剖宫产瘢痕妊娠-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,剖宫产,瘢痕妊娠,1,.,瘢痕,（损伤的修复）,瘢痕,：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤,（粘膜）,软组织，导致皮肤,（粘膜）,软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即,影响外观,又,影响功能,的局部症状。,（再生、纤维性修复、创伤愈合）,2,.,瘢痕形成（剖宫产）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。,术后,3,天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。,术后,5,天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。,术后,12,天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。,3,.,剖宫产瘢痕的镜下病理,剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。,瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，失去连续性肌层组织中有微小缝隙存在。,瘢痕处子宫内膜有缺损。,4,.,概述,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（,CSP,）,cesarean scar pregnancy,，为胚胎种植于子宫瘢痕处。,是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病,随着剖宫产率上升，,CSP,呈增多趋势，发生率：,1:18001,1:22162,，占所有异位妊娠的,6.1%,已超过宫颈妊娠的发生率。,5,.,病因,及发病机制,病因不明,可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。,发病机制：,由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层,。,由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血,6,.,分型与结局,内生型：,羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产,但也增加了,植入,部位大出血危险,，个别形成,低置或前置胎盘,，,加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血,.,外生型：,妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。,病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。,7,.,危害大,后果严重,8,.,及 时 诊 断,恰 当 治 疗,9,.,CSP诊断标准,10,.,症状,剖宫产史,血-HCG水平上升,超声诊断,、MRI,11,.,症状和体征,除早期妊娠的一般临床表现外：,孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛,术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血,发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血,12,.,超声诊断CSP的标准为,：,宫腔、宫颈管内无妊娠组织,妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处,子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织,妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄,后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别,13,.,人流或清宫术中大出血，之后超声提示：,子宫下段疤痕处异常低回声,周边丰富血流信号,下段肌层连续性中断等,1,例人流后,3,个月阴道不规则出血,54,天，,超声示前壁疤痕处,3.92.2cm,低回声,肌层很薄，仅,0.1cm,，血流丰富,胎盘植入，有动静脉瘘形成,14,.,MRI,清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系,盆腔提示,:,子宫,肌层不连续,妊娠囊几乎,位于宫腔外,宫腔、宫颈管,内,空虚，,无妊娠组织,子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处,肌层缺失,15,.,治疗目的,保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留育能力为目的。,手术治疗：清除病灶、控制出血,尽量避免直接行清宫术,尽量保留生育功能。,观察：,HCG,水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况,16,.,具体措施,MTX,治疗,天花粉,孕囊穿刺（,MTX,，氯化钾，高糖）,刮宫术,子宫动脉栓塞,宫腔镜,腹腔镜,经腹手术,17,.,氨甲喋呤(MTX)的应用,全身用药：方法有,2,种方案：,方案一：单剂量,MTX 50mg/m2,肌肉注射,方案二：多剂量需四氢叶酸解救，,MTX,剂量,1mg/kg,*4次,；,局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射,MTX,，剂量为,1mg/kg,；,局部与全身联合用药,18,.,药物治疗,单纯药物：治疗HCG下降缓慢,妊娠物包块吸收慢,局部用药：迅速阻断妊娠发展,治疗后血-hCG转阴时间较长HCG下降不满意者可重复局部注射,1例重复注射3次,历时30余天,HCG仍下降不满意,遂行开腹病灶切除,疤痕修补术,19,.,子宫动脉栓塞,UAE,（,uterine arterial embolization,）,：一种新的微创诊断治疗手段,紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法,用于预防大出血发生,20,.,明胶海绵颗粒,外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在,1m,内完全吸收,-,安全有效,介入领域,:,栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通,-,是有效的临时性栓塞剂,价格低廉,是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。,21,.,子宫动脉栓塞,并发症：,疼痛,术后发热，经抗炎治疗恢复正常,轻度,DVT,形成：抗凝治疗,UAE,后行刮宫,/,病灶切除者,-hCG,恢复快,22,.,报道,1,：,分级诊断标准,根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为,4,级。,0,级,:,未累及肌层,与肌层分界清楚,;,1,级,:,稍累及肌层,与肌层分界较清楚,;,2,级,:,位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层,;,3,级,:,团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。,23,.,根据分级标准,建议：,0级可采用药物保守治疗；,1级采用药物治疗加清宫术;,2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术;,3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。,需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫,，超声显示局部无血流后再行清宫,。,24,.,无论是药物治疗后或,UAE,后，是否行刮宫手术,应依,-,子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定,如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱子宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌,如行刮宫手术应在,超声指导下,或腹腔镜监视下,由有经验的医生实施手术,25,.,手术治疗,子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之一。,风险：出血,子宫切除,26,.,子宫切除术：,开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血,为合并肌瘤无生育要求行,TAH,子宫破裂,栓塞未成功,27,.,疗效评价,-hCG,超声评价,28,.,血-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素,保留生育功能治疗者,需密切随诊血-HCG,血-hCG转为正常时间与治疗方法有关,病灶切除或刮宫术者血-hCG转为正常时间快（1555天）,药物保守治疗需时间长（56188天）,29,.,并发症以及对生育功能的影响,子宫破裂可发生在妊娠的任何时期,对有前次CS史的妇女在行超声波检查时，应高度重视子宫前壁的情况,早期发现CSP，及时终止妊娠,无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞,均能有效的保留生育功能,30,.,病灶突向宫腔者,若停经时间着床浅,可在,B,超监视下人流或清宫,否则宜先行,MTX,、米非司酮,等杀胚或子宫动脉化疗栓塞,待病灶血供减少后,B,超监视,下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除,治愈率高,出血少,病灶突向膀,胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔镜下病灶切,除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除,病灶侵入深度介于二者之间者,若保,守治疗后包块缩小慢或不明显,-HCG,数值下降,不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除,反之,则继续保守治疗、观察、清宫或宫,腔镜下病灶切除,清宫术中若发生大出血,纱条填塞或尿道球囊压迫可以暂时达到较好的止血效果,31,.,总结,加强,CSP,发生可能性的认识,，诊断剖宫产瘢痕妊娠=终止妊娠,了解高危因素,在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善预后,缝合方法的改善,对降低,CSP,的发生率具有重要意义,32,.,谢谢聆听,欢迎讨论！,33,.,