肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014).ppt

肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014)中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)(CRPC)中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMCASMC）肿瘤治疗相关呕吐定义定义:伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐。伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐。化疗化疗相关恶心呕吐（相关恶心呕吐（CINVCINV）放疗放疗相关恶心呕吐（相关恶心呕吐（RINVRINV）阿片类阿片类止痛药止痛药相关恶心呕吐相关恶心呕吐 肿瘤切除肿瘤切除手术手术所致恶心呕吐（所致恶心呕吐（PONVPONV）肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响轻微轻微 ：不适感：不适感严重严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜 撕裂出血撕裂出血治疗依从性降低治疗依从性降低治疗贻误治疗贻误中止有效治疗中止有效治疗4 4化疗药物大脑皮层延髓小肠化学诱导区呕吐中枢神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经神经递质与受体5-HT组胺组胺多巴胺多巴胺P物质物质内啡肽内啡肽GABA乙酰胆碱乙酰胆碱呕吐中枢大麻素大麻素影响化疗诱发的恶心和呕吐因素 化疗：化疗：化疗方案的致吐潜能化疗方案的致吐潜能剂量强度、密度剂量强度、密度使用途径使用途径输注速度输注速度 患者因素：患者因素：年龄年龄性别性别酒精摄入酒精摄入晕动病晕动病焦虑焦虑活动水平活动水平体力状况体力状况化疗前食物摄取化疗前食物摄取化疗前睡眠质量化疗前睡眠质量妊娠期严重呕吐妊娠期严重呕吐既往化疗的呕吐控制既往化疗的呕吐控制对严重不良反应的担忧对严重不良反应的担忧同病室患者经历恶心和呕吐同病室患者经历恶心和呕吐抗肿瘤药物的催吐性分级抗肿瘤药物的催吐性分级致吐风险等级致吐风险等级患者呕吐发生风险患者呕吐发生风险HIGH (高度高度致吐风险致吐风险)90%MODERATE (中度中度致吐风险致吐风险)30-90%LOW (低度低度致吐风险致吐风险)10-30%MINIMAL (轻微轻微致吐风险致吐风险)250 mg/m 250 mg/m2 2阿霉素阿霉素 60mg/m60mg/m2 2表阿霉素表阿霉素 90mg/m90mg/m2 2氮烯咪胺（达卡巴嗪）氮烯咪胺（达卡巴嗪）异环磷酰胺异环磷酰胺 2 2g/mg/m2 2氮芥氮芥卡铂卡铂奥沙利铂奥沙利铂 阿霉素阿霉素60mg/m60mg/m2 2表阿霉素表阿霉素90mg/m90mg/m2 2环磷酰胺环磷酰胺1500 mg/m1500 mg/m2 2异环磷酰胺异环磷酰胺 200mg/m 200mg/m2 2阿仑珠单抗阿仑珠单抗白介素白介素-2 -2 1200-15001200-1500万万I IU/mU/m2 2干扰素干扰素10100000万万I IU/mU/m2 2放线菌素放线菌素D D柔红霉素柔红霉素伊立替康伊立替康伊达比星伊达比星美法仑美法仑甲氨蝶呤甲氨蝶呤 250mg/m2250mg/m2氨磷汀氨磷汀 300 mg/m 300 mg/m2 2LOW LOW(轻度致吐风险轻度致吐风险 静脉静脉用药用药)MINIMAL MINIMAL (轻微致吐风险轻微致吐风险 静脉静脉用药用药)紫杉醇紫杉醇 多西他赛多西他赛 吉西他滨吉西他滨 卡巴他塞卡巴他塞塞替派塞替派 培美曲塞培美曲塞喷司他丁喷司他丁 普拉曲沙普拉曲沙5-Fu5-Fu阿糖胞苷阿糖胞苷 (低剂量低剂量)100-200 mg/m)100-200 mg/m2 2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 50mg/m50mg/m2 2，250 mg/m500 