新生儿复苏技术-ppt课件.pptx

新生儿复苏 1国际上均不称新生儿窒息复苏（neonatal asphyxia resuscitation)而是通称新生儿复苏（neonatal resuscitation)新生儿复苏指南（neonatal resuscitation guidelines)新生儿复苏教程（neonatal resuscitation program,NRP)新生儿复苏指导委员会（neonatal resuscitation steering committee)言外之意传递复苏在前，窒息在后的新理念窒息是复苏后的事件21996年7月AAP与ACOG以25个著名专家的名义联合宣布，开始釆用十分严格的窒息诊断标准;1.生后5分钟apgar评分仍为03分;2.严重代谢性或混合性酸中毒，脐动脉PH7.00;3.早期神经系统症状如惊厥，昏迷，肌张力低下等；4.出现多脏器功能障碍，包括心血管，消化，血液，呼吸或肾脏等。以上必须同时具备。2002年又重申上述4项标准。3国际观念明显更新：1.旧观念：窒息就是缺氧。新观念：窒息是缺氧发展（未纠正）的结果。2.旧观念：窒息是分娩后的事件。新观念：窒息是复苏后的事件。3.旧观念：复苏必先有窒息。新观念：复苏失败者才有窒息（或脑病）。4新生儿复苏新指南和流程图：5第六版新生儿复苏流程图的特点1.不再评估羊水污染与否（国内仍评）2.评估紫绀时，釆用脉氧仪3.方框内不再标*号，但气管挿管指征未大变4.提出了呼吸稍促概念5.提到了使用CPAP（PEEP)6.强调PPV时步骤要正确7.明确表述胸外按压前要气管挿管8.复苏后护理框三个变二个9.时间表述三个30秒变为二个30秒，要求更快10.给出了生后5分钟氧饱和度正常水平11.强调静脉给肾上腺素6气管插管的指征：1.胎糞存在，且婴儿无活力（A)2.面罩正压通气效果不佳，或需时较长（B)3.需要胸外按压（C)4.（需要注入肾上腺素）（D)5.特殊指征：膈疝，早产儿（注入表面活性物质）6.根据现场复苏者个人的经验国外第六版整合成了5条指征，国内指南还是6条7脉搏氧饱和度仪的应用新指南强调脉氧仪的应用，脉氧仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。对新生儿正压通气者应使用脉氧仪。关于是否用100%氧的讨论近年来人们关注100%氧对呼吸生理，脑血循环的潜在组织损害。国外不少单位对复苏时正压通气应用100%氧和21%氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。结论：1.有明显的证据说明足月和近足月儿窒息用空气复苏比用100%氧复苏能减少新生儿的死亡率。2.2010年新指南推荐足月儿复苏用空气。3.仍提出如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应加到100%。8关于早产儿复苏用空气和100%氧的研究Vasnth H Kumar(2008)研究在早产羊的复苏过程中，用100%氧和空气进行人工通气对动脉血气，氧化应激反应和氧对肺损害的影响。结果：空气与100%氧复苏，血气ph,pco2和BE无差异。用100%氧组，24小时可见明显的肺损害并明显降低氧化应激性。正压通气的装置和压力新生儿的人工通气可用气流通气式气囊，自动充气式气囊，或T-组合复苏器有效的进行。2010指南推荐使用T-组合复苏器。T-组合复苏器的优点是可以达到恒定的吸气峰压和更长久的吸气操作。92010指南早产儿复苏的给氧建议开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度，用脉搏氧饱和度测定仪测经皮氧饱和度，使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值（出生4分钟内为80%),当氧饱和度超过到95%时，停止用氧。T组合复苏器（T-piece)是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置。优点：单手操作 预设压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定的提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。可延长供气时间（需要时）10 胸外按压和气管插管2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气比例为3：1，因为通气的损害几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3：1的比例。胸外按压前必先气管插管。2010指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的最好指标。2010指南推荐应用呼出气CO2检测仪，呼出气CO2检测仪可以有效的确定有自主循环的新生儿，包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确。CO2检测（紫色变为黄色）11肾上腺素的剂量和给药途径2010指南推荐肾上腺素的应用途径和剂量；首选静脉给药：1：10000溶液0.10.3ml/kg(0.01-0.03mg/kg)吸于1ml的注 射器中给药，静脉给药不推荐大剂量。在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量应加大至：1：10000溶液0.5_1.0ml/kg(0.05-0.1mg/kg)吸于3ml-5ml的注 射器中给药.12 扩容患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表现如面色苍白。脉搏弱，血压下降，可予扩容。无指征随意扩容将适得其反。如遇胎盘早剥，血性羊水，胎盘血管撕裂等考虑失血应即扩容。可用1.生理盐水或乳酸林格液 10ml/kg,510分钟以上缓慢注入。产妇使用大量镇静剂麻醉剂，新生儿经上述复苏，心律恢复肤色转红，唯呼吸仍抑制需要人工通气，可用纳洛酮（这是唯一指征）。0.1mg/kg,静脉或气管内给药均可。产妇使用了大量流酸镁（这在我国很常见），新生儿复苏后仍心音弱循环差，则用10%葡萄糖酸钙2ml/kg.稀释一倍后静脉注入。13 碳酸氢钠的使用 第3，第4版列入用药目录，第5版不推荐常规用，列入特殊情况。特殊情况：不能开始自主呼吸：考虑1.颅脑损伤（宫内发生的缺血缺氧性脑病）2.先天性神经肌肉疾病3.严重酸中毒4.母亲药物的抑制：吗啡类，硫酸镁。在怀疑是严重酸中毒引起心功能不全或肺血管收缩时可用。只可在足够的人工通气下给药。经大静脉给药。剂量：每次2mmol/kg(浓度4.2%)速度：不可大于1mmol/kg/min14新生儿窒息标准较过去严格许多，不再分轻，重度，凡符合诊断标准病例均十分严重，而且只能在出生（复苏）相当时间才做出诊断，一经诊断成立，实际上已经涵盖了中，重度缺血缺氧性脑病（HIE)的病例。15 超低出生体重儿复苏复苏时机：生后第一分钟（实际为最初90秒）尤其重要，称为：”一分钟生命技术”.复苏态度：复苏意愿赿积极则复苏存活率越高。国外报告24W存活率可达56%，25W可达73%，因此对28W以下新生儿复苏迟懝姑息，坐视的观念应当转变。体温管理：保暖对成功复苏和预后起重要作用。任何时候触摸其四肢末端温暖与否是最简单且敏感的评估方法。手脚发凉哪怕测体温在正常范围也须防寒。同样也须避免体温过高。复苏用氧：开始复苏可用40%氧，心率恢复不满意或氧饱和度未达期望值，应考虑用100%氧。通气策略：面罩气囊正压通气仍是最常用有效的方式，压力一般在20厘米水柱，频率40-60次/分。16可使用：1.T组合复合器 2.经鼻持续气道正压（nCPAP)3.生后揷管注入PS后的拔管并予nCPAP,上nCPAP时粗短的鼻塞换成细长的鼻导管可避免鼻前庭损伤。复苏用药：胸壁太薄一般不轻易胸外按压而主张用药。复苏后管理：体温管理，生命体征监测，血气分析，血糖监测，液体管理，床边B超和X线，营养管理，早期并发症处理。“灰色地带”的复苏：22-25W为复苏的“灰色地带”相对复苏成功率低，病死率高。国际新生儿复苏指南则指出孕周小于23W，体重小于400g不建议复苏。我国定义：极低生体重儿或超未成熟儿为大于或等于22周-28周；北美标准为孕20周。17