周围神经系统的电诊断评定.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,周围神经系统的,电诊断评定,1,简 介,一,.,周围神经系统的电诊断检查,周围神经系统的电诊断检查是在病史，体格检查和其他实验室以外的神经肌肉疾病诊断的辅助检查。,2,神经肌肉疾病病变涉及,运动单位（脊髓前角细胞 轴突 神经,-,肌接头 肌肉）。,感觉神经元和相关的细胞（如雪旺细胞）。,简 介,3,电诊断检查的广泛应用原因,应用电诊断检查能够显著提高诊断的准确性。,能够对疾病的严重程度和预后进行定量和半定量分析。,检查神经功能相对客观的方法。,简 介,4,周围神经系统电诊断的,相关基础,5,1,、肌节,接受同一脊髓节段（前根）支配的所有肌肉组成一个肌节。,几乎所有的肌肉都由一个以上的肌节组成，有时有更多邻近的前根支配，但支配比例并不相同。,电生理的方法评定神经根病依据在一个肌节发布区针肌电图检查所发现的异常。,6,7,2.,运动单位,由前角细胞，轴突，神经,-,肌接头，及肌肉组成的最小运动功能单位。,8,9,3.,脊神经节（背根神经节 后根神经节）,10,4,.,周围神经损伤的病理解剖分类（,Seddon 1943,年三级分类法）,正确判断周围神经损伤的病理类型及损伤程度对治疗方法的选择及预后有重要意义。,11,表,1 Seddon,神经损伤分类法,神经失用,轴束断裂,神经断裂,常见原因,压迫、牵拉、冻伤、缺血、投掷,压迫、牵拉、投掷、缺血、冻伤、摩擦,裂伤、投掷、牵拉、住射、缺血,病理特点,局部脱髓鞘、轴束完整,轴束断裂、许旺氏束膜及外膜完整,轴束和许旺氏鞘膜、束膜、外膜均断裂,临床表现,运动完全麻痹，感觉部分丧失,运动和感觉完全丧失,运动和感觉完全丧失,肌电图发现,罕见纤颤波，无随意的电活动,3,周后出现纤颤波，无随意的活动电位,3,周后出现纤颤波，无随意的活动电位,手术发现,神经连续性存在,神经连续性存在，偶有神经瘤性肿胀,神经有解剖上间隙或由于瘢痕而保持连续，神经近端常有神经瘤形成,自发性恢复,一般在,4-6,周内恢复,神经再支配以,1mm/s,速度恢复,不能自发恢复，需作手术修复,恢复的程度,完全,完全或接近完全,即使神经修复后，恢复亦不完全,区别点,病理类型,12,电诊断能够确定的异常如下：,前角细胞疾病。,多神经病（轴突脱髓鞘、感觉神经病变、运动神经病变或感觉运动神经病变）。,单神经病、神经丛病、神经根病或多神经根病。,多神经根病,(GBS),、多灶性运动神经病、神经肌接头病变。,肌病。,13,临床电生理学检查项目分类,临床电生理检查项目分类,神经电图,EMG,反射,诱发电位,检测流程,其它,运动传导,肌电图,H,反射,体感诱发电位,重复电刺激,左侧,CTS,感觉传导,肌电分析,瞬目反射,视觉诱发电位,短节段分析,右侧,CTS,F,波,单纤维,EMG,脑干诱发电位,多导肌电图,周围神经病,电刺激,SF EMG,P300,MEP,、,RR,分析、,SSR,14,15,二、骨科常见的周围神经损伤,神经根病,单神经病,神经丛病,脊髓损伤,15,1.,神经根病,神经根病常见于各种脊柱疾病，椎间盘损害，癌性,-,淋巴瘤性脑脊膜炎等。,16,神经根病和多发性神经根病一个主要特征是前根和后根的损害。,后根的损害为感觉神经元（背根神经节内）近端的神经根损害。,前根的损害在脊髓前角细胞发出后即可被压迫。因此电诊断检查异常仅限于运动神经根与后根。,17,电诊断医生看脊柱疾病引起的神经根损害与骨科医生有不同的角度，主要区别有两点：,必须排除周围神经损害。,只能评定根有无损害，不能定平面，不能定病因,。,18,神经根病电诊断有临床意义的检查项目,1.H-,反射（,Hoffmann 1918,）,H-,反射是单宊触反射，在腘窝刺激胫神经，腓肠肌内侧头记录的,H,反射,是迄今为止评定,S1,根功能最敏感的指标,。,19,20,21,当,L5/S1,椎间盘突出，或,L4/L5,椎间盘突出累及道,S1,根都可以引起,H-,反射的异常。,但下肢,H-,反射只能评定,S1,根，而对其它根不敏感。,22,23,2.,针肌电图（,NEE,）检查,NEE,检查目前仍是评定神经根病唯一最有用的电生理方法。