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第四章第四章 外科麻醉外科麻醉1.第一第一节 概述概述 麻醉（麻醉（anesthesia）一）一词源自希腊文（源自希腊文（an negative+aisthesis sensation）,即感即感觉失失却。麻醉是人却。麻醉是人类在不断地与外在不断地与外伤和手和手术引起引起的疼痛的疼痛进行斗争的行斗争的实践中践中发展起来的，是随展起来的，是随着着外科外科、骨骨伤科科、妇产科科、五官科五官科等学科向等学科向纵深深发展而不断展而不断发展，并成展，并成为各各临床学科床学科发展的重要前提和支柱。展的重要前提和支柱。2.150年前年前现代麻醉学的代麻醉学的发展当初，麻醉主要是展当初，麻醉主要是以吸入麻醉以吸入麻醉药乙乙醚、氧化氧化亚氮氮和和氯仿仿给病人病人应用达到疼痛感用达到疼痛感觉消失，以配合外科手消失，以配合外科手术的的进行。行。经过近一个半世近一个半世纪的的发展，特展，特别是近是近半世半世纪的研究，麻醉一的研究，麻醉一词已不已不单是消除疼痛，是消除疼痛，而且而且还含有保障病人安全、含有保障病人安全、为手手术创造良好造良好条件和条件和扩大到大到对某些异常病情（如某些异常病情（如恶性高性高热、ARDS等）等）进行治行治疗。3.v现代麻醉学是运用代麻醉学是运用生理学生理学、药理学理学、医用物医用物理学理学、应用解剖学用解剖学和和临床医学床医学结合合病理生理病理生理学学发展起来的展起来的专门学科。它将学科。它将这些学科内容些学科内容融合起来，形成跨融合起来，形成跨许多学科的多学科的边缘学科学科，既，既有丰富的基有丰富的基础理理论，又有，又有许多多临床操作，内床操作，内容丰富多彩。但是，在外科学教材中只容丰富多彩。但是，在外科学教材中只讨论临床常用的床常用的麻醉方法麻醉方法、重症重症监测治治疗、复复苏的基本概念和的基本概念和疼痛治疼痛治疗的基本知的基本知识。4.v外科麻醉是用外科麻醉是用药物或非物或非药物的方法使病人整物的方法使病人整个机体或机体的一部分个机体或机体的一部分暂时失去感失去感觉的手段。的手段。其其基本任基本任务是消除手是消除手术所致疼痛，保障手所致疼痛，保障手术中病人的安全，并中病人的安全，并为手手术创造良好的工作条造良好的工作条件。因此，麻醉水平的件。因此，麻醉水平的优劣将直接关系到病劣将直接关系到病人的安危和手人的安危和手术的成的成败。5.一、麻醉一、麻醉发展展简史史 麻醉在我国已有麻醉在我国已有2000多年的多年的历史。在中医史。在中医药学中有很多关于古代学中有很多关于古代镇痛与麻醉痛与麻醉记载的的经典典著作。著作。v1、春秋春秋战国国时期的期的内内经中已有中已有针刺治刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛和关痛、牙痛、耳痛、腰痛和关节痛的痛的记载。6.v2、公元公元200年，后年，后汉名医名医华佗佗认真真总结了前了前人的人的实践践经验，用酒送服，用酒送服“麻沸散麻沸散”进行全行全身麻醉，身麻醉，实施剖腹等施剖腹等许多多较大手大手术。后后汉书华佗佗传载：“疾疾发结于内，于内，针药所不能所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割因刳破腹背，抽割积聚。若在聚。若在肠胃，胃，则断截断截湔洗，除去疾湔洗，除去疾秽，既而，既而缝合，傅以神膏，四合，傅以神膏，四五日五日创愈，一月之愈，一月之间皆平复。皆平复。”