婴儿腹泻病ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四节 婴儿腹 泻 病,Diarrhea,2,育英儿童医院年总门诊量大约,60,余万，其中腹泻病患儿至少在,20,30,日门诊输液量最高时在,1500,人次左右，其中腹泻患儿占到,2/3,，也就相当于,1000,余人次,2002,年发展中国家,5,岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea,Sources:,The world health report 2003,WHO,Geneva.,4,一、概 述,小儿腹泻或称腹泻病,是由多病原、多因素引起的以大便,次数,增多和大便,性状,改变为特点的,临床综合征,，重者可引起水和电解质紊乱,6,个月,2,岁,多见，,1,岁以内约占,1/2,季节：四季均可发病，,病毒性,秋末、春初，,细菌性,夏季，,非感染性腹泻,各季节。,（一）定义,5,按病因分,感染性、非感染性,按病程分,急性：2周 迁延性：2周,2个月 慢性：2个月,按病情分,轻型,：,仅有大便改变，无脱水及电解质改变或,全身症状,重型,：,腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身,感染中毒症状,（二）分类,一、概 述,6,1,.,婴幼儿消化系统发育尚未成熟,2,.,机体防御功能差,1,）婴儿胃内酸度低,2,）血清免疫球蛋白（尤其是,IgM,、,IgA,）和胃肠道,SIgA,均较低,3,）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调,3,.,人工喂养发病率高,（三）易感因素,一、概 述,生后,3,个月内婴儿喂养与感染的关系,纯母乳,n=95,部分母乳,n=126,配方奶,n=257,p,胃肠道感染,2.9%,5.1%,15.7%,0.001,呼吸道感染,25.6%,24.2%,37.0%,失水，血,Na,130 mmol/L,；,特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移,脑细胞内水肿,（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）,细胞外液明显减少,血容量明显减少 休克,四肢凉、脉弱、尿少或无尿,低渗性脱水：,高渗性脱水,：,Hypertonic Dehydration,常由医源性引起，大量输入高渗性液体。,失,Na,+,150mmol/L,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,细胞外液量下降渗透压升高,水从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿,细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁,不安、肌张力增高、惊厥；,神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出,血，脑血栓；,高渗性脱水：,28,代谢性酸中毒,原因,腹泻 丢碱,进食少，热卡不足，脂肪氧化增加 酮体生成增多,血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧 乳酸堆积,肾血流量不足 酸性代谢产物潴留,表现,精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、,呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型,四、临床表现,29,低钾血症,原因,吐、泻丢失大量含钾消化液,进食少，钾的摄入量少,缺钾时肾脏继续排钾,在脱水、酸中毒纠正后出现 低钾症状,表现,精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、,肠鸣音减弱、心律失常、心电图,u,波等,四、临床表现,补液后易出现低钾：,补液,血液稀释,酸中毒被纠正,-,钾从细胞外移向细胞内,随尿量增加,钾被排出体外,输入大量葡萄糖,合成糖原需钾参与,腹泻,继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：,脱水,血液浓缩,酸中毒,钾从细胞内移向细胞外,尿少,钾排出相对少,低钾血症：,31,低钙血症和低镁血症,原因,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿,腹泻丢失钙、镁,进食少，使钙、镁吸收不良,脱水和酸中毒纠正后 血清钙,表现,手足搐搦或惊厥,应用钙剂无效时 低镁血症,四、临床表现,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状,血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状,血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,33,1.,轮状病毒肠炎,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,季节：秋冬季节多见,年龄：6个月,2岁多见,症状,：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；,全身感染中毒症状较轻,大便性状：,“,三多,”,量多、水多、次数多，,黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味,大便镜检：偶有少量白细胞。,自限性疾病：自然病程约38天,并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。,2.,产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：,多发生在夏季；,症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全,身感染中毒症状；,大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检,无白细胞；,脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊,乱；,预后：自限性疾病，自然病程,3,7,天。