多重耐药菌的监测与控制SIFICppt课件.ppt

1多重耐药菌的监测与控制多重耐药菌的监测与控制复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院2什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？（MDROsMDROs）3耐药分类耐药分类耐药分类耐药分类天然耐药天然耐药获得性耐药获得性耐药多重耐药定义多重耐药定义=2=2种？种？=2=2类？类？MRSAMRSAVREVREPRSPPRSPESBLESBLPDR-ABPDR-ABPAPAKPCKPCCDCDMDR/XDR-TBMDR/XDR-TB4判断题：判断题：A A天然耐药；天然耐药；B.B.少见的耐药少见的耐药粪肠球菌、屎肠球菌对林可霉素和头孢菌素耐药属于粪肠球菌、屎肠球菌对林可霉素和头孢菌素耐药属于:粪肠球菌对万古霉素耐药属于粪肠球菌对万古霉素耐药属于:无乳链球菌对青霉素和氨苄青霉素耐药属于无乳链球菌对青霉素和氨苄青霉素耐药属于:金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药属于金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药属于:肠杆菌科细菌对青霉素肠杆菌科细菌对青霉素G G和糖肽类药物耐药属于和糖肽类药物耐药属于:阴沟肠杆菌对头孢唑啉耐药属于阴沟肠杆菌对头孢唑啉耐药属于:肠杆菌科细菌对亚胺培南或美洛培南耐药属于肠杆菌科细菌对亚胺培南或美洛培南耐药属于:洋葱伯克霍德菌对氨基糖苷类抗生素和亚胺培南耐药属于洋葱伯克霍德菌对氨基糖苷类抗生素和亚胺培南耐药属于:嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类药物耐药属于嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类药物耐药属于:铜绿假单胞菌对氨苄西林和头孢唑啉耐药属于铜绿假单胞菌对氨苄西林和头孢唑啉耐药属于:5MRSAMRSA超级细菌？超级细菌？20072007年年1111月：月：JAMAJAMA刊登美国政府调查报告，被称为刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌超级病菌”MRSAMRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过正在美国国内蔓延，每年预计有超过9 9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第第1 1位，位，年致死的人数可能超过艾滋病年致死的人数可能超过艾滋病20072007年年1111月：新华社记者内参报告，上海发现月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细超级细菌菌”感染患者感染患者 20072007年年1111月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知的通知20072007年年1212月：卫生部组织召开专家研讨会月：卫生部组织召开专家研讨会中国中国MRSAMRSA的流行和危害可能超过美国的流行和危害可能超过美国6医院感染中医院感染中MRSA的检出率的检出率:1975-1997YearSource:NNIS System Slide provided by Scott Fridkin,MD at CDC,HIP programSource:NNIS System Slide provided by Scott Fridkin,MD at CDC,HIP programMRSA%7MRSAMRSA和和MRCoNSMRCoNS在在上海地区地区的检出率上海地区地区的检出率19771979年年 MRSA5（200株）株）19851986年年MRSA24（125株）株）19951996年年MRSA71（产酶产酶97）MRSN68.3%（产酶产酶95）20002001年年MRSA62.7MRCoNS76.98CA-MRSACA-MRSA问题：情况更加严重问题：情况更加严重MRSAMRSA已经扩散到监狱、体育馆等医院以外地方。已经扩散到监狱、体育馆等医院以外地方。以以20052005年数据为例，医院内年数据为例，医院内MRSAMRSA感染病例数只占总数感染病例数只占总数的四分之一。的四分之一。就在这份报告发布前一天，美国弗吉尼亚州贝德福德就在这份报告发布前一天，美国弗吉尼亚州贝德福德一名一名1717岁高中生就因感染岁高中生就因感染MRSAMRSA而死亡。而死亡。美联社报道说，这名高中生名叫阿什顿美联社报道说，这名高中生名叫阿什顿邦兹，本月邦兹，本月4 4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。在日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。在医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后，邦兹回到家中。医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后，邦兹回到家中。然而，他然而，他3 3天后发现病情恶化，随即进入另一家医院天后发现病情恶化，随即进入另一家医院就诊，此时才被确诊感染就诊，此时才被确诊感染MRSAMRSA，并已扩散到肾脏、肝，并已扩散到肾脏、肝脏、肺部以及心脏附近肌肉。贝德福德镇政府脏、肺部以及心脏附近肌肉。