厌氧菌感染与抗厌氧菌药物的临床合理使用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,厌氧菌感染与抗厌氧菌药物的临床合理使用,1,内 容,各类抗厌氧菌药物的特点,04,常见厌氧菌存在部位与临床预防用药,05,常见厌氧菌感染与临床治疗用药,06,厌氧菌的概念,01,厌氧菌的分类,02,常见厌氧菌感染特点,03,2,厌氧菌的概念,厌氧菌是指一类只能在低氧分压的条件下生长,而不能在空气和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。,3,厌氧菌的分类,一、按其对氧的耐受程度的不同,二、按革兰染色结果分类,三、根据产生芽孢与否可将厌氧菌分类 分为两大类,4,厌氧菌的分类,一、按其对氧的耐受程度的不同,1、专性厌氧菌:,是指在无氧的环境中才能生长繁殖的细菌，此类细菌缺乏完善的呼吸酶系统，只能进行无氧发酵，不但不能利用分子氧，而且游离氧对其还有毒性作用。如破伤风杆菌、肉毒杆菌、产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌等。,2、兼性厌氧菌:,在有氧或无氧环境中均能生长繁殖的微生物。在有氧或缺氧条件下，可通过不同的氧化方式获得能量。如酵母菌在有氧环境中进行有氧呼吸，将葡萄糖转化为水和二氧化碳。无氧的条件下，将葡萄糖分解为二氧化碳和酒精。许多肠道细菌，如醋酸杆菌、大肠杆菌等均属此类,。,5,厌氧菌的分类,二、根据革兰染色结果对厌氧菌分类,分为两类革兰阴性厌氧菌和革兰阳性厌氧菌,革兰阴性厌氧菌：主要包括脆弱拟杆菌属、普氏杆菌属、卟啉单胞菌属及梭形杆菌属等。,革兰阳性厌氧菌：包括了一些厌氧的杆菌及球菌。,6,7,三、根据产生芽孢与否对厌氧菌分类,可将厌氧菌分类分为两大类,1、厌氧芽孢梭菌：可产生芽孢的厌氧菌如破伤风梭菌、产气荚膜杆梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌等。,2、无芽孢厌氧菌：是指一大类不产芽孢的革兰氏阳性或革兰氏阴性的厌氧杆菌和球菌。如：脆弱类杆菌、韦荣菌属、消化链球菌属等。,8,正常厌氧菌群在体内的分布,解剖部位,总量（,cfu/ml),比例（厌氧,/,需氧）,上呼吸道,鼻腔洗液,10,3,10,4,35:1,唾液,10,8,10,9,1:1,牙表面,10,10,10,11,1:1,牙缝,10,11,10,12,1000:1,消化道,胃,10,2,10,5,1:1,小肠,10,2,10,4,1:1,回肠,10,4,10,7,1:1,结肠,10,11,10,12,1000:1,女性生殖系,宫颈内膜,10,8,10,9,35:1,阴道,10,8,10,8,35:1,9,发病机理,厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感染,;,梭菌属所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等例外,;,皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多数厌氧菌感染的重要机理,.,10,厌氧菌所致感染,厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染,;,胸腔、腹腔、盆腔和,SSTI(,皮肤和软组织感染,),为多见，占感染的,70%93%,，但,1/32/3,为混合感染,;,11,厌氧菌感染的特点：,1、厌氧菌感染可分为外源性感染和内源性感染。除破伤风和气性坏疽等为外源性感染外,其他厌氧菌感染为内源性。,2、厌氧菌感染都具有多菌性混合感染,感染区有气体形成或皮下气体及无消化道穿孔的气腹;分泌物恶臭,约半数以上为厌氧菌感染,分泌物暗红或黑色,经紫外线照射呈红色荧光,为硫磺颗粒。,3、厌氧菌感染的患者,临床上常出现发热、白细胞总数升高及嗜中性粒细胞升高,具有细菌感染的特征,但常规细菌培养时常呈阴性,常用的广谱抗菌药物治疗无效,这是某些感染性疾病迁延不愈和反复发作的重要原因之一。,12,厌氧菌感染的发生率,慢性鼻窦炎或中耳炎,牙齿及口腔感染,胸腔肺部感染,腹腔内感染,女性生殖道感染,非产妇乳房脓肿,糖尿病足感染,50%,90100%,75%,5090%,5075%,5080%,8595%,13,中枢神经系统感染,脑脓肿：,厌氧菌,20-40,脑膜炎：仅约占,1,左右,其他,硬膜下,硬膜外脓肿,化脓性血栓性静脉炎,14,呼吸道感染,上呼吸道感染,口腔及附属结构感染,咽、扁桃体及周围感染,鼻窦炎、中耳炎、乳突炎,胸腔内感染,吸入性肺炎,肺脓肿,脓胸,15,腹腔内感染,肝脓肿：,40,60,胆道感染：梭状芽胞产气杆菌达,20,阑尾炎：脆弱拟杆菌占,25,90,肠道感染：,其他：憩室炎、胰腺脓肿、脾脏脓肿、胃蜂窝织炎,16,抗厌氧菌活性,硝基咪唑类,碳青霉烯类,-,内酰胺类加酶抑制剂类,青霉素、头孢菌素类,林可酰胺类,头霉素、氧头孢系类,四环素、大环内酯类,糖肽和唑烷酮类,喹诺酮类药物,酰胺醇类,常用抗厌氧菌药物,17,一、硝基咪唑类,替硝唑对血脑屏障的穿透性较甲硝唑还要高，这与替硝唑的脂溶性较高有关；半衰期比甲硝唑长（约为12-14h），可采用单次剂量治疗。,03,奥硝唑的致畸作用低于甲硝唑与替硝唑。,04,妊娠早期（3 个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。