病理性黄疸ppt课件.ppt

新生儿黄疸新生儿黄疸 Neonatal Jaundice目目录定定义胆胆红素代素代谢特点（成人特点（成人vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的新生儿黄疸的诊断和断和鉴别诊断断新生儿黄疸的并新生儿黄疸的并发症症新生儿黄疸的治新生儿黄疸的治疗新生儿溶血病新生儿溶血病黄疸是由于血清中胆黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、素升高致使皮肤、黏膜和巩膜黏膜和巩膜发黄的表黄的表现。成人成人血清血清总胆胆红素。含量素。含量 2mg/dl时，临床上出床上出现黄疸黄疸新生儿新生儿血中胆血中胆红素素57mg/dl可出可出现肉眼可肉眼可见的黄疸；的黄疸；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早的早产儿出儿出现生理性生理性黄疸；黄疸；部分高未部分高未结合胆合胆红素血症可引起胆素血症可引起胆红素素脑病。病。正常正常胆胆红素代素代谢特点特点胆胆红素的来源；素的来源；胆胆红素在血循素在血循环中的运中的运输；肝肝细胞胞对胆胆红素的素的摄取、取、结合和排泄；合和排泄；胆胆红素的素的肠肝循肝循环。胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白胆胆红素素的来源的来源（成人（成人vs 新生儿）新生儿）成人成人每日生成胆每日生成胆红素素3.8mg/kg 新生儿新生儿每日生成胆每日生成胆红素素8.8mg/kg原因原因胎儿血氧分胎儿血氧分压红细胞数量胞数量;出生后血氧出生后血氧分分压过多多红细胞胞破坏破坏红细胞寿命胞寿命血血红蛋白分解速度蛋白分解速度旁路胆旁路胆红素生成素生成胆胆绿素素还原原酶胆胆红素素 衰老衰老红细胞胞 血血红蛋白蛋白（80%）骨髓中骨髓中红细胞前体胞前体肝肝脏和其他和其他组织中的含中的含 血血红素蛋白素蛋白血血红素素血血红素加氧素加氧酶胆胆绿素素网状内皮网状内皮细胞胞 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓联结的胆的胆红素（素（UCB-白白蛋白）不溶于水，不蛋白）不溶于水，不能透能透过细胞膜及血胞膜及血脑屏障，不能从屏障，不能从肾小球小球滤过 新生儿新生儿联结的胆的胆红素量素量少少 原因原因早早产儿胎儿胎龄越小越小白蛋白蛋白含量越低白含量越低联结胆胆红素的量越少素的量越少 刚出生新生儿常有酸中出生新生儿常有酸中毒，可减少胆毒，可减少胆红素与素与白蛋白白蛋白联结 胆胆红素的运素的运输（成人（成人vs 新生儿）新生儿）胆胆红素素-白蛋白复合物（白蛋白复合物（UCB-白蛋白蛋白）或称白）或称联结胆胆红素素血循血循环中中+白蛋白白蛋白游离胆游离胆红素或称素或称 未未结合胆合胆红素素（UCB）肝血肝血窦新生儿新生儿肝肝细胞胞处理胆理胆红素素能力差能力差原因原因出生出生时肝肝细胞内胞内Y蛋白含量蛋白含量极微极微UDPGT含量含量,活性活性出生出生时肝肝细胞将胞将CBCB排泄到排泄到肠道的能力道的能力暂时，早，早产儿儿更明更明显 胆胆红素的素的摄取、取、结合和排泄合和排泄（成人（成人vs 新新生儿）生儿）CB水溶性、不能透水溶性、不能透过半透半透膜，可通膜，可通过肾小球小球滤过胆胆红素素-白蛋白复合物白蛋白复合物（UCB）Disse间隙隙-白蛋白白蛋白肝血肝血窦肝肝细胞胞摄取取胆胆红素素-载体蛋白体蛋白Y/Z肝肝细胞胞+Y、Z蛋白蛋白光面内光面内质网网UDPGT胆汁胆汁肠道道胆胆红素葡萄糖素葡萄糖醛酸酸酯结合胆合胆红素（素（CB）肠道内道内CB被被还原成尿胆原原成尿胆原80%80%90%90%粪便排出便排出10%10%20%20%结肠吸收吸收肠肝循肝循环肾脏排泄排泄新生儿新生儿肠肝循肝循环特点特点出生出生时肠腔内具有腔内具有-葡萄糖葡萄糖醛酸苷酸苷酶，将，将CB转变成成UCB肠道内缺乏道内缺乏细菌菌 UCB产生生和吸收和吸收如胎如胎粪排泄延排泄延迟，胆，胆红素吸素吸收收胆胆红素的素的肠肝循肝循环（成人（成人vs 新生儿）新生儿）门静脉静脉肠肝肝循循环CB肝肝细菌菌还原原胆汁胆汁肾尿胆原尿胆原粪便排出便排出肠道道胆胆红素生成素生成过多多;联结的胆的胆红素量少素量少;肝肝细胞胞处理胆理胆红素能力差素能力差;新生儿新生儿肠肝循肝循环特点特点导致未致未结合胆合胆红素的素的产生和生和吸收增加吸收增加;饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血血肿或或颅内出血内出血时，更易出更易出现黄疸或使原有黄疸加重黄疸或使原有黄疸加重;新生儿胆新生儿胆红素代素代谢特点特点新生儿黄疸分新生儿黄疸分类特点特点生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸黄疸黄疸足月儿足月儿 