这是中外医是中外医学史上在全身麻醉下行外科手学史上在全身麻醉下行外科手术较早的早的记载。7.v3、公元公元1759年清代年清代赵学敏学敏在在串雅内串雅内编中介中介绍了由草了由草乌、川、川乌、天南星、蟾酥、番、天南星、蟾酥、番木木鳖等等组成的成的“开刀麻开刀麻药方方”和以羊和以羊踯躅、躅、茉莉花根、当茉莉花根、当归、菖蒲等、菖蒲等组成的成的“换皮麻皮麻药方方”。8.v4、中西医中西医结合在麻醉学合在麻醉学领域中也取得了很大域中也取得了很大成成绩，1958年我国医年我国医务和科研工作者和科研工作者应用用针刺刺镇痛痛代替代替药物麻醉施行手物麻醉施行手术获得成功。得成功。这一麻醉方法的一麻醉方法的问世立即引起国内外很大的反世立即引起国内外很大的反响。响。1966年全国年全国针刺麻醉工作会刺麻醉工作会议将将针刺麻刺麻醉醉镇痛的痛的课题列列为国家重大科研国家重大科研项目。目前目。目前针麻麻进入了基入了基础理理论高高层次的研究，次的研究，针刺刺镇痛原理的研究深入到分子生物学的水平。痛原理的研究深入到分子生物学的水平。9.v5、1970年徐州医学院成功年徐州医学院成功应用中用中药辅以以镇静静镇痛痛药物物进行了全身麻醉，使埋没多年的行了全身麻醉，使埋没多年的中中药麻醉麻醉重新用于外科手重新用于外科手术。这是我国是我国继针刺麻醉后在麻醉刺麻醉后在麻醉领域中又一中西医域中又一中西医结合的典合的典范。范。10.v6、在古代的印度、巴比在古代的印度、巴比伦、希腊等国，也曾、希腊等国，也曾采用采用大麻大麻、曼陀曼陀罗、阿片阿片等等进行行镇痛与麻醉。痛与麻醉。此外此外还采用了采用了冷冷冻、放血放血等方法来等方法来辅助助实施施手手术，但，但这些方法极不安全，手些方法极不安全，手术死亡率很死亡率很高，未能在高，未能在临床推广。床推广。11.v7、1846年年10月月16日日，美国牙医，美国牙医Willian T G Morton在麻省在麻省总医院使用医院使用乙乙醚进行行吸入麻醉吸入麻醉取得成功，取得成功，这种安全、可靠的麻醉方法很快种安全、可靠的麻醉方法很快得以推广，从此开得以推广，从此开创了了现代麻醉的新代麻醉的新纪元。元。随后，麻醉技随后，麻醉技术获得了迅速的得了迅速的发展，静脉麻展，静脉麻醉、局部麻醉、硬脊膜外麻醉、蛛网膜下腔醉、局部麻醉、硬脊膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉等方法得以麻醉等方法得以发明和改明和改进。现代代临床外科床外科麻醉方法和麻醉方法和药物有几百种，麻醉效果越来越物有几百种，麻醉效果越来越好，副作用越来越小。好，副作用越来越小。12.二、麻醉方法的分二、麻醉方法的分类v 全身麻醉全身麻醉v v麻醉麻醉 局部麻醉局部麻醉v v 椎管内麻醉椎管内麻醉吸入麻醉吸入麻醉非吸入麻醉非吸入麻醉表面麻醉表面麻醉局部浸局部浸润麻醉麻醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉神神经阻滞麻醉阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔阻滞13.三、麻醉方法的三、麻醉方法的选择原原则 麻醉方法的麻醉方法的选择原原则有以下四点：有以下四点：v1、充分估充分估计病人的病情和一般情况病人的病情和一般情况；v2、根据手根据手术需要；需要；v3、按麻醉按麻醉药和麻醉方法本身的特点和麻醉方法本身的特点选择；v4、根据麻醉根据麻醉师的技的技术和和经验。