东方学院----喘证ppt课件.pptx

喘喘证证 北京精诚博爱康复医院北京精诚博爱康复医院 王健王健 综合康复科综合康复科email:email: 一、概述一、概述 1.1.主症：以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，主症：以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动不能平卧为典型临床表现。鼻翼煽动不能平卧为典型临床表现。2.2.病机要点：肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳病机要点：肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常。失常。3.3.历史沿革历史沿革 灵枢灵枢五阅五使五阅五使云：云：“故肺病者，喘息鼻张。故肺病者，喘息鼻张。”灵枢灵枢本脏本脏曰：曰：“肺高则上气，肩息咳。肺高则上气，肩息咳。”喘证喘证-概述概述 素问素问脏器法时论脏器法时论曰：曰：“肺病者，喘咳逆气，肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出肩背痛，汗出.虚则少气不能报息虚则少气不能报息.肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”素问素问痹论痹论云：云：“心痹者，脉不通，烦则心下心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。鼓，暴上气而喘。”素问素问经脉别论经脉别论亦云：亦云：“有所坠恐，喘出于肝。有所坠恐，喘出于肝。”灵枢灵枢五邪五邪指出：指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。热，上气喘，汗出，喘动肩背。”素问素问举痛论举痛论又说：又说：“劳则喘息汗出。劳则喘息汗出。”喘证喘证-概述概述 张仲景张仲景金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中中之之“上气上气”即指喘息不能平卧，并列射干麻黄汤、葶苈即指喘息不能平卧，并列射干麻黄汤、葶苈大枣泄肺汤等方治疗。大枣泄肺汤等方治疗。元代朱丹溪认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱元代朱丹溪认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆可致喘，皆可致喘，丹溪心法丹溪心法喘喘言：言：“六淫七情之所感伤，六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。宜有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。宜有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”明代张介宾把喘证分为虚实两端，明代张介宾把喘证分为虚实两端，景岳全书景岳全书杂症杂症谟谟喘促喘促云：云：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也、实喘者实喘，一曰虚喘也、实喘者 喘证喘证-概述概述有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”清代叶桂明确指出实喘、虚喘之病位所在，清代叶桂明确指出实喘、虚喘之病位所在，临证指南医案临证指南医案喘喘云：云：“在肺为实，在肾为虚。在肺为实，在肾为虚。”林佩琴林佩琴类证治裁类证治裁喘证喘证则进一步提出则进一步提出“喘喘由外感者治肺，由内伤者治肾由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则的治疗原则 喘证喘证-概述概述喘证喘证-病因病机病因病机二、病因病机二、病因病机 喘证由多种疾病引起，病因较为复杂，但归喘证由多种疾病引起，病因较为复杂，但归纳起来，不外外感与内伤两端。