经典腹部CT.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹部影像诊断,CT,基础,主要学习内容,腹部的常用影像学检查方法,腹部脏器的断层解剖学基础,腹部常见疾病的影像诊断（,CT,）,分类：肝、胆、胰、脾、腹膜及腹膜间隙、肾、肾上腺、输尿管、膀胱、生殖,腹部影像学临床应用,X,线,空间分辨率高，造影检查有优势，通常用于,空腔脏器,的造影检查（胃肠道）,B,超,实质脏器的基本检查，,胆系疾患,如,胆结石,的首选检查方式,CT,密度分辨率高，对于,实质性脏器,病变敏感性、准确性较高，并可以使用,CT,增强对比技术进一步定性检查,MR,可三维成像观察，观察,胆道、尿道系统三维成像,有优势，但价格较贵,腹部,CT,平扫检查,（,一）,扫描前准备：扫描前,30,分钟空腹，口服,1-2%,的复方泛影葡胺（离子型单体碘造影剂）或温开水,800-1000ml,。如观察盆腔、膀胱，需憋尿。,（二）平扫 仰卧位，扫描时屏气，腹部为从膈顶扫至双肾下缘，盆腔为从髂嵴连线扫描至耻骨联合下缘，多行螺旋扫描，层厚较大脏器一般为,810mm,，较小脏器用,35mm,（三）窗宽窗位：腹部 窗宽,200300,窗位,4060,盆腔 窗宽,300400,窗位,3060,腹部,CT,增强检查,必须先做碘过敏试验，阴性后方可进行,通常采用,团注法,：将,50100ml,含碘造影剂经静脉每秒,25ml,大量快速注射后，根据所检查的器官不同，采用不同延迟时间进行扫描,各脏器推荐延迟扫描方案：,肝脏三期：,动脉期,20,25,秒，门脉期,65,75,秒，,延迟期,180,秒以上,（小半分,-1,分,-3,分,+,）,胰腺两期：动脉期,25,秒，静脉期,60,75,秒；,肾脏两期：皮质期,25,30,秒，髓质期,70,100,秒,肝脏,CT,检查的目的,肝脏,CT,检查的,主要目的,在于,确定肝内占位性病变,并提出定性定位诊断,鉴别右上腹肿块的来源,，以及与周围邻近组织器官的关系,了解肝脏的结构和其它病变,，如门静脉高压的原因及程度。,肝脏的正常,CT,平扫表现,1,、肝大小、形态、轮廓,2,、肝实质：密度均匀，,CT,值,40-70Hu,，正常应高于上腹部其它脏器如脾脏等。,3,、肝血管：包括肝动脉、肝静脉、门静脉，表现为肝内条状、分支状或圆点状低密度影，越近肝门区域和下腔静脉区越粗大。,4,、,肝内胆管：正常不显示。,5,、增强扫描：肝实质和血管明显强化，密度升高。,肝脏,:,实质密度均匀，各叶比例正常，轮廓光整。,胰腺,:,为横行长条状，密度亦较均匀；在腹部中央区粗条状软组织密度灶，为胰体部，下腔,V,的前方，肠系膜上,A,V,的右则为胰头部，近脾门处为胰尾部。,双肾,:,位于脊椎两旁,呈椭圆形，周围实质密度均匀强化,.,脾,：密度均匀，位于左上腹部，胰腺后方可见由左侧（脾门）向右走行的显著增强的粗条状影为脾,V,。