内科学肺癌的诊治.ppt

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population,病因和发病机制,吸烟(积极吸烟和被动吸烟）,空气污染：室内小环境和室外大环境,职业致癌原因：镍、石棉、铬，煤焦油，沥青，烟尘，氡气，铀等,放射线,饮食营养,其他：反复肺部感染（结核、真菌、病毒）、遗传原因、免疫功能失衡。,吸烟和肺癌,90%的肺癌与吸烟有关,吸烟与其他类型的癌症发生有关,烟草对肺癌的影响的高峰还没有到来（中国有3.5亿的烟民）,国内资料：男性肺癌85%90%，女性19.3%40%与吸烟有关,吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高,吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高1020倍，死亡率高1030倍（被动吸烟者危险性增长50%）,肺癌的分类,一、按解剖学部位分类,（一）中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型。,（二）周围型肺癌发生在段支气管如下的肿瘤称为周围型。,二、按组织病理类型分类,非小细胞肺癌,(NSCLC),约占肺癌的,80%,小细胞肺癌,(SCLC),约占肺癌的,20%,鳞状细胞癌,30%,腺癌,40%,大细胞癌,15%,小细胞癌,20%,肺癌的临床体现,肺癌可因病灶部位、体积大小、压迫和侵犯邻近器官及转移的不一样而异,初期肺癌病灶小，常无症状，尤其是长在肺野周围的病灶大多无症状，长在支气管内的初期肺癌多有症状,肺癌的临床体现,1.,胸部症,状,2.,转,移症,状,3.,副癌综合症,(paraneoplastic syndrome),4.,全身症,状,5.,5%,无症状,肺癌症状,肺内症状,咳嗽：多为阵发性干咳,痰血：,胸痛：约1/4病人会有胸痛,哮鸣：支气管部分阻塞导致哮鸣音,发热：肿瘤因坏死或继发性肺炎,胸闷、气急,其他还可体现：消瘦，乏力，食欲减退，体重下降,肺癌症状,-,胸内侵犯的症状,胸壁侵犯导致胸痛,压迫或侵犯食道症状：吞咽困难,侵犯颈部交感神经：Horner综合症,Pancoast瘤,膈神经麻痹,胸腔积液,喉返神经麻痹：声音嘶哑、呛水。,上腔静脉受压：颜面、上肢、胸壁、颈部静脉怒张和淤血、头昏,心包膜侵犯病人会导致心包积液或心律失常等,肺癌症状,-,远处转移,胸外常累及的器官有骨骼、肝脏、肾上腺、淋巴结、脑和脊髓,骨痛或骨折,神志和性格变化,或是平衡感丧失,碱性磷酸酶升高,局部神经受损,头痛、恶心、呕吐、抽搐,淋巴结肿大和皮下结节,肺癌症状,肺外症状,又称副癌综合征：,杵状指、趾,骨关节肥大,男性乳房发育,重症肌无力,多发性神经炎,副癌综合症,(paraneoplastic syndrome),神经肌肉系統症状：,一般发生于两侧。影响感觉功能，或是同步影响感觉和运动功能，但不会只影响运动功能。经典的症状是疼痛和感觉异常。,肌无力综合症(myasthenic syndrome)又称Eaton-Lambert综合症:近端肌肉无力，尤其在大腿和骨盆肌肉特別明显。此症非常罕見，小细胞癌多见；与重症肌无力不一样的是此症状随运动而减轻。,凝血功能异常：癌症患者易发生靜脉血栓原因不明，导致栓塞使用抗凝治疗效果不佳。,副癌,综合症,(paraneoplastic syndrome),內分泌症状：,高钙血症：特別是鳞状細胞癌。,神经系统:易疲惫、肌肉无力、感觉或行为异常，有時会意识不清甚至昏迷。,肾脏:多尿和肾功能缺损。,胃肠:便祕、恶心、呕吐和腹痛。,分泌抗利尿激素(SIADH)：大多是小细胞癌(占90%以上)。,水中毒、低钠和低滲透压；意识不清、抽搐、昏迷。,-分泌促性腺激素：男性乳房发育,-分泌促肾上腺皮质激素样物Cushing综合症：体现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。,-类癌综合症：哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。