,NEE,仅限于评定运动神经根。,24,当神经根发生轴索变性时，用,NEE,识别和定位，需要在单个肌节的肌肉检出异常。,最常见异常是纤颤电位或正锐波，同时需证明在相邻肌节没有类似异常。,对可疑神经根病必须适当的扩大检查范围，至少需要评定,5,7,块肌肉。,25,3.,神经根病的,NEE,异常,NEE,的异常可分为自发活动，插入异常活动和运动单位电位（,MUAP,）的改变。,26,纤颤电位或正锐波,在一个肌节范围出现纤颤电位，也许是神经根病唯一的电生理异常，有文献报道少量（,2%,3%,）的运动轴突损害即能检出。,27,自发活动出现有从近端到远端的顺序。,近端肌肉（脊旁肌）出现自发活动需要,1,2,周，远端肌肉需要,2,6,周。,神经根病急性期，出现症状仅有几天时，自发活动不作为常规诊断神经根病的主要指标。,临床损伤仅几天就出现明确的自发活动可能是以前损害的结果。这在法医学有用。,28,纤颤波,29,MUAP,异常,MUAP,异常在慢性神经根病经常可见。,主要表现为,MUAP,时限增宽，多相波增多，波幅显著增高（,8mv,）极为罕见。,30,3.1 L2,，,L3,和,L4,神经根病,由于它们的肌节广泛重叠，最好理解为集合性损伤了，因此从这三个根中区别单根损害几乎不可能。,31,32,33,电诊断评定因为以下原因而经常感到困难,L2,，,L3,，,L4,的肌节在肢体受到限制。,几乎所有下肢近端肌都由,L2,L4,肌节组成，因此比远端肌肉能更快地恢复神经支配。,这些肌节的大部分肌肉均由股神经支配，周围神经根病变同时分辨根的损伤困难。,没有与损伤同平面的感觉传导适合,L2,L4,神经的评定。,34,3.2 L5,神经根病,大多数研究表明,L5,神经根病是最常见的神经根病。腓总神经支配的所有肌肉可以发现异常；在趾长屈肌，胫骨后肌，阔筋膜张肌也可发现异常。,腓总神经的运动传导与腓浅神经的感觉传导检查有助于排除周围神经病变。,35,3.3 S1,神经根病,S1,根损害是仅次于,L5,根损害最为常见神经根损害。,胫神经支配肌评定有明显的自发电位，特别是腓肠肌，踇展肌，趾短伸肌。,S1,根的评定必须是,NEE,加,H-,反射。,36,在电诊断实验室不同的神经根损伤的研究中发现，,S1,根受累最常见为两侧。,因为骶神经纤维在马尾的位置紧靠中央，所以中央性压迫特别容易损伤。,37,38,39,40,41,3.4 S2 S3 S4,神经根病,S2,S3,S4,根损伤经常同时发生并具有双侧性，通常为马尾损伤，由于中央压迫，它们一般与其它腰骶神经根同时损伤，通常也为双侧。,NEE,异常只限于,S2,根支配的踇展肌，小趾展肌；肛门括约肌的,NEE,异常是在两侧。,42,电诊断评定神经根小结,电诊断评定神经根病是建立在运动轴索损害与感觉神经节前性损害的病理解剖基础之上。,电诊断评定有严格时间依从性，,2,6,周内自发电位检出率最高。,43,电诊断评定对于,L2,，,L3,L4,根由于肌节的原因，不能做出明确区分。,电诊断未评定出神经根损伤的结果，不能等同没有神经根损伤。,44,2.,单神经病,临床常见的单神经病有腕管综合征，肘管综合征，腓总神经损伤等。,45,2.1,腕管综合征（,CTS,）,为正中神经在腕管的损伤。,在所有的周围神经损伤中依据发病率高低排序分别为：,CTS,、,L5,神经根病、,S1,神经根病、,C7,神经根病。,CTS,是最为常见的周围神经损伤。,46,2.1.1 CTS,的临床表现,主要表现为桡侧三指半麻木，大鱼际肌萎缩,47,2.1.2 CTS,的电诊断评定标准,对于,CTS,的诊断，电生理的方法被证明为客观的，有决定性价值的手段，或称为金标准。特别对于有些亚临床症状或体征的患者尤其重要。,另外，对于许多疾病的鉴别诊断，作为手术适应症的确定以及疗效的评定均有重要价值。,48,Stevens,标准（,1997,）,轻度：正中神经远端感觉潜伏期（相对或绝对）延长，或混合神经电位远端潜伏期延长，伴有或不伴有感觉神经动作电位（,SNAP,）波幅在正常低限以下。,中度：正中神经感觉、运动末端潜伏期延长。,49,重度：正中神经远端运动和感觉潜伏期延长，伴有,SNAP,或混合神经电位缺如或者复合肌肉动作电位（,CMAP,）显著降低；,NEE,检查有自发电位，募集减少，有,MUP,的改变。