,（一）正常,CT,片,左肝,胃,脾,降主动脉,右肝,肝门区门静脉,下腔静脉,脾,腹腔干,门静脉,胰腺,胃,胆囊,胆囊,十二指肠,下腔静脉,双肾,十二指肠,肠系膜上动脉,肠系膜上静脉与脾静脉会合为门静脉,胰尾,左肾静脉汇入下腔,十二指肠水平部,肝脏的正常,CT,增强表现,螺旋,CT,三期,增强扫描：,动脉期,，,20,25,秒,，,肝内动脉明显强化，肝实质无或轻度强化,门静脉期,，,65,75,秒,，,门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化,延迟期（门静脉晚期、肝实质期、平衡期）,，,180,秒以上,，门静脉和肝静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实质达到强化的峰值，此时静脉血管的密度与肝实质相当或低于后者。,正常肝内胆管分支细小，平扫增强都不易显示,肝脏常见疾病,脂肪肝,肝硬化,肝脓肿,肝内占位,-,肝囊肿,肝血管瘤,原发性肝癌,-,肝细胞肝癌,肝转移瘤 胆管细胞癌,混合性肝癌,脂肪肝,脂肪肝为肝内脂类代谢异常，主要是甘油三酯在肝细胞内的过度沉积，导致肝细胞脂肪变性。,主要原因有：肥胖症肝内脂肪浸润。糖尿病。酒精中毒。肝炎、肝硬化。药物性。肝代谢性疾病。,根据脂肪浸润程度及分布范围不同，分为限局性和弥漫性两种。病理及临床病程为可逆性,脂肪肝的,CT,表现,1,、,平扫：形态饱满，,密度低于脾脏,，血管影显示清楚,2,、增强：轻度强化或强化不明显,3,、局灶性,:,肝内不规则或扇形分布的密度减低区，无占位，血管走行正常,4,、弥漫性：肝内实质密度普遍降低，,CT,值低于正常,10HU,以上,肝硬化,肝硬化是指以肝内广泛纤维结缔组织增生为特征的慢性肝病，肝实质细胞由于各种原因发生坏死，继而纤维结缔组织增生，肝细胞代偿性结节状再生，正常肝小叶结构被取代。至晚期肝脏则呈现硬化、萎缩，临床上以肝功能损害、门静脉梗阻及高压为主要表现。,主要原因分为：肝炎、酒精中毒、慢性胆道梗阻、心功能不全、药物中毒、寄生虫等，还有一些原因不明。,（中晚期）肝硬化的,CT,表现,形态改变：肝普遍萎缩、,肝叶比例失调、肝裂增宽、肝表面凹凸不整,。,密度改变：肝硬化再生结节为,相对较高密度,；合并脂肪变性时，肝脏密度可减低,继发门静脉高压改变：,门脉扩张,变形、,脾大、腹水,、,侧支循环形成,（,食道、胃底、脾门,附近,“,蚯蚓状,”,静脉曲张,）,肝脓肿,是肝内常见的炎性病变，分为细菌性和阿米巴性。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，而后者常继发于肠道阿米巴病。,肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。,临床上起病急，进展快，常合并有炎性化脓中毒症状，如高热、寒战、肝区痛或全身衰竭等。化验白细胞计数明显增高。,肝脓肿,CT,表现,（,1,）平扫：肝脓肿可发生于各肝叶，但以右叶多见，可单发或多发，呈大小不等片状低密度影，,CT,值,-10,35HU,，边界多不清楚或部分模糊，脓肿周围壁则较厚。（,2,）增强：由于典型三层病理改变，增强,CT,表现为，中心坏死区无强化，可有气体，中间层为介于液化坏死区与正常肝组织之间，呈以低密度为主的轻度强化,“,花环,”,，外围层为移行层，血管丰富，表现为与正常组织分界模糊的强化,“,晕环,”,。慢性肝脓肿由于脓肿周围形成血管丰富的结缔组织包膜，脓肿壁呈边界清晰的显著环形强化。（,3,）脓腔内若含局限性少量气体或气液平面为其特征性表现。,肝囊肿,分为单纯性肝囊肿及多囊肝，单纯性肝囊肿可单发、多发；多囊肝常合并肾、胰等其他脏器囊肿,。,囊肿多数内衬立方上皮细胞，外被以纤维组织包膜。