早早产儿儿足月儿足月儿 早早产儿儿出出现时间23天天 35天天生后生后24小小时内（早）内（早）高峰高峰时间45天天 57天天消退消退时间57天天 79天天黄疸退而复黄疸退而复现持持续时间2周周 4周周2周周 4周（周（长）血清胆血清胆红素素mol/L221 257 221 257（高）高）mg/dl12.9 1512.9 15每日胆每日胆红素升高素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清血清结合胆合胆红素素34mol/L（2mg/dl）一般情况一般情况良好良好相相应表表现原因原因新生儿胆新生儿胆红素代素代谢特点特点病因复病因复杂（快）（快）病理性黄疸分病理性黄疸分类胆胆红素生成素生成过多多肝肝脏摄取和取和/或或结合胆合胆红素功能低下素功能低下 胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 临床疾病床疾病产生常不是生常不是单一原因而是多种原因所致一原因而是多种原因所致 胆胆红素生成素生成过多多红细胞增多症胞增多症静脉血静脉血红细胞胞61012/L，血，血红蛋白蛋白220g/L，红细胞胞压积65%母母-胎或胎胎或胎-胎胎间输血、血、脐带结扎延扎延迟、先天性青紫型心、先天性青紫型心脏病及病及IDM等等 血管外溶血血管外溶血较大的大的头颅血血肿、皮下血、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他内出血、肺出血和其他部位出血部位出血 同族免疫性溶血同族免疫性溶血血型不合如血型不合如ABO或或Rh血型不合等血型不合等 胆胆红素生成素生成过多多 感染感染以金黄色葡萄球菌、大以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的杆菌引起的败血症多血症多见 肠肝循肝循环增加增加先天性先天性肠道道闭锁、先天性幽、先天性幽门肥厚、巨肥厚、巨结肠、饥饿和喂和喂养延养延迟等等胎胎粪排泄延排泄延迟胆胆红素吸收素吸收母乳性黄疸母乳性黄疸 母乳喂养儿母乳喂养儿,黄疸于生后黄疸于生后38天出天出现，13周达高峰，周达高峰，612周消退，停喂母乳周消退，停喂母乳35天，黄疸明天，黄疸明显减减轻或消退，或消退，可能与母乳中的可能与母乳中的-葡萄糖葡萄糖醛酸苷酸苷酶进入患儿入患儿肠内内使使肠道道内内UCB生成生成胆胆红素生成素生成过多多血血红蛋白病蛋白病 地中海地中海贫血，血血，血红蛋白蛋白F-Poole和血和血红蛋白蛋白Hasharon等等;血血红蛋白蛋白肽链数量和数量和质量缺陷而引起溶血量缺陷而引起溶血红细胞膜异常胞膜异常G-6-PD、丙、丙酮酸激酸激酶、己糖激、己糖激酶缺陷、缺陷、遗传性球形性球形红细胞增多症、胞增多症、遗传性性椭圆形形细胞增多症、胞增多症、遗传性口性口形形红细胞增多症、胞增多症、婴儿固儿固缩红细胞增多症、胞增多症、维生素生素E缺乏和低缺乏和低锌血症等血症等红细胞膜异常胞膜异常红细胞破坏胞破坏肝肝脏摄取和取和/或或结合胆合胆红素功能低下素功能低下 缺氧缺氧窒息和心力衰竭等窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制活性受抑制 Crigler-Najjar综合征合征(先天性先天性UDPGT缺乏缺乏)型型:常染色体常染色体隐性性遗传，酶完全缺乏，完全缺乏，酶诱导剂治治疗无效，无效，很很难存活存活 型型:常染色体常染色体显性性遗传，酶活性低下，活性低下，酶诱导剂治治疗有效有效Gilbert综合征合征(先天性非溶血性未先天性非溶血性未结合胆合胆红素增高症素增高症)常染色体常染色体显性性遗传肝肝细胞胞摄取胆取胆红素功能障碍素功能障碍黄疸黄疸较轻，伴，伴UDPGT活性降低活性降低时黄疸黄疸较重，重，酶诱导剂治治疗有效有效,预后良好后良好肝肝脏摄取和取和/或或结合胆合胆红素功能低下素功能低下 Lucey-Driscoll综合征合征(家族性家族性暂时性新生儿黄疸性新生儿黄疸)妊娠后期孕妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生儿早期黄疸重，活性有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退周自然消退;药物物磺胺、水磺胺、水杨酸酸盐、VitK3、消炎痛、西地、消炎痛、西地兰等某些等某些药物，与胆物，与胆红素素竞争争Y、Z蛋白的蛋白的结合位点合位点;其他其他先天性甲状腺功能低下、先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延素升高或黄疸消退延迟;胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 