肝胆外科临床论文.doc

精选资料高龄结直肠癌肝转移期手术切除患者的围手术期处理作者：涂玉亮 梁 平 作者单位：解放军总医院第一附属医院肝胆外科，北京 100037 【关键词】 高龄;结直肠癌;围手术期;转移癌;肝脏结直肠癌是常见的消化道肿瘤。对于结直肠癌肝转移患者许多人主张对原发灶和转移灶分次切除1。但有研究表明，结直肠癌肝转移患者积极期切除原发肿瘤和肝脏转移癌的手术并发症少，在死亡率方面与分次切除无显著差异2;而且，分次切除时第二次手术比第一次手术风险更大，术中出血和术后并发症更多3。目前研究中多以80岁以下病例为主，对80岁以上患者结直肠癌肝转移期手术切除鲜有报道。本文回顾分析高龄患者围手术期的处理特点，为临床上提高高龄结直肠癌肝转移期手术率提供依据。1 临床资料1.1 一般资料 我院1997年6月至2007年6月80岁以上结直肠癌肝转移患者原发肿瘤和肝转移癌期手术切除的病例15例，男9例，女6例;年龄8091(平均83.3)岁;肝转移灶12(平均1.3)个。病例选择标准：转移病变局限于肝脏，并且能确保切除术后可保留足够的残余肝。1.2 手术方式 结直肠癌原发肿瘤行腹会阴联合直肠癌根治术Miles切除2例，直肠前切除3例，左半结肠切除3例，横结肠切除1例，右半结肠切除6例;半肝阻断9例，全肝阻断4例，无血管阻断切肝2例，阻断时间027(平均14) min。1.3 术前情况 所有患者均有不同程度的心肺疾病，慢性阻塞性肺病(COPD)15例，心率失常7例，心脏病风险指数(CRIS)级，2型糖尿病10例，肝功能损伤6例。1.4 围手术期处理 所有患者术前调节肺功能，锻炼胸式呼吸、术后咳嗽排痰，3例术前肺部感染，给予抗生素抗感染治疗，5例COPD较重，给予术前在腹部适当加压包扎腹带，术后腹腔高压适应性锻炼。1例给予临时心脏起搏器。术前均给予静脉补充营养24 d。术前控制血糖在5.611.2 mmol/L。肝功能受损者给予护肝治疗。术中尽量简化手术，减少手术时间，尤其是肝脏部分切除时减少肝脏血管阻断时间。术后给予预防肺部感染、控制补液量、早期恢复胃肠功能等处理。1.5 结果 术后出现并发症5例(33.3%)，其中肺部感染3例(20%)，切口感染1例(6.7%)，切口1.5月后愈合，心功能衰竭1例(6.7%)，围手术期无死亡;平均住院时间19 d，生存时间881月，中位生存时间37.4月，有3例病人术后24、34、81月仍健存，所有病人取得良好的治疗效果。2 讨 论结直肠癌最常见的转移部位为肝脏，肝脏转移可能发生在结直肠癌的早期，也可能为结直肠癌转移的唯一脏器4，有研究显示，肿瘤标记物血清癌胚抗原(CEA)高的结直肠癌患者肝脏转移较CEA低者显著增高5，肝脏转移灶切除后肿瘤标记CEA显著降低6。故尽可能做到结直肠癌和肝转移癌期手术切除可能对病人预后有很大改善。随着高龄病人的增多，结直肠癌肝转移患者伴有不同程度心肺功能异常、糖尿病、高血压等情况的病例也越来越多。为此，本研究回顾性分析了15例80岁以上结直肠癌肝转移期切除病例围手术期处理特点。2.1 术前准备 高龄患者常伴有不同程度的心肺功能障碍、高血压、糖尿病等慢性疾病，为提高手术成功率，确保手术安全性，术前应尽量改善心肺功能等机体的各种机能：随年龄增长，通气/血流比值改变，氧分压(PaO2)下降，肺功能差，并且常常伴有各种不同程度的COPD病史，术前有的患者会有咳嗽、咳痰，肺部不同程度的感染，术前准备同时可以给予敏感抗生素抗感染治疗。术后咳嗽排痰对预防肺部感染极其重要，有严重肺功能不全患者术前腹部适当加压包扎腹带，行术后腹腔高压适应性锻炼，鼓励患者咳嗽，胸式呼吸，利于术后咳嗽排痰，预防肺部感染。本组病例中5例患者行术前适应性腹部加压包扎。高龄患者心脏储备能力和代偿能力降低，常伴有心血管疾病，包括高血压和冠心病等，血压控制在160/100 mmHg以下，如果口服降压药可以在手术当天早上口服一次降压药。对于有心动过缓病人需要行放置临时心脏起搏器。本研究中1例患者术前安装临时起搏器。术前营养补充。有些高龄患者长期营养不良，低蛋白血症，影响术后切口、吻合口愈合，在术前准备的同时给予口服或静脉营养，提高机体免疫力，必要时补充白蛋白。本研究中所有患者术前给予24 d的静脉营养。积极控制血糖。高血糖也是影响高龄患者术后恢复的重要因素，术前可以口服降糖药或静脉使用胰岛素，将血糖控制在5.611.2 mmol/L。