新发乡基本公共卫生服务实施方案.doc

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-新发乡2010年基本公共卫生服务实施方案

根据屏山县卫生局屏卫办发【2011】4号文件《关于印发2010年基本公共卫生服务项目实施方案的通知》，屏卫办发【2011】5号文件《关于印发屏山县实施基本公共卫生服务项目专项经费使用指导意见的通知》精神，结合我乡实际，特制定本方案。

一、工作目标
按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，实施国家基本公共卫生服务项目，规范基层医疗卫生机构公共卫生服务流程，转变服务理念和服务模式，提高服务和管理水平。2010年度城镇居民建档率达 40%，农村居民建档率达10%；逐步实现基本公共卫生服务9项免费项目对城乡居民的全覆盖。

二、实施范围
全乡13个自然村、1个社区的所有城乡居民。

三、成立新发乡基本公共卫生服务领导小组
组 长：邓远文（新发乡副乡长）
副组长：陈大林（乡中心卫生院院长）
陈义兵（乡中心卫生院副院长、主管业务）
成 员：李德平（乡公卫人员、主管防疫工作）
黄明宪（乡公卫人员、主管妇幼工作）
邓粮平（乡公卫人员）
王 静（乡公卫人员）
文本赋（乡中心卫生院业务科长、内儿科医师）
廖兴明（乡中心卫生院妇产科主治医师）
张通君、张从广、林志发、陈文辉、曹世雄、江堂贵、白万金、陈 芳、邓代鹏、王晓航、侯 勇、侯昌明、伍代会（以上13名人员均为村卫生站站长）
领导组成员分工：
邓远文同志负责全乡公共卫生服务的组织领导与协调工作。
陈大林同志主持全乡公共卫生服务具体工作。
陈义兵、文本赋同志负责居民健康档案的建立、健康检查，负责建立60岁以上人群、高血压人群、糖尿病人群、精神病、脑卒中病人、危重患者人群及其他慢性病人群的健康档案和对相关疾病的急救、诊断、治疗、监测、随访、记录；
李德平同志负责儿童计划免疫、预防接种、传染病管理及处理服务工作；
黄明宪、廖兴明、章冬梅同志负责0—36个月儿童、孕产妇健康档案、孕产妇健康保健、健康教育等宣传服务。
邓粮平、王静同志负责档案的建档、归档以及计算机输入建档工作。
各村卫生站负责公共卫生服务工作的宣传、动员、组织，孕产妇产前产后访视及记录，组织0—36个月儿童定期检查，对慢性病人群的定期随访及记录等工作。