新生儿肝炎新生儿肝炎多由病毒引起的多由病毒引起的宫内感染内感染;乙型肝炎病毒、巨乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、胞病毒、风疹病毒、疹病毒、单纯疱疹病毒、疱疹病毒、肠道病毒及道病毒及EB病毒等常病毒等常见;先天性代先天性代谢缺陷病缺陷病1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累酪氨酸血症、糖原累积病病型及脂型及脂质累累积病（尼曼匹病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝克氏病、高雪氏病）等有肝细胞胞损害害;Dubin-Johnson综合征合征(先天性非溶血性先天性非溶血性结合胆合胆红素增高症素增高症)肝肝细胞分泌和排泄胞分泌和排泄结合胆合胆红素障碍所致素障碍所致;胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 胆管阻塞胆管阻塞先天性胆道先天性胆道闭锁和先天性胆和先天性胆总管囊管囊肿肝内或肝外胆管肝内或肝外胆管阻塞阻塞结合胆合胆红素排泄障碍素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因原因;胆汁粘稠胆汁粘稠综合征合征胆汁淤胆汁淤积在小胆管中在小胆管中结合胆合胆红素排素排泄障碍，泄障碍，见于于严重的新生儿溶血病重的新生儿溶血病;肝和胆道的肝和胆道的肿瘤瘤压迫胆管造成阻塞迫胆管造成阻塞;肝肝细胞排泄胞排泄结合胆合胆红素障碍或胆管受阻，可致高素障碍或胆管受阻，可致高结合胆合胆红素血症，如同素血症，如同时有肝有肝细胞功能受胞功能受损，也可伴有未，也可伴有未结合胆合胆红素增高素增高 询问病史病史体格体格检查实验室室检查新生儿黄疸的新生儿黄疸的实验室室检查步步骤组织和影像学和影像学检查询问病史病史母母亲孕期病史孕期病史家族史家族史患儿情况，尤其黄疸出患儿情况，尤其黄疸出现时间时 间可能的情况可能的情况24小小时内内Rh或或ABO溶血病、溶血病、宫内感内感染染23天天生理性黄疸生理性黄疸 45天天感染、胎感染、胎粪排出延排出延迟生理黄疸期已生理黄疸期已过,黄疸持黄疸持续加深加深 母母乳乳性性黄黄疸疸、感感染染性性疾疾病病、球形球形红细胞增多症胞增多症格格检查体体观察黄疸的分布情况，估察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸的程度黄疸部位黄疸部位 血清胆血清胆红素素mol/L（mg/dl）面、面、颈部部 100.95.1（5.90.3）躯干上半部躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关臂及膝关节以下以下 256.529.1（151.7）手、足手、足 256.5（15）黄染的色黄染的色泽颜色色鲜明有光明有光泽呈桔黄或金黄色呈桔黄或金黄色未未结合胆合胆红素素为主的黄疸主的黄疸;夹有暗有暗绿色色有有结合胆合胆红素的升高。素的升高。确定有无确定有无贫血、出血点、肝脾大及神血、出血点、肝脾大及神经系系统症状。症状。实验室室检查一般一般实验室室检查血常血常规：红细胞和血胞和血红蛋白、网蛋白、网织红细胞、有核胞、有核红细胞、胞、血型（血型（ABO和和Rh系系统）红细胞脆性胞脆性实验高高铁血血红蛋白蛋白还原率原率血清特异性血型抗体血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据断新生儿溶血病的的主要依据肝功能肝功能检查 总胆胆红素和素和结合胆合胆红素、素、转氨氨酶、碱性磷酸、碱性磷酸酶、血、血浆蛋蛋白和凝血白和凝血酶原原诊断步断步骤正常或降低正常或降低 总胆胆红素素红细胞胞形形态异异常常、红细胞胞酶缺缺乏乏、血血红蛋蛋白白病病、药物物性性溶溶血血、感感染染、DIC窒窒息息、感感染染、头颅血血肿、IDM幽幽门狭狭窄窄、小小肠闭锁、Lucey-Driscoll综 合合 征征、Grigler-Najiar综 合合 征征、Gilbert综合征合征甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎感染、胎胎输血血母胎母胎输血、血、SGA LGA、脐带延延迟结扎扎 细菌菌或或TORCH感感染染、肝肝炎炎、半半乳乳糖糖血血症症、酪酪氨氨酸酸血血症症、囊囊性性纤维化化、胆胆总管管囊囊肿、胆胆道道闭锁、1-抗抗胰胰蛋白蛋白酶缺乏缺乏 足足 月月 儿儿 