,硝基咪唑类为杀菌剂，抗厌氧菌谱广，对脆弱拟杆菌、真杆菌、产气荚膜梭菌高度敏感，对消化球菌、消化链球菌、产黑素普雷沃菌、卟啉单胞菌中度敏感，,对无芽孢革兰氏阳性杆菌敏感性较差,（2012年CLSI：许多无芽孢的G+厌氧杆菌对甲硝唑耐药,）。,01,其中甲硝唑价格低，代谢物也有抗菌作用，耐药株很少，适用于各种厌氧菌感染；口服吸收良好，在体内分布广泛，可进入唾液、乳汁、脓液，可通过血脑屏障进入脑脊液；毒性低，对正常菌群影响小。,02,05,18,厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性,【3】,19,二、林可酰胺类,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强,4,8,倍。,用于葡萄球菌等,G+,球菌感染和厌氧菌感染。,01,对大多数革兰阳性菌及各种厌氧菌具良好的抗菌作用，,最重要的特点是在骨、骨髓中浓度高。,易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障，,但需注意该类药物对艰难梭菌耐药，且容易引起伪膜性肠炎,。,02,用药方法：克林霉素可深部肌肉注射或静脉滴注给药，常规剂量为0.6-1.2 g/日，分 2 次等剂量使用。静脉滴注时药液浓度不得高于6mg/ml。连续使用一般不超过 7-10 天。,03,20,厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性,【3】,21,三、碳青霉烯类,适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株引起的混合感染，这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。多重耐药的革兰阴性菌、混合菌所致严重院内感染也有效。,03,用药方法：亚胺培南成人常规剂量，0.5g，Q6H，静脉滴注。需按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重调整每日总剂量，将一天的总剂量等量分次给予患者。危重症患者延长输注时间。,04,常用品种：亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。,01,超广谱抗菌药物，能够覆盖革兰阳性、革兰阴性、厌氧菌等，对常见的厌氧菌都有作用。,02,22,厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性,【3】,23,碳青霉烯类作用比较,-,全国抗菌药物临床应用管理培训教材,亚胺培南,-,西司他丁,帕尼培南,美罗培南,厄他培南,比阿培南,G+,+,（强于帕尼）,+,+,+,+,G+,球菌（,MSSA,）,+,+,（强于泰能）,+,+,肠杆菌,+,+,+,较强,+,+,厌氧菌 (强于甲、克林、氯霉素，敏感率超过60%）,+,+,+,+,+,肠球菌,耐药,铜绿/不动（AMP-c除外）,+,+,+,无效,+,嗜麦芽,耐药,非典型病原体,无效,产AMP-c和ESBL,s,菌,+,无效,+,+,+,24,碳青霉烯类和青霉烯类对厌氧菌的敏感性,25,四、-内酰胺加酶抑制剂类,加酶的复方制剂对产-内酰胺酶的耐药菌发挥重要的作用。这类药物副作用小，临床安全性高,。,03,用药方法：哌拉西林他唑巴坦成人常规剂量，4.5g，Q8 H，给药时间应在 30 min 以上。肾功能不全患者需按肌酐清除率调整剂量。,04,常用品种：哌拉西林他唑巴坦等。,01,-内酰胺类是最早并至今仍广泛应用于临床的低毒高效天然抗生素。,02,26,-内酰胺类加酶抑制剂类比较,（全国抗菌药物临床应用管理培训教材,),肠杆菌科细菌,铜绿假单孢菌,鲍曼不动杆菌,厌氧菌,链球菌属,MRSA,阿莫西林/克拉维酸钾,+,_,_,+,+,_,氨苄西林/舒巴坦,+,_,+,+,+,_,哌拉西林/他唑巴坦,+,+,+,+,+,_,替卡西林/克拉维酸钾,+,+,NA,+,+,_,头孢哌酮/舒巴坦,+,+,+,+,+-,_,27,厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性,【3】,28,厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性,【3】,29,五、青 霉 素 类,青霉素类仍是非产-内酰胺酶厌氧菌感染的可供选择药物，产气荚膜梭菌、破伤风梭菌等皆对青霉素敏感，对于粗大杆菌引起的气性坏疽，青霉素是首选治疗药物。,01,脆弱拟杆菌属对青霉素类耐药性原因是染色体编码的功能组2e头孢菌素酶是不可转移的。-内酰胺酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸钾、他唑巴坦等可以抑制这些酶，故阿莫西林卡拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦等对厌氧菌表现出了良好的抗菌活性。