非发酵菌感染对策ppt课件.ppt

*非发酵菌非发酵菌假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌属铜绿假单胞菌属不动杆菌属不动杆菌属窄食单窄食单胞菌属胞菌属产硷杆菌属产硷杆菌属黄杆菌属黄杆菌属伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属鲍蔓不动杆菌鲍蔓不动杆菌嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌洋葱佰克霍洋葱佰克霍尔德菌尔德菌*非发酵菌占非发酵菌占G(-)菌菌比例比例(%)11 Wang F,et al.Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-448.2 王辉等.中华医学杂志 2003;83:385-390.NPRSNPRS：ICUICU分离的非发酵菌占分离的非发酵菌占G(-)G(-)菌的比例从菌的比例从19991999年的年的41%41%上升至上升至20012001年的年的48%48%2*连续连续8 8年度分离的最常见的革兰阴性菌（株年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）数）菌株数554 1048 1348 1542 1291 1678 1949 2062总菌株总菌株*05年年06年年07年年08年年标本数标本数21667349153611735215院院内内菌菌种种分分布布前前8位位（%）1大肠埃希菌大肠埃希菌182大肠埃希菌大肠埃希菌1791凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌352金葡菌金葡菌32.102凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌125铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌1403大肠埃希菌大肠埃希菌276肠球菌肠球菌29.063铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌122肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌1023金葡菌金葡菌271大肠埃希菌大肠埃希菌26.584不动杆菌不动杆菌105凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1030肠球菌肠球菌211凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌21.455金葡菌金葡菌101金葡菌金葡菌93铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌169铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌16.476肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌99不动杆菌不动杆菌878肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌138克雷伯菌属克雷伯菌属15.177肠球菌肠球菌96肠球菌肠球菌772不动杆菌不动杆菌134不动杆菌属不动杆菌属14.328嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌50嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌35嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌50肺炎链球肺炎链球7.8208年年啫啫麦芽的院内分离率为麦芽的院内分离率为5.2%*1316株非发酵菌分布株非发酵菌分布*耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上升升*抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦15.663.9美罗培南37.959亚胺培南41.856头孢他啶38.355.3阿米卡星39.855.3哌拉西林/他唑巴坦39.655.1环丙沙星39.952.5头孢吡肟38.352铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌*抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星18.773.9庆大霉素庆大霉素39.256.2哌拉西林哌拉西林40.159.9哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦32.867.2替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸5050头孢哌酮头孢哌酮40.345.4头孢他啶头孢他啶29.365.2头孢吡肟头孢吡肟2663.2头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦22.854.8氨曲南氨曲南31.248.4亚胺培南亚胺培南35.861.4美罗培南美罗培南28.566.6环丙