婴幼儿喘息性疾病诊断及治疗问题.ppt

专专业业设设置置新新生生儿儿呼呼吸吸心心血血管管肾肾脏脏免免疫疫风风湿湿神神经经及及精精神神血血液液急急救救内内分分泌泌遗遗传传代代谢谢主主任任李李月月梅梅段段国国威威冯冯琳琳王王新新良良王王秀秀霞霞张张宝宝玺玺张张少少丹丹张张会会丰丰白白欣欣立立副副主主任任徐徐青青戎戎赞赞华华卢卢艳、艳、陈陈源源马马夫夫天天主任：张会丰主任：张会丰；副主任：张宝玺、王秀霞；副主任：张宝玺、王秀霞癫痫亚专业癫痫亚专业脑瘫亚专业脑瘫亚专业婴幼儿喘息性疾病婴幼儿喘息性疾病诊断和治疗诊断和治疗喘息是婴幼儿最常见呼吸道症状喘息是婴幼儿最常见呼吸道症状n n喘息是症状喘息是症状喘息是症状喘息是症状n n喘鸣是体征喘鸣是体征喘鸣是体征喘鸣是体征n n凡引起凡引起凡引起凡引起气道缩窄气道缩窄气道缩窄气道缩窄的疾病都有喘息的疾病都有喘息的疾病都有喘息的疾病都有喘息 n n具体临床表现：气促，或伴有一定程度呼吸困难具体临床表现：气促，或伴有一定程度呼吸困难具体临床表现：气促，或伴有一定程度呼吸困难具体临床表现：气促，或伴有一定程度呼吸困难n n 听诊：喘鸣音或哮鸣音听诊：喘鸣音或哮鸣音听诊：喘鸣音或哮鸣音听诊：喘鸣音或哮鸣音 n n婴幼儿喘息，不一定就是哮喘婴幼儿喘息，不一定就是哮喘婴幼儿喘息，不一定就是哮喘婴幼儿喘息，不一定就是哮喘n n哮喘，也可在婴儿期发病哮喘，也可在婴儿期发病哮喘，也可在婴儿期发病哮喘，也可在婴儿期发病哮鸣音和喘鸣音的区别哮鸣音和喘鸣音的区别n n声音的形成声音的形成声音的形成声音的形成气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音n n 喘鸣：喘鸣：喘鸣：喘鸣：发生于较大气道，以吸气相为主发生于较大气道，以吸气相为主发生于较大气道，以吸气相为主发生于较大气道，以吸气相为主 n n 哮鸣：哮鸣：哮鸣：哮鸣：发生于较小气道，以呼气相为主发生于较小气道，以呼气相为主发生于较小气道，以呼气相为主发生于较小气道，以呼气相为主 呼吸急促呼吸急促n n 呼吸节律增快呼吸节律增快呼吸节律增快呼吸节律增快 呼吸频率超过小儿各年龄段的正常高呼吸频率超过小儿各年龄段的正常高呼吸频率超过小儿各年龄段的正常高呼吸频率超过小儿各年龄段的正常高值值值值n n 5 5岁儿童呼吸次数判定标准：岁儿童呼吸次数判定标准：岁儿童呼吸次数判定标准：岁儿童呼吸次数判定标准：2 60 RR60次次次次/min/min 2 21212个月，个月，个月，个月，RR50RR50次次次次/min/min 12 12个月，个月，个月，个月，RR40 RR40次次次次/min/min呼吸困难呼吸困难n n主观感觉：主观感觉：空气不足、呼吸费力空气不足、呼吸费力空气不足、呼吸费力空气不足、呼吸费力n n客观表现客观表现：辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动呼吸增快，呼吸节律、深度及呼气呼吸增快，呼吸节律、深度及呼气呼吸增快，呼吸节律、深度及呼气呼吸增快，呼吸节律、深度及呼气吸气相之比发生改变吸气相之比发生改变吸气相之比发生改变吸气相之比发生改变呼吸困难可分为轻、中、重三度呼吸困难可分为轻、中、重三度n n轻度：轻度：轻度：轻度：仅表现为呼吸急促；哭闹、活动后可出现仅表现为呼吸急促；哭闹、活动后可出现仅表现为呼吸急促；哭闹、活动后可出现仅表现为呼吸急促；哭闹、活动后可出现轻度青紫轻度青紫轻度青紫轻度青紫，安静后缓解，安静后缓解，安静后缓解，安静后缓解n n中度中度中度中度呼吸频率增快外，有呼吸频率增快外，有呼吸频率增快外，有呼吸频率增快外，有“三凹征三凹征三凹征三凹征”，点头呼吸等，点头呼吸等，点头呼吸等，点头呼吸等 烦躁不安；烦躁不安；烦躁不安；烦躁不安；青紫，吸氧后症状有所缓解青紫，吸氧后症状有所缓解青紫，吸氧后症状有所缓解青紫，吸氧后症状有所缓解 n n重度：重度：重度：重度：上述症状均加重，上述症状均加重，上述症状均加重，上述症状均加重，吸氧仍不能使青紫缓解吸氧仍不能使青紫缓解吸氧仍不能使青紫缓解吸氧仍不能使青紫缓解喘息发作类型喘息发作类型n n夜间发作型夜间发作型夜间发作型夜间发作型多见于急性感染后或气道反应性喘息类似哮喘发作，多见于急性感染后或气道反应性喘息类似哮喘发作，多见于急性感染后或气道反应性喘息类似哮喘发作，多见于急性感染后或气道反应性喘息类似哮喘发作，夜间、凌晨发作夜间、凌晨发作夜间、凌晨发作夜间、凌晨发作发病基础：气道反应性高发病基础：气道反应性高发病基础：气道反应性高发病基础：气道反应性高n n日间发作型日间发作型日间发作型日间发作型多见于闭塞性支气管炎，慢性肺部疾病多见于闭塞性支气管炎，慢性肺部疾病多见于闭塞性支气管炎，慢性肺部疾病多见于闭塞性支气管炎，慢性肺部疾病 