12.9mg/dl，早早 产 儿儿 15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积 正常正常 升高升高 直接胆直接胆红素素 阴性阴性 阳性阳性 RBC形形态、网、网织RBC 正常正常 异常异常 足足 月月 儿儿 12.9mg/dl，早早 产 儿儿 15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh、ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸组织和影像学和影像学检查影像学影像学检查B 超超计算机断算机断层摄影（影（CT）核同位素核同位素扫描描肝活肝活组织检查新生儿黄疸并新生儿黄疸并发症症-胆胆红素素脑病病部分高未部分高未结合胆合胆红素血症可引起胆素血症可引起胆红素素脑病病（核黄疸）（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有重者死亡率高，存活者多留有后后遗症症:病理表病理表现发生机理生机理临床分期床分期影像学改影像学改变病理表病理表现整个中枢神整个中枢神经系系统均有胆均有胆红素浸素浸润，不同部位病，不同部位病变轻重不一，重不一，脑基底核等基底核等处最明最明显病病变部位的部位的选择性可能与神性可能与神经细胞胞酶系系统的成熟度有关的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以胞的毒性作用，以对生理上最活生理上最活跃的神的神经细胞影响最大胞影响最大镜下病理下病理变化以神化以神经元元细胞胞线粒体粒体肿胀和和苍白明白明显UCB影响影响细胞胞线粒体的氧化作用，使能量粒体的氧化作用，使能量产生受抑生受抑发生机理生机理游离胆游离胆红素梯度素梯度UCB浓度度过高、白蛋白含量高、白蛋白含量过低、存在白蛋白低、存在白蛋白联结点的点的竞争物等均使血游离胆争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸素增高，致核黄疸;血血-脑屏障的功能状屏障的功能状态UCB为脂溶性脂溶性;与白蛋白与白蛋白联结后，分子量大，不能通后，分子量大，不能通过血血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响响“屏障开放屏障开放”时，UCB（与白蛋白（与白蛋白联结的也可）的也可）进入入脑组织新生儿血新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早屏障未成熟，尤其早产儿、生后儿、生后头几天几天;胆胆红素的素的细胞毒性胞毒性神神经元的易感性元的易感性临床分期床分期多于生后多于生后47天出天出现症状症状 分期分期表表 现持持续时间警告期警告期嗜睡、反嗜睡、反应低下、吮吸无力、低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌抱反射减弱、肌张力减低力减低1224小小时痉挛期期抽搐、角弓反抽搐、角弓反张和和发热轻者双眼凝者双眼凝视；重者肌；重者肌张力增高、力增高、呼吸呼吸暂停、双手停、双手紧握、双臂伸直握、双臂伸直内旋内旋1248小小时 恢复期恢复期吃奶及反吃奶及反应好好转，抽搐次数减少，抽搐次数减少，角弓反角弓反张逐逐渐消失，肌消失，肌张力逐力逐渐恢复恢复2周周后后遗症期症期 手足徐手足徐动、眼球运、眼球运动障碍、听障碍、听觉障碍和牙釉障碍和牙釉质发育不良等四育不良等四联症症光照光照疗法（光法（光疗）是降低血清是降低血清UCB简单而有效的方法而有效的方法原理原理设备和方法和方法指征指征副作用副作用药物治物治疗 换血血疗法（法（见新生儿溶血病）新生儿溶血病）其他治其他治疗防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温纠正缺氧、正缺氧、贫血、水血、水肿和心力衰竭等和心力衰竭等光光疗原理原理UCB 在光的作用下，在光的作用下，转变成水溶性异构体，成水溶性异构体，经胆汁胆汁和尿液排出和尿液排出;波波长425475nm的的蓝光和波光和波长510530nm的的绿光光效果效果较好，日光灯或太阳光也有一定好，日光灯或太阳光也有一定疗效效;光光疗主要作用于皮肤浅主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不，皮肤黄疸消退并不表明血清表明血清 UCB 正常正常;设备和方法和方法主要有光主要有光疗箱、光箱、光疗灯和光灯和光疗毯等毯等;光光疗箱以箱以单面光面光160W、双面光、双面光320W为宜，双面光宜，双面光优于于单面光；上、下灯管距床面距离分面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和和20cm;光照光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保儿双眼用黑色眼罩保护，以免，以免损伤视网网膜，除会阴、肛膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射照射时间以不超以不超过3天天为宜。