部分结直肠癌肝转移患者肝功能受损，凝血功能障碍，术前给予护肝等治疗，尽量纠正肝功能和凝血功能。2.2 术中尽量简化手术，减少手术时间 结直肠癌肝转移期切除手术时间较长，在行肝转移肿瘤切除时尽量减少手术时间，减少肝脏血管阻断时间，如果切除肝脏在一侧肝叶，可以行半肝阻断，全肝阻断可以间断阻断，避免长时间全肝阻断，对于有条件的医院可以尽量使用超声刀，避免肝脏血管阻断。术后肝功能恢复良好。2.3 术后处理 高龄患者生理特点决定了术后肺部感染、心功能衰竭、胃肠功能紊乱等并发症较年轻人更常见、更严重，甚至危及生命，故须在出现并发症之前积极预防。预防术后肺部感染：腹部手术疼痛、腹带致腹压增高等限制呼吸幅度和腹式呼吸，痰液不能充分排出，常常引起肺部痰液淤积、肺不张、肺部感染等，术后尽早帮助患者叩背、排痰，减少痰液淤积;积极预防感染;早期拔除胃管，减少肺部感染的诱因。保护心功能：高龄患者心脏储备能力和代偿能力的降低，并常伴有心血管疾病，包括高血压和冠心病等，术后积极控制血压，控制液体输入量和输入速度，对预防出现心功能衰竭有积极作用，高龄患者液体宁缺勿多，早期进食，减少静脉补液。保护肝功能：有肝转移的患者术前肝功能可以正常，但术后须积极给予保肝治疗，预防肝功能的损伤。早期恢复胃肠功能：早期拔除胃管，早期进食，减少肺部感染和全身应激反应，促进胃肠蠕动，增加胃肠循环灌注，促进胃肠功能恢复等，这也符合目前新兴的快速康复外科的原理7。通过对高龄患者结直肠癌肝转移期手术切除疗效的观察及其围手术期处理特点的分析，可以发现，术前、术后积极预防各种可能的并发症，其中以心肺功能障碍最常见、最严重;并且，术中尽量简化手术，减少手术时间，高龄患者结直肠癌肝转移并不是期手术的禁忌证，正确适当的围手术期处理可以提高手术的成功率，提高手术的期切除率，使更多的高龄结直肠癌并肝转移患者能得到更彻底的治疗。【参考文献】 1 Bismuth H，Castaing D，Traynor O.Surgery for synchronous hepatic metastases of colorectal cancerJ.Scand J Gastroenterol,1988;149(Suppl):1449.2 Martin R，Paty P，Fong Y,et al.Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasisJ.J Am Coll Surg，2003;197(2):23341.3 Aramaki M，Kawano K，Kai T,et al.Postoperative complications of repeat hepatectomy for liver metastasis from colorectal carcinomaJ. Hepatogastroenterology，2000;47(32)：47880.4 Scheele J，Stangl R，AltendorfHofmann A,et al.Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondariesJ.Surgery,1991;110(1):1329.5 周立生，李大鹏，王 斌，等.结直肠癌术后肝转移相关因素分析J.中国癌症杂志，2006;16(5)：3945.6 Ghanamah M，Berber E，Siperstein A.Pattern of carcinoembryonic antigen drop after laparoscopic radiofrequency ablation of liver metastasis from colorectal carcinomaJ.Cancer，2006;107(1)：14953.7 Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcomeJ.Am J Surg，2002;183：62041.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。THANKS !致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考可修改编辑