参数在床边-我们怎么用ppt课件.ppt

浙江医院ICU 龚仕金2011-12-24常山参数在床边，我们怎么用?来自血流动力学监测的临床实践您期望获得哪些信息？为什么需要血流动力学监测参数？常用血流动力学参数的临床意义血流动力学床边参数的临床实践血流动力学评价的方法CVPCVPSwan-ganzSwan-ganz导管导管piccopicco临床表现临床表现评估容量反应性uCO或SV12-15%一般监测不同的场所，我们选择什么目标指导治疗？静态评价指标n n脱水的迹象：皮肤弹性下降、口渴、腋窝干燥、高钠、高蛋白、红细脱水的迹象：皮肤弹性下降、口渴、腋窝干燥、高钠、高蛋白、红细胞压积增高胞压积增高n n低血容量循环体征：心动过速、低血压、血乳酸增高、肢端皮温降低低血容量循环体征：心动过速、低血压、血乳酸增高、肢端皮温降低n n肾脏灌注下降：尿液浓缩肾脏灌注下降：尿液浓缩(尿钠低、尿渗高尿钠低、尿渗高)、与血肌酐相比血尿素氮、与血肌酐相比血尿素氮增高、持续代谢性酸中毒增高、持续代谢性酸中毒动态评价指标n n体位与血压、动脉压或每搏量受呼吸影响、被动抬腿、液体治疗反应体位与血压、动脉压或每搏量受呼吸影响、被动抬腿、液体治疗反应组织灌注评价指标n n乳酸及清除率，乳酸及清除率，SvO2SvO2，DO2DO2、VO2VO2血流动力学评价指标低血容量的临床表现多数缺乏特异性低血容量可以引起心动过速，发热、疼痛和呼吸衰竭等也可以导致心动过速除大量失血(1000 m1)外，多数临床表现对于判断低血容量或脱水状态敏感性较低心肺储备功能较好的年轻人以及部分老年患者单纯依靠临床表现判定容量状态并不可靠BellomoRCritCare，2008，12：130预测的正确率预测的正确率PAWP（%）CI（%）普通普通ICUConuors et al.4244Eisenberg et al.3051Fein et al.69-4720485CCUForrester et al.8185Bayliss et al.627172137810临床评价肺和体循环血流动力学的正确率确定每位患者治疗目标?血流动力学监测的目的并非单纯获得某些数据血流动力学监测的目的并非单纯获得某些数据更为重要的是如何正确评估休克患者的循环状态，更为重要的是如何正确评估休克患者的循环状态，并确定血流动力学治疗目标并确定血流动力学治疗目标n n循环容量循环容量n n灌注压力灌注压力n n组织灌注组织灌注BellomoRCritCare，2008，12：130容量管理需要目标The acutely ill patientVOLUME STATUSHypervolemiaHypovolemiacomplications我们的目标optimal CO correlates with the lowest rate of perioperative complications.ARDS 亦然！BundgaaardNM,etal.ActaanaesthesiolScand.2007;51(3):33d1-340AbbasSM,etal.Anaesthesia.2008;63(1):44-5174岁男性。重症肺炎、感染性休克入ICU，有COPD史因低血压接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染等治疗l机械通气，IPPV，FiO2 70%，PEEP 10cmH2O放置中心静脉导管后，监测CVP指导液体治疗nCVP 12 cmH2O，BP 112/65 mmHg，但尿量仍少20ml/h，Lac 3.17 mmol/L，SVO2 61%n决定采取补液试验：15分钟内快速静滴生理盐水250 ml复测CVP 13 cmH2O，继续补液吗？如果复测CVP 16 cmH2O，还将继续补液吗？Case 1 治疗需要目标导向CVP导向的容量负荷试验25 cmH2O原则CVP改变幅度意 义 2 cmH2O 可重复补液实验或有指征大量补液 5 cmH2O 不能继续补液25 cmH2O 等待 10分钟，再次测定 CVP，再与基础值比较 增加幅度2 cmH2O，可重复液体负荷实验 增加幅度25cmH2O，可输液，但应减慢输液速度PiCCO：(Doba 5ug/kg/min，Dobu 10ug/kg/min)CO 4.1 L/min CI CO 4.1 L/min CI 2.44 L/min/m2.44 L/min/m2 2 CVP 16mmHgCVP 16mmHg PAWP PAWP18 mmHg18 mmHg SVV 30%SVV 30%ITBV I ITBV I 741 ml/m741 ml/m2 2 EVLWI 7.5 ml/kg EVLWI 7.5 ml/kg PVPI PVPI 3.1%3.1%下一步治疗临床该病人CVP 16 cmH2O，BP 85/55 mmHg，尿量仍少15ml/h，Lac 4.27 mmol/L，SVO2 59%。n下一步将如何治疗？继续补液吗？