500万万U/mU/m2 2，10001000万万U/mU/m2 2白介素白介素-2 1200-2 1200万万U/m2U/m2西妥昔单抗西妥昔单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗门冬酰胺酶门冬酰胺酶博来霉素博来霉素(平阳霉素平阳霉素)克拉屈滨克拉屈滨(2-(2-氯脱氧腺苷氯脱氧腺苷)阿糖胞苷阿糖胞苷100mg/m24h or 24h or 更长时间更长时间 预期性呕吐预期性呕吐 曾有曾有CINVCINV经历、化疗前发生经历、化疗前发生 暴发性呕吐暴发性呕吐 预防处理后发生，需要解救治疗预防处理后发生，需要解救治疗 难治性呕吐难治性呕吐 CINVCINV预防和预防和/解救失败解救失败化疗所致恶心呕吐的治疗原则目的是目的是预防预防恶心呕吐的发生恶心呕吐的发生 具有具有高度高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3 3天天 中度中度致吐则持续致吐则持续2 2天天 均需要采取措施使患者度过整个风险期均需要采取措施使患者度过整个风险期予以防护予以防护止吐药物的选择取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及患者止吐药物的选择取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及患者本身的因素本身的因素对于对于多药方案多药方案，应给予，应给予催吐风险最高催吐风险最高的药物来选择止吐药的药物来选择止吐药注意避免止吐药的不良反应注意避免止吐药的不良反应良好的生活方式良好的生活方式肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因静脉化疗静脉化疗催吐风险催吐风险急性呕吐急性呕吐延迟性呕吐延迟性呕吐证据证据推荐级别推荐级别高高5-HT3RA+DXM+NK-1RA劳拉西泮劳拉西泮H2拮抗剂或拮抗剂或PPINK-1RA+DXM劳拉西泮劳拉西泮H2拮抗拮抗剂或剂或PPI1中中5-HT3RA+DXMNK-1RA劳拉西泮劳拉西泮H2拮抗剂或拮抗剂或PPI5-HT3RA+DXMNK-1RA劳拉西劳拉西泮泮H2拮抗剂或拮抗剂或PPI2A低低DXM；甲氧氯普胺；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪；丙氯拉嗪劳拉劳拉西泮西泮H2拮抗剂或拮抗剂或PPI无常规预防无常规预防2A轻微轻微无常规预防无常规预防无常规预防无常规预防2A口服化疗口服化疗高度高度-中度中度5-HT3RA劳拉西泮劳拉西泮H2拮抗剂或拮抗剂或PPI无常规预防无常规预防2A低度低度-轻微轻微无常规预防无常规预防无常规预防无常规预防2AH2拮抗剂或PPI选择性用于有胃部疾病的患者；NK-1 RA仅选择性用于中度催吐风险的患者，如卡铂300mg/m2，环磷酰胺600-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防原则催吐风险催吐风险推荐方案推荐方案证据证据推荐级别推荐级别其他其他证据证据推荐级别推荐级别高高5-HT3RA+DXM+NK-1RA1其他方案其他方案2A中中D1：5-HT3RA+DXMD2、D3：DXM15-HT3RA+DXM+NK-1RA2A低低DXM/5-HT3RA/甲氧氯普胺甲氧氯普胺2A轻微轻微无常规预防（无恶心呕吐病史）无常规预防（无恶心呕吐病史）2A高一级止吐方案（呕吐发生高一级止吐方案（呕吐发生后，在下一化疗前给予）后，在下一化疗前给予）2A多日多日5-HT3RA(每天每天)+DXM(至化疗结束后至化疗结束后2-3天天)-标准标准2A5-HT3RA+DXM+阿瑞匹坦阿瑞匹坦（高催吐）（高催吐）2A1如卡铂300mg/m2，环磷酰胺600-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2所致恶心呕吐预防的推荐级别为 1级；2A对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，例如卡卡铂300mg/m2，环磷酰胺600-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2，推荐在地塞米松和NK-1RA受体拮抗剂的基础上加阿瑞匹坦。