四、主要任务
按照卫生部和省相关管理规范要求，认真组织实施国家基本公共卫生9项免费服务项目，全面落实项目内容。乡、村服务人口由所在地乡镇卫生院和村卫生站提供服务。
（一)建立居民健康档案。以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。2010年度新建城镇居民建档率达10%，农村居民建档率达5%，以2009年底统计公报公布的人口数×92.2%为准。
服务内容
（A）居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（B）居民健康档案的建立
1.辖区居民到乡中心卫生院、村卫生站（室）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡中心卫生院、村卫生站（室）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。
（C）居民健康档案的使用
1.已建档居民到乡中心卫生院、村卫生站（室）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。
（二)健康教育。针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，乡中心卫生院健康教育宣传专栏不少于2个，村卫生站（室）不少于1个；每个专栏面积不少于2平方米，每个专栏至少每季度更换1次，印剧宣传资料不少于12种；全年播放音像资料不少于6种；至少开展6次健康教育公众咨询活动；至少每月举办1次健康知识讲座。
服务内容
（A）宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
（B）对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～36个月儿童家长等重点人群进行健康教育。
（C）开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
（D）开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
（E）开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。
（F）服务形式及要求：
1.提供健康教育资料
（1）发放印刷资料
印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡中心卫生院、村卫生站（室）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。
（2）播放音像资料
音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡中心卫生院门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每年播放音像资料不少于6种。
2.设置健康教育宣传栏
乡中心卫生院宣传栏不少于2个，村卫生站（室）宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，距地面1.5～1.6米高的位置。每个机构每季度最少更换1次健康教育宣传栏内容。
3.开展公众健康咨询活动
利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。乡中心卫生院每年至少开展6次公众健康咨询活动。
4.举办健康知识讲座
定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。乡中心卫生院每月至少需要举办1次健康知识讲座，村卫生站（室）至少每两个月举办1次健康知识讲座。
（三)预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。
服务内容
（1）儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。
（2）根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗和钩体疫苗。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。
（3）采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。
（4）接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。
（5）接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。
（6）接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，有条件的地区录入计算机并进行网络报告。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。
（7）处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处理。同时应及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告，并填写疑似预防接种异常反应报告卡。
（四)传染病防治。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病、肺结核等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。
服务内容
（1）发现、登记
规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》。
（2）报告
1.报告程序与方式
已开通传染病网络直报系统的单位，在规定时间内使用该系统报告；未开通网络直报系统的单位，按相关要求通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡至辖区疾病预防控制机构。根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行的可能时，应依据《突发公共卫生事件应急条例》向上级卫生行政部门报告。
2.报告时限
发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲类管理的传染病时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；
3.做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。
（3）处理
1.病人处置。对传染病患者，原则上要求就地隔离治疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。
2.消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。
3.病人的流行病学调查和随访。协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。
4.密切接触者管理。协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作。
（4）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。
（五)儿童保健。为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
服务内容
（1）新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿测量体温、记录其出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《婴幼儿保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
（2）新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。
（3）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在乡镇卫生院进行，偏远地区可在村卫生站（室）进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数，特别是2、4、5、15月龄时。随访服务内容包括询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。在儿童6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。
（4）根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重、消瘦、发育迟缓、中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时转诊。
（5）每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时为满足生长发育监测的需要，除上述规定的访视和随访时间外，在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，应对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。
（六)孕产妇保健。为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。
服务内容
（1）、孕12周前由孕妇居住地的乡中心卫生院、为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。
1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，或进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。
（2）、孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（3）孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。
2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。
3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。
4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（4）产后访视：乡中心卫生院、村卫生站（室）在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。
4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
（5）产后42天健康检查。
1.为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。
2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。
3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。
（七)老年人保健。对辖区60岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
服务内容
（1）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
（2）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
（3）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
（4）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。根据初步检查情况，适当选择血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查
（5）告知居民健康体检结果并进行相应干预。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
3.告知居民进行下一次健康检查的时间。
（6）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
（八)慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

高血压筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡中心卫生院、村卫生站（室）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（一）对原发性高血压患者，乡中心卫生院、村卫生站（室）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡中心卫生院、村卫生站（室）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（二）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。根据情况可选择血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。

２型糖尿病筛查:
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（一）对确诊的2型糖尿病患者，乡中心卫生院、村卫生站（室）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡中心卫生院、村卫生站（室）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（二）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查；根据情况可选择糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

（九)重性精神疾病管理。对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
服务内容
（1）建立健康档案
在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。
（2）随访
对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:
1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：
（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。根据情况可选择血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。
5. 根据患者病情情况增加对患者的随访次数。