根据CVP判断右心室前负荷和(或)循环容量CVPCVP与心脏前负荷与心脏前负荷(即右室舒张末容积即右室舒张末容积)呈正相关关系呈正相关关系一般认为，一般认为，n nCVPCVP低于正常值下限提示循环容量不足低于正常值下限提示循环容量不足n n而而CVPCVP高于正常值上限则提示循环容量过多高于正常值上限则提示循环容量过多BellomoRCritCare，2008，12：130感染性休克患者的CVP维持在812 mmHgCVPCVP监测适用于血流动力学相对稳定患者评价循环监测适用于血流动力学相对稳定患者评价循环容量状态容量状态既往健康的低血容量性休克患者进行复苏治疗时，既往健康的低血容量性休克患者进行复苏治疗时，CVPCVP监测能够提供非常有价值的资料监测能够提供非常有价值的资料在某些情况下，在某些情况下，CVPCVP监测还可以鉴别休克类型监测还可以鉴别休克类型n n低血容量性休克时低血容量性休克时CVPCVP降低降低n n心包填塞时心包填塞时CVPCVP升高升高BellomoRCritCare，2008，12：130并非意味着应将每位感染性休克患者的CVP均维持在812 mmHg范围CVP与心室舒张末容积的关系n n心脏顺应性影响心脏顺应性影响n n胸腔内压、正压通气参数设置、自主呼吸强度及胸腔内压、正压通气参数设置、自主呼吸强度及心脏后负荷密切相关心脏后负荷密切相关n nCOPDCOPD患者由于肺动脉高压导致右室顺应性降低，患者由于肺动脉高压导致右室顺应性降低，所以即使所以即使CVPCVP高达高达20mm Hg20mm Hg，也并不意味着循环，也并不意味着循环容量过多容量过多n n正常人直立时正常人直立时CVPCVP即为负值，据此不能判断循环即为负值，据此不能判断循环容量不足容量不足CVP并不能准确反映危重患者的左心室前负荷，而且也不能预测患者的输液反应性BellomoRCritCare，2008，12：130不应简单以CVP数值高低作为判断循环容量的惟一指标当对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，临床医生应当寻找其他的证据判断容量状态经典容量负荷试验n n151520 min20 min内快速输注晶体液内快速输注晶体液250250500 ml(500 ml(或等量胶体液或等量胶体液)n n每每10 min10 min监测监测CVPCVP或或PAWPPAWPn n并根据并根据2-52-5原则或原则或3-73-7原则对容量状态进行评估原则对容量状态进行评估患者心率及血压的变化趋势判断容量状态n n在快速补液时，心率明显下降，血压升高，则提示存在低血容量在快速补液时，心率明显下降，血压升高，则提示存在低血容量CVP在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义BellomoRCritCare，2008，12：130血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外,还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化当跨胸腔压力接近“零”时呼吸对血流动力学压力变化影响最小无论自主呼吸或正压通气,呼气末胸腔压力最接近“零”，因此总是在呼气末测定血流动力学压力呼吸对压力监测的影响PEEP对压力的影响a b ba 由于PEEP，呼气末测量的压力较真实的压力高PEEP增加时n胸內压，静脉回流减少n导致：Cardiac output，BP ，PAWP 呼吸机暂时撤离或减PEEP时n胸內压,静脉回流增加n导致：Cardiac output BP，PAWP 体位对CVP的影响01530压力换能器的归零点和左心房的位置必须在同一水平面上，否则对 PAWP值的影响很大不适当的归零(Static response)Mechanical VentilationVenous ReturnRVEDVRVSVLVEDVLVSVRespiratory Variations in LV Stroke VolumeStatic Parameters vs.Dynamic ParametersPulmonary Vascular transit timePiCCO容量参数全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW每搏量变异 SVV通过对热稀释曲线的分析，可以得到这些容量参数ln c(I)注射注射At再循环再循环MTtte-1DStc(I)PiCCO监测指标正常值及意义CI 3.5-5.5 L/min/m2 CI低于2.50 l/min/m2 时应考虑出现心衰 低于1.8 l/min/m2 并伴有微循环障碍时应考虑为心源性休克ITBI 850-1000 ml/m2 小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重GEDI 680-800 ml/m2 小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重ELWI 3-7 ml/kg 大于高值为肺水过多，将出现肺水肿Case 274岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊室检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜 下腔出血（GCS评分3），双侧胸部挫伤腹部超声检查未发现积液血压70/45 mmHg心率96 bpmCVP10 cmH2OSaO298%常规监测所见：为什么她会出现低血压?