translated_【医脉通】基于个体化的失眠症中医临床实践指南.docx

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２０１６年４月第３卷第２期Ａｐｒ．２０１６，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．２世界睡眠医学杂志ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ６５  睡眠医学标准化研究ＳｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ基于个体化的失眠症中医临床实践指南ＣｌｉｎｉｎａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆＩｎｓｏｎｍｉａＤｉｓｏｒｄｅｒ科技部 “ 十一五 ” 国家科技支撑计划重点课题心理疾患防治研究与示范项目研究课题组（中国中医科学院广安门医院，北京，１０００５３）关键词个体化；失眠症；临床实践指南；中医中图分类号：Ｒ２５６ ２３文献标识码：Ａ文章编号：２０９５７１３０（２０１６）０２０６５０７９１介绍来，随着社会发展，竞争不断加剧，生活节奏加失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不快，人们生存压力逐渐加大，失眠的发病率呈上满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠升的趋势，导致医疗成本增加，影响经济社会的表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质正常运转，并造成重要的经济损失。但在失眠的量下降和总睡眠时间减少（通常少于６ｈ），同时治疗上，现代医学仍以传统镇静安眠药为主，其伴有日间功能障碍。失眠根据病程分为：急性失不良反应如成瘾性、依赖性、戒断性反应、抑制眠、亚急性失眠、慢性失眠。失眠按病因可划分呼吸、影响昼间觉醒质量、行为等，也同样成为为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明严重的医疗、社会问题。而应用中国传统医学治确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留疗技术，将有助于降低医疗卫生成本，减少诱发失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失精神疾病的诱因。中医药治疗失眠症的特色和优眠和主观性失眠３种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠（ＣｏｍｏｒｂｉｄＩｎｓｏｍｎｉａ）的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠［１］。失眠症是临床常见的睡眠障碍之一，虽不属于危重疾病，但大多病程较长，难以速愈，易反复发作，影响人们的身心健康和社会活动功能，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、中风等病证。近年势越来越受到人们的关注。本指南基于国家科技部十一五科技支撑计划 “ 中国传统医学对心理疾患的防治研究 ” 项目支持，在世界中医药学会联合会中医心理学专业委员会和世界中医药学会联合会睡眠医学专业委员会的大力支持下，主要目的是建立基于中医药理论、方法、手段的失眠的防治技术和干预方法；建立基于人格、证候等中医理论的失眠诊断量表和防治方案；建立中医药理论、方法、手段的睡眠障碍防治技术体系和示范模式。本指南是根据科技部课题而提出的基于个体化的失眠中医临床实践指南。中医治疗强调个体化，其个体化的特征主要表现在因人制宜、因时制宜、因地制宜、体质特点、人格特征、量表检６６世界睡眠医学杂志ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１６年４月第３卷第２期Ａｐｒ．２０１６，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．２  查及相关检查的特点而确定。个体化是由人体形体结构的状况、心理状况以及体质等因素所构成［２］。个体化诊疗是指突出个性特征的临床诊断和治疗［３－４］。其中体质、气质、人格、年龄、患病季节和环境体现病人的个性特征，学识、经验和诊疗习惯体现医生的个性特征。中医临床研究的目的应是从众多的个性信息中总结共性规律，形成诊疗规范，凸显患者的个性特征，但减少医生的个性特征对诊疗结果的影响［５］。