囊肿可大可小，大小相差很大,临床一般无症状，多于体检,B,超时偶然发现。本病具有女性多、高龄者多倾向,肝囊肿,CT,表现,CT,表现,：,（,1,）肝内圆形低密度区，境界清晰，密度均匀一致，,CT,值接近水，多为,0-20Hu,，囊壁菲薄而不易显示。,（,2,）增强扫描后无强化，囊肿更清晰。,（,3,）多囊肝,与多发肝囊肿的区别：数目数得清与数不清，是否合并其他脏器囊肿,肝血管瘤,是肝内最常见的良性肿瘤，高龄女性多见。大多为海绵状血管瘤，极少为毛细血管瘤及血管内皮瘤。病变可单发，也可多发，多见于肝右叶后段。,病理改变为肿瘤外可见结缔组织被膜，与周围肝组织分界清楚，其内由充满血液的血管囊腔构成，囊腔间有纤维性间隔，囊腔壁衬以扁平内皮细胞。肿瘤可发生纤维化、钙化及血栓形成。,肝海绵状血管瘤,CT,表现,平扫为类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀。较大血管瘤者中心常伴有低密度区（纤维化、血栓）或高密度区（钙化）。,增强扫描早期，,3060,秒，血管瘤边缘显著强化呈结节状或,“,岛屿状,”,。,增强扫描中期，,2,分钟后，可见增强范围逐渐向中心扩展，密度逐渐减低，,增强扫描后期，与肝密度相同,整体呈现：,“,快进慢出,”,“,早出晚归,”,“,农村包围城市,”,肝血管瘤,平扫：右肝叶后段可见一约,5cm,5cm,大小低密度病灶，与周围肝组织分界尚清楚。,增强扫描：增强早期，可见上述病灶边缘呈点状、团絮状密度增高，增强后期密度增高强化影逐渐向病变中心区延伸，病灶低密度区逐渐变小。,延迟扫描，病灶区强化影与肝脏呈等密度改变。,诊断为右肝前叶血管瘤。,平扫,增强（早期）,增强（晚期）,延迟,原发性肝细胞癌,在我国是最常见的恶性肿瘤之一，,70,继发于肝炎，肝硬变，男性多于女性。,本病根据病理分为三型：,1.,巨块型：肿瘤直径,5cm,，占肝癌总数的半数以上，瘤内可有出血坏死，有些可见到肿瘤周边的假包膜。,2.,结节型：肿瘤直径,5cm,，单发或多发，分布在肝内的结节状肿块。,3.,弥漫型：较少见，肝内弥漫分布小结节病变。,临床症状呈多样性，早期无明显症状，一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛。后期有肝大及肝脏肿块。黄疸为晚期症状。化验检查,AFP,常升高，阳性率,70,。,原发性肝细胞癌的,CT,表现,CT,平扫：表现为单发或多发的,边缘不规则的低密度病灶,，,边界不规则或呈分叶状，与正常肝组织界线模糊，,合并坏死和囊变则密度更低，伴出血呈高密度改变。,CT,增强扫描,3,期表现,：,动脉期,病变,明显强化,，,呈不均匀强化,，密度高于正常肝，,边界较平扫清楚，也可见花边状改变及周围低密度环,。,门静脉期,病灶内对比剂浓度开始下降，正常肝开始强化，,门静脉晚期,病灶,密度降低,，相对,低于正常肝实质,。,整体呈现,“,快进快出,”,“,游击战,”,整体伴发改变：癌瘤处肝体积增大，轮廓隆凸，肝门变形移位。临近器官受压侵润。肝门腹膜后淋巴结肿大,肝硬化表现，门静脉瘤栓。,肝脏转移瘤,肝脏是转移瘤的常见部位之一。肿瘤均可经血行或淋巴途径转移至肝脏，常见的,肝转移肿瘤多来自消化道、肺,、胰腺、肾及乳腺等。转移瘤的大小、数目和形态多变，以多个结节灶较普遍，也有形成巨块的。其组织学特征与原发癌相似。