外感为六淫侵袭，纳起来，不外外感与内伤两端。外感为六淫侵袭，内伤由饮食、情志，或劳欲、久病所致。病理性内伤由饮食、情志，或劳欲、久病所致。病理性质有虚实两方面，质有虚实两方面，有邪者为实，因邪壅于肺，宣有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司所致降失司所致;无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳而成。而成。喘证喘证-病因病机病因病机 1.1.外邪侵袭外邪侵袭 风寒风寒侵袭肺卫未能及时表散，内遏肺气，肺侵袭肺卫未能及时表散，内遏肺气，肺气失于宣降，上逆作喘。或气失于宣降，上逆作喘。或外寒未解，内已化热外寒未解，内已化热，或或肺热素盛，寒邪外束肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒遏，热不得泄，则热为寒遏，肺失宣降，亦气逆作喘。或因肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热风热外袭，内犯于外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司；甚则肺，肺气壅实，清肃失司；甚则热邪蒸液成痰热邪蒸液成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。2 2、饮食不当、饮食不当 过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾失健过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾失健运，水谷不归正化，聚湿生痰，运，水谷不归正化，聚湿生痰，痰浊上干于肺痰浊上干于肺，升降不利，发为喘促。若升降不利，发为喘促。若湿痰久郁化热湿痰久郁化热，或肺，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻，肺之清肃之火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻，肺之清肃之令不行，肺气为之上逆为喘。如复加外感诱发，令不行，肺气为之上逆为喘。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。喘证喘证-病因病机病因病机喘证喘证-病因病机病因病机 3 3、情志所伤、情志所伤 情志不遂，情志不遂，忧思气结忧思气结，肺气痹阻，气机不利；，肺气痹阻，气机不利；或或郁怒伤肝郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，则气逆而喘多降少，则气逆而喘 4 4、劳欲久病、劳欲久病 久病肺虚，咳伤肺气久病肺虚，咳伤肺气，肺之气阴不足，以致，肺之气阴不足，以致气失所主而短气喘促。若肺病日久，肺之气阴亏气失所主而短气喘促。若肺病日久，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，则耗，不能下荫于肾，则肺虚及肾，或劳欲伤肾肺虚及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，伤及真元，根本不固，则气失摄纳，精气内夺，伤及真元，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔而为喘。若上出于肺，出多入少，逆气上奔而为喘。若肾阳肾阳虚衰，肾不主水虚衰，肾不主水，水邪泛滥，凌心射肺，肺气上，水邪泛滥，凌心射肺，肺气上逆，心阳不振亦致喘促。此外，中气虚弱，肺气逆，心阳不振亦致喘促。此外，中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而为喘。失于充养，亦可导致气虚而为喘。