,35,3.,侵袭性细菌肠炎,季节：,夏季多见,症状：,起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、,甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛,和里急后重,大便性状,：,粘液样或脓血便，有腥臭味,大便镜检,：,大量白细胞和红细胞,粪便培养,：,相应的致病菌（,+,）,出现类似细菌性痢疾的症状,36,空肠弯曲菌,：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林,巴利综合征有关。,耶尔森菌小肠结肠炎,：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。,37,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：,胃肠炎型和败血症型,新生儿和,1,岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，,可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,38,4.,金黄色葡萄球菌肠炎,发病：,使用大量抗生素后,症状,：,全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和,电解质紊乱,大便性状,：,暗绿似海水色，有腥臭味,大便镜检,：,大量脓细胞和,G,+,球菌,粪便培养,：,金黄色葡萄菌（,+,），凝固酶阳性,抗生素诱发的肠炎,39,5.,伪膜性肠炎,发病：,使用大量抗生素后,致病菌,：,难辨梭状芽胞杆菌,症状,：,腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱,水和电解质紊乱,大便性状,：,黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出,粪便培养,：,厌氧菌（,+,）,抗生素诱发的肠炎,6,。真菌性肠炎,多为白色念珠菌所致。,2,岁以下婴儿多见。,常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。,病程迁延，常伴鹅口疮。,大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块,(,菌落,),。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,抗生素诱发的肠炎,疾病名称,发病时间,年龄段,典型症状,轮状病毒肠炎,秋冬季,6,24,月大婴幼儿,大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。,诺沃克病毒肠炎,全年,较大儿童,同轮状病毒肠炎,产毒性大肠杆菌肠炎,5,8,月多见,不限,呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。,空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）,全年。夏季多见,6,月,2,岁婴幼儿,发热、呕吐、水样便,耶尔森菌小,肠结肠炎,冬春季节,婴幼儿,5,岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血,沙门氏菌感染,4,9,月,2,岁以下,大便次数可达,30,次以上，水样便、粘液便或脓血便,不同病原腹泻病临床特点,42,与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多见,营养不良时发生腹泻的机制,1.,胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱,2.,肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏,3.,免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性,4.,有肠动力的改变,5.,长期滥用抗生素引起肠道菌群失调,（三）,迁延性和慢性腹泻,营养不良,腹泻,如果腹泻,+,营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：,4,倍,45,五、辅助检查,（一）大便常规,无或偶见白细胞 非侵袭菌或病毒感染,较多的白细胞 各种侵袭菌感染所致,（二）十二指肠液检查,（三）结肠纤维镜 慢性腹泻,46,六、诊断及鉴别诊断,1,.,临床诊断,发病季节,+,病史,+,临床表现,+,大便性状 临床诊断,2,.,病情诊断,有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡,3,.,病因诊断,47,六、诊断及鉴别诊断,1,.,大便无或偶见少量白细胞者,（,1,）生理性腹泻,（,2,）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病,2,.,大便有较多的白细胞者,（,1,）细菌性痢疾,（,2,）坏死性肠炎,生理性腹泻,：,多见于,6,个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿,常伴有湿疹,除腹泻外，食欲好，生长发育不受限,添加辅食后，大便转为正常,近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型,鉴别诊断,49,七、*治 疗,-,治疗原则,调整饮食,:,不主张禁食,预防和纠正脱水,合理用药：,抗生素、微生态制剂、肠黏,膜保护剂、,不主张用止泻剂,加强护理、预防并发症,50,1.,饮食疗法,目的是防止营养不良的发生,坚持继续喂养,严重呕吐者可暂,禁食,4,6,小时（不禁水）,调整饮食,母乳喂养,继续哺乳暂停辅食；,人工喂养,可喂等量米汤或稀释牛奶；,病毒性肠炎,暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉,腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐,急性腹泻的治疗,51,（,1,）口服补液,适应症,脱水的预防及轻、中度脱水者,液体种类,口服补盐液（,ORS,）,补液方法,轻度脱水,50,80ml,kg,，,中度脱水,80,100ml,kg,最初,4,小时，,5-10,分钟喂一次,，,8,12,小时内将累积损失量补足,2,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,52,（,2,）静脉补液,适应症,中度以上脱水或吐泻重或腹胀者,三定,补液总量、补液种类、补液速度,原则,先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,53,液体疗法时常用的溶液,常用混合液,0.9%NaCl,1.4%NaHCO,3,510%G.S,2:1(,等张含钠液,),2,份,1,份,3:2:1(1,/,2,张含钠液,),2,份,1,份,3,份,4:3:2(2,/,3,张含钠液,),4,份,2,份,3,份,1,/,3,张含钠液,2,份,1,份,6,份,液体张力,=,（盐份数,+,碱份数）,/,总份数,54,一 