,50,51,2.13 CTS,的若干问题讨论,性别与年龄：,50,岁左右女性占大多数，,男,:,女,=1,：,3,5,。,糖尿病。,双卡综合征。,52,53,54,3.1,臂丛神经损伤,臂丛神级损伤有逐年增加的趋势与交通事故的发生呈正相关,。,55,神经电生理学评定,在骨科,的应用,三峡大学人民医院康复医学科 刘伟蓬,56,肌电图（,EMG,）在骨科有广泛应用；从脊髓，神经根，神经丛到单神经损伤都在,EMG,的检测范畴。,EMG,检测对神经根病有重要的参考价值，对神经丛及单神经损害的评定是金标准。以下从五个方面对神经电生理检测技术在骨科应用作简介,57,电诊断的检查项目,神经电图,EMG,反射,诱发电位,检测流程,其它,运动传导,肌电图,H,反射,体感诱发电位,重复电刺激,左侧,CTS,感觉传导,肌电分析,瞬目反射,视觉诱发电位,短节段分析,右侧,CTS,F,波,单纤维,EMG,脑干诱发电位,多导肌电图,周围神经病,电刺激,SF EMG,P300,MEP,、,RR,分析、,SSR,58,神经根病的电诊断评定,单神经损伤的电诊断评定,臂丛神经损伤的电诊断评定,脊柱手术中体感诱发电位（,SEP,）的动态检测,59,1,神经根病的电诊断评定,神经根病常见于各种脊柱疾病，椎间盘损害及神经内科疾病。骨科的神经根病有其特殊的病理解剖模式；后根的节前性损伤与前根的轴索性损伤。,60,61,肌电图医生与骨科医生对颈肩痛与腰腿痛有不同的视角，我们总是要排除外周神经病变，才能确认是否与根有关，然后再进一步明确可能损伤的根。目前公认对神经根病有明确诊断价值的电生理检测技术是针肌电图（,NEE,）和,H-,反射。,62,1.1 NEE H-,反射,NEE,的异常可分为自发活动，插入异常活动和运动单位电位（,MUAP,）的改变。,63,纤颤电位或正锐波,在一个肌节范围出现纤颤电位，也许是神经根病唯一的电生理异常，有文献报道少量（,2%-3%,）的运动轴突损害即能检出。它们的出现有从近端到远端的顺序。近端肌肉（脊旁肌）出现自发活动需要,1-2,周，远端肌肉需要,2-6,周。,64,因此，在神经根病急性期，出现症状仅有几天时，自发活动不作为常规诊断神经根病的主要指标。临床损伤仅几天就出现明确的自发活动可能是以前的损害的结果。这一点在法医学有用。,65,纤颤波,66,MUAP,异常,MUAP,异常在慢性神经根病经常可见。主要表现为,MUAP,时限增宽，多相波增多，波幅显著增高（,8mv,）极为罕见。,67,1.2 H-,反射（,Hoffmann 1918,）,H-,反射是单宊触反射，在腘窝刺激胫神经，腓肠肌内侧头记录的,H,反射,它是迄今为止评定,S1,根功能最敏感的指标。,68,69,70,当,L5/S1,椎间盘突出，或,L4/L5,椎间盘突出累及道,S1,根都可以引起,H-,反射的异常。遗憾的是下肢,H-,反射只能评定,S1,根，而对其它根不敏感。,71,72,1.3 L2,，,L3,和,L4,神经根病,L2,，,L3,，,L4,神经根损伤，因为它们的肌节有很广泛的重叠，最好理解为集合性损伤。因此，从这三个根中区别单根损害几乎不可能。,73,电诊断评定因为以下几个原因而经常感到困难。,首先，,L2,，,L3,，,L4,的肌节在肢体受到限制。,第二，几乎所有下肢近端肌都由,L2-L4,肌节组成，因此比远端肌肉能更快地恢复神经支配。,74,第三，这些肌节的大部分肌肉均通过股神经支配，这使得从周围神经根病变同时分辨根的损伤困难。第四，没有与损伤同平面的的感觉传导研究适合,L2-L4,神经纤维的评定。,75,76,1.4 L5,神经根病,大多数研究表明,L5,神经根病是最常见的神经根病。腓总神经支配的所有肌肉可以发现异常；在趾长屈肌，胫骨后肌，阔筋膜张肌也可发现异常。,腓总神经的运动传导与腓浅神经的感觉传导检查有助于排除周围神经病变。,77,1.5 S1,神经根病,S1,根损害证实是仅次于,L5,根损害最为常见神经根损害。胫神经支配肌评定有明显的自发电位，特别是腓肠肌，踇展肌，趾短伸肌。,S1,根的评定必须是,NEE,加,H-,反射。