喘证喘证-病因病机病因病机 肺虚气失所主肺虚气失所主-气短而喘气短而喘久病劳欲久病劳欲 肾虚气失摄纳肾虚气失摄纳-出多入少出多入少,气逆上奔而喘气逆上奔而喘 喘证喘证-病因病机病因病机风寒风寒外感外感风热风热饮食饮食痰浊痰浊邪壅肺气、宣降不利邪壅肺气、宣降不利内伤内伤劳欲劳欲肾虚肾虚水饮水饮气机升降失气机升降失常常喘症喘症肾不纳气肾不纳气肺肾出纳失常肺肾出纳失常久病久病肺虚肺虚肺不主气肺不主气喘脱喘脱 喘症病因病机要点示意图喘症病因病机要点示意图喘证喘证-病因病机病因病机实 虚 三、诊断三、诊断 1.1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇青紫为特征。鼻翼煽动，不能平卧，口唇青紫为特征。2.2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累诱发。每遇外感及劳累诱发。喘证喘证-诊断诊断四、鉴别诊断四、鉴别诊断 1.1.喘证须与气短相鉴别喘证须与气短相鉴别 喘证与气短鉴别表喘证喘证-鉴别诊断鉴别诊断 喘喘 证证 气气 短短 相 同 呼呼 吸吸 异异 常常 不 同呼吸困难，张口抬肩甚则不能平卧亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，可平卧 2 2、喘证须与哮病相鉴别、喘证须与哮病相鉴别 喘证与哮病鉴别表喘证喘证-鉴别诊断鉴别诊断 喘喘 证证 哮哮 病病 相 同 呼 吸 困 难 不 同喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病 五、辨证论治五、辨证论治 （一）辩证要点（一）辩证要点 1.1.辨虚实辨虚实 喘证虚实鉴别表喘喘 证证辨证论治辨证论治 实实 喘喘 虚虚 喘喘 呼 吸呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低 咳 嗽伴有痰鸣咳嗽少有痰鸣咳嗽 脉 象脉数有力脉象微弱或浮大中空 病 势病势多急病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚喘证喘证-辩证论治辩证论治2.2.实喘辨外感内伤实喘辨外感内伤 实喘外感内伤鉴别表 病因病机病因病机 病症特点病症特点 外感邪壅肺气，宣降不利起病急，病程短，多有表证 内伤肺肾亏虚，气失摄纳病程久，反复发作，无表证喘证喘证-辩证论治辩证论治 3 3、虚喘辨脏腑、虚喘辨脏腑 虚喘脏腑病位鉴别表 肺肺 虚虚 肾肾 虚虚 心心 阳阳 虚虚 衰衰 主 症劳作后气短不足以息，喘息较轻静息时亦有气喘，动则更甚喘息持续不已 兼 症常伴有面色咣白，自汗，易感冒伴有面色苍白，颧红，怕冷，腰酸膝软伴有紫绀，心悸浮肿，脉结代喘证喘证-辩证论治辩证论治（二）治则治法（二）治则治法 1 1、喘证的治疗应分清邪正虚实、喘证的治疗应分清邪正虚实 2 2、实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。气等法。3 3、虚喘治在肺肾，治予培补摄纳为主，针对、虚喘治在肺肾，治予培补摄纳为主，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。固脱等法。4 4、虚实夹杂，下虚上实者，当祛邪与扶正并、虚实夹杂，下虚上实者，当祛邪与扶正并举，但要分清主次，权衡标本，有所侧重。举，但要分清主次，权衡标本，有所侧重。实喘实喘-祛邪利气祛邪利气喘证喘证 虚喘虚喘-培补摄纳培补摄纳 虚实夹杂虚实夹杂-扶正祛邪扶正祛邪临床专业课程教学要求临床专业课程教学要求课程设计课程设计喘证喘证-辩证论治辩证论治 （三）分证论治（三）分证论治 1.1.实喘实喘 （1 1）风寒袭肺）风寒袭肺 主症主症:喘息，呼吸急促，胸部胀闷喘息，呼吸急促，胸部胀闷 兼症：兼症：咳嗽，痰多稀薄色白，头痛，鼻塞，咳嗽，痰多稀薄色白，头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，恶寒，或有发热，口不渴，无汗。喷嚏，流清涕，恶寒，或有发热，口不渴，无汗。