发病基础：肺功能障碍发病基础：肺功能障碍发病基础：肺功能障碍发病基础：肺功能障碍婴幼儿喘息分婴幼儿喘息分3 3种临床表型种临床表型 1 1、早期一过性喘息、早期一过性喘息、早期一过性喘息、早期一过性喘息2 2、早期起病的持续性喘息、早期起病的持续性喘息、早期起病的持续性喘息、早期起病的持续性喘息3 3、迟发性喘息、迟发性喘息、迟发性喘息、迟发性喘息/哮喘哮喘哮喘哮喘回顾性诊断回顾性诊断不能作为就诊时的诊断不能作为就诊时的诊断早期一过性喘息早期一过性喘息n n多见于多见于早产早产儿和父母吸烟者儿和父母吸烟者n n喘息是由于肺发育延迟所致喘息是由于肺发育延迟所致n n年龄增长肺发育逐渐成熟年龄增长肺发育逐渐成熟n n大多数患儿在大多数患儿在3岁之内喘息消失岁之内喘息消失早期起病的早期起病的持续性持续性喘息喘息(指指3 3岁前起病岁前起病)n n患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息相关的反复喘息相关的反复喘息相关的反复喘息n n无特应症表现，也无家族无特应症表现，也无家族无特应症表现，也无家族无特应症表现，也无家族过过过过敏敏敏敏性疾病史性疾病史性疾病史性疾病史n n喘息症状一般持续至学龄期喘息症状一般持续至学龄期喘息症状一般持续至学龄期喘息症状一般持续至学龄期n n部分患儿在部分患儿在部分患儿在部分患儿在1212岁时仍然有症状岁时仍然有症状岁时仍然有症状岁时仍然有症状“持续性持续性”是指存在的时间长是指存在的时间长，而不是发作时而不是发作时间间长长特点为反复发作特点为反复发作n n 3 3岁的婴幼儿反复喘息岁的婴幼儿反复喘息岁的婴幼儿反复喘息岁的婴幼儿反复喘息n n80%80%至至至至6 61313岁恢复正常岁恢复正常岁恢复正常岁恢复正常迟发性喘息，就是哮喘迟发性喘息，就是哮喘n n儿童有典型的特应症背景儿童有典型的特应症背景儿童有典型的特应症背景儿童有典型的特应症背景n n 往往伴有往往伴有往往伴有往往伴有湿疹湿疹湿疹湿疹n n 哮喘症状常迁延持续至成人期哮喘症状常迁延持续至成人期哮喘症状常迁延持续至成人期哮喘症状常迁延持续至成人期n n 气道有典型的哮喘病理特征气道有典型的哮喘病理特征气道有典型的哮喘病理特征气道有典型的哮喘病理特征 主要的婴幼儿喘息性疾病主要的婴幼儿喘息性疾病n n毛细支气管炎毛细支气管炎毛细支气管炎毛细支气管炎n n 喘息性支气管炎喘息性支气管炎喘息性支气管炎喘息性支气管炎n n 婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘n n 先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣n n 感染后闭塞性毛细支气管炎感染后闭塞性毛细支气管炎感染后闭塞性毛细支气管炎感染后闭塞性毛细支气管炎毛细支气管炎毛细支气管炎n n婴儿的第一次喘息发作婴儿的第一次喘息发作婴儿的第一次喘息发作婴儿的第一次喘息发作也称也称也称也称“喘憋性肺炎喘憋性肺炎喘憋性肺炎喘憋性肺炎”n n病变主要发生在肺部的细小支气管病变主要发生在肺部的细小支气管病变主要发生在肺部的细小支气管病变主要发生在肺部的细小支气管n n感染病毒后感染病毒后感染病毒后感染病毒后毛细支气管充血，水肿毛细支气管充血，水肿毛细支气管充血，水肿毛细支气管充血，水肿，粘液分泌增多粘液分泌增多粘液分泌增多粘液分泌增多 坏死粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔坏死粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔坏死粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔坏死粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔毛细支气管炎毛细支气管炎n n仅见仅见仅见仅见2 2岁以下的小婴儿岁以下的小婴儿岁以下的小婴儿岁以下的小婴儿n n发病高峰年龄发病高峰年龄发病高峰年龄发病高峰年龄2-62-6个月个月个月个月n n80%80%病例在病例在病例在病例在1 1岁以内岁以内岁以内岁以内 n n北方多发于冬春两季北方多发于冬春两季北方多发于冬春两季北方多发于冬春两季毛细支气管炎毛细支气管炎n n最常见：呼吸道合胞病毒最常见：呼吸道合胞病毒最常见：呼吸道合胞病毒最常见：呼吸道合胞病毒副流感病毒副流感病毒副流感病毒副流感病毒3 