,78,在电诊断实验室不同的神经根损伤的研究中发现，,S1,根受累最常见为两侧。因为骶神经纤维在马尾的位置紧靠中央，所以中央性压迫特别容易损伤。,79,80,81,82,1.6 S2 S3 S4,神经根病,S2,S3,S4,根损伤经常同时发生并具有双侧性，通常为马尾损伤，由于中央压迫，它们一般比其他腰骶神经根容易同时损伤，通常也为双侧。,NEE,异常只限于,S2,根支配的踇展肌，小趾展肌；肛门括约肌的,NEE,异常是在两侧。,83,电诊断评定神经根小结,电诊断评定神经根病是建立在运动轴索损害与感觉神经节前性损害的病理解剖基础之上。,电诊断评定有严格时间依从性，,2,周,-6,周内自发电位检出率最高。,84,电诊断评定对于,L2,，,L3,L4,根由于肌节的原因，不能做出明确区分。,电诊断未评定出神经根损伤的结果，不能等同没有神经根损伤。,电诊断只能评定根有无损伤，不能定平面，不能定病因。,85,2,单神经病,临床常见的单神经病有腕管综合征，肘管综合征，腓总神经损伤等。,86,2.1,腕管综合征,正中神经在腕管的损伤称为腕管综合征（,CTS,）,.,在所有的周围神经损伤中依据发病率高低排序分别为；,CTS,L5,神经根病，,S1,神经根病，,C7,神经根病。因此，,CTS,是最为常见的周围神经损伤。,87,2.1.1 CTS,的临床表现,88,2.1.2 CTS,的电诊断评定标准,对于,CTS,的诊断，电生理的方法被证明为客观的，有决定性价值的手段，或称为金标准。特别对于有些亚临床症状或体征的患者尤其重要。另外，对于许多疾病的鉴别诊断，作为手术适应症的确定以及疗效的评定均有重要价值。,89,Stevens,标准（,1997,）,轻度；正中神经远端感觉潜伏期（相对或绝对）延长，或者混合神经电位的远端潜伏期延长，伴有或不伴有感觉神经动作电位（,SNAP,）波幅在正常低限以下。,中度；正中神经感觉潜伏期延长，以及运动末端潜伏期延长,。,90,重度；正中神经远端运动和感觉潜伏期延长，伴有,SNAP,或混合神经电位缺如或者复合肌肉动作电位（,CMAP,）显著降低；,NEE,检查有自发电位，募集减少，有,MUP,的改变。,91,92,93,2.13 CTS,的若干问题讨论,性别与年龄；,50,岁左右女性占大多数，男：女,=1,：,3,5,。,也,有报道为,1,：,10,。,糖尿病并发的周围神经病变,双卡综合征,CTS,术后的物理治疗,94,95,96,97,98,3,臂丛神经损伤,臂丛神级损伤有逐年增加的趋势与交通事故的发生呈正相关。电生理必须评定五条大神经；腋神经，肌皮神经，桡神经，正中神经，尺神经，同时也要评定肩胛上神经。,99,评定的项目如下：,是否有神经损伤，损伤了几条神经。,损伤的平面在哪里？根，干，束，支。,损伤的程度与预后,100,对于臂丛神级损伤，肌电图报告均有详细的描述与结论。有两点需要注意的是；,1,检查时间最好在神经损伤,15,天后,.2,报告结论若有臂丛神级损伤（节前性）表明是根的撕脱伤，手术需谨慎。,101,根,(root),：,C5,T1.,分支（,branches,）,1.Nerve to serratus anterior(long thoracic N.),胸长神经,C5,6,7,2.Nerve to rhomboideus(dorsal scapular N.),肩胛背神经,C5,102,Undue separation of the head from the shoulder,：,产伤；肩部受伤；麻醉期,2.,瘫痪的肌肉：三角肌、肱二头肌、肱肌、肱桡肌；,部分的冈上肌、冈下肌、旋后肌,Erbs,点,臂丛的损伤,Lesions of the Brachial Plexus,Erbs paralysis,麻痹,(upper trunk),policemans tip hand or porters tip hand,103,Undue abduction of the arm,2.,瘫痪的肌肉：,intrinsic M.of the hand(,手内肌,T1),；,ulnar flexors of the wrist and fingers(,尺侧屈腕和屈指肌,C8),3.Claw