解救性止吐治疗基本原则：基本原则：酌情酌情给予不同类型止吐药。给予不同类型止吐药。如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。考虑加入考虑加入劳拉西泮劳拉西泮和和阿普唑仑阿普唑仑。考虑加入考虑加入奥氮平奥氮平或或甲氧氯普胺甲氧氯普胺替代替代5-HT5-HT3 3或加入一种多巴胺拮抗剂。或加入一种多巴胺拮抗剂。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质电解质异常。异常。其它药物其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉劳拉西泮、屈大麻酚、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（嗪和异丙嗪（2A2A）NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.预期性恶心呕吐的治疗p预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，最佳治疗为尽预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，最佳治疗为尽可能可能预防预防发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发型恶心呕吐的发生（性和迟发型恶心呕吐的发生（2A2A）p行为治疗（行为治疗（2A2A）p苯二氮卓类：苯二氮卓类：阿普唑仑、劳拉西泮阿普唑仑、劳拉西泮等（等（2A2A）难治性恶心呕吐的治疗无无随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用研究。随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用研究。参见参见解救性治疗解救性治疗放疗相关呕吐（RINV）机制不明，与照射面积、分割剂量、照射部位相关机制不明，与照射面积、分割剂量、照射部位相关照射部位照射部位催吐催吐风险风险防治方案防治方案证证据据/推荐推荐级别级别全身放全身放疗疗、全淋巴、全淋巴系系统统照射照射高高放放疗疗前前预预防性防性5-HT3RA，可考，可考虑虑加加DXM2A（加（加DXM：3）全腹照射、上腹部全腹照射、上腹部照射照射中中放放疗疗前前预预防性防性5-HT3RA，可短，可短期期应应用用DXM2A（加（加DXM：3）下胸部、盆腔（下下胸部、盆腔（下腹部）、腹部）、头颅头颅，颅颅脊髓（背部）、脊髓（背部）、头头颈颈低低5-HT3RA作作为预为预防性治防性治疗疗或解或解救性治救性治疗疗，一旦，一旦进进行解救治行解救治疗疗后，建后，建议预议预防性防性应应用用5-HT3RA直至放直至放疗结疗结束束3四肢、乳腺四肢、乳腺轻轻微微多巴胺受体拮抗多巴胺受体拮抗剂剂或或5-HT3RA解救治解救治疗疗3阿片类药物相关呕吐阿片类所致恶心呕吐主要是阿片类所致恶心呕吐主要是中枢性中枢性机制。机制。推荐推荐：以以5-HT5-HT3 3 RARA、DXMDXM或或氟哌啶醇氟哌啶醇的一种或两种作为首选预防的一种或两种作为首选预防(2A)(2A)；如仍发生，叠加另一种药物（如仍发生，叠加另一种药物（2B2B）；）；顽固性恶心呕吐加用小剂量顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类吩噻嗪类药物，药物，抗胆碱药抗胆碱药(东莨菪东莨菪碱碱)，或，或阿瑞吡坦阿瑞吡坦（C C）。）。已证明增加已证明增加单一单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限有限，而而联合联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同协同作用作用(2A)(2A)。