贝德福德镇政府1616日宣日宣布，将暂时关闭当地布，将暂时关闭当地2121所学校，以实施卫生检查，防所学校，以实施卫生检查，防止病毒蔓延。止病毒蔓延。9美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁10医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Data,1989-1999.11粪肠球菌与屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率粪肠球菌与屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率-汪复：上海地区细菌耐药性监测汪复：上海地区细菌耐药性监测汪复：上海地区细菌耐药性监测汪复：上海地区细菌耐药性监测（2000.4-2001.32000.4-2001.3）12志贺菌属：志贺菌属：痢疾，痢疾，福氏，宋氏，鲍氏福氏，宋氏，鲍氏沙门菌属：沙门菌属：伤寒，伤寒，副伤寒，副伤寒，鼠伤寒，鼠伤寒，肠炎，亚利桑那肠炎，亚利桑那埃希菌属：埃希菌属：大肠大肠，费格森，费格森克雷伯菌属：克雷伯菌属：肺炎肺炎，产酸，臭鼻，鼻硬结，产酸，臭鼻，鼻硬结肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟，产气阴沟，产气，聚团，杰高，坂琦，聚团，杰高，坂琦沙雷菌属：沙雷菌属：粘质粘质，液化，液化，红色，红色，芳香芳香枸橼酸菌属：枸橼酸菌属：费劳地，异形，丙二酸阴性费劳地，异形，丙二酸阴性变形杆菌属：变形杆菌属：普通，奇异，潘氏普通，奇异，潘氏其他菌属：其他菌属：哈夫尼菌属，摩根菌属，普鲁菲菌属，耶尔森哈夫尼菌属，摩根菌属，普鲁菲菌属，耶尔森菌属，欧文菌属，爱德华菌属，克卢瓦菌属，兰恩菌属，菌属，欧文菌属，爱德华菌属，克卢瓦菌属，兰恩菌属，西蒂西菌属，塔特姆菌属，致病杆菌属西蒂西菌属，塔特姆菌属，致病杆菌属13超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶ESBLESBL染色体介导的染色体介导的AmpCAmpC酶酶水解第三代头孢菌素，使产酶菌株成为耐药菌，是水解第三代头孢菌素，使产酶菌株成为耐药菌，是肠杆菌科细菌的重要的耐药问题肠杆菌科细菌的重要的耐药问题141053310533株肺炎克雷伯菌株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告15假单胞菌属假单胞菌属PseudomonasPseudomonas铜绿铜绿,荧光荧光,恶臭恶臭,斯氏斯氏,门多辛门多辛,产碱产碱不动杆菌属不动杆菌属AcinetobacterAcinetobacter鲍曼鲍曼,醋酸钙醋酸钙,洛菲洛菲,溶血溶血,琼氏琼氏,约翰约翰逊逊窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽嗜麦芽 StenotrophomonasStenotrophomonas伯克菌属伯克菌属BurkholderiaBurkholderia 洋葱洋葱,鼻疽鼻疽,假鼻疽假鼻疽,皮氏皮氏,麝香石竹麝香石竹产碱杆菌属产碱杆菌属AlcaligenesAlcaligenes 粪粪,木糖氧化脱硝亚种木糖氧化脱硝亚种,木糖氧化亚种木糖氧化亚种黄杆菌属黄杆菌属FlavobacteriumFlavobacterium短短,脑膜败血脑膜败血,IIb,IIb群群,芳香芳香莫拉菌属莫拉菌属MoraxellaMoraxella缺陷缺陷,非液化非液化,林肯林肯,奥斯陆奥斯陆,苯丙酮酸苯丙酮酸鲍特菌属鲍特菌属BordetellaBordetella支气管败血支气管败血,鸟鸟,百日咳百日咳,副百日咳副百日咳寡杆菌属寡杆菌属OligellaOligella尿道尿道,解脲解脲丛毛单胞菌属丛毛单胞菌属ComamonasComamonas食酸食酸,睾丸酮睾丸酮食酸杆菌属食酸杆菌属AcidovoraxAcidovorax 德氏德氏,敏捷敏捷雪旺菌属雪旺菌属ShewanellaShewanella腐败腐败鞘氨杆菌鞘氨杆菌Sphingomonas Sphingomonas 少动少动无色杆菌无色杆菌AchromobacterAchromobacterB B群群土壤杆菌土壤杆菌AgrobacteriumAgrobacterium放射放射艾肯菌属艾肯菌属EikenellaEikenella侵蚀侵蚀金氏菌属金氏菌属KingellaKingella金氏金氏,口口,脱氮脱氮16绿脓杆菌的耐药变迁绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-200417全国全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性家医院鲍曼不动杆菌敏感性敏敏感感率率(%)菌株数菌株数=316病例数病例数=311王辉，陈民钧等，王辉，陈民钧等，2004年年1月月18出现了出现了PDR-PDR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌阿米卡星阿米卡星R R庆大霉素庆大霉素R R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 R R头孢吡肟头孢吡肟R R头孢他啶头孢他啶R R亚胺培南亚胺培南R R环丙沙星环丙沙星R RTMPcoTMPco R R19伪膜性肠炎：病原体？伪膜性肠炎：病原体？王王X X，女，女，65Y65Y，长期血透，长期血透 。2 2周前不慎跌倒，右膝血肿，周前不慎跌倒，右膝血肿，并发蜂窝组织炎而住院。经头并发蜂窝组织炎而住院。经头孢唑林治疗好转出院。孢唑林治疗好转出院。本次入院前一日，出现下腹痛本次入院前一日，出现下腹痛伴低热、乏力。