3型，其他如腺病毒、型，其他如腺病毒、型，其他如腺病毒、型，其他如腺病毒、流感病毒、肺炎支原体流感病毒、肺炎支原体流感病毒、肺炎支原体流感病毒、肺炎支原体n n喘憋，三凹征和喘鸣喘憋，三凹征和喘鸣喘憋，三凹征和喘鸣喘憋，三凹征和喘鸣为主要临床特点为主要临床特点为主要临床特点为主要临床特点n n常夜间及清晨加重常夜间及清晨加重常夜间及清晨加重常夜间及清晨加重n n一般全身中毒症状较轻一般全身中毒症状较轻一般全身中毒症状较轻一般全身中毒症状较轻毛细支气管炎毛细支气管炎n n呼吸急促引起不显性失水增加呼吸急促引起不显性失水增加呼吸急促引起不显性失水增加呼吸急促引起不显性失水增加n n 喂养不足液体摄入量少，可发生脱水喂养不足液体摄入量少，可发生脱水喂养不足液体摄入量少，可发生脱水喂养不足液体摄入量少，可发生脱水n n 可出现代谢性酸中毒可出现代谢性酸中毒可出现代谢性酸中毒可出现代谢性酸中毒n n 重度喘憋者，重度喘憋者，重度喘憋者，重度喘憋者，CO2CO2潴留潴留潴留潴留n n 高碳酸血症，呼吸性酸中毒高碳酸血症，呼吸性酸中毒高碳酸血症，呼吸性酸中毒高碳酸血症，呼吸性酸中毒喘息性支气管炎喘息性支气管炎n n第一次发作为毛细支气管炎第一次发作为毛细支气管炎第一次发作为毛细支气管炎第一次发作为毛细支气管炎n n反复发作则为喘息性支气管炎反复发作则为喘息性支气管炎反复发作则为喘息性支气管炎反复发作则为喘息性支气管炎n n有喘息表现的婴幼儿急性支气管炎有喘息表现的婴幼儿急性支气管炎有喘息表现的婴幼儿急性支气管炎有喘息表现的婴幼儿急性支气管炎n n支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎+喘息喘息喘息喘息n n反复发作的倾向反复发作的倾向反复发作的倾向反复发作的倾向喘息性支气管炎喘息性支气管炎n n病毒、细菌、支原体等微生物造成，病毒、细菌、支原体等微生物造成，病毒、细菌、支原体等微生物造成，病毒、细菌、支原体等微生物造成，是反复发作的基础是反复发作的基础是反复发作的基础是反复发作的基础 n n可发展为哮喘的过渡阶段可发展为哮喘的过渡阶段可发展为哮喘的过渡阶段可发展为哮喘的过渡阶段n n多见于多见于多见于多见于1-31-3岁以下的婴幼儿岁以下的婴幼儿岁以下的婴幼儿岁以下的婴幼儿n n常有湿疹及其他过敏史常有湿疹及其他过敏史常有湿疹及其他过敏史常有湿疹及其他过敏史婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘n n年龄年龄年龄年龄33岁，喘息发作岁，喘息发作岁，喘息发作岁，喘息发作33次次次次n n发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长n n具有特应性体质，如湿疹、过敏性鼻炎具有特应性体质，如湿疹、过敏性鼻炎具有特应性体质，如湿疹、过敏性鼻炎具有特应性体质，如湿疹、过敏性鼻炎n n父母有哮喘病等过敏史父母有哮喘病等过敏史父母有哮喘病等过敏史父母有哮喘病等过敏史n n除外其他引起喘息的疾病除外其他引起喘息的疾病除外其他引起喘息的疾病除外其他引起喘息的疾病婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘 或喘息性支气管炎或喘息性支气管炎n n33岁儿反复喘息者岁儿反复喘息者岁儿反复喘息者岁儿反复喘息者n n如无过敏史，也无过敏素质如无过敏史，也无过敏素质如无过敏史，也无过敏素质如无过敏史，也无过敏素质(无湿疹史，无湿疹史，无湿疹史，无湿疹史，无过敏性鼻炎等无过敏性鼻炎等无过敏性鼻炎等无过敏性鼻炎等)n n应诊为病毒性呼吸道感染引发应诊为病毒性呼吸道感染引发应诊为病毒性呼吸道感染引发应诊为病毒性呼吸道感染引发喘息性支气管炎喘息性支气管炎喘息性支气管炎喘息性支气管炎n n至学龄期或青少年后多不再发生哮鸣至学龄期或青少年后多不再发生哮鸣至学龄期或青少年后多不再发生哮鸣至学龄期或青少年后多不再发生哮鸣 n n这种病儿不诊断为哮喘病这种病儿不诊断为哮喘病这种病儿不诊断为哮喘病这种病儿不诊断为哮喘病n n无必要长期吸入激素治疗无必要长期吸入激素治疗无必要长期吸入激素治疗无必要长期吸入激素治疗儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘n n年龄年龄年龄年龄3333岁岁岁岁n n喘息呈反复发作者喘息呈反复发作者喘息呈反复发作者喘息呈反复发作者(或可追溯与某种或可追溯与某种或可追溯与某种或可追溯与某种 变应原或刺激因素有关变应原或刺激因素有关变应原或刺激因素有关变应原或刺激因素有关)n n发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长 