我们按照循证医学原则，参考近年来失眠诊疗领域相关的进展资料，结合我国国情及文化背景，经多次讨论形成 “ 基于个体化的失眠症中医临床实践指南 ” ，并提出中医现代心理疗法治疗失眠症的规范操作流程，旨在为临床医师提供一套基于个体化的中医规范化失眠诊疗框架。在临床实践过程中，医师在参照本指南时仍应结合患者具体病情进行个体化处理。本指南适用于原发性失眠、精神心理性失眠、睡眠卫生不良综合征导致的失眠等。不包括儿童睡眠障碍和妇女特殊时期的睡眠障碍，以及由明确的内科、精神科、神经科疾病引起的失眠。本指南可供中医药专业人员及以心理科、睡眠医学科、心身医学科等的专业医生使用。本指南的证据级别依据证据级别［６］参照刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议。Ｉａ：来自于至少１篇ＲＣＴ到系列病例的各种证据均表明一致的效应。Ｉｂ：具有足够把握度的单个ＲＣＴ。ＩＩａ：队列研究（有对照的前瞻性研究）。ＩＩｂ：病例对照研究。ＩＩＩａ：历史性对照的系列病例。ＩＩＩｂ：自身前后对照的病例系列。ＩＶ：病例报告和史料记载，使用时间超过３０年。Ｖ：专家观点，临床经验。推荐强度采用的是ＧＲＡＤＥ工作组２００４年发表的专家共识，形成以下推荐分级：推荐使用：有充分的证据支持其疗效，应当使用（基于Ｉ级证据）。有选择性的推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用（基于ＩＩ、ＩＩＩ级证据）。建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于ＩＩ、ＩＩＩ级证据）。禁止使用：有充分的证据表明无效或明显弊大于利（基于Ｉ级证据）。ＩＶ、Ｖ级证据因为存在疗效的不确定性，无法作为推荐的依据。但是可作为进一步研究的依据或假说，为未来的研究提供线索。本指南对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料，兼顾国内现有条件下的临床可操作性，并采用多种形式（专家访谈、会议讨论等）相结合的方法，对指南的推荐方案的可靠性、安全性、应用性进行调研，最终形成了中医药对失眠的病因、诊断标准、临床特点、辨证分型、治疗、预防和调摄，以及社会学特征和整体防治的专家共识和建议。基于循证医学的证据和专家的共识和建议，最终形成了本指南。２背景采用心理治疗方法是对原发性性失眠、精神心理性失眠、睡眠卫生不良综合征等失眠症的有效方法和首选方法。失眠症有很多种，其中以精神心理性失眠、睡眠卫生不良、原发性失眠等失眠症最为常见，也是心理治疗的适应疾病。失眠是一种临床常见的症状，以失眠为主要表现的疾病包括各类失眠症和失眠综合征。２００６年发表的《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》中定义 “ 失眠通常指患者对睡眠时间和／或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验 ” ［８］。２０１６年４月第３卷第２期Ａｐｒ．２０１６，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．２世界睡眠医学杂志ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ６７  ＦｒａｎｋＪ Ｚｏｒｉｃｋ援引美国国立心脏病、肺和血液研究所失眠工作组对失眠的定义说： “ 失眠是不充分和质量差的睡眠的体验，表现为下面一个或多个特征：入睡困难，睡眠维持困难，早醒，无舒爽睡眠。失眠也包括白昼的结果，例如疲劳、缺乏精力、注意力不集中、兴奋性降低［９］。与心理相关的失眠产生的主要原因有：如焦当进行健康的相关检查，并采取一定的干预措施，减少失眠的次数，通过饮食调补和修养，恢复正常的睡眠节律。失眠持续一周时，应当进行心理学的检查，并适当应用药物治疗。当失眠持续并符合失眠症的诊断时，应当按照失眠症治疗。３ １失眠的一般问诊包括询问一般情况（姓虑、烦躁不安或情绪低落、心情不愉快；生活中名、年龄等意外事件的打击、工作与学习的压力、未遂的意时间，诱因愿及社会环境的变化等，会使人产生心理和生理族史等。反应，导致神经系统的功能异常，造成大脑的功失眠主能障碍，从而引起失眠。药物性对心理的影响因面： — 是入），主诉、现病史（当前症状的开始，部位，持续时间等），既往史，家素：在不良心理因素的影响下，人们服用安眠药物增加，导致药物依赖性失眠的发生；过多饮酒或不恰当地服用兴奋性饮料进一步加重失眠。对失眠的恐惧引起的失眠：有的人对睡眠的期望过高，增加了睡眠的压力，易导致失眠。中医学非常重视心理治疗，金元医家张子和首创心理疗法治疗失眠症；明 · 张景岳《景岳全书 · 不寐》较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法， “ 寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳 ” ，还认为 “ 饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。 ” 诉症状纷繁复杂，主要分为三个方睡困难，医者不能仅仅了解 “ 入睡困难 ” ，应更深入询问晚上休息的时间、入睡困难的原因、睡眠潜伏期时间、躺下后的感觉、思维活动等。有些患者上床休息时间过早，几个小时仍不能入睡，但却以入睡 “ 困难 ” 就诊，此时应防止被误导。引起入睡困难的原因可能是光线、声音（包括耳鸣）、轮班、时差、更换睡觉地点等，亦有无明显诱因引起的入睡困难。有些入睡困难表现为临睡前、看电视等睡意强烈，一旦躺上床转为清醒，辗转反侧，思绪纷繁，胡思乱想，越是想睡反而越睡不着。还要询问入睡困难伴有的其他症状如疼痛、汗出、头疼等。二是睡眠维持障碍，表现为睡眠过程中的中途醒来、多失眠给病人带来长期的精神痛苦，甚至造成梦、眠浅、早醒等。医者应该进 — 步询问醒来的对安眠药物的依赖，而长期服用安眠药物又可引原因、醒来后能否再次入睡、需要多长时间再次起医源性疾病。中医药通过调整人体脏腑气血阴入睡、能否回忆起梦及做梦的内容、有无连续的阳的功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起药做梦等。三是失眠后的后续效应，失眠后第二天物依赖及医源性疾患，因而越来越受到人们的重的主观感觉，有无疲倦乏力、头疼、是否影响白视。中医治疗失眠症以临床辨证论治为主，配合天的工作、是否因困倦而小睡等。对于失眠的症心理治疗、针灸等非药物治疗方法，并对失眠症状和相关信息掌握的越细致，对于失眠的心理治恢复期给予养生指导，促进心身健康的恢复。疗越有利。３预防和早期监测当失眠只是偶然发生时，应当建议此类人群注意调养，在发生失眠的次日给予适当的睡眠补充，并给于健康教育；经常出现失眠的人群，应３ ２第一次失眠的经历在失眠患者第一次就诊时，应该着重询问第一次失眠发生的情况，询问第一次失眠发生的年龄、有无明显诱因等，所有的失眠的患者多数都能回忆起第一次失眠的经６８世界睡眠医学杂志ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１６年４月第３卷第２期Ａｐｒ．２０１６，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．２  历，失眠发生前具体不良生活事件和心境、失眠发生时的情绪和心理状态，第一次治疗的情况、格量表（ＭＭＰＩ）、症状自评量表（ＳＣＬ－９０）经常在某些因子得分较高。此时，某些人格的特点以及对而后失眠发作的影响。第一次失眠发作的在 — 定程度上成为失眠发病的内部因素和基础因诱因常常是明确的，常常为具体的不良生活事素，在排除其他生理疾病之后，这些人格的因素件，其类似的因素往往会导致失眠的复发或者加很大程度上影响着失眠的发展和加重，而所谓的重。第 — 次失眠的经历对于心理治疗有十分重要引起失眠的原因即某 — 些特定的生活事件并不是的意义，对于第一次失眠的问诊越详细、越明失眠发病的核心因素，仅仅是诱因，决定失眠是确，其治疗思路越清晰，首次治疗的疗效越好。就诊时患者深受失眠之苦往往所述症状杂乱，不乏失眠带来的不良心境体验，医者须反复追溯至失眠最早发生的时间。３ ３失眠发生发展的过程问诊过程中医者应注意询问患者回忆失眠发生发展的整个过程，包括失眠发作的诱因、加重或减轻的程度及原因、连续或间断发作、患者失眠的心境体验等等。系统回忆个体失眠发生发展的经过可以使医者能够清晰地把握失眠过程的发展脉络，构建失眠的发病路线图并按照个体回忆的经过按照时间顺序医者进行认知、睡眠情绪剥离等心理治疗。３ ４治疗的经过大多数患者就诊时并不是失眠初次发作，部分患者经过多次治疗无效后发展成为慢性失眠。此时必须了解患者失眠治疗的详细过程，仔细询问患者使之按照失眠发生、发展、治疗、疗效情况的时间顺序详细告知医者。如目前（曾经）采取药物治疗需了解服用药物的种类、服用时间、药物剂量、加减变化及疗效等。掌握失眠患者治疗的经过有助于我们推进心理治疗中的认知治疗，特别是对药物的心理依赖的认知问题的纠正，帮助建立睡眠的信心。３ ５人格和发展水平问诊目前在临床上初步发现，原因较为单一，人格较为完善的原发性失眠患者经过几次心理治疗之后，往往起效较快，否发病关键在于患者本人（人格）的内部因素。如果不纠正这些不良的基础因素，失眠往往会反复发作。按照发展心理学的观点，某些疾病的形成并不能简单地理解为一个疾病本身的状态，应该理解为是个体异常发展过程的结果［１１］。目前我们忆溯性发展水平问卷正在研究中，探索教育教养方式对人格影响以及人格特质的发展与疾病的相关性，其中原发性失眠与人格因子的相关研究正在进行。