,02,30,青霉素类对厌氧菌的作用,（敏感率）国家抗微生物治疗指南,厌氧菌,青霉素,苯唑、双氯、氯唑、奈夫,阿莫西林、氨苄西林,阿莫/克拉克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦,替卡西林,替卡西林/克拉维酸,哌拉西林,哌拉西林/他唑巴坦,脆弱类杆菌,30%,30%,30%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,产黑素普雷沃菌,60%,30%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,艰难梭菌,非艰难梭菌,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,消化链球菌,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,31,五、头霉素类,（敏感率）国家抗微生物治疗指南,类别,头孢西丁钠,头孢美唑钠,头孢米诺钠,抗需氧菌,+,+,+,抗脆弱类杆菌,+,+-+,+,抗其他厌氧菌,+,+,+,对,-,内酰胺酶,稳定,稳定,稳定,透入脑脊液,顺利,难,难,用法,肌注、静推或静滴,静推或静滴,静推或静滴,静滴成人,每次,1-2g,，,每日,1-2g,，,每次,1g,，,常用量,每,6-8,小时一次,分,2,次给予,每日,2,次,32,厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性,【3】,33,六、氧头孢烯类,氧头孢烯类：拉氧头孢对-内酰胺酶极为稳定，对革兰氏阴性菌和厌氧菌具有强大的抗菌力，对革兰氏阳性菌作用略弱，对绿脓杆菌亦有一定的抗菌作用。,34,厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性,【3】,35,七、头孢菌素类,大多数头孢菌素类药物对厌氧菌的作用比青霉素弱，其中某些三代头孢，如头孢唑肟对一些厌氧菌有中度活性，与其他抗厌氧菌药物相比并无特殊优点。,36,头孢类对厌氧菌的作用,（,敏感率）国家抗微生物治疗指南,厌氧菌,一代,二代,三代,四代,其他,唑啉、拉定,美唑,西丁,呋辛,噻肟,唑肟,曲松,他定,哌酮,哌酮/舒巴坦,吡肟、匹罗、塞利,拉氧头孢,脆弱类杆菌,30%,30%,60%,30%,30%,30%,30%,30%,30,%-,60,%,产黑素普雷沃菌,60%,60%,60%,60%,60%,30,%-60,%,60%,60%,60%,30%,60%,艰难梭菌,30%,30%,30%,30%,非艰难梭菌,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,消化链球菌,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,放线菌属,60%,60%,37,厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性,【3】,38,八、喹诺酮类药物,环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星等对厌氧菌抗菌活性差；司帕沙星、格帕沙星、曲氟沙星、加替沙星、莫西沙星对厌氧菌有中度的抗菌活性；克林沙星、西他沙星抗厌氧菌活性强。,01,莫西沙星对脆弱拟杆菌具有较高的抗菌作用，在合并感染时可不加用抗厌氧菌的药物。,02,用药方法：莫西沙星推荐剂量为一次0.4 g，一日一次，静脉给药的输液时间应大于 60 分钟。肝肾功能受损的患者不需要调整剂量，18 岁以下患者禁用。,03,39,喹诺酮类对厌氧菌作用比较,（敏感率）国家抗微生物治疗指南,厌氧菌,环丙沙星,氧氟沙星,培氟沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,吉米沙星,脆弱类杆菌,30%,30%,30%,30%,60%,产黑素普雷沃菌,30%,30%-60%,60%,60%,艰难梭菌,30%,30%,30%,非艰难梭菌,30%-60%,30%-60%,60%,60%,消化链球菌,30%-60%,30%-60%,60%,60%,40,九、糖肽类抗生素,万古霉素、去甲万古霉素,主要用于革兰阳性球菌感染，对革兰阳性的厌氧菌（艰难梭菌、产气荚膜杆菌、放线菌素、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属）也有很好的抗菌活性。,01,用药方法：对难辨梭菌有强大的抗菌作用，适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎：125mg，Q6 H，po；目前无口服剂型，一般万古霉素粉针剂加无菌水调制后口服。但其耳、肾毒性较大，需注意。,02,替考拉宁,抗菌作用万古霉素相似，对万古霉素不敏感的普雷沃菌有较强的活性，对卟啉单胞菌也比万古霉素强，肾毒性低于万古霉素。,03,41,硝基咪唑类与糖肽类等对厌氧菌的作用对比,（敏感率国家抗微生物治疗指南）,硝基咪唑类,糖肽类,林可霉素类,酰胺醇类,大环内酯类,四环素类,甲奥硝唑,万古霉素,替考拉宁,克林霉素,氯霉素,红霉素,阿奇霉素,克拉霉素,多西环素,米诺环素,替加环素,脆弱类杆菌,60%,30%,30%-60%,60%,30%,30%,30%,30%-60%,30%-60%,60%,产黑素普雷沃菌,60%,30%,万古,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,艰难梭菌,60%,60%,60%,30%-60%,非艰难梭菌,60%,60%,60%,60%,30%-60%,60%,60%,60%,60%,60%,消化链球菌,60%,60%,60%,60%,60%,30%-60%,60%,30%-60%,60%,60%,60%,42,十、酰胺醇类,氯霉素：广谱抑菌剂，对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。