Brugada综合征课件.ppt

BRUGADABRUGADA综合征和特发性综合征和特发性J J波波 杨钧国杨钧国华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院心血管病研究所心血管病研究所 1992年西班牙巴塞罗那大学的年西班牙巴塞罗那大学的Brugada等报等报导了导了1组组8例例 心脏性猝死心脏性猝死 都无器质性心脏病变都无器质性心脏病变 而在心电图上呈右束支阻滞伴而在心电图上呈右束支阻滞伴V1-V3导联导联 ST段抬高的病例。段抬高的病例。1998年，他们又报道了由西班牙年，他们又报道了由西班牙,法法国国,意大利意大利,荷兰荷兰,瑞士瑞士,巴西巴西,乌拉圭等乌拉圭等近近20家医院的家医院的63例病例例病例 41例例1次的心脏骤停或晕厥发作史次的心脏骤停或晕厥发作史 22例无症状病人在随访期间，例无症状病人在随访期间，6例发例发生了心脏事件。生了心脏事件。因此认为此综合征强烈提示发生恶因此认为此综合征强烈提示发生恶性室性心律失常。性室性心律失常。BRUGADABRUGADA综合征综合征+Brugada综合征又称综合征又称STV1-V3抬高，右抬高，右束支阻滞和猝死综合征。主要表现束支阻滞和猝死综合征。主要表现为多形性室速或室颤发作，出现反为多形性室速或室颤发作，出现反复晕厥或猝死复晕厥或猝死+心电图表现为正常心电图表现为正常QTC间期，间期，V1至至V3导联的导联的ST段抬高和右束支阻滞段抬高和右束支阻滞+经心脏超声、心室造影甚至右室心经心脏超声、心室造影甚至右室心肌活检等检查心脏无异常改变肌活检等检查心脏无异常改变发病率发病率在日本和南亚，在日本和南亚，Brugada综合征，是心脏综合征，是心脏性猝死的主要原因，其引起的室颤占性猝死的主要原因，其引起的室颤占特发性室颤的特发性室颤的4060 Brugada综合征发病率最高的，是亚洲地综合征发病率最高的，是亚洲地区的女性区的女性发病年龄发病年龄首次发生心律失常的年龄为首次发生心律失常的年龄为 2-77岁，平均岁，平均35-41岁。岁。BRUGADABRUGADA综合征综合征 I I型型 图形图形I型：型：V1-V3 J点上移，很快移行为倒点上移，很快移行为倒 置置T波波BRUGADABRUGADA综合征综合征 II II型型 图形图形II型：J点上移，形成尖顶圆穹型伴倒置T波BRUGADABRUGADA综合征综合征VFVF发生前的发生前的ECGECG进行性进行性ST和和J 波越益明显，有的和其前波越益明显，有的和其前的的R-R间期密切相关间期密切相关BRUGADABRUGADA综合征的诱发试验综合征的诱发试验 相当一部分相当一部分Brugada综合征的病人，综合征的病人，在平时无在平时无ECG改变，只是在发病改变，只是在发病前才有典型的前才有典型的ST等等ECG改变。改变。但其室颤和猝死发生率相同但其室颤和猝死发生率相同 可采用药物诱发试验：可采用药物诱发试验：缓脉灵、普鲁卡因酰胺或氟卡胺缓脉灵、普鲁卡因酰胺或氟卡胺 对可疑病人做激发试验。对可疑病人做激发试验。但要注意上述药物在部分病人有可能但要注意上述药物在部分病人有可能诱发频发室早或室颤，故做激发试验诱发频发室早或室颤，故做激发试验要具备心肺复苏等抢救设备要具备心肺复苏等抢救设备BRUGADABRUGADA综合征的发病机制综合征的发病机制 Brugada综合征发生综合征发生VT/VF及及ST的确切的确切原因还不清楚。原因还不清楚。