所以在问诊过程中有必要询问一些问题来探知患者的人格及教育教养成长的过程，例如 “ 平时爱不爱钻牛角尖 ” 、 “ 做事是否追求完美 ” 、 “ 有没有反复检查或重复一个动作的习惯 ” 、 “ 父母管教是否严格 ” 等等。通过患者的主诉和简单的交流，能进行简单的筛查，并结合相应的心理检查进行。上述几个方面的问诊有助于医者理清失眠发生发展的脉络，问诊过程得到的疾病信息最为丰富，虽然便于操作，但是如果能在很短的时间内从纷杂的问诊信息中提炼有助于治疗的关键信息点，提纲挈领，有助于医生准确地把握失眠的心理发病机制，形成失眠发病机制的一条主线，从而对失眠进行有效的心理干预。３ ６四诊合参、辨证论治中医 “ 望、闻、问、切 ” 四诊信息紧密结合、密不可分，其中任何一诊都要同其他三诊相结合，四诊信息相互补充、并且疗程较短。而失眠伴有精神、心理疾患，也相互为用。失眠的望诊应注意观察患者的面部表可以在治疗精神、心理疾患之前或者同时治疗失情。因为很多失眠患者会伴有心理、精神方面的眠的症状。有时在失眠症状方面亦能取效。而对问题，如失眠伴有焦虑的患者多眉头紧锁、 — 副于难治性失眠，其心理量表检查明尼苏达多项人痛苦纠结状面容，失眠伴有抑郁的患者多情绪低２０１６年４月第３卷第２期Ａｐｒ．２０１６，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．２世界睡眠医学杂志ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ６９  落、垂目低眉、行动稍迟缓等。闻诊应注意倾听患者的声音，声音高亢洪亮、喋喋不休兴奋性高者多伴有焦虑；语声低沉、言语不多的患者多伴有抑郁情绪等。另外，经过问诊之后，需要借助现代医学的检查检验手段的患者需要进一步检查以确诊，临诊不可偏废，不可过于相信医生个人的主观经验，需要综合评估以明确诊治。３ ６ １辨脏腑失眠的主要病位在心与脑，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠，但与肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调相关。如急躁易怒而失眠，多为肝火内扰；遇事易惊，多梦易醒，多为心胆气虚；面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运，心神失养；嗳腐吞酸，脘腹胀满而失眠，多为胃腑宿食，心神被扰；胸闷，头重目眩，多为痰热内扰心神；心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交，心神不安等。３ ６ ２辨虚实失眠虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。实证为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。３ ６ ３辨人即针对不同个体从而制定不同的治疗方案，不同的个体除外不同的年龄、体质、症状表现。如前所述，中医临床心理学认为：辨人更重要的在于个体之间人格的不同，而人格是发展水平的体现，了解而这恰恰也是关乎疗程的长短，失眠的预后及是否复发的关键因素所在。失眠患者伴有抑郁人格、强迫人格、偏执人格倾向的治疗相对复杂一些。在对症治疗的基础上，还要注意配合再成长治疗。本病因属心神病变，故尤应注意精神调摄，做到喜恶有节，解除忧思焦虑，保持精神舒畅；养成良好的生活习惯，并改善睡眠环境；劳逸结合等，对于提高治疗失眠的效果，改善体质及提高工作、学习效率，均有促进作用。中医治疗失眠证在规范化治疗的同时，强调个体化治疗，同时注意到个别患者长期服用安眠药物的事实，建议采用逐渐以非药物治疗及中药治疗为主，最终达到以恢复良好睡眠为主的目的。考虑到科学研究的需要，应当密切注意治疗过程中的动态变化，进行必要的观察。４失眠症的临床特征中医治疗失眠通常采用望闻问切四诊结合的方法，寻找治疗失眠症的分型依据，为辨证论治提供临床依据。４ １失眠的临床分类４ １ １按临床表现分类１）入睡期失眠（入睡困难）睡眠潜伏期 ≥３０ｍｉｎ；２）睡眠维持期失眠（睡眠不实）指觉醒的次数过多和／或时间过长，包括以下１至数项。全夜 ≥５ｍｉｎ的觉醒次数在２次以上；全夜觉醒时间 ≥４０ｍｉｎ；觉醒时间占睡眠总时间的１０％以上。由于频繁觉醒的睡眠周期零乱，称为睡眠破碎。３）睡眠表浅主要指ＮＲＥＭｓ、 Ⅲ、 Ⅳ期深睡眠减少，不到总睡眠时间的１０％。ＮＲＥＭｓ所占比例减少，也表明睡眠的深度不足。睡眠质量下降，睡眠浅、多梦。４）早醒（睡眠结束期失眠）睡眠觉醒时间较正常时间提前３０ｍｉｎ以上，甚至比平时早醒１～２ｈ，总的睡眠时间少于６ｈ。５）日间残留效应次晨感到头昏、

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