细胞和诱导细胞凋可直接杀伤肝细胞和诱导细胞凋亡。亡。vHCV感染后可出现抗感染后可出现抗 HCV IgM和抗和抗HCV IgG抗体，但几乎无保护作用。抗体，但几乎无保护作用。v细胞免疫也无足够的保护作用。细胞免疫也无足够的保护作用。55.微生物检查法微生物检查法 1.查查HCV的的RNA 用套式用套式 RI-PCR 2.查查HCV抗体，常用抗体，常用ELISA确诊用（确诊用（16）免）免疫印迹法。疫印迹法。防治原则防治原则对献血员、血制品检测抗对献血员、血制品检测抗-HCV疫苗研究有困难，易变、疫苗研究有困难，易变、Ag弱。弱。治疗基本同乙肝，但干扰素治疗效果似更差。治疗基本同乙肝，但干扰素治疗效果似更差。56.其他肝炎病毒其他肝炎病毒57.四、丁型肝炎病毒（四、丁型肝炎病毒（HDV）v是丁型肝炎的病原体。是丁型肝炎的病原体。v是一种是一种缺陷病毒缺陷病毒，必须在必须在HBV或其它嗜肝或其它嗜肝DNA病毒病毒辅助下才能复制，辅助下才能复制，因此其因此其致病必须同时有致病必须同时有HBV感染，感染，病情较单纯感染病情较单纯感染HBV的患的患者者严重严重。58.生物学性状生物学性状v直径直径35nm37nm的球形颗粒的球形颗粒v核心为核心为单股负链环状单股负链环状RNA，是已知动物病毒，是已知动物病毒中中最小的基因组。可与其他嗜肝最小的基因组。可与其他嗜肝DNA病毒共病毒共同增殖，编码抗原同增殖，编码抗原HDVAgvHDV培养可用土拨鼠肝细胞或猴肾传代细胞。培养可用土拨鼠肝细胞或猴肾传代细胞。vHDVAg 耐热，耐热，10020分钟其抗原性很少丢分钟其抗原性很少丢失，而在链蛋白酶中可丢失失，而在链蛋白酶中可丢失96%。v在在1%RNA酶和酶和1%DNA酶溶液中稳定。酶溶液中稳定。59.致病性致病性传播途径：同传播途径：同HBV，主要经输血或注射传播。，主要经输血或注射传播。与与HBV相比，相比，HDV母婴垂直传播少见母婴垂直传播少见，而性传播相，而性传播相对重要。对重要。v由于由于HDV是缺陷病毒，而且其衣壳为是缺陷病毒，而且其衣壳为HBsAg，从而从而决定了决定了HDV只能感染只能感染HBsAg阳性者（患者或阳性者（患者或HBsAg 携带者），其感染有两种形式：携带者），其感染有两种形式：v 同时感染（联合感染）同时感染（联合感染）：与：与HBV同时感染同时感染；v 重叠感染重叠感染：在：在HBV感染的基础上再感染感染的基础上再感染HDV。vHDV和和HBV的共同感染或重叠感染常导致病情加重的共同感染或重叠感染常导致病情加重甚至引起暴发型肝炎。甚至引起暴发型肝炎。v致病机制：可能不是病毒对肝细胞的直接损伤而与致病机制：可能不是病毒对肝细胞的直接损伤而与机体免疫应答，特别是机体免疫应答，特别是CTL介导的病理免疫反应有介导的病理免疫反应有密切关系。密切关系。vHDV可刺激机体产生相应抗体，但无保护作用。可刺激机体产生相应抗体，但无保护作用。60.小结小结(1)(1)外壳：外壳：HBsAgHBsAg 核心：核心：ss(-)HDV RNAss(-)HDV RNA、HDAgHDAg(2)HDAg(2)HDAg主要存在于肝细胞内主要存在于肝细胞内,在血清在血清 中出现早、维持时间短中出现早、维持时间短(3)(3)两种感染方式两种感染方式(4)(4)检测方法：检测抗检测方法：检测抗-HD-HD抗体或抗体或HDAgHDAg（5 5）治疗同乙肝；）治疗同乙肝；（6 6）尚无可用于预防的疫苗。）尚无可用于预防的疫苗。61.五、戊型肝炎病毒（五、戊型肝炎病毒（HEV）曾称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒。曾称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒。现已将其归类于杯状病毒。现已将其归类于杯状病毒。戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEV），），是戊型肝炎的病原体。是戊型肝炎的病原体。v戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流行，其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。