目前已知是和一过性外向钾流（目前已知是和一过性外向钾流（Ito）有关有关一过性外向钾流（一过性外向钾流（ITOITO）+动作电位早期复极主要与三种离子电动作电位早期复极主要与三种离子电流有关流有关+钠离子内向电流钠离子内向电流 INa+一过性外向电流一过性外向电流 Ito+L型钙离子电流型钙离子电流 ICa-L 心外膜动作电位心外膜动作电位-复极复极1相和相和2相平台期，相平台期，呈特征性的尖顶呈特征性的尖顶-圆穹状（圆穹状（spike and dome）一过性外向电流一过性外向电流 Ito 主要分布在心外膜主要分布在心外膜心室肌细胞而心内膜心室肌细胞很心室肌细胞而心内膜心室肌细胞很心内膜和心外膜心内膜和心外膜PADPAD+当当 Ito 绝对或相对增加时心外膜绝对或相对增加时心外膜1相相终末切迹加深，反映在心电图上为终末切迹加深，反映在心电图上为J波或波或J点抬高。点抬高。+由于由于Ito分布在右室较左室多，故分布在右室较左室多，故Brugada综合征发生在右胸导联综合征发生在右胸导联 +J波常出现在左胸导联波常出现在左胸导联 基因突变、药物、缺血等导致基因突变、药物、缺血等导致INaIca-LI to缺血和缺血和4-AP-14-AP-1缺血和缺血和4-AP-24-AP-2TTXTTX低温低温2 2 相平台期丢失呈全或无的除极方式相平台期丢失呈全或无的除极方式心外膜细胞动作电位圆穹消失心外膜细胞动作电位圆穹消失动作电位时程可缩短动作电位时程可缩短404070%70%心内膜向心外膜方向形成跨壁电流心内膜向心外膜方向形成跨壁电流在心电图上则为在面向右室流出道的导在心电图上则为在面向右室流出道的导联产生联产生STST段抬高段抬高2 2相折返图相折返图2 2相折返相折返+动动作作电电位位的的平平台台期期丢丢失失区区和和正正常常区区之之间间电电的的异异质质性性，心心肌肌细细胞胞之之间间电电生理的差异，导致生理的差异，导致2相折返相折返。+2相相折折返返是是1993年年由由Antzelevitch和和Di Diego等提出的，等提出的，+一一般般的的折折返返激激动动，都都是是0相相去去极极化化电电流流所所至至。而而这这种种2相相折折返返是是由由2相相复复极电流折返引起的。极电流折返引起的。+2相相折折返返途途径径可可和和0相相折折返返一一致致，亦亦可可与与此此不不同同，但但肯肯定定不不是是解解剖剖依依赖赖性的性的+体体表表心心电电图图上上的的J波波，可可以以作作为为诊诊断断和和预测预测2相折返相折返倾向的重要指标倾向的重要指标+Brugada综综合合征征的的发发生生机机制制，亦亦和和2相相折折返返有有关关。右右室室心心外外膜膜动动作作电电位位的的平平台台期期的的丢丢失失，引引起起相相应应部部位位ST段段抬抬高高，和和Brugada综合征的表现相同。综合征的表现相同。2 2相折返的影响因素相折返的影响因素+乙酰胆硷由于抑制乙酰胆硷由于抑制Ica,使平台期消失使平台期消失+兴奋剂则增加兴奋剂则增加I Ica，使平台恢复，使平台恢复+钠阻滞剂使平台期消失钠阻滞剂使平台期消失+I类类抗抗心心律律失失常常药药和和兴兴奋奋迷迷走走神神经经加加重重ST段抬高段抬高+阻滞剂则阻滞剂则ST T段抬高减少段抬高减少BRUGADABRUGADA综合征和特发性综合征和特发性J J波的关系波的关系+Brugada综合征和特发性综合征和特发性J波的不同主波的不同主要反映在体表心电图图形的差别上：要反映在体表心电图图形的差别上：+1）B组组R波大于波大于R波，而波，而J组的组的J波小波小于于R波；波；+2）B组的组的R波仅在右胸导联出现，波仅在右胸导联出现，而而J组的组的J波尤在左胸导联多见波尤在左胸导联多见 (,aVF;V4V6)；+3）B组在组在V1V3导联出现导联出现T波倒置，波倒置，J组无组无T波倒置（波倒置（aVF导联除外）导联除外）+4）B组组R波并波并ST段抬高段抬高70%为持续存在为持续存在 J组的组的J波幅度变化大，可自发性或波幅度变化大，可自发性或因药物、运动而消失或再现。