肿瘤切除手术所致相关呕吐患者因素患者因素女性女性非吸烟酗酒非吸烟酗酒有术后恶心呕吐史有术后恶心呕吐史晕动病史晕动病史年轻年轻术前有焦虑或胃瘫者术前有焦虑或胃瘫者麻醉因素麻醉因素术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药;使用氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮麻醉使用氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮麻醉;术中缺氧，低血压或容量不足术中缺氧，低血压或容量不足手术因素手术因素手术时间长，尤其是持续手术时间长，尤其是持续3h3h以上的手术以上的手术;某些部位或类型手术某些部位或类型手术(腹腔镜手术，胃肠道手术，神腹腔镜手术，胃肠道手术，神经外科手术，头面部整形手术等经外科手术，头面部整形手术等)具备上述任具备上述任1种情况者种情况者低危患者，具备低危患者，具备2种情况种情况中危患者，中危患者，3种或以上种或以上高危患者。高危患者。药物预防和治疗原则药物预防和治疗原则：对有危险因素的患者，应酌情采用对有危险因素的患者，应酌情采用1-31-3种止吐药物进行预防；种止吐药物进行预防；无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加作用相加而不良反而不良反应无明显叠加，应无明显叠加，联合用药联合用药的防治作用均优于单一用药；的防治作用均优于单一用药；增加药物剂量或重复使用同作用机制的药物，往往增加药物剂量或重复使用同作用机制的药物，往往不能不能显著提高防治恶显著提高防治恶心呕吐效果心呕吐效果;预防用药应考虑药物起效和持续作用预防用药应考虑药物起效和持续作用时间时间，一般应于手术结束前给予静，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。肿瘤切除手术所致相关呕吐注注:1:1:地塞米松发挥作用约需地塞米松发挥作用约需 3 3小时，应在术前、术中或给予阿片类药物以前给药，常用剂量小时，应在术前、术中或给予阿片类药物以前给药，常用剂量 5-10mg5-10mg，2 2次次/天天;甲强龙甲强龙20-40mg/20-40mg/日；日；2 2：昂丹司琼：昂丹司琼:4-8mg/6-8:4-8mg/6-8小时，或格拉司琼小时，或格拉司琼 2mg2mg，1-21-2次次/天天,或多拉司琼或多拉司琼100mg/100mg/天天;3:;3:氟哌利多氟哌利多1.5-2.51.5-2.5 mg/mg/天天;氟哌啶氟哌啶 1.0-1.51.0-1.5 mg/mg/天；天；4:4:甲氧氯普胺作用效果与剂量相关，但甲氧氯普胺作用效果与剂量相关，但40-50mg 40-50mg/天的有效剂量不仅在老人和小儿，即使在成人也易导致锥体外系统症状；天的有效剂量不仅在老人和小儿，即使在成人也易导致锥体外系统症状；5:5:氯丙嗪因可引起血管扩张、血氯丙嗪因可引起血管扩张、血压下降和深度镇静，昏睡，仅用于顽固性术后恶心呕吐且用量应小压下降和深度镇静，昏睡，仅用于顽固性术后恶心呕吐且用量应小(5-10mg/(5-10mg/次次);6:);6:需在手术前或手术结束需在手术前或手术结束前前4 4小时给予，作用持续小时给予，作用持续 7272小时。小时。肿瘤切除手术所致相关呕吐一线药物一线药物糖皮质激素糖皮质激素1、5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 2、丁酰苯类丁酰苯类3二线药物二线药物甲氧氯普胺甲氧氯普胺4、小剂量氯丙嗪小剂量氯丙嗪5、阿瑞匹坦阿瑞匹坦、帕洛诺司琼、帕洛诺司琼、东莨菪碱透皮贴剂东莨菪碱透皮贴剂6止吐药物的机理和分类止吐药物的机理和分类止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。对所有种类化疗呕吐提供全面保护。Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.多巴胺受体多巴胺受体拮抗剂拮抗剂5-HT5-HT3 3RARA多巴多巴-5-HT-5-HT3 3RARANK-1RANK-1RA吩噻嗪类吩噻嗪类 丁酰苯类丁酰苯类 昂丹司琼昂丹司琼格拉司琼格拉司琼托烷司琼托烷司琼多拉司琼多拉司琼雷莫司琼雷莫司琼阿扎司琼阿扎司琼帕洛诺司琼帕洛诺司琼第二代第二代甲氧氯普胺甲氧氯普胺阿瑞吡坦阿瑞吡坦 福沙吡坦福沙吡坦沃氟匹坦沃氟匹坦卡索匹坦卡索匹坦第一代第一代止吐药根据作用部位的分类Tortorice PV,et al.