伴低热、乏力。T38T38，下腹，下腹部略为膨胀，有压痛。住院当部略为膨胀，有压痛。住院当日出现腹泻，黏液及血便。日出现腹泻，黏液及血便。结肠镜检：乙状结肠部份，肛结肠镜检：乙状结肠部份，肛门以上门以上1515至至4040公分间，结肠公分间，结肠黏膜发红肿胀流血，伴随许多黏膜发红肿胀流血，伴随许多大大小小的溃疡及黄色的伪膜。大大小小的溃疡及黄色的伪膜。病理报告诊断确定为伪膜性肠病理报告诊断确定为伪膜性肠炎。炎。20艰难梭菌艰难梭菌Clostridium DifficileClostridium Difficile19781978年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌；年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌；医院感染腹泻中最常见病原菌，占医院感染腹泻中最常见病原菌，占15152525；外源性感染菌，病人自身很少带此菌；外源性感染菌，病人自身很少带此菌；只有在使用抗生素导致肠道菌群失调，或少数是使用只有在使用抗生素导致肠道菌群失调，或少数是使用肿瘤化疗后，才对本菌易感；肿瘤化疗后，才对本菌易感；许多携带者可无症状。症状轻重差异甚大。许多携带者可无症状。症状轻重差异甚大。潜伏期少于潜伏期少于1 1周。周。2525于于484872h72h自行缓解。自行缓解。21Problem of Drug Resistant TbMulti-drug resistant TB(MDR TB)耐多药结核耐多药结核 Resistance to at least isoniazid&rifampinTreatment requires use of second-line(SLDs)drugs MDR-TB difficult and expensive to treatExtensively drug-resistant TB(XDR)广泛耐药结核或超级耐药结核广泛耐药结核或超级耐药结核 resistance to isoniazid&rifampin&at least 3 of the 6 main classes of SLDsXDR-TB even worse with higher mortality22Raviglione M and Smith I.N Engl J Med 2007;356:656-659Prevalence of MDR Tuberculosis among New Cases of Tuberculosis,1994-2002,and Countries with at Least One Reported Case of XDR Tuberculosis as of January 2007Raviglione MC and Smith IM 200723为什么重耐药菌受到关注？为什么重耐药菌受到关注？2420082008年年7 7月某医院会诊病例月某医院会诊病例某男，某男，6565岁岁脑胶质瘤术后脑胶质瘤术后2020天天高热，黄痰，呼吸困难高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气管和人工气道机械通气胸片肺炎胸片肺炎痰培养：痰培养：PDR-ABPDR-AB血培养：阴沟肠杆菌血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌尿培养：两种念珠菌25抗生素治疗不当对抗生素治疗不当对菌血症菌血症预后的影响预后的影响菌血症菌血症菌血症菌血症治疗得当治疗得当治疗得当治疗得当治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当*社区获得性菌血症社区获得性菌血症*耐药革兰阴性菌耐药革兰阴性菌Ibrahin EH,et al.Chest 2000;118:146-155Valles J,et al Chest 2003;123:1615-1624Zaragoza R,et al.Clin Microbiol Infect 2003;9;412-418Kang CI,et al.Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760-766存活率存活率存活率存活率26呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗得当治疗得当治疗得当治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当Luna C,et al.Chest 1997;111:676-685Luna C,et al.Chest 1997;111:676-685lvarez-Lerma F,et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394lvarez-Lerma F,et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J,et al AmJ Resp Crit Care Med 1997;156;196-200Rello J,et al AmJ Resp Crit Care Med 1997;156;196-200Kollef MH,et al.Ann Inter Med 1995;122:743-748Kollef MH,et al.Ann Inter Med 1995;122:743-748Clech C,et al.Intensive Xare Med 2004;30:1327-1333Clech C,et al.Intensive Xare Med 2004;30:1327-1333Garnacho-Montero J,et al.Intensive Care Med 2005;31:649-55Garnacho-Montero J,et al.Intensive Care Med 2005;31:649-55存活率存活率存活率存活率抗生素治疗不当对抗生素治疗不当对VAPVAP预后的影响预后的影响27让我们头痛的让我们头痛的多重耐药菌多重耐药菌与与抗菌抗菌药物附加损害密切相关药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关28怎么做多重耐药菌监测？