沙星环丙沙星29.861.2碳青霉烯类的耐药率为2836%，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近20%或以上*2008年宿迁市人民医院年宿迁市人民医院44株铜绿假单胞菌耐药率株铜绿假单胞菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星69.329.3庆大霉素庆大霉素87.512.5哌拉西林哌拉西林69.430.5哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦46.553.5头孢哌酮头孢哌酮69.230.7头孢他啶头孢他啶21.478.6头孢吡肟头孢吡肟72.427.6头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦17.3372左氧沙星左氧沙星35.964.10*铜绿假单胞菌耐药铜绿假单胞菌耐药机制机制*产生生B-内内酰胺胺酶：ESBLs AmpC 碳青霉碳青霉烯酶（金属金属酶）*外排外排泵高表达：高表达：MexAB-OprM,MexCD-OprJ,MexXY-OprM,MexEF-OprN*通透性下降通透性下降:OprD2缺失缺失*生物被膜形成生物被膜形成*金属酶分类金属酶分类*按功能分成三个按功能分成三个亚群群:3a，3b和和3c*按氨基酸序列分成三按氨基酸序列分成三组亚型：型：B1、B2和和B3 获得性金属得性金属酶属于属于B1亚型型包括包括IMP VIM SPM GIM-1 SIM-1 AIM 位于位于可可转移的基因元件移的基因元件上，造成区域性上，造成区域性传播。播。IMP-7IMP-18IMP-11MP-6IMP-16IMP-1IMP-1IMP-4IMP-9IMP-1 IMP-6IMP-2 IMP-10IMP-3 IMP-11IMP-1IMP-7IMP-4IMP-1 IMP-2 IMP-5IMP-12 IMP-13IMP8Epidemiology of IMP-type MBLs*耐药机制外膜孔蛋白耐药机制外膜孔蛋白（OprD2）*OprF(major,slow porin)*Opec(Mr 70KD)*OprD2(Mr 45KD)*OprD2是以是以亚胺培南亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体的的特异性通道特异性通道*OprE(Mr 43 KD)*耐药机制外排泵耐药机制外排泵 Adapted with permission from Livermore DM.Clin Infect Dis 2002;34:634-640.Efflux System Pump(Mex B)Imipenemandmeropenementer hereMeropenemis pumpedout whileimipenemis notEfflux SystemExit Portal(OprM)OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprotein(Mex A)CytoplasmicMembranePorinwMexABOprM（1993）wMexCDOprJ （1996）wMexEFOprN （1997）wMexXYOprM（1999）wMexJKOprM（2002）wMexGHIOpmD（2002）*MexABOprM：内酰胺类、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、内酰胺类、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、新生霉素、大环内酯类、新生霉素、大环内酯类、TMP和和一内酰胺酶抑制剂一内酰胺酶抑制剂*MexCDOprJ：氯霉素、大环内酯类、更生霉素、氟喹诺酮类、四氯霉素、大环内酯类、更生霉素、氟喹诺酮类、四环素和四代头孢环素和四代头孢*MexEFOprN：氯霉素、氟喹诺酮类、氯霉素、氟喹诺酮类、TMP*MexXYOprM：氨基糖苷类、红霉素和氟喹诺酮类氨基糖苷类、红霉素和氟喹诺酮类*MexJKOprM：环丙沙星、红霉素和四环素环丙沙星、红霉素和四环素*MexGHIOpmD：钒，可能与其它外排泵的补偿性过度表达对四环钒，可能与其它外排泵的补偿性过度表达对四环素、奈替米星、替卡西林素、奈替米星、替卡西林+克拉维酸高耐药克拉维酸高耐药*外排泵作用底物外排泵作用底物*耐药机制生物膜耐药机制生物膜渗透限制渗透限制 生长速度的影响生长速度的影响 休眠菌（休眠菌（persisters）：）：初始的细菌初始的细菌CFU呈对数级减少后，再增加呈对数级减少后，再增加抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭作用，抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭作用，最终导致了被膜菌的高度耐药最终导致了被膜菌的高度耐药 *灾难灾难?噩梦噩梦?