因药物、运动而消失或再现。+BrugadaBrugada综合征和特发性综合征和特发性J J波的发病波的发病机制都是由于机制都是由于2 2相折返所致相折返所致+BrugadaBrugada综综合合征征和和特特发发性性J J波波都都仅仅出出现在特发性室颤患者中现在特发性室颤患者中+在在发发病病年年龄龄、性性别别、临临床床表表现现有有许许多相似之处多相似之处+两者是两者是同一种病变的不同心电表现同一种病变的不同心电表现BRUGADABRUGADA综合征的分子生物学综合征的分子生物学+SCN5ASCN5A基因突变基因突变+未知基因突变未知基因突变 有的有的Brugada综合征病综合征病人与人与SCN5A突变无关，突变无关，BRUGADABRUGADA综合征和综合征和SCN5ASCN5A基因基因+迄今为止已发现迄今为止已发现Brugada综合征的综合征的10个个突变位点，都在突变位点，都在SCN5A基因上，通过影基因上，通过影响钠通道的功能导致响钠通道的功能导致Brugada综合征。综合征。SCN5ASCN5A基因基因+人类人类SCN5A基因是人类电压门控性钠基因是人类电压门控性钠通道基因家族的一员，位于染色体通道基因家族的一员，位于染色体3P21。电压门控性钠通道是一类镶。电压门控性钠通道是一类镶嵌在细胞膜内的糖蛋白，由嵌在细胞膜内的糖蛋白，由、1亚亚基组成基组成+亚基只在人类心脏组织表达，由四亚基只在人类心脏组织表达，由四个同源结构域（个同源结构域（DD）通过细胞）通过细胞内环相连内环相连+亚基为由一个跨膜结构域构成的辅亚基为由一个跨膜结构域构成的辅助蛋白，可在脑、骨骼肌等多种组织助蛋白，可在脑、骨骼肌等多种组织表达。表达。SCN5ASCN5A基因图基因图SCN5ASCN5A基因结构图基因结构图结构域（结构域（D DD D）+每每个个结结构构域域（DD）含含有有6个个跨跨膜片段（膜片段（S1S6）+S5和和S6片片段段之之间间的的连连接接环环构构成成通通道道孔孔壁壁（pore），决决定定通通道道的的离离子子选选择性择性+S4片片段段富富含含正正电电荷荷残残基基，为为通通道道的的电电压压感感受受器器，当当膜膜电电位位去去极极化化时时可可使使S4片段跨膜移动，激活钠通道片段跨膜移动，激活钠通道+通通道道的的基基因因突突变变会会导导致致其其相相应应的的通通道蛋白结构和功能异常道蛋白结构和功能异常SCN5ASCN5A基因突变的发病机制基因突变的发病机制+SCN5A突突变变引引起起INa的的-亚亚单单位位变变构构，进进而而 和和-亚亚单单位位产产生生异异常常的的相相互互作作用用，使使INa失活受抑制失活受抑制+INa持持续续性性激激活活引引起起AP平平台台期期Na+内内流流增增加，加，AP时程的显著延长，易引发时程的显著延长，易引发TDP+LQT3病病人人的的在在安安静静状状态态下下（睡睡眠眠或或休休息息）更更抑抑制制INa失失活活，而而引引起起AP时时程程显显著延长，导致各种类型的心律失常著延长，导致各种类型的心律失常SCN5ASCN5A+LQT3+Brugada+Brugada/LQT3+IVBV(室内传导阻滞）室内传导阻滞）SCN5ASCN5ABRUGADABRUGADA综合征的其他相关基因综合征的其他相关基因+除除SCN5A基因外基因外+一过性外向电流一过性外向电流Ito+L型钙离子电流（型钙离子电流（ICaL）的基因发生突）的基因发生突变都可导致变都可导致Brugada综合征，这都需要综合征，这都需要进一步研究。进一步研究。BRUGADABRUGADA综合征的治疗综合征的治疗+阻滞剂阻滞剂+胺碘酮胺碘酮+ICD 谢谢！谢谢！