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.Navari RM.J Support Oncol.2003;1:89-103.大脑皮质层：大麻苯二氮类药物化学感受区：CTZ吩噻嗪类丁酰苯类胃复安5-HT3受体拮抗剂呕吐中心：VC抗组胺类抗胆碱类内脏传入系统：胃复安（高剂量）5-HT3受体拮抗剂常用止吐药物高治疗指数止吐药高治疗指数止吐药低治疗指数止吐药低治疗指数止吐药止吐辅助药止吐辅助药高治疗指数止吐药致吐：致吐：化疗可使化疗可使 5-HT5-HT3 3从消化道的嗜铬细胞中释放出来，从消化道的嗜铬细胞中释放出来，消化道粘膜的迷走神经末梢消化道粘膜的迷走神经末梢5-HT5-HT3 3受体结合，进而刺激呕受体结合，进而刺激呕 吐中枢引起呕吐。吐中枢引起呕吐。止吐：止吐：5-HT5-HT3 3受体拮抗剂通过与消化道粘膜受体拮抗剂通过与消化道粘膜5-HT5-HT3 3受体相结受体相结 合而发挥止吐作用。合而发挥止吐作用。5-HT3受体拮抗剂（serotonin receptor antagonists）恩丹西酮恩丹西酮 格拉司琼格拉司琼 托烷司琼托烷司琼 雷莫司琼雷莫司琼 阿扎司琼阿扎司琼 多拉司琼多拉司琼Palonosetron帕洛诺司琼第一代第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点：与与5-HT3受体亲和力相似受体亲和力相似,半衰期均半衰期均9小时小时肝肾功能异常不必调整剂量肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大个体差异大,建议用最小有效剂量建议用最小有效剂量对各类呕吐疗控制率对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物中致吐性抗癌药物:60%-85对迟发性呕吐控制不佳对迟发性呕吐控制不佳:CR率率:28%对预期性恶心对预期性恶心/呕吐控制不佳呕吐控制不佳常见的副作用常见的副作用:头晕头晕/头痛头痛,腹部不适腹部不适,便秘便秘,嗜睡嗜睡,腹泻腹泻,偶有转氨酶升高偶有转氨酶升高CR:无呕吐和没有明显的恶心无呕吐和没有明显的恶心第二代5-HT3受体拮抗剂的特点（Palonosetron Palonosetron 帕洛诺司琼）帕洛诺司琼）第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻FDA批准的适应症(2003.7.25):中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐第一代 VS 第二代5-HT3受体拮抗剂第一代短效第一代短效5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂帕洛诺司琼帕洛诺司琼结构结构吲哚为母核吲哚为母核异喹啉环为母核异喹啉环为母核作用机理作用机理竞争性抑制竞争性抑制竞争性抑制，变构抑制竞争性抑制，变构抑制分类分类短效短效长效长效半衰期半衰期4-9h4-9h40h40h作用时间作用时间1 1天天2-32-3天天给药方式给药方式每每天天给药给药0.25mg0.25mg隔日隔日给药给药适用范围适用范围急性急性呕吐呕吐急性急性和和迟发迟发性呕吐性呕吐不良反应不良反应低低相似或更低相似或更低NCCNNCCN止吐指南止吐指南列入列入首选首选药物药物受体作用受体作用 受体亲和力受体亲和力 量效反应曲线量效反应曲线代谢代谢半衰期半衰期达峰达峰时间时间注意事项注意事项昂丹司琼昂丹司琼可逆可逆主主3,13,1、2 2超一定剂量后，超一定剂量后，剂量与疗效剂量与疗效无无统计学意义统计学意义肝肝CYP3ACYP3A3h3h1.5h1.5h大剂量大剂量QTQT间期间期延长延长格拉司琼格拉司琼不可逆不可逆主主3 3肝肝CYP3ACYP3A9h9h（个体差异）（个体差异）-托烷司琼托烷司琼不可逆不可逆3 3线性量效线性量效-7-8h7-8h-高血压高血压慎用慎用帕洛诺司琼帕洛诺司琼-3 