,可与青霉素联合用于中枢神经系统厌氧菌感染，长时间大剂量使用，对,造血系统有抑制作用,，可抑制红细胞、白细胞、血小板生成，偶可发生再生障碍性贫血。,01,甲砜霉素抗菌谱与氯霉素相同，但活性稍弱，毒性也略低。,02,43,硝基咪唑类与糖肽类等对厌氧菌的作用对比,（敏感率国家抗微生物治疗指南）,硝基咪唑类,糖肽类,林可霉素类,酰胺醇类,大环内酯类,四环素类,甲奥硝唑,万古霉素,替考拉宁,克林霉素,氯霉素,红霉素,阿奇霉素,克拉霉素,多西环素,米诺环素,替加环素,脆弱类杆菌,60%,30%,30%-60%,60%,30%,30%,30%,30%-60%,30%-60%,60%,产黑素普雷沃菌,60%,30%,万古,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,艰难梭菌,60%,60%,60%,30%-60%,非艰难梭菌,60%,60%,60%,60%,30%-60%,60%,60%,60%,60%,60%,消化链球菌,60%,60%,60%,60%,60%,30%-60%,60%,30%-60%,60%,60%,60%,44,十一、大环内酯类-作用一般，无特殊优点。,第1代大环内酯类抗生素,对,脆弱类杆菌,作用很弱,，对,艰难梭菌无效；,红霉素,抗厌氧菌 作用很弱。阿奇霉素、泰利霉素等,在体外试验中却表现出了很强的抗厌氧菌活性。,抗菌药物,抗菌特点,红霉素,抗菌谱窄（,G+,、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌,罗红霉素,抗菌活性强，（为红霉素的,4-6,倍）组织分布广泛，胃肠道反应少,克拉霉素,抗菌活性优于红霉素,对产黑素普雷沃菌、非艰难梭菌,地红霉素,抗菌活性与红霉素相似，半衰期,30h,阿奇霉素,抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期,41h,（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,对产黑素普雷沃菌、非艰难梭菌,、消化链球菌,敏感性较好,45,十二、四环素类,四环素对厌氧菌耐药率呈增加趋势，新的四环素如米诺环素、多西环素治疗厌氧菌感染比四环素有效，但仅用于感染不严重、药敏试验对其敏感的厌氧菌感染。,01,02,46,十三,.,甘氨环素类,(,替加环素,),替加环素是第一个被批准的新型静脉注射用甘氨酰四环素类抗生素；,替加环素,抗菌谱包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌，,用于大肠埃希氏杆菌，粪肠球菌,(,仅万古霉素敏感株,),，金黄色葡萄球菌,(,甲氧西林敏感和耐药株,),，,无乳链球菌，咽峡链球菌属,(,包括咽峡链球菌，咽峡链球菌中间型和星群链球菌,),，脓性链球菌和脆弱拟杆菌,，费氏柠檬酸杆菌,阴沟肠杆菌,大肠埃希氏杆菌,产酸克雷伯菌,肺炎克雷白菌,粪肠球菌,(,仅万古霉素敏感株,),金黄色葡萄球菌,(,仅甲氧西林敏感株,),多形拟杆菌,单形拟杆菌,普通拟杆菌,产气荚膜梭菌,微小消化链球菌等引起的成人腹内感染（,cIAI,）和复杂皮肤及其软组织感染（,cSSSI,）。,在体外试验中展现出了广谱的抗需氧/厌氧菌活性,（厌氧菌包括大多数脆弱拟杆菌、产气荚膜菌、艰难梭菌等）。Katsandri等研究发现,其对,甲硝唑、克林霉素及四环素耐药的厌氧菌均有很强的作用,。,耐药：绿脓杆菌，变形杆菌,47,硝基咪唑类与糖肽类等对厌氧菌的作用对比,（敏感率国家抗微生物治疗指南）,硝基咪唑类,糖肽类,林可霉素类,酰胺醇类,大环内酯类,四环素类,甲奥硝唑,万古霉素,替考拉宁,克林霉素,氯霉素,红霉素,阿奇霉素,克拉霉素,多西环素,米诺环素,替加环素,脆弱类杆菌,60%,30%,30%-60%,60%,30%,30%,30%,30%-60%,30%-60%,60%,产黑素普雷沃菌,60%,30%,万古,60%,60%,60%,60%,60%,60%,60%,艰难梭菌,60%,60%,60%,30%-60%,非艰难梭菌,60%,60%,60%,60%,30%-60%,60%,60%,60%,60%,60%,消化链球菌,60%,60%,60%,60%,60%,30%-60%,60%,30%-60%,60%,60%,60%,48,厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性,【3】,49,十,四,、人工合成的唑烷酮类-,利奈唑胺,其对脆弱拟杆菌的抗菌活性与氯霉素、甲硝唑、亚胺培南相仿,明显优于克林霉素和青霉素;,03,对痤疮丙酸杆菌的活性显著高于甲硝唑,与其他受试药相似。,04,对消化链球菌的抗菌作用与青霉素、氯霉素相仿,优于甲硝唑和克林霉素,但较亚胺培南为差8.,05,利奈唑胺对甲氧西林敏感或耐药葡萄球菌、万古霉素敏感或耐药肠球菌、青霉素敏感或耐药肺炎链球菌均显示了良好的抗菌作用，,对厌氧菌亦具抗菌活性。,01,本品对脆弱拟杆菌、痤疮丙酸杆菌和消化链球菌有较高的抗菌活性,。