舌脉：舌脉：苔薄白而滑，脉浮紧苔薄白而滑，脉浮紧 病机要点：病机要点：风寒袭肺，肺失宣降风寒袭肺，肺失宣降 治法：治法：宣肺散寒宣肺散寒 主方：主方：麻黄汤麻黄汤临床专业课程教学要求临床专业课程教学要求课程设计课程设计喘证喘证-辩证论治辩证论治 （2 2）表寒里热）表寒里热 主症主症:喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽 兼症兼症:咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干。舌脉舌脉:舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。病机要点病机要点:外寒里热，热郁于肺，肺气上逆。外寒里热，热郁于肺，肺气上逆。治法治法:宣肺泄热宣肺泄热 主方主方:麻杏石甘汤麻杏石甘汤临床专业课程教学要求临床专业课程教学要求课程设计课程设计喘证喘证-辩证论治辩证论治 （3 3）痰热遏肺）痰热遏肺 主症：主症：喘咳气涌，胸部胀痛喘咳气涌，胸部胀痛 兼症：兼症：痰多质黏色黄，或痰中夹有血。胸中痰多质黏色黄，或痰中夹有血。胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便秘结，干，小便赤涩，大便秘结，舌脉：舌脉：舌质红，舌苔薄黄或腻舌质红，舌苔薄黄或腻,脉滑数脉滑数 病机要点：病机要点：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅肺邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅肺 治法：治法：清泄痰热清泄痰热 主方：主方：桑白皮汤桑白皮汤临床专业课程教学要求临床专业课程教学要求课程设计课程设计喘证喘证-辩证论治辩证论治 （4 4）痰浊阻肺）痰浊阻肺 主症：主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息 兼症：兼症：咳嗽痰多黏腻色白，咯吐不利，或脘咳嗽痰多黏腻色白，咯吐不利，或脘闷，呕恶，纳呆，口黏不渴。闷，呕恶，纳呆，口黏不渴。舌脉：舌脉：舌苔白腻，脉象滑或濡。舌苔白腻，脉象滑或濡。病机要点：病机要点：中阳不运，积湿生痰，痰浊雍肺中阳不运，积湿生痰，痰浊雍肺 治法：治法：化痰降逆化痰降逆 主方：主方：二陈汤合三子养亲汤二陈汤合三子养亲汤临床专业课程教学要求临床专业课程教学要求课程设计课程设计喘证喘证-辩证论治辩证论治 （5 5）肝气乘肺）肝气乘肺 主症：主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋促，息粗气憋 兼症：兼症：胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰声胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰声不著，或无痰声。平素忧思抑郁，失眠，心悸，不著，或无痰声。平素忧思抑郁，失眠，心悸，不思饮食，大便不爽，或心烦易怒，面红目赤。不思饮食，大便不爽，或心烦易怒，面红目赤。舌脉：舌脉：舌质淡或红，苔薄白或薄黄，脉弦舌质淡或红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。或弦数。病机要点：病机要点：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降降 治法：治法：开郁降气平喘开郁降气平喘 主方：主方：五磨饮子五磨饮子临床专业课程教学要求临床专业课程教学要求课程设计课程设计喘证喘证-辩证论治辩证论治 （6 6）水凌心肺）水凌心肺 主症：主症：喘咳气逆，倚息难以平卧喘咳气逆，倚息难以平卧 兼症：兼症：咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫。量少，怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫。舌脉：舌脉：舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀点，舌下青舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑，脉沉细或带涩。