转移灶可发生坏死、囊性变、病灶内出血以及钙化等。,临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外，,CEA,高值有一定意义。,肝脏转移瘤的,CT,表现,（,1,）平扫：肝内单发或多发圆形或分叶状肿块，大多表现为低密度，多在低密度病变内存在更低密度区域，边界多为模糊不清。此外如大肠癌、卵巢癌等的肝转移性肿瘤可合并有钙化。（,2,）增强：肿瘤强化，境界清楚，中央密度多低于周围部，肿瘤边缘可显示环形不规则强化，部分可见,“,牛眼征,”,，表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。,胆囊,正常,CT,表现,正常胆囊在平扫,CT,上为低密度、卵圆形，横断面约,4cm5cm,，胆汁密度均匀，,CT,值略高于水，胆囊壁厚度不超过,23mm,，均匀一致。,正常肝内胆管和左右肝管可不显示,肝总管表现为肝门区环状影，位于门静脉右前。,胆总管表现为胰头或钩突内的环状影，位于下腔静脉前方，约,1/3,可显示，其直径不超过,10mm,增强,CT,可使胆道系统显示的更清楚。,胆道系统,胆囊常见疾病,胆囊炎,-,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆石症,-,胆囊结石,胆管结石,胆囊息肉样病变,胆系肿瘤,-,良性,恶性,-,胆囊癌,急性胆囊炎,起病主因为胆囊管梗阻、胆汁滞留,70%,合并存在胆结石,基本病理改变为粘膜充血、水肿，上皮细胞变性、坏死、脱落，囊壁可见不同程度中性粒细胞浸润及脓性渗出物覆盖。胆囊呈刺激性扩张,常见,40,岁妇女，持续性右腹痛，阵发加剧，反射至右肩部、右肩胛骨下角区，体温升高，多不伴或伴轻度黄疸,急性胆囊炎,CT,表现,平扫：、胆囊增大，横径大于,4.5cm,、胆囊壁厚，大于,3mm,，边缘模糊，周围环状水肿带,、胆囊穿孔形成脓肿，正常胆囊周围脂肪间隙消失，出现局限性低密度区,、常合并胆囊结石,增强：粘膜层由于炎症充血而增强，呈线条状致密影，浆膜层由于水肿，呈低密度带环绕胆囊壁，即,“,晕区,”,慢性胆囊炎,可由急性胆囊炎演变而成，也可以为原发的慢性炎症,基本病理为囊壁纤维组织增生，呈弥漫性增厚，肌层萎缩，可伴有钙化，囊腔变小，收缩机能减退,多为老年病人，症状为不典型消化功能减退、间歇痛、腹胀,慢性胆囊炎,CT,表现,平扫：,、胆囊,缩小,、胆囊壁增厚,、胆囊壁钙化（,形成所谓,“瓷胆囊”,）,、常合并胆囊结石,增强扫描：,胆囊壁由于纤维组织增生而强化不明显,胆系主要疾病,胆石症,胆色素结石,+,胆固醇结石,=,混合性结石,持续疼痛、呕吐提示并发炎症或结石嵌顿,分为胆囊结石与胆管结石,超声检查,敏感度很高，成为临床诊断胆石症的,首选方法,胆石症,CT,表现,1,、色素性结石：成分以胆红素钙为主，含有少量胆固醇，分为泥沙样及沙粒样两种，常聚集在一起，常见于胆管内，呈块状,高密度影,，于胆囊内则呈分层泥沙样沉积,2,、胆固醇结石：多呈圆形或椭圆形，表面光滑或呈球状，多见于胆囊内，常为单发，表现为圆形或椭圆形等,低密度影,，或环状高密度影包裹的等低密度影,3,、我国最常见为囊内以胆红素为主的混合性结石,4,、多合并胆囊炎，可合并胆管炎、胆管扩张,胆囊癌,病理上多为腺癌，少数为鳞癌。