,-肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病,症状和体征的频度,症状,/,体征,咳嗽,体重下降,呼吸困难,胸痛,咯血,骨痛,杵状指,(,趾,),发热,SVCO,吞咽困难,气喘,喘鸣,Frequency(%),75,68,55-60,45-50,25-35,25,20,15-20,4,2,2,肺癌是全身性疾病,虽然肿瘤长在支气管或肺内，但肺癌多有向邻近组织器官侵犯的倾向，并伴随血管、淋巴道向全身各个脏器扩散；,常常会出现肺内的小病灶，但远处器官如脑、肝脏、骨骼已经出现了转移的状况；,肺癌除了呼吸道的症状外，还会伴有全身其他肺外的症状；,肺癌的转移？转移的部位,肺癌的广泛转移是它很难根治的重要原因,肺癌常按四种形式转移：淋巴道转移；血行转移；局部直接蔓延；局部种植。,淋巴结,主支气管,对侧淋巴结,远处器官转移,侵犯胸壁,IV,期,0,期,IA,期,IIB,期,IIIB,期,对高发癌肿区或有高危险原因的人群宜定期或有可疑征象时，进行防癌或排除癌肿的有关检查。尤其对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数4支）有下列状况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查：,无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效；,或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质变化者；,持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；,反复发作的同一部位的肺炎，尤其是段性肺炎；,原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不明显者；,原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；,X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；,孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；,原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生变化者；,无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增长者；,尚有某些上述的肺外体现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。,肺癌的,诊断,1.,病史和,体格检,查,2.,痰,细,胞,学检,查,3.,影像,学检,查,4.,胸腔,穿刺术、胸膜活检术,5.,经胸壁针,吸,活检术,6.,支,气,管,镜检,查,（经气管、食道针,吸,活检术）,7.,纵,膈,镜检,查和,纵,膈,切开术,8.,胸腔,镜检,查,9.,开,胸探,查术,10.PET,，,PET/CT,11.,远处转移,的,诊断,12.,功能状态评分,1.,病史和,体格检,查,详细问询病史和对的的体格检查仍是评估肺癌最重要的环节。,体格检查必須仔细观测与否有气道部分或完全阻塞、肺叶或肺段不张、或肺炎和胸膜腔积液的体征。,头颈部包括锁骨上淋巴結的检查。,与否有杵状指、颈部及胸前静脉显露、肝脏肿大和中枢或周围神经病变。,2.,痰,细,胞,学检查,痰细胞学,诊断率20%,中央型肺癌 敏感性74%特异性 100%,周围型肺癌 敏感性5%50%,无创,至少3次,客观影响原因:,病人与否可以有效地咳痰,肿瘤的大小,肿瘤与大气道的距离中央型病变首选,集痰的時机，咯血时阳性率较高,肿瘤自身的组织学形态,检查技术人员水平高下,3.,影像,学检,查,A.胸部X光检查：,数字胸部X光摄影（DR)若是正常，大多数的情形下可排除肺癌的也许。,B.胸部CT检查：,确定X光片上隐蔽的影像。,发现胸部X片无法显現的病灶，尤其是纵膈淋巴結的评估，也可以显示出肿瘤自身与否局部侵犯到邻近的胸壁、脊椎、或纵膈。因此在肺癌的分期上很重要。,同時评估橫膈下的肝脏或两侧肾上腺与否有转移。,胸部CT必須从两侧肺尖到上腹部肾脏以包括肝脏或两侧肾上腺。,某些影像学特性对肺癌的病理类型有提醒作用,C.MRI检查：,辅助工具，用于含碘造影剂过敏者。