筋显露，苔白滑，脉沉细或带涩。病机要点：病机要点：肾阳衰弱，水气泛滥，凌心犯肺肾阳衰弱，水气泛滥，凌心犯肺 治法：治法：温阳利水，泄壅平喘温阳利水，泄壅平喘 主方：主方：真武汤合葶苈大枣泄肺汤真武汤合葶苈大枣泄肺汤临床专业课程教学要求临床专业课程教学要求课程设计课程设计喘证喘证-辩证论治辩证论治 2 2、虚喘、虚喘 （1 1）肺气虚）肺气虚 主症：主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声。喘促短气，气怯声低，喉有鼾声。兼症：兼症：咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或呛咳咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或呛咳痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，兼食少，食后腹胀不舒，便溏或食后即便，肌肉瘦削。兼食少，食后腹胀不舒，便溏或食后即便，肌肉瘦削。舌脉：舌脉：舌淡红，或舌红苔花剥，脉软弱或细数舌淡红，或舌红苔花剥，脉软弱或细数 病机要点：病机要点：肺气亏虚，气失所主，或肺阴亏虚，肺气亏虚，气失所主，或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃虚火上炎，肺失清肃 治法治法:补肺益气补肺益气 主方主方:补肺汤合玉屏风散补肺汤合玉屏风散临床专业课程教学要求临床专业课程教学要求课程设计课程设计喘证喘证-辩证论治辩证论治 （2 2）肾虚）肾虚 主症主症:喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气不得续。不得续。兼症兼症:形瘦神惫，咳而小便失禁或尿后余沥，面青唇紫，形瘦神惫，咳而小便失禁或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油。汗出如油。舌脉：舌脉：舌淡苔白或黑润，脉微细或沉弱；或舌红少津，舌淡苔白或黑润，脉微细或沉弱；或舌红少津，脉细数。脉细数。病机要点：病机要点：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。治法：治法：补肾纳气补肾纳气 主方：主方：金匮肾气丸合参蛤散。金匮肾气丸合参蛤散。临床专业课程教学要求临床专业课程教学要求课程设计课程设计喘证喘证-辩证论治辩证论治 （3 3）喘脱）喘脱 主症：主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝。端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝。兼症：兼症：心慌动悸，烦躁不安，肢冷，面青心慌动悸，烦躁不安，肢冷，面青唇紫，汗出如珠。唇紫，汗出如珠。舌脉：舌脉：脉浮大无根，或间歇止，或模糊不脉浮大无根，或间歇止，或模糊不清清 病机要点：病机要点：心肾阳衰，肺气欲绝。心肾阳衰，肺气欲绝。治法：治法：扶阳固脱，镇摄肾气扶阳固脱，镇摄肾气 主方：主方：参附汤加紫石英、灵磁石、沉香、参附汤加紫石英、灵磁石、沉香、蛤蚧。蛤蚧。六、转归预后六、转归预后 喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。位的深浅有关。1 1、喘证初起多为实证，其病位主要在肺，、喘证初起多为实证，其病位主要在肺，治疗较易，治疗以祛邪为主，邪去则喘平，预后治疗较易，治疗以祛邪为主，邪去则喘平，预后良好。良好。2 2、虚喘为气衰失其摄纳，根本不固，补之、虚喘为气衰失其摄纳，根本不固，补之未必即效，且易感邪诱致反复发作，往往喘甚而未必即效，且易感邪诱致反复发作，往往喘甚而致喘脱，故难治。致喘脱，故难治。