n n支气管舒张剂有明显疗效支气管舒张剂有明显疗效支气管舒张剂有明显疗效支气管舒张剂有明显疗效 n n除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病 n n多种因素引起的变态反应性疾病多种因素引起的变态反应性疾病多种因素引起的变态反应性疾病多种因素引起的变态反应性疾病毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘n n一种疾病的不同状态或不同阶段一种疾病的不同状态或不同阶段一种疾病的不同状态或不同阶段一种疾病的不同状态或不同阶段n n婴幼儿的第一次感染性喘息发作应诊断婴幼儿的第一次感染性喘息发作应诊断婴幼儿的第一次感染性喘息发作应诊断婴幼儿的第一次感染性喘息发作应诊断“毛细支气管炎毛细支气管炎毛细支气管炎毛细支气管炎”n n喘息喘息喘息喘息反复发作者，可暂且诊断反复发作者，可暂且诊断反复发作者，可暂且诊断反复发作者，可暂且诊断“喘息性支气管炎喘息性支气管炎喘息性支气管炎喘息性支气管炎”n n喘息性支气管炎发喘息性支气管炎发喘息性支气管炎发喘息性支气管炎发作数作数作数作数次后，次后，次后，次后，年龄偏大者，年龄偏大者，年龄偏大者，年龄偏大者，可考虑可考虑可考虑可考虑诊断诊断诊断诊断“哮喘哮喘哮喘哮喘”毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘n n学龄前儿童，特别是学龄前儿童，特别是3岁婴幼儿岁婴幼儿以反复哮鸣发作伴或不伴咳为主要症状以反复哮鸣发作伴或不伴咳为主要症状诊断为诊断为“喘息性支气管炎喘息性支气管炎”n n喘息几次，就诊断哮喘，给家长带来心理负担喘息几次，就诊断哮喘，给家长带来心理负担毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘毛细支气管炎、喘息性支气管炎和儿童哮喘n n大多数学龄前儿童之喘息属自限性疾病大多数学龄前儿童之喘息属自限性疾病大多数学龄前儿童之喘息属自限性疾病大多数学龄前儿童之喘息属自限性疾病n n喘息性支气管炎患儿喘息性支气管炎患儿喘息性支气管炎患儿喘息性支气管炎患儿，无需长期用激素治疗无需长期用激素治疗无需长期用激素治疗无需长期用激素治疗n n许多西方国家已经取消许多西方国家已经取消许多西方国家已经取消许多西方国家已经取消“喘息性支气管炎喘息性支气管炎喘息性支气管炎喘息性支气管炎”诊诊诊诊断断断断将之纳入哮喘管理将之纳入哮喘管理将之纳入哮喘管理将之纳入哮喘管理n n儿童喘息性支气管炎与哮喘为同一疾病，只是临床表儿童喘息性支气管炎与哮喘为同一疾病，只是临床表儿童喘息性支气管炎与哮喘为同一疾病，只是临床表儿童喘息性支气管炎与哮喘为同一疾病，只是临床表现有所不同现有所不同现有所不同现有所不同n n当当当当3 3岁以后，发作岁以后，发作岁以后，发作岁以后，发作3 3次以上，考虑哮喘，按照哮喘管理次以上，考虑哮喘，按照哮喘管理次以上，考虑哮喘，按照哮喘管理次以上，考虑哮喘，按照哮喘管理阻塞性毛细支气管炎阻塞性毛细支气管炎(BO)n n儿童儿童儿童儿童BOBO通常继发于下呼吸道病毒感染通常继发于下呼吸道病毒感染通常继发于下呼吸道病毒感染通常继发于下呼吸道病毒感染n n1%1%急性病毒性毛细支气管炎发展为急性病毒性毛细支气管炎发展为急性病毒性毛细支气管炎发展为急性病毒性毛细支气管炎发展为BOBOn n常见的病原包括常见的病原包括常见的病原包括常见的病原包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及麻疹病毒麻疹病毒麻疹病毒麻疹病毒；支原体支原体支原体支原体；BB族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌n n去年麻疹流行后，一部分小儿成为去年麻疹流行后，一部分小儿成为去年麻疹流行后，一部分小儿成为去年麻疹流行后，一部分小儿成为BOBO阻塞性毛细支气管炎阻塞性毛细支气管炎(BO)诊断诊断n n根据临床资料根据临床资料根据临床资料根据临床资料n n急性病毒性毛细支气管炎的呼吸症状和体征急性病毒性毛细支气管炎的呼吸症状和体征急性病毒性毛细支气管炎的呼吸症状和体征急性病毒性毛细支气管炎的呼吸症状和体征n n5-75-7天消失天消失天消失天消失n n严重病例可能持续严重病例可能持续严重病例可能持续严重病例可能持续2 2周周周周阻塞性毛细支气管炎阻塞性毛细支气管炎(BO)诊断诊断 n n 2 2周以后，持周以后，持周以后，持周以后，持续续续续咳喘咳喘咳喘咳喘n n 运运运运动动动动耐受力差，活耐受力差，活耐受力差，活耐受力差，活动动动动后气喘后气喘后气喘后气喘n