宜。指征指征血清血清总胆胆红素素 一般患儿一般患儿205mol/L(12mg/dl)VLBW103mol/L(6mg/dl)ELBW85mol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿新生儿溶血病患儿 生后血清生后血清总胆胆红素素85mol/L(5mg/dl)也有学者主也有学者主张对ELBW生后即生后即进行行预防性光防性光疗 应根据不同胎根据不同胎龄、出生体重、日、出生体重、日龄的胆的胆红素素值而定而定副作用副作用可出可出现发热、腹泻和皮疹，多不、腹泻和皮疹，多不严重，可重，可继续光光疗蓝光可分解体内核黄素，光光可分解体内核黄素，光疗超超过24小小时可引起核黄可引起核黄素素 红细胞谷胱苷胞谷胱苷肽还原原酶活性活性 加重溶血加重溶血 光光疗时补充核黄素每日充核黄素每日3次，次，5 mg/次次;光光疗后每日后每日1次，次，连服服3日日血清血清结合胆合胆红素素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙，血清谷丙转氨氨酶和碱性磷酸和碱性磷酸酶增高增高时，皮肤呈青，皮肤呈青铜色即青色即青铜症，症，应停止光停止光疗，青，青铜症可自行消退症可自行消退;光光疗时应适当适当补充水分及充水分及钙剂。药物治物治疗 白蛋白白蛋白增加其与未增加其与未结合胆合胆红素的素的联结，减少胆，减少胆红素素脑病的病的发生生;白蛋白白蛋白1g/kg或血或血浆每次每次1020ml/kg。碱化血液碱化血液利于未利于未结合胆合胆红素与白蛋白素与白蛋白联结;5%碳酸碳酸氢钠提高血提高血pH值。肝肝酶诱导剂增加增加UDPGT的生成和肝的生成和肝脏摄取取UCB能力能力;苯巴比妥每日苯巴比妥每日5mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日或尼日或尼可刹米每日可刹米每日100mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日。日。静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白抑制吞噬抑制吞噬细胞破坏致敏胞破坏致敏红细胞胞;早期早期应用用临床效果床效果较好好;用法用法为1g/kg，68小小时内静脉滴入。内静脉滴入。新生儿溶血病新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn有有报道道:HDN均伴有程度不一的高未均伴有程度不一的高未结合胆合胆红素血症和素血症和贫血血;胆胆红素素脑病病为HDN最最严重的并重的并发症症;占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例ABO溶血病溶血病85.3%Rh溶血病溶血病14.6%MN溶血病溶血病0.1%新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血溶血;已已发现的人的人类26个血型系个血型系统中，以中，以ABO血血型不合最常型不合最常见，Rh血型不合血型不合较少少见;胎儿从父胎儿从父亲遗传而来的而来的红细胞抗原恰胞抗原恰为母母亲所缺所缺少少,胎儿胎儿红细胞通胞通过胎胎盘进入母体血循入母体血循环中刺激母中刺激母体体产生相生相应的血型抗体（的血型抗体（IgG）。）。此抗体又可通此抗体又可通过胎胎盘进入胎儿血循入胎儿血循环中中导致致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使，使红细胞致敏胞致敏单核核-吞噬吞噬细胞系胞系统内破坏而溶血。内破坏而溶血。ABO溶血病的病因和溶血病的病因和发病机制病机制ABO血型的血型的遗传有有A基因者称基因者称A型，有型，有B基因者称基因者称B型，同型，同时有有A、B二二个基因者称个基因者称AB型，有型，有H基因而无基因而无A、B基因基因为O型型假如母假如母“O”型，父型，父“A”型（型（纯合子或合子或杂合子）合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子血型子血型AOOO母基因母基因型型OO父基因父基因型型AOAO或或或或ABO血型抗体血型抗体 正常情况下，正常情况下，红细胞上缺乏胞上缺乏A或或B抗原抗原时，血，血浆中中存在相存在相应的抗体即抗的抗体即抗A抗体或抗抗体或抗B抗体抗体为天然抗体，天然抗体，以以IgM为主，主，实质是由于机体与广泛存在的是由于机体与广泛存在的类ABO物物质接触接触产生。