怎么做多重耐药菌监测？2920032003年上海市年上海市5770857708例次医院感染构成例次医院感染构成情况情况30花费太多的时间在价值有限的花费太多的时间在价值有限的 “全面、综合全面、综合”性监测上性监测上多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施31欧美已经将欧美已经将ICUICU感染列为重点感染列为重点32卫生部办公厅卫生部办公厅卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发卫办医发卫办医发 2008200820082008 130130130130号号号号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSAMRSA、VREVRE、ESBLsESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日33重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施贯彻实施医院感染管理办法医院感染管理办法的各项规定，强的各项规定，强化医院感染管理责任制。化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染针对多重耐药菌医院感染监测、控制监测、控制的各个环节，的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度规章制度和有关技术操作规范和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。和控制多重耐药菌的传播。34建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（VREVRE）、产超广谱）、产超广谱-内内酰胺酶（酰胺酶（ESBLsESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者和定植患者加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。药菌医院感染的控制工作。医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院医院感染管理办法感染管理办法的规定进行报告。的规定进行报告。35上海市上海市上海市上海市感染病原学诊断和耐药性监测感染病原学诊断和耐药性监测感染病原学诊断和耐药性监测感染病原学诊断和耐药性监测评价指标评价指标评价指标评价指标 1 1病原学检测：治疗性应用病原学检测：治疗性应用“限制使用限制使用”与与“特殊使用特殊使用”类药物的病人，类药物的病人，微生物标微生物标本送检率必须达到本送检率必须达到80以上。以上。4 4随机抽过去随机抽过去1 1周内治疗性使周内治疗性使用用“限制限制”或或“特殊特殊”类药类药物的住院病历物的住院病历5 5份，了解用份，了解用药前或开始用药后药前或开始用药后4848小时内小时内是否采集标本做微生物检验，是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。包括细菌或真菌培养。5 5例中没有送检扣例中没有送检扣4 4分；仅分；仅1 1例送检扣例送检扣3 3分；仅分；仅2 2例送检扣例送检扣2 2分；仅分；仅3 3例送检扣例送检扣1 1分。有分。有4 4例或例或5 5例送检，不扣分。例送检，不扣分。2.2.正确掌握血培养指征：住正确掌握血培养指征：住院病人出现发热院病人出现发热3838，考虑，考虑感染所致，同时伴有以下一感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：种情况，应抽血培养：(1)(1)对对于留置深静脉导管超过于留置深静脉导管超过4848小小时的患者；时的患者；(2)(2)医院内肺炎患医院内肺炎患者。者。4 4到到ICUICU或病区，查找发热伴或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过深静脉留置导管超过4848小时小时和医院内肺炎，各和医院内肺炎，各2 2例。如例。如缺少病例，可以从缺少病例，可以从6 6月份的月份的出院病例中查找。出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，符合条件者，没有做血培养，每例扣每例扣1 1分。分。3 3血培养标本采集方法：怀血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少部位采血，至少2 2次。次。4 4到微生物室统计到微生物室统计7 7月月1818日之日之前连续前连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天2 2次采血培养人数占总次采血培养人数占总体血培养人数的比例：体血培养人数的比例：6 6180，扣，扣1分；分；4160，扣扣2分；分；2140，扣，扣3分；分；20，扣，扣4分分4 4对常见感染部位病原谱与对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。