n 呼吸急促，无呼吸急促，无呼吸急促，无呼吸急促，无发热发热发热发热n n 支气管支气管支气管支气管扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂治治治治疗疗疗疗效果欠佳效果欠佳效果欠佳效果欠佳n n 症状持症状持症状持症状持续续续续大于大于大于大于6 6周周周周 n n 听听听听诊诊诊诊双肺呼吸音粗，呼气相延双肺呼吸音粗，呼气相延双肺呼吸音粗，呼气相延双肺呼吸音粗，呼气相延长长长长n n 呼气末可呼气末可呼气末可呼气末可闻闻闻闻喘喘喘喘鸣鸣鸣鸣音及湿音及湿音及湿音及湿罗罗罗罗音音音音n n 一定要考一定要考一定要考一定要考虑虑虑虑感染后感染后感染后感染后BOBOBO患儿的血气分析和肺患儿的血气分析和肺CTn n血气示低氧血症，血氧饱和度降低血气示低氧血症，血氧饱和度降低血气示低氧血症，血氧饱和度降低血气示低氧血症，血氧饱和度降低n n动脉血氧饱和度可用来评估病情的严重程度动脉血氧饱和度可用来评估病情的严重程度动脉血氧饱和度可用来评估病情的严重程度动脉血氧饱和度可用来评估病情的严重程度 n nCTCT广泛地应用于儿科小气道疾病的诊断广泛地应用于儿科小气道疾病的诊断广泛地应用于儿科小气道疾病的诊断广泛地应用于儿科小气道疾病的诊断n n临床诊断提高临床诊断提高临床诊断提高临床诊断提高高分辩高分辩CT高分辨高分辨高分辨高分辨CTCT是确诊依据是确诊依据是确诊依据是确诊依据n n部分支气管壁增厚部分支气管壁增厚部分支气管壁增厚部分支气管壁增厚n n肺膨胀不全，少许支气管扩张肺膨胀不全，少许支气管扩张肺膨胀不全，少许支气管扩张肺膨胀不全，少许支气管扩张n n马赛克灌注征：马赛克灌注征：马赛克灌注征：马赛克灌注征：n n肺过度充气区与低通气区混合肺过度充气区与低通气区混合肺过度充气区与低通气区混合肺过度充气区与低通气区混合n n两肺透光度不均匀两肺透光度不均匀两肺透光度不均匀两肺透光度不均匀 马赛克灌注征马赛克灌注征n n感染后毛细支气管炎导致气道狭窄感染后毛细支气管炎导致气道狭窄感染后毛细支气管炎导致气道狭窄感染后毛细支气管炎导致气道狭窄n n造成局部缺氧、血管痉挛造成局部缺氧、血管痉挛造成局部缺氧、血管痉挛造成局部缺氧、血管痉挛n n阻塞部位，反射性血流减少，密度减低，发黑阻塞部位，反射性血流减少，密度减低，发黑阻塞部位，反射性血流减少，密度减低，发黑阻塞部位，反射性血流减少，密度减低，发黑n n非阻塞部位，血流量增多，密度增高，发白非阻塞部位，血流量增多，密度增高，发白非阻塞部位，血流量增多，密度增高，发白非阻塞部位，血流量增多，密度增高，发白n n黑白相间，形成马赛克征象黑白相间，形成马赛克征象黑白相间，形成马赛克征象黑白相间，形成马赛克征象 n n病变区域：病变区域：病变区域：病变区域：透亮度增高的区域（黑）透亮度增高的区域（黑）透亮度增高的区域（黑）透亮度增高的区域（黑）n n而不是透亮度降低的区域（白）而不是透亮度降低的区域（白）而不是透亮度降低的区域（白）而不是透亮度降低的区域（白）n n呼气相较吸气相更加敏感呼气相较吸气相更加敏感呼气相较吸气相更加敏感呼气相较吸气相更加敏感n n对诊断小气道阻塞的作用更大对诊断小气道阻塞的作用更大对诊断小气道阻塞的作用更大对诊断小气道阻塞的作用更大北京儿童医院北京儿童医院BO诊断标准诊断标准n n症状：咳嗽、气促、喘息，症状：咳嗽、气促、喘息，症状：咳嗽、气促、喘息，症状：咳嗽、气促、喘息，6 6周周周周1 1年年年年 n n辅助诊断辅助诊断辅助诊断辅助诊断肺肺肺肺CTCT肺功能（小气道阻力增加）肺功能（小气道阻力增加）肺功能（小气道阻力增加）肺功能（小气道阻力增加）血气（低氧血症）血气（低氧血症）血气（低氧血症）血气（低氧血症）n n 受体激动剂治疗效果不明显（和哮喘相比）受体激动剂治疗效果不明显（和哮喘相比）受体激动剂治疗效果不明显（和哮喘相比）受体激动剂治疗效果不明显（和哮喘相比）n n激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗4 4个月，临床症状有改善，肺个月，临床症状有改善，肺个月，临床症状有改善，肺个月，临床症状有改善，肺CTCT无变无变无变无变化化化化BO治疗治疗n n目前尚无全世界公认的治疗指南目前尚无全世界公认的治疗指南目前尚无全世界公认的治疗指南目前尚无全世界公认的治疗指南n n没有特效治疗没有特效治疗没有特效治疗没有特效治疗n n激素有争议，但仍应用激素有争议，但仍应用激素有争议，但仍应用激素有争议，但仍应用n n持续应用类固醇激素和支气管扩张剂持续应用类固醇激素和支气管扩张剂持续应用类固醇激素和支气管扩张剂持续应用类固醇激素和支气管扩张剂n