3 3、若实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，、若实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，脉急数者，或虚喘呼吸急促，气不接呼吸窘迫，脉急数者，或虚喘呼吸急促，气不接续，足冷头汗，汗出如油，脉浮大急促无根者，续，足冷头汗，汗出如油，脉浮大急促无根者，喘证喘证-转归预后转归预后临床专业课程教学要求临床专业课程教学要求课程设计课程设计喘证喘证-转归预后转归预后 为阴阳离决，气息将绝之危候，预后不良。为阴阳离决，气息将绝之危候，预后不良。4 4、喘证的症候之间存在着一定的联系，虚、喘证的症候之间存在着一定的联系，虚与实、寒与热常发生转化，形成虚实转化、寒与实、寒与热常发生转化，形成虚实转化、寒热相兼。反复发作，日久不愈，使肺脏受损，热相兼。反复发作，日久不愈，使肺脏受损，肺燥津伤，或肺气虚冷，可转化为肺萎；若肺、肺燥津伤，或肺气虚冷，可转化为肺萎；若肺、脾、肾三脏受损，还可向肺胀转化。脾、肾三脏受损，还可向肺胀转化。七、预防护理七、预防护理 1.1.平时要慎风寒，尤其在季节交替之时，平时要慎风寒，尤其在季节交替之时，注意增减衣服，避免外邪入侵。加强体育锻炼，注意增减衣服，避免外邪入侵。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力。增强体质，提高机体的抗病能力。2.2.因情志致喘者，要怡情悦志，使气血冲因情志致喘者，要怡情悦志，使气血冲和。和。3.3.忌烟酒，饮食应清淡而富有营养，少食忌烟酒，饮食应清淡而富有营养，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰化热。黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰化热。4.4.应注意早期防治，积极治疗，力求根治应注意早期防治，积极治疗，力求根治 喘证喘证-预防护理预防护理 八、历代文献述要八、历代文献述要 1.1.喘证之名、症状表现和病机描述最早见喘证之名、症状表现和病机描述最早见于于内经内经。书中提出肺为主病之脏，亦涉及心、。书中提出肺为主病之脏，亦涉及心、肝、脾、肾等，同时指出喘证病因既有外感，也肝、脾、肾等，同时指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机有虚实之别。有内伤，病机有虚实之别。2.2.汉代张仲景汉代张仲景金匮要略金匮要略总结了喘证的治总结了喘证的治疗经验，并列方治疗。病因为外感六淫，内伤七疗经验，并列方治疗。病因为外感六淫，内伤七情，饮食不当以及久病体虚所致。情，饮食不当以及久病体虚所致。3.3.金元时期，朱丹溪认识到七情、饱食、体金元时期，朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因。虚等皆可成为内伤致喘之因。4.4.明代张景岳把喘证归纳成虚实两大症候，明代张景岳把喘证归纳成虚实两大症候，喘证喘证-历代文献述要历代文献述要 指出了喘证的辩证纲领。指出了喘证的辩证纲领。5 5、清代叶天士明确指出实喘、虚喘病位之、清代叶天士明确指出实喘、虚喘病位之所在，所在，“在肺为实，在肾为虚在肺为实，在肾为虚”。这些论点，对。这些论点，对临床实践具有重要指导意义。临床实践具有重要指导意义。喘证喘证-历代文献述要历代文献述要 病例分析一病例分析一 患者，男性，患者，男性，1919岁，工人。病史：岁，工人。病史：5 5天前因天前因衣着过少出现恶寒、发热、头痛、咳嗽之症。痰衣着过少出现恶寒、发热、头痛、咳嗽之症。痰吐清稀色白，无汗身痛。自以为感冒而服用葱姜吐清稀色白，无汗身痛。自以为感冒而服用葱姜水等，微汗出，头痛消失，但余症无明显好转。水等，微汗出，头痛消失，但余症无明显好转。前一日起，病情发生变化。现症：喘逆上气，胸前一日起，病情发生变化。现症：喘逆上气，胸部胀痛，咳而不爽，痰吐粘稠，息粗鼻煽，形寒，部胀痛，咳而不爽，痰吐粘稠，息粗鼻煽，形寒，身热，烦闷，无汗，口渴。舌质红，苔薄白且根身热，烦闷，无汗，口渴。舌质红，苔薄白且根部微黄、脉浮数。部微黄、脉浮数。