生。如果由于如果由于输血、血、怀孕或孕或类ABO物物质的刺激使的刺激使抗体抗体浓度增加，度增加，这种免疫抗种免疫抗A或抗或抗B抗体多半抗体多半为IgG，特，特别是是O型母型母亲。血型血型基因型基因型血血浆中可以存在的中可以存在的抗体抗体OOO抗抗A抗体和抗抗体和抗B抗体抗体AAA AO抗抗B抗体抗体BBB BO抗抗A抗体抗体ABAB无无ABO血型与抗体血型与抗体ABO溶血病可溶血病可发生在生在怀孕第一胎孕第一胎 自然界存在自然界存在A或或B血型物血型物质如某些植物、寄生虫、如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破寒疫苗、破伤风及白喉及白喉类毒素等。毒素等。O型母型母亲在第一次妊娠前，已接受在第一次妊娠前，已接受过A或或B血型血型物物质的刺激，血中抗的刺激，血中抗A或抗或抗B(IgG)效价效价较高。高。怀孕第一胎孕第一胎时抗体即可抗体即可进入胎儿血循入胎儿血循环引起溶引起溶血。血。ABO血型不合中血型不合中约1/5发病病 血血浆及及组织中存在的中存在的A和和B血型物血型物质，部分中和，部分中和来自母体的抗体。来自母体的抗体。胎儿胎儿红细胞胞A或或B抗原位点少，抗原性弱，反抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。能力差。Rh溶血病的病因和溶血病的病因和发病机制病机制Rh基因基因编码Rh抗原的两个基因是抗原的两个基因是RHD和和RHCE;Rh基因系基因系统的等位基因中最重要的是的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，不存在五种，不存在d基因基因;RHD基因基因编码D抗原，抗原，RHCE基因的基因的编码产物物为C/c和和E/e，C和和E一起一起遗传，排列，排列为DCE；无；无d抗原抗原;d表示表示D阴性表阴性表现型型;RHD和和RHCE基因基因编码的的单倍型中最常倍型中最常见的有的有8种形种形式：式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和和dCE。Rh溶血病溶血病红细胞缺乏胞缺乏D抗原称抗原称为Rh阴性，具有阴性，具有D抗原称抗原称为Rh阳阳性，中国人性，中国人绝大多数大多数为Rh阳性。阳性。母母亲Rh阴性阴性(无无D抗原抗原)，若胎儿，若胎儿Rh阳性可阳性可发生生Rh溶血溶血病。病。母母亲Rh阳性阳性(有有D抗原抗原)，但缺乏，但缺乏Rh系系统其他抗原如其他抗原如E等，若胎儿有等，若胎儿有该抗原也可抗原也可发生生Rh溶血病。溶血病。RhD溶血病最常溶血病最常见其抗原性其抗原性强弱依次弱依次为DECce。RhD溶血病最常溶血病最常见，其次，其次为RhE，Rhe溶血病罕溶血病罕见。Rh溶血病一般不溶血病一般不发生在第一胎生在第一胎由于自然界无由于自然界无Rh血型物血型物质 首次妊娠首次妊娠末期或胎末期或胎盘剥离剥离经过89周周以后以后再次妊娠再次妊娠孕期孕期几天内几天内Rh阳性胎阳性胎儿血儿血 0.51ml胎儿已胎儿已 娩出娩出胎儿胎儿Rh血型同上血型同上胎胎少量胎儿血少量胎儿血0.050.1ml胎儿胎儿红细胞溶血胞溶血Rh阴性母阴性母血血产生生IgM抗体抗体产生少量生少量IgG抗体抗体母血循母血循环产生大量生大量IgG抗体抗体初初发免疫反免疫反应次次发免疫反免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎胎盘Rh溶血病溶血病发生在第一胎的情况生在第一胎的情况Rh阴性母阴性母亲既往既往输过Rh阳性血。阳性血。Rh阴性母阴性母亲既往有流既往有流产或人工流或人工流产史。史。极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕阴性孕妇的母的母亲为Rh阳性，其阳性，其母母怀孕孕时已使孕已使孕妇致敏，故第一胎致敏，故第一胎发病（外祖母学病（外祖母学说）。）。