行，其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。62.v生物学性状生物学性状v球形，直径球形，直径2734nm，无包膜，无包膜，20面体立体对称。面体立体对称。v核酸为单股正链核酸为单股正链RNA。细胞培养尚未完全成功。细胞培养尚未完全成功。易感染动物是猕猴、食蟹猴、黑猩猩、乳猪等。易感染动物是猕猴、食蟹猴、黑猩猩、乳猪等。HEV在在4-20 时易被破坏，加热时易被破坏，加热100 5分钟，紫分钟，紫外线照射或外线照射或20%次氯酸处理后其传染性消失。次氯酸处理后其传染性消失。在液氮中稳定，可长期保持其感染性。在液氮中稳定，可长期保持其感染性。63.v致病性致病性v传染源：患者传染源：患者v传播途径：主要通过粪传播途径：主要通过粪-口途径传播口途径传播v常因病人的粪便污染水源和食物所致。常因病人的粪便污染水源和食物所致。v病毒经胃肠道进入血液，在肝细胞内复制，可随胆汁经粪便病毒经胃肠道进入血液，在肝细胞内复制，可随胆汁经粪便排出，潜伏期末和急性期初传染性强。排出，潜伏期末和急性期初传染性强。v有明显的季节性，常在雨季或洪水后流行。有明显的季节性，常在雨季或洪水后流行。v潜伏期为潜伏期为1060天。天。v临床表现为临床型和亚临床型，与甲肝相似。临床表现为临床型和亚临床型，与甲肝相似。v青壮年多见。青壮年多见。v戊肝呈自限性，常于戊肝呈自限性，常于4-6周内恢复，慢性罕见。周内恢复，慢性罕见。v少部分可表现为少部分可表现为重症肝炎，病死率高，尤其是孕妇感染后，重症肝炎，病死率高，尤其是孕妇感染后，可引起流的和死胎，病死率高达可引起流的和死胎，病死率高达10-20%。v致病机制：病毒可直接和通过免疫病理作用导致肝细胞坏死。致病机制：病毒可直接和通过免疫病理作用导致肝细胞坏死。v病后有一定免疫力。病后有一定免疫力。但持续时间短，可发生再次感染但持续时间短，可发生再次感染。64.与甲型肝炎比较：1.成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染 率比甲型肝炎低；2.自限性疾病，发病6周后可自然恢复 3.病情恢复比甲型肝炎慢；4.孕妇患戊肝后易发生重型肝炎，病死 率高；5.患病后可获终身免疫；6.尚无预防性疫苗可供使用65.型别型别HAVHAVHBVHBVHCVHCVHDVHDVHEVHEV分类（科）分类（科）小小RNARNA病病嗜肝嗜肝DNADNA黄病毒黄病毒缺陷病毒缺陷病毒杯状病毒杯状病毒核酸核酸ssRNA+ssRNA+dsDNAdsDNAssRNA+ssRNA+ssRNA-ssRNA-ssRNA+ssRNA+传播途径传播途径粪粪-口口血源、血源、母婴母婴血源、血源、母婴母婴血源、血源、母婴母婴粪粪-口口好发人群好发人群儿童青年儿童青年各年龄各年龄各年龄各年龄各年龄各年龄青年成人青年成人流行情况流行情况流行性流行性散发散发散发散发散发散发流行性流行性携带者携带者罕见罕见多见多见多见多见多见多见罕见罕见转慢、肝转慢、肝硬化硬化罕见罕见多见多见多见多见多见多见罕见罕见各型肝炎病毒的主要特点各型肝炎病毒的主要特点66.肝炎病毒的微生物学检查肝炎病毒的微生物学检查及防治原则及防治原则67.微生物学检查微生物学检查v1、病毒学检查、病毒学检查v有电镜或免疫电镜观察标本中的病毒颗粒或有电镜或免疫电镜观察标本中的病毒颗粒或用核酸杂交或用核酸杂交或PCR技术等检测标本中技术等检测标本中病毒核病毒核酸酸的存在，是病毒复制的重要标志，是肝炎的存在，是病毒复制的重要标志，是肝炎诊断和鉴别的依据。诊断和鉴别的依据。68.微生物学检查微生物学检查v2、免疫学检查、免疫学检查v利用血清学方法检测肝炎病毒的抗原或抗体，利用血清学方法检测肝炎病毒的抗原或抗体，是临床常用的诊断手段。是临床常用的诊断手段。v既可协助诊断和鉴别诊断，又可判断病程、既可协助诊断和鉴别诊断，又可判断病程、疗效、预后用用于流行病学调查。疗效、预后用用于流行病学调查。v检查方法以检查方法以RIA（放射免疫法）和（放射免疫法）和ELISA最为最为敏感、常用。敏感、常用。69.1）HBV抗原抗体的检测及及其意义抗原抗体的检测及及其意义主要用血清学方法检测主要用血清学方法检测乙肝乙肝“两对半两对半”vH