,02,50,其他类对厌氧菌的作用,（敏感率）,厌氧菌,氨基糖苷类,磺胺增效,磺胺类,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,依替米星、奈替米星,甲氧苄定,复方磺胺等,呋喃妥因,磷霉素,夫西地酸,利福平,利奈唑胺,多黏菌素,脆弱类杆菌,30%,30%,30%,30%,60%,30%-60%,产黑素普雷沃菌,30%,30%,30%,30%,60%,艰难梭菌,30%-,60%,非艰难梭菌,30%,30%,30%,30%,60%,60%,消化链球菌,30%,30%,30%,30%,60%,60%,51,十,五,、天然生理活性物质保加利亚蜂胶,蜂胶是种具有抗菌、抗炎、愈伤等多种功能的天然生物活性物质。抗菌机制是通过影响细胞膜进而抑制细菌的运动性及酶活性来实现的。Boyanoya等考察了保加利亚蜂胶对临床常见的厌氧菌的抑制作用。结果显示,对于厌氧革兰阳/阴性菌均有活性,其中对阳性菌的活性相对较强,特别是对临床上常见的2种革兰阳性厌氧菌产气荚膜梭菌和粉刺丙酸杆菌有很好的效果。由于粉刺丙酸杆菌是诱发粉刺的主要病原菌,而粉刺是种在青少年中普遍存在的皮肤疾病,因此若将蜂胶作为洁面乳添加剂,对治疗粉刺有比较好的效果。,52,常见厌氧菌存在部位与临床预防用药,2015,版,抗菌药物指导原则,53,外科手术切口分类,(2015,抗菌药物指导原则,),分类,切口类别,手术特点,预防用药,疗程,清洁,（,1,）,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术,一般不用，仅用于高危患者,（高危患者）,24,小时内停药,清洁,-,污染,手术,（,2,）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,（凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是类。）,一般需要,24,小时内停药,污染,手术,（,2,）,新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者,需要,建议,24,小时,严重污染手术,（,3,）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,抗感染治疗,症状、体症恢复,3-5,天停药。,54,外科预防用药的选择,-,需考虑厌氧菌的手术,（,2015,抗菌药物指导原则）,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,头颈部手术（经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,胃、十二指肠、小肠手术,、,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素，或头霉素类,肝、胆系统及胰腺手术,、,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素或头孢曲松,甲硝唑，或头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,、,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素,甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松,甲硝唑,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类,腹腔镜子宫肌瘤剔除（使用举宫器）,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,甲硝唑，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,人工流产,-,刮宫术引产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素,甲硝唑，或多西环素,截肢术,、,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,开放骨折内固定术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,55,外科预防用药的选择,-,需考虑厌氧菌的手术,头颈部,（,2015,抗菌药物指导原则）,手术名称,切口类别,可能的污染菌,预防用抗菌药物选择,头颈部手术（经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,，或克林霉素,+,庆大霉素,脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,，或克林霉素,+,庆大霉素,耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,56,外科预防用药的选择,-,需考虑厌氧菌的手术,胃肠部,（,2015,抗菌药物指导原则）,手术名称,切口类别,可能的污染菌,预防用抗菌药物选择,胃、十二指肠、小肠手术,、,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素，或,头霉素类,肝、胆系统及胰