hand(,爪形手,),：,hyperextension at the metacarpophalangeal jt and flexion at the interphalangeal jt,Klumpkes paralysis,麻痹,(lower trunk),104,1.Dislocation of humerus,肩关节脱位,2.,涉及到的神经：,musculocutaneous N.,肌皮神经；,lateral root of median,正中神经的外侧根,3.,瘫痪的肌肉：肱二头肌、喙肱肌；除了手肌之外由正中神经支配的肌肉。,4.,不能屈腕、屈肘，前臂桡侧感觉缺失。,Injury to lateral cord,外侧束的损伤,105,1.Subcoracoid dislocation of humerus,肩关节喙突下脱位,2.,涉及到的神经：,ulner N.,尺神经；,medial root of median,正中神经的内侧根,3.,瘫痪的肌肉：尺神经所支配的肌肉；正中神经支配的,5,块手肌。,4.,爪形手；手和前臂尺侧感觉缺失。,Injury to medial cord,内侧束的损伤,106,107,4,脊柱手术的,SEP,动态监测,目前，绝大多数的脊柱手术都是在全身麻醉的情况下完成的，术中了解神经功能的状况是非常重要的。以前往往是采取唤醒实验的方法，唤醒实验有其明显的局限性。随着诱发电位技术的发展，术中肌电监护越来越受到重视。在发达国家术中监护具有法律效应，否则病人被认为是暴露在危险之中。,108,监护手段包括,SEP,、,MEP,、,BAEP,等。,SEP,优点,:,运用较早，最广泛，比较成熟的一种，操作简单，不需禁用肌松剂，重复性强，不干扰手术，能进行定量和连续监护,在许多常规手术中仍不失为一种有价值的手段。,109,我院脊柱监护开展在湖北省也是最早的单位之一，在刘宪华任骨科主任期间就提议开展了最早的脊柱侧弯矫正术的术中,SEP,监护，也是骨科与康复科合作的一个典范。骨科,SEP,脊柱手术监护有逐年增多的趋势，这也是一个大趋势。康复科在设备与专业人员都有储备,110,4.1 SEP,的原理,人体布满了各种感受器，声，光，电，机械的，化学的各种刺激只要强度达到阈值都可以转换成电信号，以电脉冲的形式向中枢与周围传递。,111,躯体感觉,(,深感觉，浅感觉,),从末梢神经,中央后回解剖通路是确定的，因此刺激感觉神经，在其通路是可以检出感觉神经电位，在皮层检出的感觉电位称为诱发电位。,112,目前认为,SEP,的形成主要与深感觉通路有关,上肢的,N9(,锁骨上电位,),，,N11-N13,（颈髓电位），,N20,（皮层电位）与楔束通路有关,下肢的,N7,（腘窝电位），,N22(T12-L1,腰髓电位,),，,P40(,皮层电位,),与簿束通路有关,。,113,114,115,116,117,4.2 30,例脊柱手术术中,SEP,动态监测的小结,我院,2013,年一月,-2014,年四月共有,30,例脊柱手术病人做了手中,SEP,检测；其中颈椎手术,28,例，腰椎手术,2,例。术中检测结果可以分为三类。,118,第一类：,21,例（,70%,）,SEP,术前，麻醉后，术中与术终无显著变化，整个手术过程中,SEP,波幅，潜伏期无明显波动，此类患者术后恢复良好。,119,第二类：,7,例（,23,3%,）,SEP,术前，麻醉后,P40,波幅降低，潜伏期显著延长。有,2,例颈椎前路手术患者，随着颈椎固定角度的改变,P40,波幅突然增大（,50%,），潜伏期也有明显减小。,5,例患者经椎管减压后,P40,有明显改善，潜伏期减小。此类患者术后上肢神经根刺激症状有明显改善，恢复行走。,120,第三类：,2,例,(6.7%)SEP,术前，麻醉后，术中与术后,P40,均分化不清。此类患者术后随访上下肢肌力无明显改善，预后差。,121,从本组检测结果及术后随访比较似可得出,SEP,对脊柱手术的检测是敏感的，可靠的，与文献报道是一致。,SEP,也有其局限性；对术中单神经损伤不敏感，他是通过对后柱（后索）的评定间接反映运动前柱的功能。这都是需要我们在术中检测时高度警惕的。,122,谢谢！,123,