3增加剂量，疗增加剂量，疗效不增加效不增加CYP2D6CYP2D640h40h-尚无解毒剂尚无解毒剂多拉司琼多拉司琼-3 3-CYP2D6CYP2D6、CYP3ACYP3A8h8h-致命致命性的心律性的心律失常失常(不用不用)雷莫司琼雷莫司琼-3 3-5h5h-休克休克、过敏过敏样样症状、症状、癫痫癫痫样样发作发作阿扎司琼阿扎司琼-3 3-4.3h4.3h-儿童儿童禁用禁用药物药物途径途径 剂量（剂量（d1d1）剂量（剂量（d2d2）解救性治疗解救性治疗昂丹司琼昂丹司琼ivgttivgtt8-16mg8-16mg8-16mg8-16mg16mg16mg8mg bid/16mg qd8mg bid/16mg qd16mg16mgpopo16-24mg16-24mg格拉司琼格拉司琼ivgttivgtt3mg3mg3mg3mg3mg3mgpopo2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid多拉司琼多拉司琼popo100mg100mg100mg100mg100mg100mg雷莫司琼雷莫司琼ivgttivgtt0.3mg0.3mg0.3mg0.3mg-popo0.1mg0.1mg0.1mg0.1mg-阿扎司琼阿扎司琼ivgttivgtt10mg10mg10mg10mg-托烷司琼托烷司琼ivgttivgtt5mg5mg-popo5mg5mg-帕洛诺司琼帕洛诺司琼ivgttivgtt0.25mg0.25mg-皮质类固醇激素（corticosteroid）n止吐机制不明。止吐机制不明。n最常用的为最常用的为地塞米松地塞米松。n在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性，可互在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性，可互相替代。相替代。n推荐推荐每天每天单次给药。单次给药。n阿瑞吡坦阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面积曲线下面积)。地塞米松地塞米松剂量及方案剂量及方案高风险高风险急性急性12mg12mg，po/ivgttpo/ivgtt，qd(qd(联合联合NK1RANK1RA，6mg6mg，po/ivgtt,qd)po/ivgtt,qd)延迟性延迟性8mg8mg，po/ivgttpo/ivgtt，3-4d,3-4d,qdqd（联合（联合NK1RANK1RA，3.75mg3.75mg，po/ivgttpo/ivgtt，bidbid，3-4d3-4d）中风险中风险急性急性12mg12mg，po/ivgttpo/ivgtt，qdqd延迟性延迟性8mg8mg，po/ivgttpo/ivgtt，qdqd，或，或4mg4mg，bidbid，2-3d2-3d低风险低风险急性急性4-8mg4-8mg，po/ivgtt/po/ivgtt/，qdqdNK-1受体拮抗剂（neurokinin-1 receptor antagonists）与大脑中的与大脑中的NK-1NK-1受体高选择性的结合，受体高选择性的结合，拮抗拮抗P P物质物质。P P物质为位物质为位于于中枢中枢和和外周外周神经系统神经元中的神经激肽，通过神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1NK-1受体介受体介导发挥作用。导发挥作用。阿瑞吡坦（阿瑞吡坦（AprepitantAprepitant）增加了）增加了5-HT5-HT受体拮抗剂的止吐作用，受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用。的呕吐的作用。阿瑞吡坦还是阿瑞吡坦还是CYP3A4CYP3A4的中度抑制剂的中度抑制剂,停药后产生暂时的轻度诱导停药后产生暂时的轻度诱导作用作用NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂第一天第一天第第2-3天天阿瑞吡坦阿瑞吡坦125mg，po80mg，po，qd福沙吡坦福沙吡坦150mg，iv-NK-1 RA为CYP3A4抑制剂，地塞米松为CYP3A4底物，与NK-1RA联用时，地塞米松需要减量。