多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌(multidrug resistant pseudomonas aeuruginosa MDR-Pa)年龄较大年龄较大长时间住院长时间住院抗菌药物使用抗菌药物使用侵入性操作侵入性操作免疫功能免疫功能低下低下危险因素危险因素MDR 绿脓杆菌感染危险因素绿脓杆菌感染危险因素 抗菌抗菌药物物联合合药敏敏药物物联合能合能够提提高高铜绿假假单胞菌胞菌对药物的敏感率物的敏感率(平均增加平均增加34 92)Clin Infect Dis，2005，40(Suppl 2)：S89一S98 体外试验体外试验b内酰胺类联内酰胺类联合其他药物合其他药物评估，但差评估，但差别不显著别不显著Diagn Microbiol Infect Dis 2002;44:3541.gentamicinlevofloxacinciprofloxacin对铜绿假单胞菌建议治疗方案对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药联合用药*绿脓杆菌感染：治疗原则绿脓杆菌感染：治疗原则*首先区别定植和感染首先区别定植和感染*绿脓杆菌感染单药绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束。联合治疗的争论还没有结束。*缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验*下列情况下考虑联合治疗下列情况下考虑联合治疗*绿脓杆菌肺炎合并菌血症绿脓杆菌肺炎合并菌血症*感染性心内膜炎感染性心内膜炎*在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。后再考虑是否停用一种药物。*权衡利弊，使用多粘菌素权衡利弊，使用多粘菌素 23例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染多粘菌素多粘菌素E治疗研究中细菌治疗研究中细菌MIC90为为2 mgL，MIC均均4 mgL.对铜绿假单胞菌建议治疗方案对铜绿假单胞菌建议治疗方案多粘菌素多粘菌素Clinical Infectious Diseases 2003;37:e15460Patientsdosedurationmoderaterenaldysfunction(serumcreatininelevelof1.62.5mg/dL)5.0mg/kg/daydividedinto2dosesadministeredat12-hintervalsdeterminedbytheprimarytreatingphysician(s),principallyonthebasisofclinicalsignsandsymptomsofP.aeruginosainfectionseenduringfollow-up.severerenaldysfunction(serumcreatininelevelof2.64.0mg/dL)2.5mg/kg/dayasasingledoseserumcreatininelevels14.0mg/dLorundergoinghemodialysis1.0mg/kg/dayasasingledose*MDR-PAMDR-PA播散的播散的控制措施控制措施 *限制或防止细菌产生耐药性的措施限制或防止细菌产生耐药性的措施*制订抗生素治疗指南制订抗生素治疗指南*医院中对某些抗生素的使用加以限制医院中对某些抗生素的使用加以限制 ：发现耐药菌爆发流行时，限制如：发现耐药菌爆发流行时，限制如抗菌谱特别广的碳青霉烯类、容易导致耐药菌抗菌谱特别广的碳青霉烯类、容易导致耐药菌(产产ESBLs株株)产生者如第三产生者如第三代头孢菌素类、毒性较大者如氨基糖苷类等代头孢菌素类、毒性较大者如氨基糖苷类等*对轻、中度感染尽可能采用窄谱抗生素，对轻、中度感染尽可能采用窄谱抗生素，严重感染患者经验治疗往往需严重感染患者经验治疗往往需用广谱抗生素用广谱抗生素*抗生素联合治疗：抗生素联合治疗：对高危病原菌对高危病原菌(如铜绿假单胞菌如铜绿假单胞菌)感染者，其是粒细感染者，其是粒细胞减低和血流感染患者胞减低和血流感染患者*缩短抗生素疗程：缩短抗生素疗程：人工通气相关肺炎人工通气相关肺炎(VAP)低危患者应用抗生素低危患者应用抗生素8 d已已足够足够*抗生素的轮换使用抗生素的轮换使用Clin Infect Dis，2006，43(Suppl 2)：S41-St 21鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌仅定植仅定植48%血流感染血流感染11%肺炎肺炎29%外科切口感染外科切口感染6%其它其它6%(Playford et al.,ICAAC 2003)致病性致病性 多重耐药严重，碳青霉烯类是最后防线！*耐药严重耐药严重 ，机制复杂，机制复杂90年-2000年Ab对碳氢酶烯耐药率2%4654%定植与感染常见病原菌定植与感染常见病原菌 HAP居院内感染首位，Ab是HAP常见致病菌 是环境和手最常分离到G杆菌*侵入性操作增多*广谱抗生素、激素的使用不规范*无菌操作，如吸痰不规范，器具消毒不严格*医务人员洗手不规范*机械通气治疗时管道未及时更换、消毒*空气质量不合格翁心华主编.现代感染病学.