在考在考虑上述原上述原则的情况下，的情况下，应尽量尽量满足病人足病人的愿望和要求。的愿望和要求。14.第二第二节 麻醉前准麻醉前准备与用与用药 v为了保了保证麻醉安全，减少麻醉并麻醉安全，减少麻醉并发症，要症，要认真做好麻醉前准真做好麻醉前准备工作，工作，这是手是手术治治疗的重的重要要环节之一，也是麻醉医之一，也是麻醉医师工作的重要内容。工作的重要内容。15.一、麻醉前准一、麻醉前准备v1、掌握病情。掌握病情。v2、病人体格和精神方面准病人体格和精神方面准备。v3、麻醉用具和麻醉用具和药品的准品的准备与与检查。16.二、麻醉前用二、麻醉前用药 v1、麻醉前用、麻醉前用药的目的的目的：v（1）解除精神解除精神紧张和恐惧心理，达到和恐惧心理，达到术前安前安睡或嗜睡状睡或嗜睡状态；v（2）控制不良反控制不良反应，降低基，降低基础代代谢，减少氧，减少氧耗量，减少腺体分泌，利于麻醉耗量，减少腺体分泌，利于麻醉诱导；v（3）提高痛提高痛阈，减少麻醉，减少麻醉药用量；用量；v（4）拮抗麻醉拮抗麻醉药的副作用，降低麻的副作用，降低麻药毒性。毒性。17.2、麻醉前常用、麻醉前常用药物物v（1）镇静安定静安定类：麻醉前常麻醉前常规用用药，可减少，可减少病人的病人的紧张、焦、焦虑甚至恐惧等反甚至恐惧等反应，并具有，并具有催眠、中枢性肌肉松弛、催眠、中枢性肌肉松弛、顺行性行性遗忘作用，忘作用，对局麻局麻药的毒性反的毒性反应有一定的有一定的预防和治防和治疗效效果。常用的有地西泮、异丙果。常用的有地西泮、异丙嗪、氯丙丙嗪。v（2）催眠）催眠药：主要主要为巴比妥巴比妥类药，有，有镇静、静、催眠、抗惊厥作用。常用于催眠、抗惊厥作用。常用于预防局麻防局麻药的毒的毒性反性反应，常用的，常用的药有苯巴比妥（有苯巴比妥（鲁米那）米那）18.v（3）麻醉性）麻醉性镇痛痛药：具有提高痛具有提高痛阈，增，增强麻麻醉醉药镇痛效果，痛效果，缓解解术前各种疼痛，以及前各种疼痛，以及稳定情定情绪，减，减轻恐惧和恐惧和镇静入睡等功效。常用静入睡等功效。常用药有有吗啡、啡、哌替替啶、芬太尼和、芬太尼和镇痛新等。痛新等。v（4）抗胆碱）抗胆碱类药：具有抑制呼吸道腺体分泌，具有抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通保持呼吸道通畅，对抗抗吗啡啡类药抑制呼吸和抑制呼吸和恶心、呕吐副效心、呕吐副效应的作用。常用的作用。常用药有阿托品、有阿托品、东莨菪碱。莨菪碱。19.v（5）稳定血流定血流动力学力学药：稳定血流定血流动力学是手力学是手术中中重要的麻醉管理之一。麻醉前重要的麻醉管理之一。麻醉前给药有助于血流有助于血流动力力学学稳定。目前常用的是定。目前常用的是a2受体激受体激动剂，有可，有可乐定等。定等。v（6）防治）防治恶心、呕吐心、呕吐药：甲氧甲氧氯普胺（胃复胺）、普胺（胃复胺）、阿托品。阿托品。v（7）预防防误吸及其危害吸及其危害药：误吸是吸是术中危害性极大中危害性极大的并的并发症之一，可引起症之一，可引起严重的吸入性肺炎重的吸入性肺炎综合征，合征，其其严重程度决定于重程度决定于误吸的量及胃液的酸度。常用吸的量及胃液的酸度。常用药物：甲物：甲氰咪胍（西咪地丁）、雷尼替丁、法莫替丁。咪胍（西咪地丁）、雷尼替丁、法莫替丁。v（8）特殊用）特殊用药：根据根据术前不同的病情需要使用相前不同的病情需要使用相应的的药物。物。20.v3、麻醉前用、麻醉前用药的的选择v麻醉前用麻醉前用药应根据病人的情况和麻醉方法确根据病人的情况和麻醉方法确定用定用药的的种种类、用量用量、给药途径途径和和时间。