五、资金安排
根据屏卫办发【2011】5号文件《关于印发屏山县实施基本公共卫生服务项目专项经费使用指导意见的通知》精神，结合我乡具体情况，专项经费资金安排如下：
一、设备实施及资料费支出8.5万元，约占15%，其中：音响设备1.5万元、村级宣传专栏13个约5000元、示范性预防接种门诊装修费5万元、资料费1.5万元。
二、中心卫生院：
1、完成一份完整健康档案的记录补助2元/人
2、对35岁以上病人首诊测血压1次补助1/元/人，对确诊为高血压病人定期随访，完成随访记录的填写（每年不少于4次）补助4元/人；完成2型糖尿病患者随访并填写服务记录的（每年不少于4次）补助4元/人。对重型精神病患者随访（每年不少于4次）并完成随访记录的补助10元/人。
3、对60岁以上人群每年体检一次，医生为其作一般常规检查补助2元/人，辅助科室作血糖、血常规、尿常规、大便常规补助2元/人，B超、心电图检查补助3元/人。
4、完成产前检查并完整的填写检查记录5次补助15元/人、完成产后3—7天访视记录、产后42天健康检查记录补助10元/人。
5、完成新生儿家庭访视记录补助3元/人。完成1岁以内儿童健康检查记录补助10元/人、1—2岁儿童健康检查记录补助5元/人、3岁儿童健康检查记录补助3元/人，其中检查收费标准按中心卫生院实际收费标准项目收费。
6、儿童计划免疫接种补助3元/针次.
7、下乡补助生活费10元/天。
8、传染病管理：报告1例补助5元（经确认为传染病）、全年无漏报、迟报、谎报，年补助150元
9、开展一次健康知识宣传活动每人每次补助30元/天；开展一次健康知识讲座补助授课老师50元/次（要求具备教案以便存档）；完成一次健康教育宣传栏（双面）资料补助20元/次。
三、村级补助：
1、日常工作全年每村补助1200元，年终考核后发放。包括：村卫生站管理、计划免疫、传染病管理、妇幼卫生、突发事件处理、食品家宴卫生监督等。
2、按公共卫生服务人口进行补助、年终考核其服务质量兑现，（见附表）
3、按服务多少进行补助。产后访视及慢性病随访2元/次、精神疾病管理10元/人。
附：新发乡村卫生站服务人口经费补助表
村 名
总 人 口 数
补助金额（元）
最少建档数量
丁发村
3631（实3519）
3600
180
新农村
2128
2100
110
大桥村
2777（实2205）
2700
110
洪坪村
1938
1900
100
金象村
843
1000
50
柑坳村
1584
1600
80
寺平村
2150
2100
110
凉坝村
3159
3100
160
王场村
2349
2300
120
庄子村
2521
2500
130
永康村
1916
1900
100
蒋坝村
2742
2700
140
石盘村
2319（实1301）
2300
120
社区
976
2200
150
其中：农转非
1710

250
合计
31033
32000
1910
乡村医生具体工作任务如下：
1、摸底调查工作。要求在3月20号前完成自己辖区内60岁以上老年人，孕产妇，三岁以下儿童，慢性病（二型糖尿病、高血压）及经过精神病医疗机构确诊了的重性精神病人的摸底调查工作。主要是掌握人员的分布与数据并实施档案基本信息的填写。
2、0—36个月儿童的健康管理。负责辖区内新生儿的访视记录，一岁以内（分别在第1、3、6、8月龄时）儿童的健康检查记录，1-2岁儿童（分别在第12、18、24、30月龄时）健康检查记录和3岁以内儿童健康检查记录。完成随访并完整记录，2元/次.
3、孕产妇健康管理。产前：完成辖区内宣传组织孕妇到中心卫生院第1次产前随访服务（在12周前），以及第2—5次产前产前随访服务（第二次是16—20周、第三次是21—24周第4次是25—36周、第5次是37—40周）；产后：完成产后（出院3—7天内，产后42天）两次产后访视任务并完整记录, 2元/次。
4、预防接种服务按往年常规工作进行。
5、慢性病的管理。主要是宣传、组织辖区内糖尿病与高血压患者在中心卫生院完成全面的建档工作；督促到中心卫生院完成一年4次的随访服务工作，边远村可以在村卫生站完成此项工作。完成随访并完整记录，2元/次.
6、重性精神疾病的管理。负责辖区内已确诊了的重性精神病的宣传和组织工作，并督促到中心卫生院建档。完成一年不少于4次的随访和相应的随访记录。完成随访并完整记录，3元/次.
六、组织管理
实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要举措，是2009—2011年五项重点改革内容之一。加强组织领导，强化协调配合。乡中心卫生院要统筹协调，为政府当好参谋助手，明确目标，细化任务，落实责任，摸清辖区基本情况，制定切实可行的实施方案和实施计划，认真组织辖区内医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务，及时协调解决实施过程中存在的问题。
七、督导评估
强化评估，严格绩效管理。基本公共卫生服务绩效考评标准按《四川省社区基本公共卫生服务项目绩效考核办法（试行）》执行。2010年项目实施时间段为2010年10月10日至2011年10月9日。

二0一一年三月一日

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