,CT,表现,（,1,）平扫 腔内结节型：从胆囊壁突入腔内的单发或多发乳头状软组织密度结节，胆囊腔仍明显可见。胆囊壁增厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚。肿块型：表现为与肝实质密度相似的实性软组织肿块，胆囊腔大部或完全消失，此型多为晚期表现。阻塞型：肿瘤侵犯胆囊管造成阻塞，胆囊积液扩大，肿瘤小常不易发现。,（,2,）增强扫描：病变可中度强化。,胆囊癌,（结节型）,CT,增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。,胆囊癌,（厚壁型）,CT,增强示胆囊壁广泛不规则增厚。,.,胆囊癌,（肿块型）,胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。胆囊癌约有,80,位于胆囊颈部或底部,.,胰腺,正常,CT,表现,CT,正常表现，在横断面上，胰腺呈凸向腹侧的带状影，自胰头至胰尾逐渐细小。胰腺实质密度均匀，略低于脾,钩突是胰头部最低的部分，表现为胰头部向肠系膜上静脉后方的楔形突出。脾静脉沿胰腺后缘走行，是识别胰腺的重要指标,胰管位于胰腺的前部，常不显示或显示,24mm,大小的低密度线影。增强扫描胰腺密度均匀增高,胰腺的大小，正常胰头、胰体和胰尾与胰腺长轴垂直的径线可达,3cm,、,2.5cm,和,2cm,，但应注意胰腺的大小、形态、位置均有一定变异,肥胖者由于胰腺组织脂肪浸润表现为羽毛状,胰腺常见疾病,胰腺炎,-,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,胰腺占位,-,良性,恶性,-,胰腺癌,-,胰头癌,胰体癌,急性胰腺炎,由胰蛋白酶自身消化作用引起,壶腹阻塞、壶腹括约肌痉挛、乳头水肿引起胆汁逆行反流，激活胰蛋白酶，胰蛋白酶后又激活其他酶，引起自身消化,胰腺本身坏死、溶解，同时胰腺血管壁及胰腺导管被破坏，并伴有周围炎性渗出，最终可进展为不可逆的慢性胰腺炎,分为水肿性（间质性）及出血坏死性,临床表现为剧烈上腹痛、恶心呕吐、发热,急性胰腺炎的,CT,表现,形态,-,弥漫或局灶性,体积增大，轮廓不清,密度,-,胰腺密度减低,（弥漫或局灶性）,周围,-,胰周筋膜增厚、胰周渗出积液,肾前筋膜增厚、肾前间隙积液,增强,-,坏死区不增强,胰腺癌,来源于胰导管上皮、腺泡或胰岛，男,女,来源于胰导管上皮者较多，多发生于胰头，胰头癌占总数的,2/33/4,，早期即出现胆道梗阻，出现进行性梗阻性黄疸,来源于腺泡者较少，多发生于胰体尾部，胰体尾部癌占总数的,1/31/4,恶性程度高，进展迅速,临床表现为腹痛、黄疸、消瘦、消化不良,胰头的表现特征,胰头增大,，比例失调,邻近血管侵犯、变形,（脾,A,、,V,，门,V,）,胰管扩张、“双管征”（,典型征象,）,可有肝、肺转移,HRCT,胰腺内小脂肪间隙消失,增强检查为相对低密度,脾,正常,CT,表现,CT,平扫脾近似于新月形或内缘凹陷的半圆形，密度均匀，略低于肝脏。,增强扫描动脉期脾强化密度不均，静脉期和实质期脾的密度逐渐均匀一致,正常脾前后径平均,10cm,，宽,6cm,脾增大,（,1,）脾最上层面,+,最下层面距离超过,15cm,。,（,2,）大于,5,个肋单元。,（,3,）,脾脏下缘超过肝脏下缘。,脾囊肿,同肝、肾囊肿，平扫呈水样低密度，境界清晰；增强后无强化,脾外伤,