上海医科大学出版社 1998,409AntibioticsNorth America EuropeAustralasiaSouthern NorthernEastern (N=606)(N=496)(N=497)(N=1501)(N=121)Ceftazidime38.575.416.568.024.8Cefotaxime-75.116,467.9-Cefepime29.661.513.854.7-Pip/Taz30.468.813.361.518.2Meropenem 13.217.93.026.53.3Imipenem7.425.02.830.74.1Ciprofloxacin41.283.019.574.318.1Gentamicin35.774.515.368.023.1Data from MYSTIC，www.mystic-data.org/main.htm,2007 Jan 26*全球全球1997-2005鲍曼不动杆菌耐药性鲍曼不动杆菌耐药性中国中国10家教学医院鲍曼不动杆菌的耐药性变迁家教学医院鲍曼不动杆菌的耐药性变迁（CMSS)200420032006鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌3年耐药监测变迁年耐药监测变迁2003-882004-992005-239药物药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦11.413.111.73256.38.0-16.7头孢他啶头孢他啶46.650.553.77.838.547.0-60.2头孢吡肟头孢吡肟51.552.548.112.139.841.5-54.7亚胺培南亚胺培南4.518.216.5380.512.1-22.1美罗培南美罗培南4.317.216.97.875.312.4-22.5环丙沙星环丙沙星53.458.658.91.339.852.2-65.3阿米卡星阿米卡星40.951.550.61.348.144.0-57.2多粘菌素多粘菌素 B1.7098.30.5-4.6复方磺胺复方磺胺38.1061.919.0-61.3米诺环素米诺环素22.521.256.317.4-28.5*抗菌药物耐药敏感阿米卡星51.846.4庆大霉素62.536.4氨苄西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8头孢噻肟62.56.7头孢他啶52.439.7头孢吡肟5539.3头孢哌酮/舒巴坦5.373.9头孢西丁97.42.6亚胺培南35.363.1美罗培南39.958.6环丙沙星6037.3米诺环素32.954.2头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高两种碳青霉烯类耐药率均35%*鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌*不动杆菌正成为临床的巨大挑战不动杆菌正成为临床的巨大挑战1.Rello J.Chest.1999 May;115(5):1226-9.2.Richet,H.M,et al.Emerging Infectious Diseases,2001,7(2):31922不动杆菌是不动杆菌是“革兰氏阴性革兰氏阴性MRSA”。INSPEAR*将碳青霉烯类耐药不动杆菌的出现将碳青霉烯类耐药不动杆菌的出现称为全球性标志性事件，呼吁正确的干预。称为全球性标志性事件，呼吁正确的干预。*International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance）*不动杆菌感染可引起严重后果不动杆菌感染可引起严重后果不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率。鲍曼不动杆菌感染组对照组p值平均住院时间(天)51.3319.000.001平均住院费用($)206,64849,7080.001死亡率(%)341812 beds)*机械通气或气管插管机械通气或气管插管*基础疾病基础疾病*血液系统肿瘤血液系统肿瘤,尤其合并粒细胞减少尤其合并粒细胞减少*肺损害肺损害(COPD囊性纤维化囊性纤维化肺挫伤肺挫伤)*严重免疫功能低下或长期激素治疗严重免疫功能低下或长期激素治疗*通过飞机转运至医院的患者通过飞机转运至医院的患者 危险因素危险因素Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:1320SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003)24:90-99Medicine(Baltimore).2002;81(3):228-39 Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:269274.*呼吸道感染呼吸道感染*原发性原发性*体质虚弱患者体质虚弱患者*爆发性出血性肺炎爆发性出血性肺炎(粒细胞减少症和血小板减少粒细胞减少症和血小板减少)*院内感染院内感染*VAP的死亡率的死亡率40-65%*囊性纤维化伴发的慢性感染囊性纤维化伴发的慢性感染*副鼻窦炎副鼻窦炎*菌血症菌血症*发生率发生率 3.3%,约为肺炎发生率的约为肺炎发生率的1/4.*死亡率死亡率 :1469%(归因死亡率归因死亡率12.541%)*尿路感染尿路感染*泌尿外科手术后泌尿外科手术后*心内膜炎心内膜炎*静脉药瘾者静脉药瘾者*人工心瓣膜手术人工心瓣膜手术*死亡率高死亡率高,39%感染种类感染种类Ann Hematol 1997;74:155161SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003)24:90-99*皮肤软组织感染皮肤软组织感染*导管插入处导管插入处*烧伤创面烧伤创面*中枢神经系统感染中枢神经系统感染*眼部感染眼部感染*骨关节感染*脓毒性关节炎*胃肠道感染*慢性结肠炎慢性结肠炎(Crohnsdisease)感染种类感染种类*呼吸道来源的感染？定植（寄植）？