心超检查：心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够，此时已经补液 3487 ml低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?？血压131/71 mmHg 心率104 bpm CVP10 cmH2O SaO298%由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，于是 心输出量1.78 l/min ITBVi466 ml/m2 SVV26%EVLWi6.5 ml/kg鉴于她一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管(病人已经放置了一条中心静脉导管)，结果低!低(800-1000)高(10%)正常(8ml/kgTidal vilume 8ml/kgNo arrhythmiaNo arrhythmiaHR/RR 3.6HR/RR 10.0Sens:70.6Spec:94.110.0Sens:82.4Spec:88.2Maizel ICM 2008ConclusionPulse pressure,aortic blood flow using esophageal Doppler,pulse Doppler and cardiac output(recorded using TEE)changes during leg raising maneuver seems to be a good index of fluid-responsiveness in spotaneously breathing patients.Bafaqech F,Magder S.CVP and volume responsiveness of cardiac output.Am J Respir Crit Care Med 2004;169:A3442010年发表在intensive care med上的meta分析：不管何种通气模式何种心律，PLR引起的CO变化来预测液体反应性均是可靠的呼吸相关指标能否使患者受益？MarcelRLopes,etal.Goal-directedfluidmanagementbasedonpressurevariationmonitoringduringhigh-risksurgery:apilotrandomizedcontrolledtrail.CriticalCare,2007,11:R100结论通过测量呼吸对SV及相关指标的影响，可以准确的评估容量反应性如患者为自主呼吸、心律失常或低潮气量时，可以使用被动抬腿或呼气末阻塞试验判断容量反应性检查只是反映了患者存在正常的前负荷储备能力只有存在低灌注的情况下，才需要扩容因此，有容量反应性，并不意味着一定要输液扩容容量反应性与扩容Case 3 20岁男性，发生摩托车祸在入院后的2-3天内神经方面的损伤没有好转入院第入院第4 4天，病人出现严重的低氧血症天，病人出现严重的低氧血症 PEEP PEEP 加压至加压至 1616 压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）反比通气（反比通气（IRVIRV）入院第4天，病人出现严重的低氧血症PaOPaO2/FiO/FiO2仍然只有仍然只有80!80!出现血流动力学参数不稳定!您是否对此病人进行补液治疗?低氧血症，低血压，心动过速，中心静脉压低血压100/55 70/40 mmHg心率155 次分CVP5 cmH2O CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVi=1200ml/m2(800-1000)SVV=10-12%(正常低于10)EVLWi=19-23ml/kg(正常1296 ml/kg16 1296 ml/kg 调整治疗PaO2/FiO2 增加至 300 通气模式改为压力支持通气(PSV)治疗后氧合情况来自Case 3 的经验高CO和高前负荷可以与低血压和低CVP并存即使病人的血流动力学不稳定，测量EVLW对于治疗肺水肿也有很大的帮助EVLW和氧合*Bck,Lewis,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙并影响气体交换功能 Source ComparisonCorrelationBaudendistel et al,1982,J Trauma 22:983 X-ray score vs.EVLW*77%Sibbald et al,1983,Chest 83:725 comparison cardiac edemar=0,66comparison non cardiac edemar=0,7Sivak et al,1983,Crit Care Med.11:498 X-ray score vs EVLW*64%X-ray score vs.EVLW*42%Laggner et al,1984,Intensive Care Med.10:309 X-ray score vs.EVLW*r=0,84no/low/high PE,estimated by radiologistsHalperin et al,1985,Chest 