21.第三第三节 局部麻醉局部麻醉 v应用局麻用局麻药暂时阻断某些周阻断某些周围神神经的冲的冲动传导，使受，使受这些神些神经支配的相支配的相应区域区域产生麻醉生麻醉作用，称作用，称为局部麻醉（局麻）局部麻醉（局麻）。v局麻的局麻的优点点在于在于简便易行、安全、并便易行、安全、并发症少，症少，对病人生理功能影响最小。不病人生理功能影响最小。不仅能有效阻断能有效阻断痛痛觉，而且可完善地阻断各种不良神，而且可完善地阻断各种不良神经反射，反射，对预防手防手术创伤所引起的超所引起的超应激反激反应有一定有一定的作用。的作用。22.一、常用局麻一、常用局麻药v1、普普鲁卡因（卡因（procaine）：短效、弱效短效、弱效v2、丁卡因（丁卡因（dicaine）：强效、效、长效效v3、利多卡因（利多卡因（lidocaine）：中效中效v4、布比卡因（布比卡因（marcaine）：强效、效、长效效23.二、局部麻醉方法和二、局部麻醉方法和临床床应用用 v1、表面麻醉；表面麻醉；v2、局部浸局部浸润麻醉；麻醉；v3、区域阻滞麻醉；区域阻滞麻醉；v4、神神经阻滞麻醉。阻滞麻醉。24.三、局麻三、局麻药使用使用时的注意事的注意事项v局部麻醉方法局部麻醉方法虽然然简便易行，安全性大，但便易行，安全性大，但不加注意，也常有不良反不加注意，也常有不良反应的的发生。使用生。使用时注意如下事注意如下事项：v1、局麻、局麻药的不良反的不良反应包括包括毒性反毒性反应和和过敏反敏反应两种。两种。v2、局麻、局麻药的的过敏反敏反应有有即刻反即刻反应和和迟缓反反应两种，但两种，但临床上都极少。床上都极少。v3、注意、注意肾上腺素的正确使用。上腺素的正确使用。25.中毒反中毒反应v（1）原因）原因v（2）表）表现v（3）预防防v（4）治）治疗26.过敏反敏反应v（1）原因）原因v（2）表）表现v（3）预防防v（4）治）治疗27.第四第四节 椎管内麻醉椎管内麻醉 v将局麻将局麻药注入椎管内的注入椎管内的蛛网膜下腔蛛网膜下腔或或硬膜外硬膜外腔腔，使脊神，使脊神经的的传导功能功能发生可逆性的阻滞生可逆性的阻滞麻醉方法，称椎管内阻滞或椎管内麻醉。在麻醉方法，称椎管内阻滞或椎管内麻醉。在这类麻醉下，病人神志清醒，麻醉下，病人神志清醒，镇痛效果确切，痛效果确切，肌肉松弛良好，但可能引起一系列生理紊乱，肌肉松弛良好，但可能引起一系列生理紊乱，且不能完全消除内且不能完全消除内脏牵拉反拉反应。28.v围绕脊髓有脊髓有3层被膜，即被膜，即软脊膜脊膜、蛛网膜蛛网膜和和硬硬脊膜脊膜，同，同时分隔分隔为2个个间隙，即隙，即蛛网膜下腔蛛网膜下腔和和硬脊膜外腔硬脊膜外腔。蛛网膜在。蛛网膜在软脊膜和硬脊膜之脊膜和硬脊膜之间，软脊膜与蛛网膜之脊膜与蛛网膜之间的腔隙的腔隙为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。硬脊膜位于脊髓的最外硬脊膜位于脊髓的最外层，质地地坚厚，可分厚，可分为内、外两内、外两层。在硬脊膜的内、外两。在硬脊膜的内、外两层间即即为硬脊膜外腔。硬脊膜外腔。29.30.一、蛛网膜下腔阻滞麻醉一、蛛网膜下腔阻滞麻醉v麻醉原理：局麻麻醉原理：局麻药注射到蛛网膜下腔，直接注射到蛛网膜下腔，直接作用于脊神作用于脊神经根及脊髓，从而根及脊髓，从而产生生传导阻滞阻滞作用。作用。