门和医护人员公布。2 2过去一年有无对常见感染病过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每耐药监测资料总结反馈，每项扣项扣2 2分。有总结但过于简分。有总结但过于简单，每项扣单，每项扣1 1分。分。36第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理二、病原微生物检测二、病原微生物检测各级医院应各级医院应重视病原微生物检测重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。量评价检查。二级医院二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，员及设备后，也应建立临床微生物实验室也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。院的微生物实验室开展临床病原检测工作。三、管理与督查三、管理与督查37耐药性监测在抗菌药物管理中的价值耐药性监测在抗菌药物管理中的价值个体：病原学及药敏的常规检测个体：病原学及药敏的常规检测群体：结果统计、分析、反馈，给临床提供本医群体：结果统计、分析、反馈，给临床提供本医院或科室最新细菌分布及耐药信息院或科室最新细菌分布及耐药信息38中华预防医学会医院感染控制分会中华预防医学会医院感染控制分会中华预防医学会医院感染控制分会中华预防医学会医院感染控制分会ICUICUICUICU医院感染管理指南（医院感染管理指南（医院感染管理指南（医院感染管理指南（2008200820082008版）版）版）版）（意见征求稿）（意见征求稿）（意见征求稿）（意见征求稿）工作人员管理工作人员管理病人管理病人管理访客管理访客管理建筑布局和相关设施的建筑布局和相关设施的管理管理医疗操作流程管理医疗操作流程管理物品管理物品管理环境管理环境管理 抗菌药物管理抗菌药物管理废物与排泄物管理废物与排泄物管理监测与监督监测与监督395656例例V V A A P P病病原原体体分分布布病原菌种类病原菌种类株数株数构成构成%MRSAMRSA141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.9其他假单胞其他假单胞5 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 612.812.8大肠埃希菌大肠埃希菌2 24.34.3肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.3催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.1阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.3其他其他2 24.34.3合计合计47471001004020082008年年2 2月月1818日：卫生部与法国生物梅里日：卫生部与法国生物梅里埃公司共同签署了埃公司共同签署了医院感染项目计划医院感染项目计划实施步骤实施步骤确定监测指标确定监测指标本底调查本底调查制定制定SOPSOP教育培训教育培训实施实施SOPSOP复查与评估复查与评估样板医院样板医院协和、北医、人民、中日协和、北医、人民、中日中山、瑞金中山、瑞金湘雅、中国医大一院、南方湘雅、中国医大一院、南方412006200620072007年度卫生部全国细菌耐年度卫生部全国细菌耐药监测网：临床分离细菌的数量药监测网：临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%42细菌来源分布细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主（有22589株未表明来源，占20.9%）标本来源43各地区分离细菌基本情况各地区分离细菌基本情况 地区阳性菌MRSA率阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区962859.1%1951110605837723.6%15.9%东北地区248262.0%72394683248847.4%40.4%华东地区933460.0%1980011474862527.4%15.6%中南地区378242.8%80674115355055.2%38.9%西北地区407247.3%100546422314847.1%29.8%西南地区398050.4%101886516286337.5%29.1%合计合计3327856.1%74859438152905135.3%24.6%44革兰阴性菌分布革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布45革兰阳性菌分布革兰阳性菌分布33278株革兰阳性菌分布462098720987株株大肠埃希菌大肠埃希菌对常用抗菌药对常用抗菌药物的耐药率物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉471053310533株株肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌对常用抗菌药对常用抗菌药物的耐药率物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉481372013720株株铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