低治疗指数止吐药甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和和大麻酯大麻酯 对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。药物。作用于多巴胺受体作用于多巴胺受体引起锥体外系不良反应引起锥体外系不良反应多巴胺受体阻滞剂甲氧氯普胺甲氧氯普胺多巴胺受体阻断药，通过抑制多巴胺受体阻断药，通过抑制延髓催吐化学感受区（延髓催吐化学感受区（CTZCTZ）的多巴胺受体二提高的多巴胺受体二提高CTZCTZ的阈值，发挥较强的中枢性止吐作的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。还具有用。还具有5-HT5-HT3 3RARA特性。具有拟副交感神经药的活性。特性。具有拟副交感神经药的活性。推荐推荐：10-40mg10-40mg，po/ivpo/iv或必要时每或必要时每4-64-6小时小时1 1次，次，3-4d3-4d锥体外系症状急救处理：锥体外系症状急救处理：1 1、立即停药；、立即停药；2 2、急性肌张力障碍者，可肌肉注射东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或、急性肌张力障碍者，可肌肉注射东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯海拉明或地西泮；苯海拉明或地西泮；3 3、对症：少数急性心肌损害可静脉滴注能量合剂和复方丹参等。、对症：少数急性心肌损害可静脉滴注能量合剂和复方丹参等。甲氧氯普胺主要不良反应：甲氧氯普胺主要不良反应：急性肌张力障碍：儿童、青年女性，多急性肌张力障碍：儿童、青年女性，多4848小时内发作小时内发作 静坐不宁腿综合征：用药后即刻静坐不宁腿综合征：用药后即刻 ParkinsonParkinson综合征：用药数天后出现综合征：用药数天后出现 迟发性运动障碍：多见于长期服用的老年患者迟发性运动障碍：多见于长期服用的老年患者其它（醛固酮增多症、高泌乳素血症、神经安定药恶性综合症）均罕见其它（醛固酮增多症、高泌乳素血症、神经安定药恶性综合症）均罕见 锥体外系反应：锥体外系反应：精神类药物氟哌啶醇：氟哌啶醇：阻断脑内阻断脑内多巴胺受体多巴胺受体发挥作用，较强镇吐作用发挥作用，较强镇吐作用奥氮平：奥氮平：多受体亲和力：多受体亲和力：5-HT5-HT2 2受体、受体、5-HT5-HT3 3受体、受体、5-HT5-HT6 6受受体、多巴胺体、多巴胺D D1 1、D D2 2、D D3 3、D D4 4、D D5 5、D D6 6受体，肾上腺素和组胺受体，肾上腺素和组胺H H1 1受体。受体。劳拉西泮劳拉西泮:属抗焦虑药，是中效的属抗焦虑药，是中效的苯二氮卓类苯二氮卓类镇静催药镇静催药。阿普唑仑：苯二氮卓类阿普唑仑：苯二氮卓类中枢神经抑制药，用于预期性恶心中枢神经抑制药，用于预期性恶心呕吐。呕吐。吩噻嗪类氯丙嗪：氯丙嗪：主要阻断脑内的主要阻断脑内的多巴胺多巴胺受体，小剂量抑制延脑催吐受体，小剂量抑制延脑催吐化学感受去的多巴胺受体，大剂量直接抑制呕吐中枢，兼有化学感受去的多巴胺受体，大剂量直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。镇静作用。苯海拉明：抗组胺苯海拉明：抗组胺效应，通过中枢抑制发挥较强的镇吐作用，效应，通过中枢抑制发挥较强的镇吐作用，建有镇静作用。建有镇静作用。异丙嗪：抗组胺药异丙嗪：抗组胺药，通过抑制芫荽的催吐化学感受体出发去，通过抑制芫荽的催吐化学感受体出发去发挥镇吐作用，兼有镇静催眠作用。发挥镇吐作用，兼有镇静催眠作用。止吐药物并发症处理1.便秘便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠2.腹胀腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养3.头痛头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药4.锥体外系症状锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉敏、地西潘等）海拉敏、地西潘等）谢谢 谢谢