喘证喘证-病例讨论病例讨论 病例分析二病例分析二 辛某，辛某，6868岁，岁，1 1月月2020就诊，咳嗽气喘就诊，咳嗽气喘2020年。年。近两日来恶寒头痛发热，无汗，全身酸楚，乏力，近两日来恶寒头痛发热，无汗，全身酸楚，乏力，咳嗽气喘加重，痰多色白，易感，舌淡苔白，脉咳嗽气喘加重，痰多色白，易感，舌淡苔白，脉浮而无力浮而无力 喘证喘证-病例讨论病例讨论 病例分析三病例分析三 赵某，男性，赵某，男性，7575岁，退休。岁，退休。反复咳嗽、气反复咳嗽、气喘喘1010年，再发加重半月。年，再发加重半月。患者患者1010年开始出现咳年开始出现咳嗽，咳嗽。常在晨起床后咳嗽粘液痰，咳吐不利，嗽，咳嗽。常在晨起床后咳嗽粘液痰，咳吐不利，胸中憋闷，恶心纳呆，口粘不渴。症状多在冬季胸中憋闷，恶心纳呆，口粘不渴。症状多在冬季加重，翌年气候转暖时逐渐减轻。早期活动后如加重，翌年气候转暖时逐渐减轻。早期活动后如登楼或快步行走时感气急，发展到目前走平路时登楼或快步行走时感气急，发展到目前走平路时亦感气急亦感气急喘证喘证-病例讨论病例讨论 【体格检查体格检查】BP BP：125/85mmHg125/85mmHg，HRHR：8585次分，次分，律齐，律齐，P P：2525次分。神志清，精神软。胸廓前次分。神志清，精神软。胸廓前后径增加，外观呈桶状，肋间隙饱满。叩诊胸廓后径增加，外观呈桶状，肋间隙饱满。叩诊胸廓回响增加，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。回响增加，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。呼吸音和语音均减弱，呼气延长，有时两肺底可呼吸音和语音均减弱，呼气延长，有时两肺底可闻及干湿啰音。余无阳性体征。舌苔白腻，脉滑。闻及干湿啰音。余无阳性体征。舌苔白腻，脉滑。【辅助检查辅助检查】胸片示胸廓饱满，肋骨走行变平，胸片示胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。心电图、腹部超等均无殊。肋间隙增宽。心电图、腹部超等均无殊。喘证喘证-病例讨论病例讨论【中医诊断中医诊断】喘证喘证 【中医证型中医证型】痰浊阻肺痰浊阻肺 【辩证分析辩证分析】痰浊壅肺，气机不畅，宣降失常，痰浊壅肺，气机不畅，宣降失常，肺气上逆，故喘咳多痰胸闷。痰湿蕴中，脾胃不肺气上逆，故喘咳多痰胸闷。痰湿蕴中，脾胃不和，健运失司，故恶心纳呆，脘腹胀闷，口粘不和，健运失司，故恶心纳呆，脘腹胀闷，口粘不渴。舌苔白腻，脉滑，为痰浊内蕴之征。渴。舌苔白腻，脉滑，为痰浊内蕴之征。喘证喘证-病例讨论病例讨论 病例讨论四病例讨论四 金某，男，金某，男，6060岁，干部。咳嗽反复发作十余岁，干部。咳嗽反复发作十余年，每年入冬即咳，近二、四年来咳而伴喘。此年，每年入冬即咳，近二、四年来咳而伴喘。此次咳嗽气喘加重十余日，且两下肢浮肿，按之如次咳嗽气喘加重十余日，且两下肢浮肿，按之如泥。曾用抗生素及强心利尿剂治疗症状改善不著。泥。曾用抗生素及强心利尿剂治疗症状改善不著。刻诊：面色晦滞，语声低微，痰吐量多、色白质刻诊：面色晦滞，语声低微，痰吐量多、色白质粘夹泡沫，动则喘甚，心慌不安，饮食不香，尿粘夹泡沫，动则喘甚，心慌不安，饮食不香，尿次频数，色泽清白，无痛涩感，腰以下浮肿，按次频数，色泽清白，无痛涩感，腰以下浮肿，按之如泥。舌质淡、苔薄白，脉细参伍不调。之如泥。舌质淡、苔薄白，脉细参伍不调。喘证喘证-病例讨论病例讨论 查体温查体温373766，脉搏，脉搏100100次分，呼吸次分，呼吸2626次次分。血压分。血压222213KPa13KPa。神清，唇甲轻度紫绀，呼。神清，唇甲轻度紫绀，呼吸急促，张口抬肩，胸廓增厚呈桶状，肋间隙增吸急促，张口抬肩，胸廓增厚呈桶状，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音，心界宽，两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音，心界略向两侧扩大，心律不整呈房颤律，肝右肋下略向两侧扩大，心律不整呈房颤律，肝右肋下2cm2cm，剑下，剑下5cm5cm，有轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，有轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，两下肢浮肿。