,评估肿瘤对胸壁或纵隔的侵犯，大血管的包埋、脊椎旁側的病灶或肺尖的Pancoast tumor，MRI优于CT。,D.核医学检查：,转移灶(例如骨扫描)；疾病鉴别诊断、分期与复发的影像评估；病程中血清肿瘤标识物的的观测；及手术前的肺脏局部功能性检查等。,Squamous Cell Carcinoma,占肺癌的,35%,病灶大小在1 到10,cm,之间,10%,到30%有空洞形成,易发生远端阻塞性肺炎,进展缓慢，胸外转移发生晚,Adenocarcinoma,占肺癌的,45,多发生在外周,形态不规则或边缘毛刺状,胸内结节性转移,癌性淋巴管炎,Large Cell Carcinoma,占肺癌的15,体积巨大,多发生于外周(70%),上叶多见,细支气管肺泡癌（,BAC,Bronchioloalveolar cell carcinoma,）,肺腺癌的一种,占肺癌的0.5到10%,体现为块影或结节影(60-90%),慢性局灶或多发的充气征(拟似肺炎),CT:GGO、囊状、“bubbly空泡”征、pseudocavitation,Small cell lung carcinoma(SCLC),占肺癌的,15-20%,肺门或肺门旁肿块,纵隔淋巴结肿大,上腔静脉阻塞综合征,(,最常见的原因,),肺外周型(10%),脑、肝脏、肾上腺转移多见,副癌综合征,更多病例,右肺癌合并右上叶不张,左上叶肺癌并左上叶不张,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,小细胞肺癌,细支气管肺泡癌,.,胸腔,穿刺术、胸膜活检术,胸腔积液细胞学,有积液,需要检查,有助于诊断和分期,直接侵润是恶性胸腔积液发生的机制之一,假如两次细胞学阴性,胸腔镜,.,经胸壁针吸活检,经胸壁针吸活检（TTNA）,对外周、恶性病变诊断精确率较高,良性病变精确性稍低,常在透视或CT引导下进行,病理科医师现场协助可提高阳性率,适合对象：无外科手术适应症，或不考虑支气管针吸活检,成果的阴性並不能排除恶性肿瘤的也许性，也许是沒有取到恶性组织成分,并发症：常见的为气胸，发生率为20%30%,空气栓塞、大出血、或癌细胞沿穿刺針道生长,的很少見。,FNA of Single Nodule,.,支气管镜检查,可确定肺癌的诊断和肺癌分期的重要工具。,检查原发病灶在大支气管的部位对肺癌的期別鉴定很重要；理解肺癌病灶在支气管内漫延浸润的程度；对侧与否有腔内转移，对决定与否手术切除，以及怎样切除，具有关键性的价值。,可见病灶阳性率,灌洗 74%,刷检 74%,活检 82%,累加 94%,非可见病灶,假如病灶 4 cm，诊断率可达85%,假如病灶 2 cm but 4 cm，诊断率可达65%,假如病灶 1.0-1.5 cm 也许是异常的,30%1.5 cm 为正常,反应性淋巴结可达4 cm,CT 有一定的局限性,Sensitivity=57%,Specificity=82%,8.,胸腔,镜检,查,外科胸腔镜需要全身麻醉，用于肺癌确实诊分期。,周围型肺结节确诊或摘除，部分纵隔淋巴结活检。,内科胸腔镜只需要局部麻醉，用于明确胸腔积液、胸膜病变性质。,9.,开,胸探,查术,开胸探查术時，可针吸活检、切开或切除，送冰冻切片而得到确诊。,手术中必须同步对肺门或纵隔淋巴结进行活检或打扫以做深入的病理分期。,(T3或T4)的情況不少见，有时O&C。,长处,减少不必要的手术,减少幅度为 41%to 21%,发现隐蔽转移病灶（10%to 20%）,分期更可靠,CT/PET融合解剖部位更精确,部分替代磁共振（除非脑转移和低摄入FDG肿瘤）,10.PET,，,PET/CT,常会使分期上升,治疗计划变化,防止不必要的开胸,更好地选择以治愈为目的的病人,对残存肿瘤活性精确率高,复发监测、判断预后,PET/CT,对治疗决策的影响,11.,远处转移,的,诊断,病史,体格检查,试验室检查,肺部和腹部CT,PET或PET/CT or 全身骨扫描+头颅MRI或CT,骨髓检查,CT,检查,评估,T,分期,评估,N,分期,Tumor,评估,M,分期,PET,CT,12.,功能状态评分,Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分原则,体力状况(Performance