腺手术,、,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素或头孢曲松,甲硝唑，或头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,、,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素,甲硝唑，或头霉素,类，或头孢曲松,甲硝唑,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,57,外科预防用药的选择,-,需考虑厌氧菌的手术,（,2015,抗菌药物指导原则）,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,人工流产,-,刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，,肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或多西环素,会阴撕裂修补术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌,3,5,甲硝唑,妇产科,58,外科预防用药的选择,-,需考虑厌氧菌的手术,骨科,（,2015,抗菌药物指导原则）,手术名称,切口类别,可能污染菌群,预防用抗菌药物选择,截肢术,、,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,开放骨折内固定术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,59,外科预防用药的选择,-,需考虑厌氧菌的手术,肝胆科,（,2015,抗菌药物指导原则）,国家相关文件,切口类别,可能污染菌群,预防用抗菌药物选择,肝胆系统手术（,38,号文）,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,抗菌药物指导原则,2004,版,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等,也可用广谱青霉素如哌拉西林、氨苄西林。,2015,版,抗菌药物指导原则,肝胆系统及胰腺手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素或头孢曲松,甲硝唑，或头霉素类,60,特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,（,2015,抗菌药物指导原则）,预防感染种类,预防用药,对象,抗菌药物选择,下腔静脉滤器植入术,不推荐预防用药,肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞,不推荐预防用药,子宫肌瘤,-,子宫动脉栓塞术,不推荐预防用药,肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防用药,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不推荐常规预防用药。,对于,7,天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过,24,小时者，则应预防用药,第一代头孢菌素,内镜黏膜下剥离术（ESD）,一般不推荐预防用药;,如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24小时,第一,、二代头孢菌素,61,特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,（,2015,抗菌药物指导原则）,预防感染种类,预防用药对象,抗菌药物选择,主动脉内支架植入术,高危患者建议使用1 次,第一代头孢菌素,经 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影（ERCP）,建议使用1 次,第二代头孢菌素或头孢曲松,先天性心脏病封堵术,建议使用1 次,第一代头孢菌素,心脏射频消融术,建议使用1 次,第一代头孢菌素,腹膜透析管植入术,建议使用1 次,第一代头孢菌素,淋巴管造影术,建议使用1 次,第一代头孢菌素,62,特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,（,2015,抗菌药物指导原则）,预防感染种类,预防用药对象,抗菌药物选择,脾动脉、肾动脉栓塞术,建议使用，用药时间不超过24小时,第一代头孢菌素,经皮内镜胃造瘘置管,建议使用，用药时间不超过24小时,第一、二代头孢菌素,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过24小时,第一、二代头孢菌素头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）,建议使用，用药时间不超过24小时,氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸,肝动脉化疗栓塞（TACE）,建议使用，用药时间不超过24小时,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