定量,Volume,总 量,累积损失量,维持输入阶段（生理需要，继续损失）,轻,90,120ml,/,kg,45,60ml,/,kg,45,60ml,/,kg,中,120,150ml,/,kg,60,75ml,/,kg,60,75ml,/,kg,重,150,180ml,/,kg,75,90ml,/,kg,75,90ml,/,kg,55,二 定性,Quality,脱水种类,累积损失量,维持输入阶段（生理需要，继续损失）,低渗性脱水,4:3:2,1,/,3,1,/,4,张含钠液,等渗性脱水,3:2:1,1,/,3,1,/,4,张含钠液,高渗性脱水,1/3,张含钠液,1,/,3,1,/,4,张含钠液,56,三 定速,Speed,总 量,累积损失量,维持输入阶段（生理需要，继续损失）,24h,8,12h,12,16h,8,10ml,/,kg,/,h,5ml,/,kg,/,h,57,四 休克扩容，定量、定性、定速,扩 容 量,Volume,溶 液 名 称,Solution,速 度,Speed,20ml,/,kg,2:1,或,1.4,NaHCO,3,30,60min,注：总量不超过,300ml,58,1),补液总量,=,累积损失量,+,继续损失量,+,生理维持量,根据脱水程度确定,轻度脱水,90,120ml,kg,中度脱水,120,150ml,kg,重度脱水,150,180ml,kg,第,一,天补液,59,2)补液种类,根据,脱水性质,确定,累积损失量,等渗性脱水 1/2张 常用1,1液、2,3,1液 低渗性脱水 2/3张 常用4,3,2液 高渗性脱水 1/3,1/5张 常用生理维持液,判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理,继续损失量,继续腹泻、呕吐的量，1/2张液体,生理需要量,1/5,张液体，常用生理维持液,第,一,天补液,60,3)补液速度,根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定,扩容阶段,适应症,：,重度脱水有周围循环衰竭者,补液种类,：,2,1,等张含钠液或,1.4%碳酸氢钠,补液量,：,20ml/kg（,总量,300ml,）,速度,：,3060,分钟内快速输入,第,一,天补液,61,补液速度,扩容阶段,补充累积损失量阶段,不需要扩容者从本阶段开始,补充量：,取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的,1/2,液体选择：,取决于脱水性质,速度,：,8,12,小时内滴完，约,8,10ml/(kg,h),第,一,天补液,62,补液速度,扩容阶段,补充累积损失量阶段,维持补液阶段,补充生理和继续损失量,补充量：,总量减累积损失量（约为总量的,1/2,）,液体选择,：,1/21/3,张含钠液,速度,：,余下的,1216,小时输完，约为,5ml/(kg,h),第,一,天补液,63,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减,1/4,，学龄期酌减,1/3,。,64,如有进食，生理需要量补充要扣除进食所含的水量，不需补,60,80ml/kg,生理需要量,=,总量,-,累积损失量,-,继续损失量,=(1200,1500ml,）,-600ml-250ml,=350,650ml,65,纠正酸中毒,轻、中度酸中毒无需另行处理,重度酸中毒可用,1.4%,碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正,第,一,天补液,(,22测,HCO3,（mmolL）0.6体重(kg)=所需碱性液mmol数,碱性溶液mmol数=(BE)0.3体重(kg)，,所需5碳酸氢钠的mL数=（BE）0.5体重,5碳酸氢钠1mL=0.6mmol,66,纠正低血钾,见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿,补钾浓度：0.15,0.3%（0.3%）,静脉补钾时间：不能少于68小时,补钾时间：4,6天,禁忌：静脉直推！,第,一,天补液,67,纠正低血钙和低血镁,出现抽搐：,10%,葡萄糖酸钙,5,10ml,+,葡萄糖液,10,20ml,，静脉缓注,补钙无效：,25%,硫酸镁,0.1mg/kg,，深部,肌肉注射，每,6,小时,1,次，每日,3,4,次，症状缓解后停用。,第,一,天补液,68,补充继续损失量和生理需要量,继续损失量 “丢多少补多少”，用,1/21/3,张液,生理需要量,60,80ml/kg，1/5张,液,1224小时内匀速滴入,继续补钾，供给热量,第二天补液,69,3.,合理用药,抗生素治疗：,病毒性肠炎,不需抗生素治疗,细菌性肠炎,特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等,微生态制剂,调整和恢复肠道正常菌群,非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,避免用止泻剂,70,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。,止吐药物,吗叮啉、西沙必利。,非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。,71,1.,病因治疗,2,.,营养治疗,调整饮食、要素饮食、静脉营养,3,.,药,物治疗,抗生素仅用于分离出特异病原者,微量元素和维生素,微生态调节剂和肠黏膜保护剂,中医治疗,（二）迁延性和慢性腹泻治疗,72,案例分析,患儿，女，,6,个月。腹泻,3,天，,大便每天,10,余次，水样便，,12,小时无尿，呼吸深大，前囟、眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢冰凉入院。体重：,7kg,，血钠：,135mmol/L,，血钾：,3.5mmol/L,，,HCO,3,-,：,12mmol/L,。,请问该患儿的诊断有哪些？,该患儿第,1,天静脉补液如何进行？,73,答案提示,本病诊断：,小儿重型腹泻、重度等渗性脱水、中度酸中毒,第一天补液,扩容：,207=140ml 2,1,液或,1.4%,碳酸氢钠，,3060,分钟内快速静点,补充累积损失量：,总量,(150,180ml/kg)7-140,的,1/2，,2,3,1,液，,6,8,小时输入,维持补液：,余下的,1/2,液体，,1216,小时内输入,根据血气调整纠酸、见尿补钾、见惊补钙,