88:649 X-ray score vs.EVLW*r=0,51 Haller et al,1985,Fortschr.Rntgenstr.142:68X-ray score vs.EVLW*66%Eisenberg et al,1987,Am Rev Resp Dis 136:662X-ray score vs.EVLW*76%Takeda et al,1995,J Vet Med Sci 57(3):481 X-ray score vs.EVLW*X-ray insensitive EVLW和胸部X光片的对比EVLW：肺内含有的水量可以在床旁定量判断肺水肿的程度胸部X光片n常受到胸腔内渗出的影响n并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制EVLW的监测有利于发现早期肺水肿的存在在评估肺水肿方面优于胸部X线Relevance of EVLW-managementAfter:Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992 Management of critically ill pt by volume management has manyadvantage in comparision to pressure managementnShorten ventilation daysnShorten stay in the ICU daysnReduce possible complicationn(pneumonia;pneumothorax;etc)nReduce ICU costInfluence of EVLW in fluid and vasoactive therapy4242例低血压或低血容量患者，测得例低血压或低血容量患者，测得EVLWEVLW值后，值后，52.4%52.4%（n=22n=22）的初始治疗方案被更改）的初始治疗方案被更改其中其中1818例更改方案后治疗有效例更改方案后治疗有效 Pino-Snchez F,Lara-Rosales R,et al.J Trauma.2009 Dec;67(6):1220-4.组织灌注休克的本质是组织灌注不足造成的细胞损伤对循环状态进行评估时，了解组织灌注情况至关重要很多医生满足于在ICU中通过多种方法对CO进行监测n nCOCO为为7 L/min7 L/min并不说明组织灌注充分并不说明组织灌注充分n n即使即使COCO仅为仅为4 L/min4 L/min，也并不一定存在组织灌注不足，也并不一定存在组织灌注不足n nCOCO数值本身并不反映组织灌注状态数值本身并不反映组织灌注状态BellomoRCritCare，2008，12：130组织灌注与组织血流密切相关组织血流监测目前仅限于试验阶段，尚不能推广到临床使用很多有前景的指标(胃黏膜pH值、经皮氧分压等)但临床医生仍然需要依靠很多常规指标判断灌注情况n n意识水平下降意识水平下降n n肢端湿冷肢端湿冷n n皮肤花斑皮肤花斑n n毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 2 s 2 sn n尿量减少尿量减少n n动脉血乳酸动脉血乳酸4 mmol/L4 mmol/L；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒n n混合静脉血混合静脉血(中心静脉血中心静脉血)氧饱和度下降氧饱和度下降BellomoRCritCare，2008，12：130血乳酸和(或)ScvO2的重要性两个灌注指标的重要性无需质疑更为普遍的情况是临床医生高估了其临床意义尚无任何研究证实血乳酸和(或)ScvO2优于其他灌注指标即使其数值正常，也有可能是组织没有血流或分布性休克的后果，而并不表明组织灌注充分判断组织灌注情况时应当对多项指标进行综合评估，而不应单纯依据其中的一项n n基础疾病可能对评估组织灌注情况造成一定的困难基础疾病可能对评估组织灌注情况造成一定的困难n n急性或慢性肾功能衰竭患者可能出现尿量减少及代谢性酸中毒急性或慢性肾功能衰竭患者可能出现尿量减少及代谢性酸中毒n n肝功能衰竭患者血乳酸水平升高肝功能衰竭患者血乳酸水平升高BellomoRCritCare，2008，12：130血流动力学监测为何不能改善预后？不恰当的适应证(病人、疾病)获得数据的方法不正确n n仪器定标错误，或传感器位置错误仪器定标错误，或传感器位置错误获得的数据不能反映血流动力学状态错误解读数据或波形PAC的副作用或并发症作出治疗决定前未考虑其他相关因素n nCXR,CXR,尿量尿量,血清白蛋白血清白蛋白采用的治疗措施无效或有害无需血流动力学监测时未及时拔除PAC关键信息实施血流动力学的综合评估时，注意以下三点：实施血流动力学的综合评估时，注意以下三点：n n分析数值的连续性变化分析数值的连续性变化n n结合症状、体征综合判断结合症状、体征综合判断n n多项指标数值综合评估某一种功能状态多项指标数值综合评估某一种功能状态选择合理的监测手段，关注具体的病人选择合理的监测手段，关注具体的病人使用某项新技术或新参数时，不应忽视或割裂对待使用某项新技术或新参数时，不应忽视或割裂对待传统的血流动力学重要参数传统的血流动力学重要参数正确的参数，合适的病人