RhD血型不合者血型不合者约1/20发病病母母亲对胎儿胎儿红细胞胞Rh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿胎儿红细胞溶血重胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肝脾肿大大胎儿全身水胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度胎儿重度贫血血胎儿血中胆胎儿血中胆红素素新生儿黄疸新生儿黄疸母母亲肝肝脏 胎胎盘娩出娩出时黄疸不明黄疸不明显 新生儿新生儿处理胆理胆红素素血清血清UCB过高高胆胆红素素脑病病 血血脑屏障屏障 胎儿胎儿红细胞溶血胞溶血轻临床表床表现 临床特点床特点ABO溶血病溶血病 Rh溶血病溶血病 发生生频率率常常见不常不常见发生的母子血型生的母子血型主要主要发生在母生在母O型胎型胎儿儿A型或型或B型型 母缺少任一母缺少任一Rh抗原抗原 胎儿却具有胎儿却具有该Rh抗原抗原发生胎次生胎次第一胎可第一胎可发病（病（约半数）半数）一般一般发生在第二胎；生在第二胎；第一胎也可第一胎也可发病病 下一胎情况下一胎情况不一定不一定大多数更大多数更严重重临床表床表现较轻 较重，重，严重者甚至死胎重者甚至死胎 黄疸黄疸 生后第生后第23天出天出现 24小小时内出内出现并迅速加重并迅速加重 贫血血 轻可有可有严重重贫血或伴心力衰竭血或伴心力衰竭 肝脾大肝脾大 很少很少发生生 多有不同程度的肝脾增大多有不同程度的肝脾增大 晚期晚期贫血血很少很少发生生可可发生，持生，持续至生后至生后36周周 实验室室检查 血型血型检查母子母子ABO和和Rh血型血型溶血溶血检查 溶血溶血时红细胞和血胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血管血血血红蛋白蛋白6%）;血涂片有核血涂片有核红细胞增多（胞增多（10/100个白个白细胞）胞）;血清血清总胆胆红素和未素和未结合胆合胆红素明素明显增加增加;致敏致敏红细胞和血型抗体胞和血型抗体测定定实验室室检查 试验名称名称目的目的方法方法结果判定果判定 意意义改良直接改良直接抗人球蛋抗人球蛋白白试验(改改良良Coombs试验)测定患儿定患儿红细胞上胞上结合的血合的血型抗体型抗体“最适稀最适稀释度度”的抗的抗人球蛋白血清与充分人球蛋白血清与充分洗洗涤后的受后的受检红细胞胞盐水水悬液混合液混合红细胞凝胞凝聚聚为阳性阳性红细胞已致敏，胞已致敏，为确确诊实验Rh溶血病阳性溶血病阳性率高而率高而ABO溶血溶血病低病低抗体抗体释放放试验测定患儿定患儿红细胞上胞上结合的血合的血型抗体型抗体加加热使患儿致敏使患儿致敏红细胞胞结合的母体血型抗合的母体血型抗体体释放于放于释放液中，放液中，该释放液与同型成人放液与同型成人红细胞混合，再加入胞混合，再加入抗人球蛋白血清抗人球蛋白血清红细胞凝胞凝聚聚为阳性阳性检测致敏致敏红细胞胞的敏感的敏感试验，为确确诊实验Rh和和ABO溶血溶血病一般均病一般均为阳性阳性游离抗体游离抗体试验测定患儿定患儿血清中来血清中来自母体的自母体的血型抗体血型抗体在患儿血清中加入与在患儿血清中加入与其相同血型的成人其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球胞，再加入抗人球蛋白血清蛋白血清红细胞凝胞凝聚聚为阳性阳性估估计是否是否继续溶溶血和血和换血效果，血效果，不是确不是确诊试验产前前诊断断 既往所生新生儿有重度黄疸和既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史血或有死胎史孕孕妇及其丈夫均及其丈夫均应进行行ABO和和Rh血型血型检查。Rh血型不合者血型不合者孕孕妇在妊娠在妊娠16周周时应检测血中血中Rh血型抗体，以后每血型抗体，以后每24周周检测一次，当抗体效价逐一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能升高，提示可能发生生Rh溶溶血病。血病。28周后周后监测羊水中胆羊水中胆红素素浓度，了解是否度，了解是否发病及其程度。病及其程度。B超超胎儿水胎儿水肿生后生后诊断断母子血型不合母子血型不合新生儿早期出新生儿早期出现黄疸黄疸血清特异性免疫抗体的血清特异性免疫抗体的检查是生后是生后诊断的主要依据断的主要依据Rh溶血病：改良溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良溶血病：改良Coombs（+）改良改良Coombs（-）需做抗体）需做抗体释放放试验（+）鉴别诊断断 先天性先天性肾病病有全身水有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿新生儿贫血血双胞胎的胎双胞胎的胎-胎胎间输血，或胎血，或胎-母母间输血可引起。血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。阳性。生理性黄疸生理性黄疸ABO溶血病可溶血病可仅表表现为黄疸，易混淆。黄疸，易混淆。血型不合及溶血三血型不合及溶血三项试验可可鉴别。