n预后随临床表现轻重而不同预后随临床表现轻重而不同预后随临床表现轻重而不同预后随临床表现轻重而不同BO治疗治疗n n激素需长期应用激素需长期应用激素需长期应用激素需长期应用n n不是为了逆转严重的气道阻塞不是为了逆转严重的气道阻塞不是为了逆转严重的气道阻塞不是为了逆转严重的气道阻塞，而是减少气道而是减少气道而是减少气道而是减少气道高反应性和继发于病毒感染和过敏性支气管狭窄高反应性和继发于病毒感染和过敏性支气管狭窄高反应性和继发于病毒感染和过敏性支气管狭窄高反应性和继发于病毒感染和过敏性支气管狭窄 n n一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程一些动物实验已经提示激素可以减轻这一疾病过程n n激素或其他抗纤维化及抗炎治疗可逆转早期的纤维化激素或其他抗纤维化及抗炎治疗可逆转早期的纤维化激素或其他抗纤维化及抗炎治疗可逆转早期的纤维化激素或其他抗纤维化及抗炎治疗可逆转早期的纤维化n n泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松12mg/(kgd)12mg/(kgd)，足量用，足量用，足量用，足量用1 1个月后依病情逐个月后依病情逐个月后依病情逐个月后依病情逐渐减量渐减量渐减量渐减量n n总疗程也由病情决定，但大都持续总疗程也由病情决定，但大都持续总疗程也由病情决定，但大都持续总疗程也由病情决定，但大都持续1 1年以上年以上年以上年以上BO的治疗的治疗n n吸入糖皮质激素激素吸入糖皮质激素激素吸入糖皮质激素激素吸入糖皮质激素激素n n可减少气道高反应可减少气道高反应可减少气道高反应可减少气道高反应n n避免全身用药的副作用避免全身用药的副作用避免全身用药的副作用避免全身用药的副作用n n支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状，支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状，支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状，支气管扩张剂可以部分减少阻塞症状，特别在特别在特别在特别在2 2岁以内的小儿岁以内的小儿岁以内的小儿岁以内的小儿 n n喘息为主：喘息为主：喘息为主：喘息为主：-受体兴奋剂受体兴奋剂受体兴奋剂受体兴奋剂沙胺丁醇沙胺丁醇沙胺丁醇沙胺丁醇n n咳嗽为主：咳嗽为主：咳嗽为主：咳嗽为主：MM受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂异丙托溴胺异丙托溴胺异丙托溴胺异丙托溴胺BO的治疗的治疗n n肺部理疗也是辅助治疗手段肺部理疗也是辅助治疗手段肺部理疗也是辅助治疗手段肺部理疗也是辅助治疗手段n n抗生素不常规应用，当合并感染时选用抗生素不常规应用，当合并感染时选用抗生素不常规应用，当合并感染时选用抗生素不常规应用，当合并感染时选用n nBOBO患儿易于合并呼吸道细菌感染患儿易于合并呼吸道细菌感染患儿易于合并呼吸道细菌感染患儿易于合并呼吸道细菌感染n n常见的病原菌，如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等常见的病原菌，如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等常见的病原菌，如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等常见的病原菌，如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等 n n阿奇霉素是阿奇霉素是阿奇霉素是阿奇霉素是BOBO常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗气道高反应性气道高反应性n n气道对各种理、化及生物因素等刺激过分敏感气道对各种理、化及生物因素等刺激过分敏感气道对各种理、化及生物因素等刺激过分敏感气道对各种理、化及生物因素等刺激过分敏感n n引起气道缩窄和气道阻力增高的反应引起气道缩窄和气道阻力增高的反应引起气道缩窄和气道阻力增高的反应引起气道缩窄和气道阻力增高的反应n n即刻高反应性；持续高反应性即刻高反应性；持续高反应性即刻高反应性；持续高反应性即刻高反应性；持续高反应性n n即即即即刻刻刻刻高反应是一种生理保护状态高反应是一种生理保护状态高反应是一种生理保护状态高反应是一种生理保护状态 n