v交感神交感神经感感觉神神经运运动神神经31.v1、分、分类v 重比重液重比重液v（1）药液比重液比重 v 轻比重液比重液32.v 低平面：低于低平面：低于T10 （2）麻醉平面麻醉平面 中平面：高于中平面：高于T10但低于但低于T4 高平面：高于高平面：高于T4 单次法次法（3）给药方法方法 连续法法33.v2、常用常用药物物v最常用的是最常用的是普普鲁卡因卡因，一般配成重比重液。，一般配成重比重液。v配方配方 剂量量 作用作用时间v普普鲁卡因卡因150mgv1%肾上腺素上腺素0.2ml 22.5ml 11.5小小时v5%葡萄糖加至葡萄糖加至2.5ml34.v3、操作要点：操作要点：v（1）体位体位v（2）消毒消毒v（3）穿刺（成功穿刺（成功标志：志：脑脊液脊液畅流）流）v（4）调节麻醉平面麻醉平面35.v4、适适应症：症：23小小时以内的下腹部、盆腔、以内的下腹部、盆腔、肛肛门会阴部及下肢的各种手会阴部及下肢的各种手术。v5、禁忌症：禁忌症：v6、并并发症：症：（1）血血压下降；下降；v （2）呼吸抑制；呼吸抑制；v （3）恶心呕吐；心呕吐；v （4）头痛；痛；v （5）尿潴留；尿潴留；36.二、硬脊膜外阻滞麻醉二、硬脊膜外阻滞麻醉v麻醉原理：局麻麻醉原理：局麻药通通过脊神脊神经鞘膜弥漫鞘膜弥漫扩散散至脊神至脊神经组织起到神起到神经阻滞作用，机理阻滞作用，机理还未未完全清楚。完全清楚。37.v1、分分类：高位、中位、低位：高位、中位、低位v2、常用常用药物：利多卡因、地卡因、布比卡因物：利多卡因、地卡因、布比卡因v3、操作要点（成功操作要点（成功标志：志：落空感落空感）v4、适适应症：横膈以下的各种腹部、腰部和下症：横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手肢手术，且不受，且不受时间限制。限制。v5、禁忌症禁忌症38.v6、并并发症：症：（1）全脊椎麻醉；全脊椎麻醉；v （2）血血压下降；下降；v （3）呼吸抑制；呼吸抑制；v （4）硬膜外血硬膜外血肿；v （5）硬膜外硬膜外脓肿。39.三、椎管内复合麻醉三、椎管内复合麻醉v将硬膜外阻滞麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉将硬膜外阻滞麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉结合在一起，亦称合在一起，亦称为硬硬-腰腰联合麻醉。合麻醉。综合了两合了两者的者的优点。点。40.第五第五节 全身麻醉全身麻醉v 应用全身麻醉用全身麻醉药，有控制地使病人，有控制地使病人暂时失失去意去意识和全部感和全部感觉的方法，称的方法，称全身麻醉全身麻醉（简称称全麻全麻）。停用全麻）。停用全麻药后，病人能在短后，病人能在短时间内恢复正常。全麻内恢复正常。全麻药主要作用于主要作用于中枢神中枢神经系系统，首先抑制大，首先抑制大脑皮皮层，其次抑制中，其次抑制中脑及小及小脑，然后抑制延髓生命中枢。，然后抑制延髓生命中枢。v 根据全麻根据全麻药进入人体的途径不同，全麻可入人体的途径不同，全麻可分分为吸入麻醉吸入麻醉和和非吸入麻醉非吸入麻醉两大两大类。41.一、吸入麻醉一、吸入麻醉v1.常用的吸入麻醉常用的吸入麻醉药v（1）乙）乙醚v（2）氟）氟烷v（3）甲氧氟）甲氧氟烷v（4）安氟）安氟醚v（5）氧化）氧化亚氮氮42.v2.吸入麻醉的方法吸入麻醉的方法v（1）开放点滴法）开放点滴法v（2）“T”管吹入法管吹入法v（3）半密）半密闭法法v（4）密）密闭法法43.二、静脉麻醉二、静脉麻醉v（1）硫）硫喷妥妥钠静脉麻醉静脉麻醉v（2）氯胺胺酮静脉麻醉静脉麻醉v（3）普）普鲁卡因静脉复合麻醉卡因静脉复合麻醉44.