胆胆红素素脑病病为新生儿溶血病最新生儿溶血病最严重的并重的并发症症早早产儿更易儿更易发生生多于生后多于生后47天出天出现症状症状临床上分床上分4期期 见新生儿黄疸新生儿黄疸并并发症症 治治疗产前治前治疗血血浆置置换宫内内输血血酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治新生儿治疗光光疗药物治物治疗换血血疗法法其他治其他治疗产前治前治疗血血浆置置换 目的：目的：换出抗体，减少胎儿溶血出抗体，减少胎儿溶血用于：血用于：血Rh抗体效价明抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内内输血血直接将与孕直接将与孕妇血清不凝集的血清不凝集的浓缩红细胞在胞在B超下注入超下注入脐血血管或胎儿腹腔内管或胎儿腹腔内目的：目的：纠正正贫血血用于：胎儿水用于：胎儿水肿或胎儿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者产前治前治疗酶诱导剂孕孕妇于于预产期前期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：目的：诱导胎儿胎儿UDPGT产生增加，减生增加，减轻新生儿黄疸新生儿黄疸提前分娩提前分娩 既往有既往有输血、死胎、流血、死胎、流产和分娩史的和分娩史的Rh阴性孕阴性孕妇本次妊娠本次妊娠Rh抗体效价逐抗体效价逐渐升至升至1:32或或1:64以上以上用分光光度用分光光度计测定羊水胆定羊水胆红素增高素增高羊水羊水L/S2，提示胎肺已成熟，提示胎肺已成熟光光疗降低血清未降低血清未结合胆合胆红素素简单而有效的方法而有效的方法原理原理设备和方法和方法指征指征副作用副作用 见新生儿黄疸新生儿黄疸药物治物治疗 白蛋白白蛋白纠正代正代谢性酸中毒性酸中毒肝肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白 见新生儿黄疸新生儿黄疸换血血疗法法 作用作用换出部分血中游离抗体和致敏出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减胞，减轻溶血。溶血。换出血中大量胆出血中大量胆红素，防止素，防止发生胆生胆红素素脑病。病。纠正正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。血，改善携氧，防止心力衰竭。指征指征产前已明确前已明确诊断，出生断，出生时脐血血总胆胆红素素68mol/L(4mg/dl)，血，血红蛋白低于蛋白低于120g/L，伴水，伴水肿、肝脾大和心、肝脾大和心力衰竭者。力衰竭者。生后生后12小小时内胆内胆红素每小素每小时上升上升12mol/L（0.7mg/dl）者。）者。总胆胆红素已达到素已达到342mol/L（20mg/dl）者。）者。不不论血清胆血清胆红素水平高低，已有胆素水平高低，已有胆红素素脑病早期表病早期表现者。者。大部分大部分Rh溶血病和个溶血病和个别严重重ABO溶血病有任一指征者即溶血病有任一指征者即应换血血;小早小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，重者，应适当放适当放宽指征指征;换血血疗法法 方法方法血源血源的的选择新生儿新生儿换血血液的血血液的选择Rh溶血病溶血病1.Rh系系统与母与母亲同型、同型、ABO系系统与患儿同型与患儿同型2.紧急急时可可选用用Rh阳性或阳性或O型血型血 ABO溶血病溶血病 母母O型、型、子子A或或B型型1.AB型血型血浆和和O型型红细胞的混合血胞的混合血 2.抗抗A或抗或抗B效价不高的效价不高的O型血型血3.患儿同型血患儿同型血 有明有明显贫血和心力衰竭者，可用血血和心力衰竭者，可用血浆减半的减半的浓缩血血 方法方法换血量血量一般一般为患儿血量的患儿血量的2倍倍（约150180ml/kg）。）。换出出85%的致敏的致敏红细胞和胞和60%的胆的胆红素及抗体。素及抗体。也有人主也有人主张用用3倍血。倍血。换出更多致敏出更多致敏红细胞、胆胞、胆红素及抗体。素及抗体。所需所需时间较长对患儿循患儿循环影响影响较大。大。方法方法换血途径血途径脐静脉或其他静脉或其他较大静脉大静脉进行行换血。血。动、静脉同步、静脉同步换血。血。预防防 Rh阴性阴性妇女在流女在流产或分娩或分娩Rh阳性胎儿阳性胎儿后，后，应尽早注射相尽早注射相应的抗的抗Rh免疫球蛋白，以免疫球蛋白，以中和中和进入母血的入母血的Rh抗原。抗原。临床目前常用方法是床目前常用方法是对RhD阴性阴性妇女在女在流流产或分娩或分娩RhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，72小小时内肌注内肌注抗抗D球蛋白球蛋白300g。