对常用抗菌药对常用抗菌药物的耐药率物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟4976137613株株鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌对常用抗菌药对常用抗菌药物的耐药率物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟5031473147株株嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌对常用抗菌药物的耐药率药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟51907907株株肺炎链球菌肺炎链球菌对常用抗菌药物的对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)氨卞西林头孢呋辛阿莫西林/克拉维酸青霉素头孢曲松左氧沙星红霉素万古霉素头孢唑啉头孢噻肟克林霉素四环素阿齐霉素521040910409株株金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌对常用对常用抗菌药物的耐药率抗菌药物的耐药率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素5344724472株株粪肠球菌粪肠球菌对常用对常用抗菌药物的耐药率抗菌药物的耐药率耐药率(%)氨苄西林万古霉素 替考拉宁利福平米诺环素左氧沙星青霉素G庆大霉素四环素红霉素5430553055株株屎肠球菌屎肠球菌对常用对常用抗菌药物的耐药率抗菌药物的耐药率耐药率(%)氨苄西林万古霉素 替考拉宁利福平米诺环素左氧沙星青霉素G庆大霉素四环素红霉素55如何控制多重耐药菌？如何控制多重耐药菌？56耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选筛选耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播社区进行传播57 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！58美国医院美国医院拯救十万生命拯救十万生命运动运动始于始于2004年年12月月14日日目的是改善操作规程，在目的是改善操作规程，在2006年年6月前避免月前避免100,000住院病人不必要的死亡住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过发起创议的医院超过2000所所预防三种主要的医院感染预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI59ICUICU类型类型感染率感染率2005年年2006年年CCUCCU20.55 20.55 20.82 20.82 心胸心胸ICU17.77 17.77 14.84 14.84 内科内科ICU28.86 28.86 32.41 32.41 混合混合ICU24.74 24.74 25.3425.34儿科儿科ICU15.53 15.53 13.05 13.05 神经外科神经外科ICU24.05 24.05 25.1125.11外科外科ICU25.34 25.34 24.72 24.72 创伤创伤ICU40.32 40.32 27.5127.51呼吸呼吸ICU19.01 19.01 27.08 27.08 我国我国VAPVAP发病率是美国发病率是美国(NHSN)(NHSN)的的5 51010倍倍!Am J Infect Control 2007;35:290-301.60美国目前推行的美国目前推行的预防预防VAPVAP bundle bundle床头抬高至少床头抬高至少30度度Head of bed-30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oral care 深静脉血栓预防深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）插管气囊上方分泌物的吸引（？）61仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAPVAP发病率发病率仰卧仰卧 2323半卧半卧 5 5VAPVAP预防措施的证据预防措施的证据Lancet 1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）6263Oral CarePreintervention Mean 3.8Post Intervention Mean 0.9NNIS 5.1p0.0164预防预防CR-BSI：bundle留置导管术时采用大手术铺巾留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriers洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice严格执行手卫生规则严格执行手卫生规则HAND HYGIENE每天评估是否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter插管后的护理插管后的护理Post-insertion care65酒精擦手的优点酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比洗手有更高的