n气道高反应性病人，一旦接触外界微弱刺激气道高反应性病人，一旦接触外界微弱刺激气道高反应性病人，一旦接触外界微弱刺激气道高反应性病人，一旦接触外界微弱刺激n n支气管收缩，甚至痉挛，喘息发作支气管收缩，甚至痉挛，喘息发作支气管收缩，甚至痉挛，喘息发作支气管收缩，甚至痉挛，喘息发作气道炎症的后果气道炎症的后果n n气道高反应性的病理基础：气道高反应性的病理基础：气道高反应性的病理基础：气道高反应性的病理基础：气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症n n支气管粘膜上皮受损，粘膜充血水肿：支气管粘膜上皮受损，粘膜充血水肿：支气管粘膜上皮受损，粘膜充血水肿：支气管粘膜上皮受损，粘膜充血水肿：气道肿胀气道肿胀气道肿胀气道肿胀n n上皮细胞脱落，粘液分泌增多：上皮细胞脱落，粘液分泌增多：上皮细胞脱落，粘液分泌增多：上皮细胞脱落，粘液分泌增多：气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞n n上皮组织内感觉神经末梢暴露，处于易感状态上皮组织内感觉神经末梢暴露，处于易感状态上皮组织内感觉神经末梢暴露，处于易感状态上皮组织内感觉神经末梢暴露，处于易感状态n n引起胆碱能神经反应性增高，乙酰胆碱释放：引起胆碱能神经反应性增高，乙酰胆碱释放：引起胆碱能神经反应性增高，乙酰胆碱释放：引起胆碱能神经反应性增高，乙酰胆碱释放：支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩n n总效应：总效应：总效应：总效应：气道缩窄气道缩窄气道缩窄气道缩窄引起气道反应性变化的原因引起气道反应性变化的原因n n炎症介质，炎症介质，炎症介质，炎症介质，-肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素能受体功能能受体功能能受体功能能受体功能低下低下低下低下 MM胆碱能神经兴奋性胆碱能神经兴奋性胆碱能神经兴奋性胆碱能神经兴奋性增强增强增强增强n n气道表面渗透压改变气道表面渗透压改变气道表面渗透压改变气道表面渗透压改变：如运动、过度换气、环境湿度变化等如运动、过度换气、环境湿度变化等如运动、过度换气、环境湿度变化等如运动、过度换气、环境湿度变化等 n n气道反应性生物学规律气道反应性生物学规律气道反应性生物学规律气道反应性生物学规律昼夜之间变化：清晨气道反应性最高昼夜之间变化：清晨气道反应性最高昼夜之间变化：清晨气道反应性最高昼夜之间变化：清晨气道反应性最高清晨清晨清晨清晨4 4时的气道反应性明显高于午后时的气道反应性明显高于午后时的气道反应性明显高于午后时的气道反应性明显高于午后4 4时时时时n n血中激素（如肾上腺素、肾上腺皮质激素等）血中激素（如肾上腺素、肾上腺皮质激素等）血中激素（如肾上腺素、肾上腺皮质激素等）血中激素（如肾上腺素、肾上腺皮质激素等）浓度的改变浓度的改变浓度的改变浓度的改变n n迷走神经张力的改变等因素迷走神经张力的改变等因素迷走神经张力的改变等因素迷走神经张力的改变等因素n n喘息患者为什么在喘息患者为什么在喘息患者为什么在喘息患者为什么在深夜深夜深夜深夜或或或或凌晨凌晨凌晨凌晨容易发作容易发作容易发作容易发作小儿处于小儿处于“天然天然”气道高反应性气道高反应性n n小儿气道反应性生理性增高，具有保护性小儿气道反应性生理性增高，具有保护性小儿气道反应性生理性增高，具有保护性小儿气道反应性生理性增高，具有保护性n n小儿支气管树的各级管径与成人比较相对狭窄小儿支气管树的各级管径与成人比较相对狭窄小儿支气管树的各级管径与成人比较相对狭窄小儿支气管树的各级管径与成人比较相对狭窄n n小儿的支气管软骨环柔软，支架作用较差小儿的支气管软骨环柔软，支架作用较差小儿的支气管软骨环柔软，支架作用较差小儿的支气管软骨环柔软，支架作用较差n n粘膜组织疏松，容易发生渗出和水肿粘膜组织疏松，容易发生渗出和水肿粘膜组织疏松，容易发生渗出和水肿粘膜组织疏松，容易发生渗出和水肿RSV感染导致气道高反应性感染导致气道高反应性n n胆碱能神经兴奋，剌激迷走神经，释放乙酰胆碱胆碱能神经兴奋，剌激迷走神经，释放乙酰胆碱胆碱能神经兴奋，剌激迷走神经，释放乙酰胆碱胆碱能神经兴奋，剌激迷走神经，释放乙酰胆碱n n两个效应：气道平滑肌收缩；粘膜下腺体分泌增加两个效应：气道平滑肌收缩；粘膜下腺体分泌增加两个效应：气道平滑肌收缩；粘膜下腺体分泌增加两个效应：气道平滑肌收缩；粘膜下腺体分泌增加 n n阻断胆碱能阻断胆碱能阻断胆碱能阻断胆碱能MM受体缓解气道平滑肌痉挛，抑制反射性支气管收缩受体缓解气道平滑肌痉挛，抑制反射性支气管收缩受体缓解气道平滑肌痉挛，抑制反射性支气管收缩受体缓解气道平滑肌痉挛，抑制反射性支气管收缩n