,内镜黏膜下剥离术（ESD）,一般不推荐预防用药;,如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24小时,第一、二代头孢菌素,63,特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,（,2015,抗菌药物指导原则）,预防感染种类,预防用药对象,抗菌药物选择,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第一、二代头孢菌素,经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术,建议使用,第一、二代头孢菌素，或头霉素类,震波碎石术,肾结石同下,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；,术前尿液检查无菌者，通常不需预防,用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予,预防用药。,氟喹诺酮类，或SMZ/TMP或,第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类,64,对-内酰胺类抗菌药物过敏怎么办？,抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）,:,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，,可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑,。,卫办医政发200938号文：,对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用,克林霉素,预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用,氨曲南,预防革兰氏阴性杆菌感染。,必要时可联合,使用（克林霉素,+,氨曲南,）。,65,常见厌氧菌感染与临床治疗用药,主要依据,2015,版,抗菌药物指导原则,66,诊断,厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及 可靠的细菌学检测结果；,病原学诊断,厌氧菌的分离培养鉴定,气相色谱（与离子色谱）分析,免疫学检测及其他,DNA,探针,PCR,检测,67,厌氧菌易感因素,一般,厌氧环境,糖尿病,糖皮质激素,粒细胞缺乏,低免疫球蛋白血症,恶性肿瘤,免疫抑制,细胞毒药物,脾切除,胶原血管疾病,血管供血不足,阻塞及淤滞,组织缺氧,组织破坏,需氧菌感染,烧伤,异物,钙盐,68,厌氧菌感染的线索,损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味,感染部位接近粘膜表面,某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、破伤风、肉毒中毒和假膜性肠炎,感染继发于人或动物咬伤,组织或渗出物中有气体,组织坏死、坏疽、脓肿形成,化脓性血栓性静脉炎,恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）,AG,、,SMZco,、早期,FQ,、氨曲南、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如头孢他啶）治疗,69,治疗,抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用；,脓肿引流和清除坏死组织,为更基本和重要的治疗措施；,成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综合措施；,70,治疗原则,一、破坏厌氧环境,局部病灶清除,清除坏死组织,解除梗阻,二、选择合适的抗菌药物,根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗,病原菌不明时，进行经验治疗,选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物,厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药,三、对症处理与支持治疗,脓毒性血栓性静脉炎应用肝素,破伤风抗毒素,血浆或全血,四、积极治疗原发病,71,气性坏疽,的病原治疗,病原菌,可选药物,宜选药物,用药途径,备注,首选药物,青霉素,静脉,产气荚膜梭菌,可选药物,1,克林霉素、甲硝唑、头孢曲松或碳青霉烯类,静脉,可选药物,2,多西环素，氯霉素,静脉或口服,【,治疗原则,】,1.,患者住单间病房并实施床旁接触隔离。,2.,尽早进行清创术，清除感染组织及坏死组织。取创口分泌物做需氧及厌氧培养。必要时应截肢。,3.,早期足量应用抗厌氧菌药物,，合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。,4.,疗程视病情及感染程度酌情而定。,72,厌氧菌感染的部位-头颈部感染特点,头颈部厌氧菌感染主要来自于口腔,口腔是人体四大菌库之一。唾液中的细菌一半为厌氧菌,牙垢和牙周袋含厌氧菌约为10,11,10,12,/g。