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PiCCO监护仪及临床应用监护仪及临床应用前茂企业 顾北燕 135110655272现在有效循环情况如何?.心 输 出 量!前负荷怎样补液OR利 尿?.全心舒张末期容积!后负荷如何血管活性药物?.系统血管阻力!还 是 给 与 正 性 肌 力 药 物?.左 室 收 缩 力 指 数!是否有肺水肿以及程度?.血管外肺水!.?.PiCCO临床应用CO GEDV dPmx SVR EVLW .*not available in the USA(p 63)3 PULSION PiCCO plusPulse Contour Cardiac Output4PiCCO plus 连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆 压力电缆51.什么是PiCCO技术?PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：脉搏轮廓分析技术中心静脉注射PULSIOCATH校正 经肺热稀释技术注射tTPt6弹丸注射 肺PiCCO 导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C)或室温盐水(肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高29373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS，48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakka et al,Chest 2002EVLW与死亡率 2ELWI ml/kg30利用 EVLW治疗病人101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992 22 天15 天9 天7 天*机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC 组31有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。EVLWI和 CVP或PCWP之间没有相关性。EVLWI和GEDI之间有明确关联。Boussat et al,Intensive Care Med,2002 感染病人的ELWI和GEDIGEDI ml/m2 500 1000 1500 2000ELWI*ml/kgCVP mmHgELWI*,ml/kgPAOD mmHgELWI*ml/kg32血流动力容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+=增加容量(!=慎重)V-=减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测量结果目标治疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践1010101033案例案例 1 74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血（GCS评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液34血压70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%35超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液 3487 ml血压70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压?36 由于存在持续性低血压，超声显示有良好的由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDVLVEDV，而且病人，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果血压131/71 mmHg心率104 bpmCVP10 cmH2OSaO298%37 心输出量1.78 l/min ITBVi466 ml/m2 SVV26%EVLWi6.5 ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!低(800-1000)高(10%)正常(10ml/kg)38大量给液CO升高新鲜冻血浆之前补液血代Hartmann液39补液后 SVV（每搏量变异）下降40来自案例 1 的经验 病人生命体征（CVP）正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低41案例案例 2 64岁男性，感染性休克，机械通气 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你是否考你是否考虑给虑给病人病人补补液体？液体？42PICCO血流动力学参数CI 3.1/min/m2 正常ITBVI 901ml/m2 正常EVLWI 5ml/kg 正常SVV 9%正常SVRI 802 偏低GEF 27 正常提示外周血管扩张引起低的有效循环血量43处理：给予去甲肾上腺素升高血压并收缩外周血管提高有效血 容量再次测量PiCCO数 值：BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 920ml/m2 SVV 9%EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 130044案例案例 395岁男性，重症胰腺炎 感染性休克 机械通气 PEEP 5BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2OPICCO血流动力学参数：CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 45 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13%偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低dPmx 1200 偏低45处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺再次测量PiCCO数 值：BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 4.2/min/m2 GEDI 685ml/m2 SVV 9%EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 130046两个病人都有胸片 发白案 例 分 析PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_024733岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭EVLW 只有 5 ml/kg CT显示大量胸腔积液PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_024864岁男性，因院外跌倒后进入急诊病人肥胖，有缺血性心脏病史，一年前发生心肌梗死，行PTCA及支架治疗。左心室功能不全PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0249数天后.PiCCO 测量 EVLW 正常PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0250PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0251 胸腔积液不会被包括在 EVLW 的测量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血症 的肺部疾病 EVLW 很可能成为 ARDS 定义标准的一部分来自案例的经验52谢 谢