nRSVRSV感染可使感染可使感染可使感染可使 受体亲和力下降，受体亲和力下降，受体亲和力下降，受体亲和力下降，MM受体密度增加、亲和力上升受体密度增加、亲和力上升受体密度增加、亲和力上升受体密度增加、亲和力上升n n两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性 n nRSVRSV感染长时间影响感染长时间影响感染长时间影响感染长时间影响MM受体受体受体受体n nRSVRSV感染后气道高反应性较长时间存在感染后气道高反应性较长时间存在感染后气道高反应性较长时间存在感染后气道高反应性较长时间存在 n n抗胆碱能药物：抗胆碱能药物：抗胆碱能药物：抗胆碱能药物：抑制抑制抑制抑制迷走神经张力，迷走神经张力，迷走神经张力，迷走神经张力，增加增加增加增加交感活性，舒张支气管平滑肌交感活性，舒张支气管平滑肌交感活性，舒张支气管平滑肌交感活性，舒张支气管平滑肌 美国儿科学会关于毛细支气管炎的管理美国儿科学会关于毛细支气管炎的管理（2008年）年）1 1、根据临床症状和体征做出毛细支气管炎的诊断根据临床症状和体征做出毛细支气管炎的诊断根据临床症状和体征做出毛细支气管炎的诊断根据临床症状和体征做出毛细支气管炎的诊断不需要实验室和胸部放射线协助诊断不需要实验室和胸部放射线协助诊断不需要实验室和胸部放射线协助诊断不需要实验室和胸部放射线协助诊断2 2、儿科医生需要评估患儿的严重程度和危险因素、儿科医生需要评估患儿的严重程度和危险因素、儿科医生需要评估患儿的严重程度和危险因素、儿科医生需要评估患儿的严重程度和危险因素高危因素：高危因素：高危因素：高危因素：3 3个月以内发病、早产儿、潜在的心肺个月以内发病、早产儿、潜在的心肺个月以内发病、早产儿、潜在的心肺个月以内发病、早产儿、潜在的心肺 疾患、免疫缺陷疾患、免疫缺陷疾患、免疫缺陷疾患、免疫缺陷3 3、不常规使用支气管扩张剂、不常规使用支气管扩张剂、不常规使用支气管扩张剂、不常规使用支气管扩张剂4 4、不常规使用糖皮质激素、不常规使用糖皮质激素、不常规使用糖皮质激素、不常规使用糖皮质激素5 5、不常规使用利巴韦林、不常规使用利巴韦林、不常规使用利巴韦林、不常规使用利巴韦林美国儿科学会关于毛细支气管炎的管理美国儿科学会关于毛细支气管炎的管理（2008年）年）6 6、仅仅当合并细菌感染时，才使用抗生素、仅仅当合并细菌感染时，才使用抗生素、仅仅当合并细菌感染时，才使用抗生素、仅仅当合并细菌感染时，才使用抗生素7 7、儿科医生需要评估患儿脱水程度和能否口服液体、儿科医生需要评估患儿脱水程度和能否口服液体、儿科医生需要评估患儿脱水程度和能否口服液体、儿科医生需要评估患儿脱水程度和能否口服液体8 8、动脉血样饱和度低于、动脉血样饱和度低于、动脉血样饱和度低于、动脉血样饱和度低于90%90%时吸氧时吸氧时吸氧时吸氧9 9、早产儿、先心病或慢性新生儿肺部疾病者，注射、早产儿、先心病或慢性新生儿肺部疾病者，注射、早产儿、先心病或慢性新生儿肺部疾病者，注射、早产儿、先心病或慢性新生儿肺部疾病者，注射呼吸道合胞病毒单克隆抗体呼吸道合胞病毒单克隆抗体呼吸道合胞病毒单克隆抗体呼吸道合胞病毒单克隆抗体1010、手卫生对防止院内感染极其重要、手卫生对防止院内感染极其重要、手卫生对防止院内感染极其重要、手卫生对防止院内感染极其重要欧美、澳洲指南都声称不用药欧美、澳洲指南都声称不用药n n毛细支气管炎不用治疗？！毛细支气管炎不用治疗？！毛细支气管炎不用治疗？！毛细支气管炎不用治疗？！n n指南是指南指南是指南指南是指南指南是指南，指南不用药指南不用药指南不用药指南不用药n n治疗是治疗治疗是治疗治疗是治疗治疗是治疗，治疗要用药治疗要用药治疗要用药治疗要用药n n毛细支气管炎发生基础：气道炎症毛细支气管炎发生基础：气道炎症毛细支气管炎发生基础：气道炎症毛细支气管炎发生基础：气道炎症n n针对三个环节实施治疗：抗炎、解痉、抑制分泌亢进针对三个环节实施治疗：抗炎、解痉、抑制分泌亢进针对三个环节实施治疗：抗炎、解痉、抑制分泌亢进针对三个环节实施治疗：抗炎、解痉、抑制分泌亢进n n抗炎：两个方面，抗病毒、抗炎性渗出抗炎：两个方面，抗病毒、抗炎性渗出抗炎：两个方面，抗病毒、抗炎性渗出抗炎：两个方面，抗病毒、抗炎性渗出n n解痉：解痉：解痉：解痉：受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂n n抑制腺体分泌：抑制腺体分泌：抑制腺体分泌：抑制腺体分泌：MM受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂治疗学的药理基础治疗学的药理基础n nMM受