,73,口腔主要菌属,3,74,口腔、颌面部感染,颌面部感染,大多是需氧菌和厌氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。颜面部疖、痈的病原菌主要是金黄色葡萄球菌。应注意鉴别颌面部分枝杆菌、放线菌、螺旋体等特异性感染。,75,脑脓肿,感染种类,（临床诊断）,相伴情况,可能致病菌,宜选药物,可选药物,感染种类,（临床诊断）,脑脓肿,继发于鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等邻近组织感染,链球菌属、拟杆菌属、,肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌,头孢曲松或头孢噻肟,甲硝唑,大剂量青霉素甲硝唑,脓肿,2.5cm,者考虑手术引流,继发于鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等邻近组织感染,创伤或颅脑,手术后,金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌,头孢曲松或头孢噻肟苯唑西林或氯唑西林,万古霉素头孢曲松或头孢噻肟；美罗培南,脓肿,2.5cm,者考虑手术引流,创伤或颅脑,手术后,76,血脑屏障,(2)大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物:青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类;,02,(3)不能通过血脑屏障抗菌药物:氨基糖苷类，多粘菌素，大环内醋类，四环素类和克林霉素。在选择药物时，必须充分考虑到这些特点。,03,根据通过血脑屏障的能力，抗菌药物分三类:,(1)能通过正常血脑屏障的抗菌药物:氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异噁唑,甲硝唑;,01,77,阴道感染,的病原治疗,阴道感染,病原,宜选药物,用药途径,备注,细菌性阴道病,阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属,甲硝唑,替硝唑或,克林霉素,全身和,/,或局部,全身,全身或局部,外阴阴道念珠菌（假丝酵母菌）病,念珠,菌,制霉菌素,咪康唑,克霉唑,氟康唑,局部,局部,局部,全身,14,天疗程,滴虫阴道炎,滴虫,(,可同时合并细菌或念珠菌感染,),甲硝唑,替硝唑,全身,和,/,或局部,全身,宜单次口服大剂量（,2g,）,宜单次口服大剂量（,2g,）,1.,应注意去除病因，如停用广谱抗菌药物（假丝酵母菌）、控制糖尿病等。,2.,治疗期间避免性生活。,3.,巩固疗效，预防复发，必要时于月经后重复检查、治疗。,4.,妊娠期应选择阴道局部用药，,妊娠初,3,个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。,5.,单纯性外阴阴道念珠菌病患者应选择局部,或口服抗真菌药物。严重患者应加大剂量或延长疗程；多次复发性患者应先强化治疗，再巩固半年。,6.,可选用乳酸杆菌等制剂治疗菌群失调。,78,宫颈炎和盆腔炎,的病原治疗,病原,方案,宜选药物,用药途径,备注,需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等,方案一,二代或三代头孢菌素类,甲硝唑,/,替硝唑,多西环素,/,阿奇霉素,初始治疗时宜静脉给药，病情好转后可改为口服,盆腔炎患者抗菌药物,剂量应足够,，,疗程宜,14,天,方案二,青霉素类,甲硝唑,/,替硝唑,多西环素,/,阿奇霉素,同上,方案三,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,甲硝唑,/,替硝唑。,同上,*,1.,粘脓性,宫颈炎,最常见的病原是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，均为性传播疾病；,也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。,*,2.,盆腔内感染,常见的病原体有淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌、链球菌属和,脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌,，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。,3.,盆腔炎病原大多为需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等某些病原体的混合感染，建议治疗时应尽量覆盖上述病原微生物。,获知病原菌检查结果后，结合治疗反应调整用药。,4.,盆腔炎患者抗菌药物,剂量应足够,，,疗程宜,14,天,，以免病情反复发作或转成慢性。症状严重者初始治疗时宜静脉给药，病情好转后可改为口服。,79,肺脓肿,病原菌,宜选药物,可选药物,备 注,厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）,青霉素（大剂量），,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