请回答：诊断、症状分析、治法、两下肢浮肿。请回答：诊断、症状分析、治法、方药。方药。喘证喘证-病例讨论病例讨论答案：答案：诊断：肺胀诊断：肺胀证型：阳虚水泛证型：阳虚水泛病机归纳：肺气素虚，脾肾交亏，肺失宣降，肾病机归纳：肺气素虚，脾肾交亏，肺失宣降，肾失摄纳，阳气衰微，水饮内停，凌心犯肺，泛溢失摄纳，阳气衰微，水饮内停，凌心犯肺，泛溢肌肤。肌肤。治法：温肺益肾，平喘化饮。主方：真武汤、五治法：温肺益肾，平喘化饮。主方：真武汤、五苓散加减。药物：制附片苓散加减。药物：制附片4g 4g 干姜干姜8g 8g 白术白术10g 10g 肉肉桂（后下）桂（后下）3g 3g 仙灵脾仙灵脾12g 12g 党参党参10g 10g 黄芪黄芪12g 12g 制制半夏半夏10g 10g 陈皮陈皮6g 6g 苏子苏子10g 10g 连皮苓连皮苓20g 20g 赤小豆赤小豆15g 15g 炙甘草炙甘草3g3g喘证喘证-病例讨论病例讨论 病例讨论五病例讨论五 蒋某，女，蒋某，女，7070岁，岁，7 7月份就诊。月份就诊。患者反复咳嗽，咯痰患者反复咳嗽，咯痰1010年，活动后气促年，活动后气促2 2年，平年，平素多咯痰不利，多因感冒诱发加重，素多咯痰不利，多因感冒诱发加重，3 3天前因天天前因天气变化出现气喘加重，动则气促，通宵端坐，咳气变化出现气喘加重，动则气促，通宵端坐，咳嗽痰多白沫，或如鱼冻，口淡不渴，口唇紫绀，嗽痰多白沫，或如鱼冻，口淡不渴，口唇紫绀，心悸、汗多，形寒肢冷心悸、汗多，形寒肢冷,舌淡暗，脉沉细数舌淡暗，脉沉细数喘证喘证-病例讨论病例讨论辨病：喘证辨病：喘证辨证：心肾阳虚，痰瘀阻肺辨证：心肾阳虚，痰瘀阻肺治法：益气温阳，豁痰降气，活血化瘀治法：益气温阳，豁痰降气，活血化瘀方药：小青龙汤加附子、丹参、磁石方药：小青龙汤加附子、丹参、磁石喘证喘证-病例讨论病例讨论 病例分析六病例分析六 张某，男，张某，男，6868岁，岁，1010月份就诊，患者咳喘月份就诊，患者咳喘1717年，加重年，加重2 2月，辰下见：气喘，动则尤甚，月，辰下见：气喘，动则尤甚，咳嗽，痰多质粘，心悸自汗，面色晦暗，唇暗，咳嗽，痰多质粘，心悸自汗，面色晦暗，唇暗，舌淡红暗，苔薄白剥脱，脉沉细数。舌淡红暗，苔薄白剥脱，脉沉细数。喘证喘证-病例讨论病例讨论辨病：喘证辨病：喘证辨证：肺肾两虚，痰瘀互结辨证：肺肾两虚，痰瘀互结治法：肺肾双补，益气活血治法：肺肾双补，益气活血方药：苏子降气汤加丹参、红花方药：苏子降气汤加丹参、红花喘证喘证-病例讨论病例讨论 病例分析七病例分析七 赵，男性，反复咳喘十余年，一周前，赵，男性，反复咳喘十余年，一周前，因天气变化，患者气促加重，张口抬肩，动则因天气变化，患者气促加重，张口抬肩，动则加剧，咳嗽，痰黄粘难咯出，大便干结，小便加剧，咳嗽，痰黄粘难咯出，大便干结，小便色黄，：神清，口唇紫绀，双肺呼吸音减色黄，：神清，口唇紫绀，双肺呼吸音减低，可闻及湿罗音，：次分，律低，可闻及湿罗音，：次分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。舌暗红，苔黄腻，剥脱，脉滑数。肢不肿。舌暗红，苔黄腻，剥脱，脉滑数。实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC:5.6*10WBC:5.6*109 9/L,/L,中性粒中性粒细胞：。胸片：慢性支气管炎并双下肺细胞：。胸片：慢性支气管炎并双下肺炎。炎。喘证喘证-病例讨论病例讨论辨病：喘证辨病：喘证辩证：痰热壅肺，肺肾亏虚辩证：痰热壅肺，肺肾亏虚治法：清热化痰，补肺益肾治法：清热化痰，补肺益肾选方：桑白皮汤合生脉散选方：桑白皮汤合生脉散 或苇茎汤合七味都气丸加丹参、刘寄奴、或苇茎汤合七味都气丸加丹参、刘寄奴、泽兰等。泽兰等。喘证喘证-病例讨论病例讨论