Status)分析原则,Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法),PFTs 有助于预测术后并发症和死亡率,FEV1和 DLCO 1.5 L(计划叶切)or 2.0 L(全肺切),可以手术,假如达不到上述原则，则ABG 和计算术后FEV1 DLCO,如FEV1 and DLCO are 40%和 O2 sat 90%,考虑手术,如FEV1 40%or O2 sat 20 ml/kg/min,手术,假如VO2max 2cm,但,3cm,T1b,T2,3cm,但,7cm,或肿瘤具有以下任一项,：,侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突,2cm,，,肺不张,/,阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺,T2a,3cm,但,5cm,T2a,T2b,5cm,但,7cm,T2b,T,最长径；具有这些特性的肿瘤假如5cm分类为T2a,Frank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,136:260-271,IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶(T),T,定义,亚组,T3,7cm,，,T3,7,或直接侵犯胸壁,/,膈,/,膈神经,/,纵膈胸膜,/,壁层心包，,T3,Inv,或肿瘤位于主支气管、距隆突,2cm2cm,，,T3,Centr,或全肺肺不张,/,阻塞性肺炎，,T3,Centr,或分开的肿瘤结节位于同一肺叶,T3,Satell,T4,任何大小肿瘤侵犯至心脏,/,大血管,/,气管,/,喉返神经,/,食管,/,椎体或隆突，,T4,Inv,或分开的肿瘤结节位于同侧不同肺叶,T4,Ipsi Nod,不常见的中央气道浅表扩散分类为,T1,Frank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,136:260-271,IASLC 肺癌分期：区域淋巴结(N),定义,N0,无区域淋巴结转移,N1,转移至同侧支气管周围和,(,或,),肺门周围淋巴结及肺内淋巴结，包括直接蔓延累及,N2,转移至同侧纵膈和,(,或,),隆突下淋巴结,N3,转移至对侧纵膈淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌淋巴结、锁骨上淋巴结,N,Frank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,136:260-271,IASLC 肺癌分期：远处转移(M),M,定义,亚组,M0,无远处转移,M1a,分开的肿瘤结节位于对侧一个肺叶，或肿瘤伴有胸膜结节或恶性胸膜播散,|,M1a,Contr Nod,M1a,Pl Dissem,M1b,远处转移,M1b,|,排除细胞学阴性、非血性、漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液,Frank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,136:260-271,National Cancer Institute:SEER Cancer Statistics Review,1973-1998.,IV,期,45%,未分期,14%,III,期,25%,I/II,期,16%,肺癌确诊时的分期,初期的,可手术治疗的,肺癌,晚期肺癌,NCI-SEER癌症记录 1973-1999,IV,期,45.1%,未分期,13.7%,III,期,24.5%,I/II,期,16.7%,III,期,37%,I/II,期,16%,IV,期,39%,未分期,8%,NCI-SEER癌症记录 1996,诊断手段的进步未使更多患者得到初期诊断,绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。