*缺乏确切的定义*复合菌感染或定植*文献报道嗜麦芽窄食单胞菌所产内酰胺酶可在体外有助于铜绿假单胞菌生长*缺乏典型的临床表现*致病机制不明，低毒力*肺炎的参考标准肺炎的参考标准*嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液(BAL)*若为复数菌感染若为复数菌感染,抗抗非嗜麦芽窄食单胞菌非嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗后的药物治疗后,肺炎仍处于进展期肺炎仍处于进展期*适当的适当的嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌抗菌治疗后抗菌治疗后,有临床和影象学有临床和影象学的应答的应答Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:1320*beta-lactam类*头孢菌素酶L2*金属酶L1*氨基糖苷类*氨基钝化酶修饰酶*主动外排泵*喹诺酮类*主动外排泵*gyrA和ParC*SMZ/TMP*整合子系统整合子系统*S*四环素类四环素类*主动外排泵*耐药机耐药机制制*-lactamases*头孢菌素酶头孢菌素酶 L2*属于属于 2be 类类(BUSH 标准标准)*能水解氨曲南能水解氨曲南*能被能被 b-lactamase 抑制剂所抑制抑制剂所抑制.*金属酶金属酶,L1*属于属于 3 类类(BUSH 标准标准)*以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外）以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外）*酶活性能被酶活性能被 EDTA、巯基丙酸抑制。、巯基丙酸抑制。*不被酶抑制剂所抑制不被酶抑制剂所抑制 耐药机制耐药机制312株嗜麦芽窄食株嗜麦芽窄食单胞菌的耐胞菌的耐药率率亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为97.6、90对米诺环素、头孢哌酮对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、舒巴坦、环丙沙星、SMZCO、左氧氟沙星、的耐、左氧氟沙星、的耐药率药率22耐药率(%)MEMCPSCIPTMP/SMZTCCAMKIMPCAZTZPMNOLVX07年年GARS 资料资料*嗜麦芽窄食单胞菌的嗜麦芽窄食单胞菌的体外药敏体外药敏报道很多报道很多,结果基本相似结果基本相似*敏感率较高的敏感率较高的*国内报道国内报道:新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、TMP/SMZ、*国外报道：新喹诺酮、米诺环素、国外报道：新喹诺酮、米诺环素、TMP/SMZ、替卡西林、替卡西林/克克拉维酸拉维酸*体内疗效评价体内疗效评价*国外推荐：国外推荐：TMP/SMZ、替卡西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸*可能增效的药物组合：*SXT+CAZ，SXT-polymyxin B、colistin-rifampin、levofloxacin-cefoperazone*国内资料很少国内资料很少*个别报道，个别报道，新喹诺酮新喹诺酮和和头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦有较好体内疗效有较好体内疗效总结更多的临床资料总结更多的临床资料,对药物的体内抗菌活性做出正确评价对药物的体内抗菌活性做出正确评价.Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:229237临床治疗的评价*下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植*感染和定植的关系非绝对的*嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染*铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、MRSA*嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性选择能覆盖嗜麦芽窄食单胞菌及其常见伴发菌的药物，选择能覆盖嗜麦芽窄食单胞菌及其常见伴发菌的药物，对患者的预后更有益。对患者的预后更有益。Eur Respir J 2005;25:911914感染和定植者观察指标比较感染和定植者观察指标比较长期入住长期入住ICUICU、使用广谱抗生素、使用广谱抗生素、APACHE II APACHE II 评评分分1515分是下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染和定植分是下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染和定植者的共同危险因素。者的共同危险因素。年龄大于年龄大于6060岁、曾使用碳青霉烯类药物、有恶性岁、曾使用碳青霉烯类药物、有恶性肿瘤基础疾病者易肿瘤基础疾病者易感染感染嗜麦芽窄食单胞菌；嗜麦芽窄食单胞菌；COPDCOPD患者易患者易定植定植嗜麦芽窄食单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌。*临床医生临床医生的责任的责任*z 临床医生临床医生z 检验技术检验技术z 检验、临床、药剂沟通检验、临床、药剂沟通z 社会社会z *