,肿瘤治疗措施的分类,手术治疗,放射治疗,化学治疗,分子靶向治疗,生物免疫治疗,基因治疗,手术,局部治疗切除已知肿瘤,放疗,局部杀灭快速分化的肿瘤细胞,化疗细胞毒药物,杀灭迅速分化的肿瘤细胞,靶向治疗,特异性抑制肿瘤生长关键途径,免疫治疗,激发机体特异性免疫应答,肿瘤的重要治疗方式,根据治疗目的划分的肿瘤治疗,根治性治疗,以治愈肿瘤为目的的治疗（一般指手术）,辅助治疗,根治性治疗后为防止肿瘤复发而进行的治疗,新辅助治疗,根治性治疗前的治疗,目的：发明手术条件；减少术后复发；保留功能，提高生活质量,姑息性治疗,对无法根治的肿瘤,目的：减轻症状；改善生活质量；延长生命,目前肺癌的原则治疗,I-III,期,I-III,期,III-IV,期,可外科切除,不可外科切除,转移性肺癌,辅助化疗,新辅助化疗,序贯化放疗或同步化放疗,一线治疗,维持治疗,二线治疗,三线治疗,临床药物研究,靶向药物治疗,转移性肿瘤,放 疗,化 疗,靶向治疗,免疫治疗 中医,局限性肿瘤,化疗,放疗,靶向治疗,免疫治疗,姑息治疗,肿瘤确诊和分期,广泛,可切除的肿瘤,不可切除的肿瘤,能手术 的病人,不能手术 病人,手术,和,/,或 放疗,和,/,或 化疗,和,/,或 免疫治疗,和,/,或,肺癌诊断流程,呼吸科医师往往是诊断肺癌的第一站,治疗非小细胞肺癌的药物,环磷酰胺,第一代,(1970,s),第二代,(1980,s),第三代,(1990,s),顺铂,/,卡铂,长春瑞宾,阿霉素,依托泊甙,吉西他滨,甲氨蝶呤,长春地辛,紫杉醇,Procarbazine,长春花碱,多西他赛,环己亚硝脲,丝裂霉素,伊立替康,5-,氟脲嘧啶,异环磷酰胺,拓扑替康,卡氮芥,替拉扎明,“,第四代,”,(s),吉非替尼,厄洛替尼,贝伐单抗,培美曲塞,有效率随化疗次数增多下降,Massarelli et al,(%),靶向治疗,Targeted Therapy,什么是靶向治疗,靶向治疗包括两层意思：,1）抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞的某些靶点，而这些靶点正常细胞不体现或很少体现。,2）药物重要杀伤肿瘤细胞而对正常细胞没有影响或影响很小；,靶向治疗药物无血液和神经毒性,副作用轻微,对患者生活质量提高明显,生物靶向药物作用途径及分类,调整细胞增殖的信号传导途径,调整血管生成的传导途径,靶向药物,小分子靶向药物：,表皮生长因子受体酪氨酸激酶克制剂,（EGFRTKI），抗血管生成克制剂等,单克隆抗体：,西妥昔单抗，利妥昔单抗，贝伐单抗等,靶向治疗的特点,分子靶向性,高度特异性,非细胞毒性,(,细胞稳定,),作用机制较明确,毒副反应相对较低，耐受度高,分子靶向性,高度特异性,非细胞毒性,(,细胞稳定,),作用机制较明确,毒副反应相对较低，耐受度高,靶向治疗的特点,化疗,肿瘤细胞直接杀伤,干扰肿瘤代谢,破坏肿瘤,DNA,破坏肿瘤构造,肿瘤的间接杀伤或克制,针对肿瘤特有构造,受体,因子,酶,蛋白,基因,选择性低,副作用大,选择性高,副作用小,靶向治疗,肺 癌的“防止”,癌症防止三层次概念,维护健康减少致癌性暴露 变化不良生活方式,干预癌前状态，阻其进程 化学防止,及时发现未浸润或转移的初期癌 肿瘤普查,一级防止,一级防止-针对健康人群，防止癌症的发生,防止吸烟，30的癌症与吸烟有关,均衡饮食，多吃谷物，蔬菜，水果与薯类；,尽量避开污染的空气，厨房油烟，选用环境保护型装修材料,自我调整紧张情绪和生活工作中的多种压力,二级防止,针对高危人群,防止初发疾病的发生和进展,高危人群包括：40岁以上的长期吸烟者（3个“20“：吸烟以上，20岁如下开始吸烟的，每天吸烟20支以上的）；常常接触煤烟，煤焦油和油烟者；按受过量放射线照射者（采矿工等）；长期接触无机砷、石棉、铬、镍者；慢性肺部疾病如肺结核等患者；慢性咳嗽，痰中带血者；有肺癌家族史者,个体常常性地自我检查，重视肿瘤发生的危险信号如无原因的无痛性出血、持续性咳嗽或感染不愈等,定期体检：胸部X片或CT检查、查痰等筛查，早发现、早诊断、早治疗,三级防止,又称康复性防止，针对肺癌患者，采用多种医疗手段防止病情恶化，肺癌的复发和转移，提高癌症患者生存率和生活质量、增进患者康复。,重要治疗手段：手术治疗、化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗及综合治疗。,对早中期的病人尽量手术根治，提高肿瘤的治愈率；,对晚期病人进行综合治疗，对的有效地实行姑息治疗和康复治疗，延长病人的生存期和生活质量，防止恶性肿瘤的复发和转移；,